Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность исследования связана с неуклонным ростом частоты Нelicobacter pylori (HP) - ассоциированного хронического гастродуоденита (ХГД) у детей и взрослых [Григорьев П.Я., 2003; Александрова В.А., 2004; Щербаков П.Л., 2006; Ткаченко Е.И., 2007; Сhuan Z., 2005], высоким уровнем инфицированности НР в разных странах: 50–80% у детей [В.Ф. Приворотский, 2005; A.Alborzi, 2006] и до 90% у взрослых [Reshetnicov O.V., 2001], а также низкой эффективностью стандартных эрадикационных схем терапии НР как у детей, так и у взрослых пациентов [Е.А.Корниенко, 2009; Успенский Ю.П., 2010; Ando et al., 2007]. Рост частоты атрофического дуоденита, начиная с детского возраста (до 15,1% при ХГД), «омоложение» язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [Филимонов Р.Ф., 2000; А.А.Баранов, 2002; Л.Н.Цветкова, 2009; K. Hizawa et al., 2000] обусловили интерес исследователей к изучению состояния двенадцатиперстной кишки (ДПК) при НР-ассоциированном ХГД. Согласно литературным данным, частота хронического дуоденита (ХД) при НР-ассоциированном хроническом гастрите (ХГ) составляет от 75% до 92% [М.Р.Конорев, 2000; Маев И.В., 2007]. Существует мнение, что частота персистенции НР в слизистой оболочке (СО) ДПК при НР-ассоциированном ХГ достигает 95%-100% и у всех пациентов вызывает развитие ХД и атрофию СО [Cheng H.H., 1992].
Появляются работы по изучению возрастных особенностей генотипов НР в СО ДПК при НР-ассоциированном ХГД [Исаков В.А., 2003; Суворов А.Н., Мишкина Т.В., 2007; Ahmed N., 2005; Khurana R.et al., 2005; Ando et al., 2007]; результаты этих работ противоречивы. Установлено, что при НР-ассоциированном ХГД почти в 100% случаев выявляется дисбиоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Бельмер С.В., 2003; Ткаченко Е.И., 2009; Парфенов А.И., 2009; Бондаренко В.М., 2010]. В настоящее время активно изучается транслокация микрофлоры из толстой кишки в тонкую при ХГД у детей и взрослых (синдром избыточного бактериального роста (СИБР)), который усугубляет течение ХГД [Белоусова Е.А., 2009; Пасечников В.Д., 2009; Vanner S., 2008; Bures J., 2010]. В отдельных работах изучена частота СИБР при ХГД у взрослых - от 70 до 97% [Бондаренко В.М., 2007; Pimentel M., 2003; Ziegler T.R., 2007]. У детей такие исследования единичные [Мубаракшина О.А., 2008]. В литературе нам не встретились данные по частоте дисбиоза разных отделов кишечника при НР-ассоциированном ХГД в зависимости от возраста. В некоторых работах изучена активность ферментов (дипептидаз) тонкой кишки при ХГД у взрослых [Козлова Л.С., 2007; Еремина Е.Ю., 1996]. Появляются работы, изучающие взаимосвязь ХГД и сопутствующего СИБР с лактазной недостаточностью (ЛН). У взрослых при ХГД и сопутствующем СИБР лактазная недостаточность выявляется у 87%-90% пациентов [Новикова В.П., 2006; Ардатская М.Д., 2009; Pimentel M., 2003]. У детей таких исследований недостаточно [Абрамова Т.В., 2009; Мухина Ю.Г., 2006; ., 2003]. Частота ЛН при НР-асооци-ированном ХГД в разном возрасте не изучена.
Несмотря на актуальность проблемы этиологической гетерогенности хронического дуоденита, до настоящего время не проводились работы по комплексному изучению взаимосвязи этиологических особенностей и клинико-функционального состояния СО ДПК в разном возрасте при НР-ассоциированном ХГ.
Цель исследования. Усовершенствование комплексной оценки морфофункционального состояния двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у детей и взрослых.
Задачи исследования:
1.Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических и функционально–морфологических особенностей хронического дуоденита у пациентов разных возрастных групп c НР-ассоциированным хроническим гастритом.
2. Оценить динамику частоты лямблиоза, а также выявления Helicobacter pylori и его отдельных генотипов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки в зависимости от возраста у лиц с НР-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и установить связь клинических, функциональных, морфологических и микробиологических показателей с наличием разных генотипов Helicobacter pylori в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у пациентов разных возрастных групп.
3. Изучить частоту и характер дисбиотических нарушений в толстой кишке и в полости двенадцатиперстной кишки при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените у взрослых и детей, а также проанализировать влияние синдрома избыточного бактериального роста на течение основного заболевания.
4. Проследить возрастную динамику активности ферментов щеточной каймы (лактазы, аминопептидазы М, глицил-L-лейциндипептидазы) и выявить факторы, влияющие на их активность.
5. Выявить клинические особенности лактазной недостаточности при НР-ассоциированном хроническом гастродуодените и разработать вероятностный неинвазивный метод диагностики лактазной недостаточности у детей.
Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано прогрессирование клинико-эндоскопических и функционально–морфологических признаков хронического дуоденита при НР-ассоциированном ХГД с возрастом и выявлена их взаимосвязь.
Впервые установлено, что у детей при НР-ассоциированном ХГД в двенадцатиперстной кишке чаще выявляются низковирулентые типы НР, тогда как у взрослых обнаруживаются высоковирулентные типы НР (сочетание ureC с тремя или четырьмя генами группы cag), причем генотипы НР взаимосвязаны с микрофлорой тонкой и толстой кишок.
Доказано, что при хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоци-ированному хроническому гастриту, в 100% случаев имеет место дисбактериоз толстой кишки, а в 40% у детей и в 80% у взрослых - синдром избыточного бактериального роста, а также доказана взаимосвязь синдрома избыточного бактериального роста с функциональным состоянием слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Доказано снижение активности лактазы у всех пациентов при НР-ассоциированном ХГД и разработан вероятностный неинвазивный диагностический метод, включающий оценку анамнестических, клинических и микробиологических изменений в толстой кишке для выявления лактазной недостаточности у детей, при отсутствии специфической клинической картины.
Практическая значимость результатов исследования.
При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, рекомендовано проводить диагностику хеликобактериоза двенадцатиперстной кишки и генотипирование выделенных штаммов для прогнозирования течения заболевания.
При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному хроническому гастриту, в лечебную программу у всех взрослых больных и у большинства детей следует включать мероприятия по коррекции лактазной недостаточности и нормализации микробиоценоза разных отделов кишечника.
Для неинвазивной диагностики лактазной недостаточности у детей и подростков целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.
По материалам диссертационного исследования разработаны и опубликованы пособия для врачей: 1. Комплексное лечение с использованием пробиотиков на основе лактобактерий у детей с хроническим гастродуоденитом в периоде ремиссии; 2. Комплексное этиотропное лечение хронических гастродуоденитов у детей и подростков, утвержденные Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.
Личный вклад автора в получении результатов. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, составлен дизайн исследования. Автор лично участвовал в проведении лечебных и диагностических мероприятий, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы – 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту, по мере увеличения возраста нарастает частота гастродуоденальных жалоб, диспепсического синдрома, синдрома мальабсорбции, а также степень выраженности воспалительных и атрофических изменений в СО ДПК.
2. При хроническом дуодените, сопутствующем НР-ассоциированному гастриту с возрастом уменьшается частота лямблиоза (r=-0,8 р<0,05), но увеличивается частота персистенции и вирулентность штаммов НР в СО ДПК (r=0,73 р<0,05), что отражается в утяжелении клинической картины, появлении деструктивно-атрофических изменений СО ДПК, увеличением степени дисбиотических изменений в толстой и тонкой кишках и частоты лактазной недостаточности.
3.Для хронического дуоденита, сопутствующего НР-ассоциированному хроническому гастриту, характерен дисбактериоз толстой кишки и синдром избыточного бактериального роста, частота которого коррелирует с возрастом; с возрастом также увеличивается спектр и титр патогенных микроорганизмов в обоих биотопах, что неблагоприятно влияет на клиническое течение, морфологическое состояние слизистой оболочки тонкой кишки и активность лактазы и дипептидаз щеточной каймы.
Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях общества детских гастроэнтерологов Санкт-Петербурга «ДИРЕАЛ» (2008г, 2011г.), XI и XII Славяно-Балтийских научных форумах «Санкт-Петербург – Гастро-2009, 2010»; XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009г.); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», (Санкт-Петербург, 2010г); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», (Санкт-Петербург, 2010г), на Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» (2010г), конференции гастроэнтерологов Санкт-Петер-бурга «Диреал» 2010. Стендовые доклады: «Особенности вирулентности Нelico-bacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом детей и взрослых» XI съезд Научного общества гастроэнтерологов России «Патология органов пищеварения и ассоциированные с ней заболевания. Проблемные вопросы и пути решения», Москва, 2011; «Мorpho-functional and aethiological features of chronic duodenitis in children with helicobacter pylori–associated chronic gastritis» 5th Europaediatrics, Vienna, 23-26 June 2011.
Внедрение в практику.. Результаты исследования используются в лечебной работе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра при СПбГУЗ «Детской городской поликлиники №8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, «Детская городская поликлиника №10» ЮЗАО г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии п/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, в учебном процессе для студентов 4,5 и 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов Медицинского института Орловского государственного университета.
По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками. Библиография включает 232 источников, из которых 102-иностранных авторов.
![Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]](/i/i/4256/180803.png "Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна")
