Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о динамике патологического процесса в слизистой оболочке желудка при гастритах, ассоциированных с helicobacter pylori (обзор литературы) 12
1.1. Актуальные проблемы диагностики HP-ассоциированного гастрита 12
1.1.1. Понятие хронический гастрит и критерии его диагностики 12
1.1.2. Нерешенные вопросы идентификации HP 21
1.2. Возрастная динамика хронического гастрита, ассоциированного с HP 27
1.2.1 . Клинико-эндоскопические особенности течения НР- ассоциированного гастрита в разном возрасте 27
1.2.2. Функциональные особенности течения НР-ассоциированного гастрита в разном возрасте 29
1.2.3. Морфологические особенности слизистой оболочки здорового желудка в разном возрасте 30
1.2.4. Морфологические особенности HP-ассоциированного гастрита в разном возрасте 33
1.3. Течение и исходы HP-инфекции 38
1.4. Цитогенетика опухолей человека 45
1.4.1. Связь мутагенеза и канцерогенеза 47
1.4.2. Микроядерный тест как показатель мутагенного воздействия .49
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика больных и дизайн исследования 51
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Общеклинические методы исследования 54
2.2.2. рН-мониторинг 54
2.2.3. Эндоскопические методы исследования 55
2.2.4. Гистологические методы исследования биоптатов 56
2.2.5. Цитологические методы исследования биоптатов и микроядерный тест 57
2.2.6. Бактериологическая диагностика HP 59
2.2.7. Серологическая диагностика HP 60
2.2.8. Определение антител к Н^К^АТФазе париетальных клеток слизистой оболочки желудка и определение антител к фактору Кастла 61
2.2.9. Определение HP с помощью хелпил-теста 61
2.2.10. Определение HP с помощью аппарата «HelicoSense» 62
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 65
Глава 3. Собственные исследования 66
3.1. Неинвазивный метод диагностики хеликобактериоза газоанализатором «HelicoSense» 66
3.2. Клинические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп 68
3.2.1. Жалобы и особенности анамнеза НР-ассоциированного хронического гастрита у обследованных лиц 68
3.2.2. Клинико-функциональные особенности НР-ассоциированного хронического гастрита у обследованных лиц 82
3.3. Иммунологические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп 85
3.4. Эндоскопические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп 90
3.5. Морфологические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп 95
3.5.1. Гистологическая картина слизистой оболочки желудка HP—ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп 95
3.5.2. Цитогенетические особенности НР-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп... 105
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 108
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
Приложения 163
- Клинико-эндоскопические особенности течения НР- ассоциированного гастрита в разном возрасте
- Цитологические методы исследования биоптатов и микроядерный тест
- Жалобы и особенности анамнеза НР-ассоциированного хронического гастрита у обследованных лиц
- Эндоскопические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из причин возникновения и развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (HP). По данным различных авторов, ин-фицированность HP в разных странах колеблется в пределах 50-80% у детей (Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi А., 2006) и достигает 90% у взрослых (Re-shetnicov O.V., 2001; Смолянинов А.Б., 2004).
Согласно рекомендациям Европейской группы по изучению HP (ESHPG) 2000 г., у детей наиболее предпочтительно диагностировать эту инфекцию неинвазивными методами. В Маастрихтском Консенсусе III (2005) также говорится о преимущественном использовании в педиатрической практике «одного неинвазивного обследования, которого будут достаточно перед началом лечения». Затруднительна инвазивная диагностика и у взрослых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (ИБС, ГБ, БА). Поэтому поиск новых методов неинвазивной дыхательной диагностики хеликобак-териоза, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью остается актуальным и на сегодняшний день.
HP-инфекция предрасполагает к хроническому воспалительному процессу преимущественно в антральном отделе желудка, который с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита (Sa-kaki N., 2002; Guarner J., 2004), а в последствии к раку желудка (Forman D., 1996). При этом считалось, что на развитие таких изменений уходит около 20 лет (Аруин Л.Н., 1993). В современной литературе встречаются данные о прогрессировании атрофических изменений в СОЖ в более ранние сроки. Так, у 6% пациентов они выявляются уже через 2 года, а через 10 лет — у 43% пациентов (Sakaki N., 2002). В последние годы отмечается нарастание частоты тяжелых форм гастритов у детей, сопровождающихся поражением обоих
7 отделов СОЖ, развитием субатрофических и атрофических перестроек, а также кишечной метаплазии (Волков А.И., 1999; Ricuarte О., 2005).
Диагностика морфологических нарушений в СОЖ при НР-ассоцииро-ванном хроническом гастрите (ХГ) у взрослых пациентов в 2003 году была дополнена анализом цитогенетических нарушений в эпителиоцитах (Бело-усова Л.Н., 2003). Было доказано увеличение количества клеток с цитогене-тическими нарушениями при инвазии HP, что позволило сформировать группы повышенного риска по раку желудка. Подобных исследований у детей не проводилось.
Развитие пангастрита с поражением фундального отдела связывают с аутоиммунными реакциями, где существенную роль отводят НР-инфекции (Parente F., 2001). Так, у 30% детей при HP-инвазии выявляется аутоиммунный гастрит (Звягин А.А., 2002; Волынец Г.В., 2004). Возникновение аутоиммунных реакций связывают с наличием перекрестной реактивности между антигенами HP и ЬҐК+/АТФазой париетальных клеток желудка (Vido R., 1995; Ткаченко Е.И., 2005), что приводит атрофическим изменениям в СОЖ и развитию гипо-и ахлоргидрии. Активное изучение возможных аутоиммунных механизмов действия HP на макроорганизм позволили S. Eight и соавт. в 1996 году выделить особую форму аутоиммунного гастрита - активный аутоиммунный гастрит на фоне НР-инфекции.
Большое внимание уделяется CagA-продуцирующим штаммам HP, т.к. доказано, что именно они через ряд морфологических изменений в СОЖ приводят к развитию рака желудка (Wu А.Н., 2003). Предполагают, что продукция антипариетальных аутоантител при НР-инфекции зависит от антигенного статуса микроба (Аруин Л. Н. и соавт. 1998; Новикова В.П., 2003). В 2004 году проведено большое популяционное исследование по вы-явлению роли CagA-продуцирующих штаммов HP в развитии гастро-интестинальных симптомов у лиц разного возраста, где были выявлены различия в клинической симптоматике НР-инфекции в зависимости от наличия CagA-антигена
8 (Решетников О.В. и соавт., 2004). В тоже время аутоиммунные эффекты у CagA - продуцирующих штаммов HP не изучались.
В 1998 году М. Stolte и соавт. описали пример полного излечения пациента молодого возраста с аутоиммунным гастритом на фоне НР-инфицирова-ния после успешно проведеной эрадикации микроба. Известно также, что у пациентов с атрофическим гастритом эрадикация HP приводит к улучшению морфологических показателей слизистой оболочки желудка (Larkin C.J., 2001; Корниенко Е.А., 2001), хотя полного излечения на этой стадии достигнуть не удается. Именно поэтому в настоящее время с целью оптимизации лечения весьма актуальным является эффективная первичная диагностика HP-статуса и ранняя диагностика аутоиммунного хронического гастрита в детском и юношеском возрасте, до появления морфологических признаков атрофии.
Цель исследования
Выявить возрастные особенности клинического течения, функциональных, морфологических изменений в желудке при наличии аутоиммунных нарушений у больных HP-ассоциированным хроническим гастритом.
Задачи исследования
Провести сравнительный анализ клинико-эндоскопических, функционально-морфологических и цитогенетических особенностей НР-ассоцииро-ванного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп.
Установить связь клинических, функциональных, морфологических и цитогенетических показателей с наличием антипариетальных аутоантител у пациентов разных возрастных групп при HP-ассоциированном хроническом гастрите.
Оценить динамику частоты выявления и уровня антител к НҐК^АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла в зависимости от возраста у лиц с HP-ассоциированным хроническим гастритом, не имеющих аутоиммунных заболеваний.
Проанализировать зависимость выявления частоты и уровня антипариетальных аутоантител от наличия CagA-антигена HP.
Оценить диагностические возможности нового неинвазивного метода идентификации HP газоанализатором «HelicoSense» у пациентов разных возрастных групп.
Научная новизна
Впервые при HP-ассоциированном хроническом гастрите, начиная с детского возраста, произведена оценка клинических, функциональных, цито-генетических и морфологических изменений в сопоставлении с аутоиммунными маркерами.
Впервые при HP-ассоциированном хроническом гастрите определены антитела к фактору Кастла у детей и оценена их динамика у пациентов разных возрастных групп.
Проведена оценка сопряженности CagA-антигена HP с частотой выявления и уровнем антипариетальных аутоантител.
Изучены диагностические возможности нового метода неинвазивной диагностики хеликобактериоза газоанализатором «HelicoSense» у пациентов разных возрастных групп.
Практическая значимость
В целях клинической практики для раннего выявления аутоиммунных нарушений при HP-ассоциированном хроническом гастрите актуальным является проведение иммунологических проб с определением аутоантител к Н+К+/АТФазе париетальных клеток желудка и аутоантител к фактору Кастла у лиц разного возраста
Дополнение морфологической оценки слизистой оболочки желудка при HP-ассоциированном хроническом гастрите у лиц разного возраста проведением микроядерного теста является важным в целях ранней диагностики ци-тогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка.
Актуальным в практическом здравоохранении является разработка и внедрение нового метода неинвазивной диагностики хеликобактериоза газоанализатором «HelicoSense».
Положения, выносимые на защиту
При HP-ассоциированном хроническом гастрите по мере увеличения длительности течения заболевания происходит нивелирование болевого синдрома, нарастает гипо- и ахлоргидрия, и выраженность атрофических изменений желез в слизистой оболочке тела желудка, начиная с детского возраста.
При HP-ассоциированном хроническом гастрите у пациентов всех возрастных групп выявляются как аутоантитела к Н^К^АТФазе париетальных клеток желудка, так и аутоантитела к фактору Кастла, уровень которых нарастает с увеличением возраста. Наличие антипариетальных аутоантител и аутоантител к фактору Кастла тесно коррелирует с клиническими, функциональными и морфологическими показателями, но не зависит от CagA-антиге-наНР.
Количество и степень выраженности цитогенетических нарушений в эпителиоцитах слизистой оболочки тела желудка связаны со степенью инфицирования HP, но не зависят от возраста пациента.
Метод неинвазивной диагностики HP газоанализатором «HelicoSense» по быстроте, эффективности и информативности сопоставим с другими методами исследования, как инвазивными, так и неинвазивными.
Личный вклад автора ,
Автором проведено комплексное обследование 211 больных разного возраста с хроническим гастритом, ассоциированным с HP. Лично автором проведено клиническое обследование пациентов, определение HP-статуса с помощью прибора «HelicoSense», определение функционального состояния СОЖ (рН-метрия). Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в морфологической оценке СОЖ и проведении иммуноло-
гического обследования пациентов. Осуществлена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2003 год; научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2004 год; на YI Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро—2004».
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Применение газоанализатора «Heli-coSense» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза" (2005).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 316 источников, из которых 177 - иностранных авторов.
Клинико-эндоскопические особенности течения НР- ассоциированного гастрита в разном возрасте
ХГ относится к числу заболеваний, которым трудно дать однозначную клиническую характеристику. Нередки случаи, когда далеко зашедший атро-фический гастрит годами клинически себя не проявляет, а незначительные поражения могут сопровождаться яркими субъективными расстройствами.
Часто при HP-инфицировании ХГ приобретает непрерывное или рецидивирующее течение [35] с язвенноподобным характером клинических проявлений за счет повышения желудочной секреции и моторно-эвакуаторных нарушений. Болевой синдром возникает до еды, становится более длительным, может беспокоить больного ночью, боли острые и схваткообразные в эпигастральной или пилородуоденальной областях, чаще иррадиируют в другие отделы живота (левое и правое подреберья, околопупочная область), имеют место диспепсические жалобы: отрыжка, изжога, рвота, вздутие, запоры. Симптомы не проходят самостоятельно, а купируются лекарственными средствами [13]. До 90% HP-позитивных детей имеют именно такой вариант клинической картины, в отличие от HP-негативных. Боли в этом случае отмечаются у 23%, реже отмечаются отрыжка и изжога [3, 13, 63, 159, 254, 268].
В то же время, некоторые зарубежные исследователи высказывают противоположные точки зрения, отрицая наличие связи между HP-инфекцией и специфическими симптомами [186, 198, 274]. То, что HP ассоциированный гастрит у детей не имеет каких-либо клинических особенностей, подтверждают и отечественные авторы [13, 57, 107].
Литературные источники доказывают возможность существования и латентных форм заболевания. Отмечено, что по мере увеличения длительности ХГ стирается выраженность проявления болезни и заболевание протекает бессимптомно или атипично [37, 82, 139]. К 18 годам жизни такое течение отмечается у 37% подростков [3]. Таким образом, у детей выделяют две формы HP-инфекции: манифестную (наиболее характерную для детей) и латентную (наиболее характерную для подростков). При этом, к неблагоприятному течению ХГ и более высокому риску возникновения HP-инфекции у детей предрасполагают: искусственное вскармливание, лямблиоз, перенесенные острые кишечные инфекции, нарушение диеты [31, 69, 74, 98].
Необходимо помнить, что исследование желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте затруднено, что делает неполноценными полученные данные, как по клиническим аспектам, так и по дифференцировке между обычной и HP-ассоциированной гастродуоденальной патологией [139].
У взрослых продолжается снижение интенсивности болевого синдрома [18, 82]. Чаще выявляется гастритический вариант клинической картины с тяжестью или дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, неприятным привкусом во рту. Для пожилых людей более характерно бессимптом 29 ное течение или неопределенный болевой синдром [18, 51]. Появление жалоб или обострение заболевания связывают с социально - экономическими факторами (вредная профессия, неполный состав семьи, неправильный режим питания), со стрессами, курением, с продолжительным приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний [40, 51, 106].
В 2004 году О.В. Решетниковым и соавт. проведено большое популяци-онное исследование, в котором были выявлены различия в клинической симптоматике HP-инфекции в зависимости от наличия CagA-антигена. Так, у взрослых пациентов с CagA+ штаммом HP чаще отмечались изжога и нарушения стула, у подростков - кислая отрыжка и ночные боли в верхних отделах живота [102]. В некоторых же исследованиях не отмечается каких-либо различий в клинической симптоматике в зависимости от наличия CagA-продуцирующих штаммов HP [91, 248].
Макроскопически в детском возрасте характерным для ХГ является обнаружение мутной слизи в полости желудка, сочетанное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с преобладанием поражения ан-трального отдела желудка в виде отечности и гиперемии, лимфофолликуляр-ной гиперплазии («нодулярность» поражения) [63, 97]; у подростков чаще выявляются эрозивные изменения СОЖ [1, 31, 97]. В то же время, в некоторых исследованиях у детей и подростков выявлено преобладание сочетанно-го поражения СО антрального отдела и тела желудка [1, 3, 13], характерное для взрослых и пожилых лиц, у которых эндоскопически заболевание проявляется в виде бледности, иногда с участками гиперемии, сглаженности и истончения СО [18,26]. хронического гастрита в разном возрасте В норме желудочный эпителий представлен двумя типами: поверхно-сто-ямочным (секретирующий слизь) и железистым [6, 7]. Последний пред зо ставлен главными клетками (синтезируют и секретируют пепсиноген), париетальными клетками (секретируют соляную кислоту (НС1) и внутренний фактор), эндокринными клетками (вырабатывают гастрин, гистамин, соматоста-тин) и добавочными мукоцитами. Эпителий участвует в функцинальной активности СОЖ за счет кислотопродукции, пепсинообразования и наличия механизмов, регулирующих секрецию НС1 [24]. При поверхностном гастрите уровень кислотности может оставаться нормальным или повышенным [30]. Длительное существование воспалительных изменений в СОЖ закономерно влечет за собой изменение её функциональной активности [30, 60, 290].
Хеликобактерный гастрит при нахождении HP на поверхности эпителия чаще всего протекает с повышенной кислотностью, в силу блокирования механизмов, в норме ингибирующих секрецию НС1 [257, 269]. Описано проникновение HP в сами париетальные клетки, вследствие чего возникает «парие-тальноклеточная недостаточность» с развитием гипохлоргидрии [301]. При перемещении HP в тело желудка секреция НС1 уменьшается вследствие развития в этом отделе атрофических изменений и утраты главных желез. У лиц с низкой кислотностью отмечается корреляционная связь с картиной выраженного атрофического гастрита в сочетании с кишечной метаплазией [178, 279]. Гипо - и ахлоргидрия чаще выявляется у пожилых лиц [18, 51].
У новорожденных и детей первого года жизни желудочные железы не развиты, поэтому у них отмечается низкая кислотность [97, 120]. У подростков и детей школьного возраста кислотность не отличается от таковой у взрослых: в подавляющем большинстве выявляются нормальный или повышенный уровни кислотности даже при атрофических изменениях вследствие очаговости поражения [19, 88].
Цитологические методы исследования биоптатов и микроядерный тест
Среди цитогенетических методов в последнее время нашёл широкое применение микроядерный тест для регистрации мутагенных воздействий в соматических клетках. Метод относительно прост, не требует больших затрат времени. Сейчас он широко используется для скрининга и мониторинга мутагенов самой различной природы [35].
В большинстве исследований было показано, что при действии канцерогенных/мутагенных агентов в эпителиальных клетках (ЭК) органов-мишеней повышается уровень клеток с микроядрами (МЯ). При действии некоторых антимутагенов уровень ЭК с МЯ, индуцируемый мутагенами/канцерогенами, достоверно снижается. Вместе с тем наблюдается также снижение канцерогенного эффекта [79].
В изученной литературе данные об уровне клеток с цитогенетическими нарушениями непосредственно в эпителиоцитах СОЖ при хеликобактериозе практически отсутствуют. Первая подобная попытка изучить такие нарушения была предпринята у взрослых в 2003 году Л.Н. Белоусовой [16]. При анализе данных этой работы было установлено, что в группе лиц, страдающих HP-негативным ХГ, уровень клеток с цитогенетическими нарушениями в СО антрального отдела и тела желудка практически одинаков (4,1%о и 4,0%о соответственно). В группе HP-положительных пациентов уровень клеток с цитогенетическими нарушениями в СО антрального отдела (зоне преимущественного обитания HP) был существенно выше уровня клеток в СО тела желудка у этих же больных (8,1%о и 4,4%о соответственно). При сопоставлении результатов анализа мазков-отпечатков со СО антрального отдела HP— негативных и HP-позитивных пациентов у последних уровень клеток с цитогенетическими нарушениями достоверно повышался как за счет истинных МЯ, так и за счет клеток с морфологическими нарушениями, что, вероятнее всего, связано с непосредственным воздействием HP на клеточный аппарат эпителиоцитов. В настоящее время практически доказана связь морфологических аномалий с образованием дицентрических и кольцевых хромосом. Общеизвестно, что разрывы в ДНК и возникающие на их основе хромосомные аберрации приводят к активации онкогенов и играют существенную роль в канцерогенезе.
Таким образом, важно подчеркнуть, что HP-ассоциированные ХГ занимают важное место в гастродуоденальнои патологии практически во всех странах мира. Современные данные дают основание считать, что фактическая роль HP в возникновении патологических процессов в желудке значительно выше регистрируемой, т.к. лабораторная диагностика остается не-унифицированной и нередко несовершенны знания врачей об этой инфекции.
Изменения, которые запускает HP-инфекция, приводящие к неопластическому процессу, начинают формироваться уже в детском возрасте [49]. Не полностью расшифрованы аспекты патогенеза, связанные с аутоиммунными процессами, сенсибилизацией, с различными нарушениями метаболизма хозяина и др., не решены все вопросы по диагностике хеликобактериоза.
В тоже время, не все оказывается безнадежным, т.к. эрадикация HP приводит к уменьшению патологических морфологических проявлений заболевания: как атрофии, так и кишечной метаплазии. Поэтому для оптимального лечения хронического гастрита сегодня актуальным является ранняя диагностика HP-инфекции в детском и юношеском возрасте, в доатрофическую стадию.
Нами было обследовано 211 больных в возрасте от 6 до 90 лет. Они были разделены на четыре группы. Первая группа (I) состояла из детей в возрасте от 6 до 12 лет, вторая группа (И) включала подростков в возрасте от 13 до 17 лет, третья группа (III) была представлена взрослыми в возрасте от 18 до 65 лет, в четвертую группу (IV) входили лица старше 65 лет.
Обследование проводилось на трех клинических базах: КДЦ № 2 для детей г. СПб, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И.И. Мечникова, больница № 46 г. СПб. Все пациенты, отобранные для исследования (или их законные представители), дали добровольное информированное согласие на проведение инвазив-ных методов обследования.
Пациенты отбирались для исследования методом случайной выборки при установлении эндоскопическим способом диагноза ХГ. В последствии, при отсутствии подтверждения диагноза ХГ морфологическим методом, пациенты из обследования исключались. Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были инфицированы HP.
Для дифференциальной диагностики аутоиммунных эффектов HP от системных нарушений с изменениями в иммунной системе в обследование не включались лица с хроническим гастритом на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, аутоиммунными заболеваниями различных органов и систем, в т.ч. и целиакией. Для повышения достоверности дыхательных тестов исключались пациенты, имевшие хронические неспецифические заболевания легких, заболевания органов мочевыде-лительной системы с нарушениями функции почек.
Жалобы и особенности анамнеза НР-ассоциированного хронического гастрита у обследованных лиц
Взрослые и, особенно, пожилые пациенты затруднялись предоставить сведения о раннем периоде жизни, течении детского и подросткового периодов. Неблагоприятные факторы анамнеза, выявленные у этих больных, отличались от факторов, характерных для I и II групп. Отягощенную наследственность по гастропатологии отмечали только 34% взрослых и пожилых пациентов, что достоверно реже, чем у детей и подростков (р 0,05). Достоверно чаще отмечались оперативные вмешательства на органах брюшной полости (30%), в т.ч. - холецистэктомия (23%о, р 0,05). До 98%) опрошенных мужчин имели длительный срок курения и злоупотребляли алкоголем, что способствовало возникновению заболевания и отягощало его течение. Женщины реже, чем мужчины имели фактор риска в виде курения (до 20% , р 0,05), и практически ни одна женщина не употребляла алкоголь (р 0,05). Дистрофию и тяжелые болезни в детском возрасте больше описывали пожилые пациенты, что, возможно, было связано с заболеваниями во время войны и голоданием во время блокады Ленинграда. У пожилых лиц достоверно чаще отмечался длительный или постоянный прием лекарств по поводу сопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ) - до 76%, р 0,05. Одинаково часто отмечались в III и IV группах глистные и протозойные инвазии (чаще всего — лямблиоз) - 33,9 % и 26,8 % соответственно (р 0,05). Кроме того, необходимо отметить наличие у работающего контингента профессиональных вредностей - от 11 % до 23% соответственно в обеих группах (р 0,05).
Неблагоприятным фоном, на котором протекал ХГ у пациентов всех групп, явилось большое количество сопутствующих хронических заболеваний как органов желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем. В следующих представленных табл. 6 и 7 отражена сопутствующая патология, выявленная при обследовании больных.
По полученным данным мы видим, что в I и II группах одинаково часто отмечался высокий процент функциональных нарушений желчевыводящих путей (79,2% и 73,1% соответственно), в то время как в III и IV группах нарастала частота выявления хронического холецистита (6,8% и 38,3% соответственно, р 0,05) и желчно-каменной болезни (9% и 40,4% соответственно, р 0,05). Среди взрослого контингента отмечалось наибольшее количество случаев выявления хиатальной грыжи (13,6% и 31,8% соответственно в III и IV группах), что редко встречалось в I и II группах (1,8% и 0% соответственно, р 0,05 ). Аналогичные изменения отмечались при выявлении синдрома раздраженного кишечника с запором. В III и IV группах обстипационный синдром отмечался достоверно чаще, чем у молодых пациентов - в 30,2% и 36,5% соответственно, а в I и II группах - в 11,3% и 1,4% случаев (р 0,05).
Среди патологии других органов и систем ГБ и ИБС выявлялись только среди лиц старшего и пожилого возраста, причем с очень высокой частотой (70,5% и 100%, р 0,05). Частота сахарного диабета также нарастала с увеличением возраста (0% - у детей и подростков, 14,8% — у лиц старше 65 лет, р 0,05). Частота заболеваний центральной нервной системы, куда относились вегето-сосудистая дистония, астеновегетативныи синдром, последствия черепно-мозговой травмы с увеличением возраста снижалась (32%) в I группе, 6,8% в III группе, р 0,05), но в IV группе вновь возрастала до 29,7% за счет острых нарушений мозгового кровообращения. С одинаковой частотой во всех группах отмечались аллергические заболевания.
Необходимо отметить частоту анемического синдрома у пациентов разных возрастных групп. С увеличением возраста отмечалось нарастание частоты анемии от 1,9% до 42,5% с достоверной статистической разницей между младшими и старшими возрастными группами. Отмечена прямая корреляционная связь между наличием анемии и возрастом пациента: г = 0,45, р 0,05. В большинстве случаев анемический синдром носил нормохромный, реже гипохромный характер. Лишь у 4 пациентов IV группы (8,5%) отмечал Как видно из представленных данных, в I и II группах достоверно чаще, чем у пожилых лиц отмечались различные нарушения питания: как дефицит массы тела (13,2%) и 20,9%) соответственно в I и II группах, 2,4% - в IV группе, р 0,05), так и ожирение (18,8% в I группе, 8,5% - в IV группе, р 0,05). Во всех группах одинаково часто отмечалась высокая частота пациентов с полигиповитаминозом (р 0,05).
Анализируя объективные данные, выявлен высокий процент пациентов в I II группах, у которых отмечалась пальпаторная болезненность в верхних отделах живота, особенно при пальпации эпигастральной области (75,4% и 71,3% соответственно), что достоверно выше, чем в III и IV группах (р 0,05). Болезненность по ходу кишечника не имела между обследованными пациентами достоверных различий (р 0,05). В III и IV группах наиболее часто при пальпации вообще не отмечалось болезненности (III - 36,3%, IV -59,6%) со статистической разницей между младшими группами (р 0,05). Среди первых двух групп отмечалась высокая частота обложенности языка (84,9% и 94% соответственно), тогда как среди взрослых она достигала 30%, а у лиц старше 65 лет - 27% (р 0,05).
Характер кислотообразующей функции желудка изучался только у пациентов двух возрастных групп: у подростков и у взрослых. Полученные результаты приведены на рис. 9.
Эндоскопические особенности HP-ассоциированного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп
Хеликобактериоз самая распространенная бактериальная инфекция, поражающая желудочно-кишечный тракт. HP-ассоциированный ХГ занимает одно из ведущих мест среди гастроэнтерологических болезней, как у детей, так и у взрослых [76]. За последние 20 лет распространенность данной патологии у взрослых достигает 90% [97, 203], а у детей увеличилась более чем на 30% и составляет 220-230 на 1000 детского населения [48]. Начало формирования и прогрессирования воспалительного процесса происходит в детском возрасте, приобретая у взрослых значение серьезной медико-социальной проблемы [38, 40, 109, 155].
В настоящее время для достоверной диагностики HP инфекции рекомендуется применять несколько методов, как инвазивных, так и неинвазив-ных [100]. Практически все методы имеют недостатки, начиная с дороговизны, заканчивая технически трудным исполнением [130]. При этом у детей и подростков применение инвазивных методов не только затруднительно, но и не рекомендовано Канадской группой по изучению HP (GSHPG) 1999 г. и Европейской группой по изучению HP (ESHPG) 2000 г. [40, 176]. Согласно последнему Консенсусу Маастрихт—III, для назначения эрадикационной терапии достаточно проведение одного неинвазивного дыхательного теста. В связи с этим уже в течение многих лет ведутся работы по изучению данной инфекции и разработке новых, доступных и высокочувствительных методов диагностики хеликобактериоза.
В нашей работе проведены клинические испытания нового метода дыхательной диагностики HP газоанализатором «HS». В ходе испытаний мы отметили, что метод диагностики хеликобактериоза с помощью данного прибора является неинвазивным, точным, простым в исполнении, не требует высокой квалификации персонала, экспрессным (выполняется в течение 109 минут), безопасным и комфортным для обследуемого пациента (используется мочевина нормального изотопного состава, исключен контакт пациентов с прибором и т.о. исключается инфицирование следующих пациентов). Этот метод имеет высокую чувствительность у пациентов любого возраста — до 94% и сопоставим с инвазивными методиками (р 0,05). Высокая чувствительность данного метода по сравнению с гистологическим (67,5%) может быть связана с трудностями забора биопсионного материала при очаговом поражении СОЖ [88], а с серологическим методом (68,7%) - с неполноценностью иммунного ответа у детей [42].
Определить начало формирования воспалительного процесса в детском возрасте довольно трудно. Проследить процесс хронизации, течения и вариантов исходов ХГ у пациентов возможно лишь в процессе длительного проспективного наблюдения за ними, начиная с периода новорожденности, что довольно затруднительно.
Клинико-морфологическая характеристика HP-ассоциированного ХГ в возрастном аспекте в рамках одного исследования с единым методическим подходом изучалась редко. В литературе представлены данные отдельно об особенностях ХГ у детей и подростков [134, 159, 198] или у лиц пожилого возраста [18, 21, 101, 145]. В связи с этим проведенные нами исследования приобретают особую актуальность.
Учитывая анамнестические данные, проанализированные в нашей работе, мы выявили высокий процент детей и подростков, болеющих НР-ассоци-ированным ХГ (имеющих гастритические жалобы) более трех лет, начиная с 6-8 лет (I группа - 45,2%, II группа - 53,7%). У большинства взрослых и пожилых лиц длительность анамнеза также составляет более трех лет (III группа - 60,4%, IV группа - 78,7%), они чаще всего отмечают начало заболевания со школьных или студенческих лет (14—19 лет). Выявлена корреляционная связь между возрастом пациента и длительностью гастритических жалоб (г = «-» 0,22, р 0,05).
Таким образом, учитывая средний возраст больных в изучаемых группах и время начала заболевания (появление гастритических жалоб в детском и подростковом возрасте), можно говорить об увеличении длительности болезни (возможно, длительности персистирования HP в СО желудка) с увеличением возраста.
Поскольку появление первых жалоб во всех изучаемых группах приходилось на детский и подростковый возраст, мы уделили особое внимание оценке факторов риска формирования ХГ именно в этих возрастных группах. В анамнезе у детей и подростков с высокой частотой выявлялись отягощенная наследственность (I группа - 77%, II группа - 67%), искусственное вскармливание (I группа - 26,4%, II группа - 34,3%), лямблиоз и глистные инвазии (I группа - 30,1%, II группа - 16,4%), острые кишечные инфекции (I группа - 32%, II группа - 28,3%). Согласно литературным источникам [69, 98, 139] эти признаки являются факторами высокого риска по вероятности HP-инфицирования. Взрослые и пожилые пациенты появление жалоб или обострение заболевания связывали с неправильным режимом питания, со стрессовыми факторами, курением, употреблением алкогольных напитков, наличием профессиональных вредностей, а лица старше 65 лет - с продолжительным приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний, с длительным голоданием во время блокады Ленинграда. Реже, чем у детей и подростков, отмечалась отягощенная наследственность по гастро-патологии; чаще - оперативные вмешательства на органах брюшной полости, в т.ч. холецистэктомия. Полученные данные согласуются с данными литературы [51, 127].
Наши исследования показали, что с увеличением возраста при НР-ассо-циированном ХГ происходит нивелирование характера болевого синдрома (р 0,05). У детей преобладает язвенноподобный вариант течения заболевания со схваткообразными голодными и ночными болями в эпигастральной области (43,3%), изжогами (43,3%), рвотами (30,1%) (р 0,05). В то же время, у подростков и взрослых заболевание проявляется в большей степени га-стритическими жалобами (И группа - 50,7%, III группа - 36,3%): тяжестью или дискомфортом в верхних отделах живота после еды, тошнотой (р 0,05). У лиц старше 65 лет клиническая картина смазана, и они не могут дать четкую характеристику болевому синдрому (71,7%). Нами установлена сопряженность между возрастом пациента и каждым из типов болевого синдрома: язвенноподобный вариант — г = «-» 0,25, р 0,05, гастритический - г = «—» 0,17, р 0,05, неопределенный — г = 0,37, р 0,05. Полученные данные полностью подтверждают наблюдения большинства исследователей, отмечающих, что клиническая картина HP-ассоциированного ХГ у детей преимущественно характеризуется язвенноподобной симптоматикой и выраженными проявлениями желудочной диспепсии [3, 139], а с увеличением возраста, начиная с подросткового периода, происходит снижение интенсивности болевого синдрома [3, 31, 37, 82]. Эту особенность связывают с характером патогена (HP), который оказывает регулирующее влияние на иммунную систему хозяина [7]. Согласно литературным данным, по мере прогрессирования HP— ассоциированного ХГ симптоматика, характеризующаяся тупыми болями в верхних отделах живота, которые появляются после еды, имеющими периодический, ноющий характер и сопровождающиеся тошнотой и отрыжкой чаще наблюдаются при пангастритах [76, 109].
![Антитела к Helicobacter pylori и поражения желудка при хроническом панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4313/189843.png "Антитела к Helicobacter pylori и поражения желудка при хроническом панкреатите [Электронный ресурс] Губина Алла Викторовна")
