Введение к работе
in наиболее распространенных является язвенная болезнь желудка (ЯБЖ)
и двенадцатиперстной кишки (ЯПДК)Г Соіїїіальное значение язвенной болезни (Я1>) определяется ее хроническим рецидивирующим течением, обусловливающим нередко временную и стоіікую нетрудоспособность лиц активного творческого гюзраста. В учении о Я1> пристальное шшмапие к себе привлекли вопросы патогенеза, который рассматривается в настоящее время как результат преобладания факторов агрессин (солиная кислота, пепсин, желчные кислоты, изолецитины) над факторами защиты (кровоток в СП1ПІС10Й оболочке, секреция слизи и панкреатического сока, регенерация поверхностного эпителия, синтез простагланднноп).
Попой ірой в учении о ЯВ и хронического гастрита (ХГ) явилась концепция амстралийских ученых J.Warren и B.Marshall (1983) о роли d этнопатогенезе Helicobacter pylori (HP). Концепция о патогенной роли HP, встреченная с настороженностью или даже, скептически, в течение короткого времени вызвала огромный интерес во всем мире. Микроб выделен а чистой культуре, описаны его морфологические и биохимические свойства, поставлен эксперимент с самозаражением культурой IIP ( Marshall В. el а!,1985), вызвавший гистологически верифицированный гастрит, что подтверждено позже и другими исследованиями (Morris Л.. Nicholson П., 1987). Описаны пути передачи инфекции о) человека к человеку (J)niram В. е>. пі, ІЧ91; Thomas .'. et al. I"'И; идр.)
Установлено , чі'> HP является возбудителем хронического аніральпою гастрита ніпа В. Этот ф;жт в полной vepe подтвержден іремя пос іулаглчи Коvi. как и принято при изучении классических пнфекп.ій (Marshal! В. et al, 1985; Morris А., іМч-іюіхоп G., 1987; Tylgat G., 199.1). 1! eainiicioii аіпр.шьного отдела желудка при хроническом актином гиегрпте типа В Helicobacter pylori обнаруживают в 98-100% случаев і Roseh W.,1989; Аруин JIM. с соавт., 1988; Wyatt J., 1988). ХГтипа В как правило сопутствует ЯБ, что даст основание рассматривать его как нрелінесівуюіцее язвенной болезни заболевание (Borsch G., 1989). При . ^осуждении связи между хроническим гастритом типа В и ЯБ предлагается учитывать роль ИР, которые, повреждая эпителий, разрушая ;лизистын барьер, создают условия для протеолиза и началу формирования язв (Roseh W.,1987; Лопиюп Л.С. с соавт., 1987). В :лн шот'ї оболочке дуоденум HP поселяется в островках иетаплазированного желудочного зпнтелня (Wyatt J. et al, 1987), юлшкакшшх. под влиянием пшерацидного желудочного сока, (нфиниронанпе цитотоксическим штаммом повышает риск развншя язвы
(Kuipers Е. et al, 1995). Хроническая перснстеїщня HP при ХГ индуцирует активное воспаление с последующей атрофией, метаплазией и дисплазией желудочного эпителия (Correa Р., 1988; Correa P., Ruiz 13.,1989). Появились сообщения о том, что днсплазня желудочного эпителия с экспрессией р53 протеина увеличивает риск развития карциномы желудка (llibi К. et al, 1996; Verhulst М. et al, 1996).
Как видно, имеется тесная связь между язвенной болезнью и хроническим гастритом типа В, ассоциированным с HP. Между тем в отдельных публикациях этнологическая роль IIP при ЯБ ставится под сомнение (Katclaris P. et al, 1992; Vaira D. et al, 1994).
В литературе не нашел отражения вопрос о роли степени обсемененносгн HP на течение язвенной болезни. В единичных исследованиях приводятся результаты сопоставления отдельных симптомов ЯС с колонизацией HP, так, например, болевого синдрома и рвоты (Andersen L., 1988), опорожнения желудка (Wegener М. et al, 1988). Между тем представляет интерес изучение степени обсемененностн HP слизистой оболочки с ведущими клшшко-морфологнческими проявлениями ЯБ.
Цель работы: Изучить связь между клиническими проявлениями, особенностями состояния слизистой оболочки желудка и обсеменением се' HP при язвенной болезни.
Задачи:
- Провести общеклнннческое и эзофагогастрофиброскопическое
обследование с изучением гистоморфолопш и гастроцитограмм биоптатов
слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных с различной локализацией
язвенного процесса;
Разработать клшшко-морфологнческие критерии тяжести течения язвенной болезни;
Исследовать наличие Helicobacter pylori в гастробноптатах больных цитологическим, гистологическим и 13С уреазным дыхательным тестом;
Изучить связь степени обсемененностн Helicobacter pylori гастробиоптатов с клиническими к морфологическими проявлениями язвенной болезни
Изучить наличие связи между степенью обсемененностн гастробиоптатов Helicobacter pylori и тяжестью течения язвенной болезни.
Научная новизна:
1. На местном клиническом материале показано многообразие структурных изменений СОЖ у больных язвенной болезнью, начиная от поверхностного гастрита, кончая атрофией с кишечной метаплазией, дисплазией с атипией и малипшзациен. Выявлено преобладание хронического атрофнческого гастрита (70,4%), в том числе атрофнческого гастрита с кишечной метаплазией (38,9%) и дисплазией, относящегося к
высокому риску нсопластнческон трансформации (Соггсз і1., Schmidt В., 1005). Полученные результаты"" диктуют-необходимость организации эиидемнолошчееких исследований жителей і. Алмати с целью выявления причинных (факторов, определению груп» риска и осуществлению мер профилактики.
-
Впершие у местных жителей г.Ллмагы, больных язвенной болезнью, усыновлена частота обсеменсниостн СОЖ Helicobacter pylori, сосківишиая при язве желудка 67,0%, при язве двенадцатиперстной кишки - 89,8% , что соответствует уровню обсеменепности ПІ' у больных ятеспной ботсзныо жителей городов Андижана (Кодиров Д.Р. с соавт., 19'Ъ), г. Іанікеига (оажепоа Л.Г., |09г\), Москвы (Лрунн Л.И. с соапт., 1903) и значительно превышает показатели обсеменсниостн жителей высокогорья Таджикистана (Камалова С.С., Мансуров Х.Х., 1996). Досіоверность результатов подтверждена контрольными исследованиями с применением радионуклидного ІЗС-дьіхательного уреазного теста, чувствительность которого составляет 96%, а специфичность 100% (Rauws E.etal, 1989).
-
Установлена связь между степенью колонизации HP и сопутствующей ей полиморфноклеточион инфильтрацией СОЖ, являющейся маркером воспалительной реакции. Эго свидетельствует о причасгносш Hi' к природе, выявляемого у больных /1С, хронического гасі рига В работе впервые прослежена обратная связь между характером ячменной» дефекта и иыявляемостмо MP: чем больше по площади и глубже язвенный дефект, тем чаше НР-негатинные случаи и менее значительна ciciieiii, колонизации (Р-0,01). Результаты исследования подтверждены параллслы/о проведенным 13С-дыхатсльш;м урелзнмм тестом.
Усыновлено наличие наиболее высокого процента ИР-пегативиых случаев при хроническом атрофическом гастрите с метаплазией (34,9%), при этом значительная степень колонизации обнаружена лиши у 2S,6% больных (Р=0,02).
Выявлена обратная связь между тяжестью течения ЯБ и степенью обсеменения СОЖ HP : по мере выраженности тяжести течения болезни степень колонизации снижается. Ссылаясь на изложенные выше результаты исследования, можно связать это с структурными изменениями СОЖ. Группу больных с тяжелым течением составили пациенты с яркими кдинико-эндоскопическнмн проявлениями болезни, сочетающимися с атрофическнми изменениями и кишечной метаплазией СОЖ, при которых условий для нормальной жизнедеятельности HP не имеется.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Обсуждаются клшшко- морфологические особенности сопряженного с язвенной болезнью хронического гастрита у
обследованных больных. На местном материале демонстрируется многообразие структурных изменений, включающее поверхностный гастрит, атрофические изменения СОЖ с явлениями кишечной метаплазии и дисплазии, малищизацню хронической язвы желудка на фоне кишечной метаплазии и.выраженной дисплазии.
-
Представляются результаты цитологического исследования гастробиоптатов СОЖ больных ЯБ. Дается оценка информативности цитологического метода исследования бноптатов в сравнении с эталонным гистологическим методом; практическая ценность цитодиагностики при комплексном обследовании больных ХГ и ЯБ в условиях диагностического центра. Показана роль метода ц выявлении дисплазии и ранней формы рака желудка (собственное наблюдение).
-
Представляются на обсуждение разработанные клиннко-эндоскопнческне критерии определения тяжести течения язвенной болезни.
4. Показана обсемененность СОЖ больных ЯБ местных жителей г.
Алмати, сочетание обсемененностн HP с полиморфноядерной
инфильтрацией СОЖ - ' маркером воспалительной реакции,
свидетельствующей о причастности бактерии к хроническому гастриту.
Обсуждается связь обсемененностн IIP с выраженностью основного
морфологического субстрата ЯБ при обострении - язвенным дефектом,
различными морфологическими формами ХГ, тяжестью течения ЯБ,
возможной причастности ИР к ЯБ, раку желудка.
ВНЕДРЕНИЕ ИХ В ПРАКТИКУ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
1. Дана оценка информативности цитологического метода в
сравнении с высокочувствительным 13С-дыхательным уреазным тестом в
выявлении Helicobacter pylori. Определена практическая значимость
цитологического метода в распознавании метаплазии и дисплазии
эпителия для выделения групп риска, обсеменения СОЖ HP. Метод
внедрен в практику работы Алматинского регионального
диагностического центра.
. 2.. „В целях практического применения разработаны клинико-эндоскопическне критерии определения тяжести клинического течения ЯБ с учетом:, балльной оценки болевого и диспепсического синдромов, частоты и продолжительности рецидивов, величины и глубины язвенного
дефекта, интенсивности пернульперозного воспаления, наличия осложнении (и т.ч. в анамнезе), гастро-ззофагеалыюго и дуодено-гастртьногорефлгоксосг Критерии" внедрены а отделепміГсощеП терашїи ЬГМІІ и 7-ой городской клинической .мины, гастроэнтерологическом кабиною Адмашнского регионального диагностического центра.
-
Учитывая высокую обсеменепность СОЖ больных ЯП жителей г, Алмати в связи с возможностью перекрестного инфицирования предусмотрено проведение широкой санитарно-проспетителмгой работы среди населения. И системе профилактических мер рекомендуется осуществлять тщательную стерилизацию эндоскопов, желудочных и дуоденальных зондов, стоматологического инструментария.
-
1'езут.тст:,! нсслеловапт'я о роли IIP в этногптоггнезе и течении ЯЕ и ип(|)ормаиня о возможной связи II!' с раком желудка внедрены в учебный процесс па кафевре госпитальной терапии N 1 Казахского Государственного Медицинского Университета и доложены на 5 съезде терапевти Казахстана, Кыргызстана, Узбекистана (1995).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на X Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 2-7 октября 1994 г.), на международной конференции по здоровью (Алмати, 24-2R апреля, 1995г.), на 3 съезде іерапеиюн ІСьіріьпеїіип (Ганмкек, 30-31 мая. 1995г.), на 5 съезде траиевіон Казахсіапн (Алмлп.і, 20-21 июня, 1995 г.), на 4 сьезде іі'рапсімчв У-бекнстана (Танікеиі. 24-25 оі.'іябрч. 1995г.). на 13 национальном і ас гро >н терологическом кочгрессе Турции ( Лг ип.я,8-13 омчбря. !1)06г.), на 5 Объединенной Пнропейской гастро »н:еролоі ической неделе «Париж. 2-6 ноября, 19%). па 2-ой Российской гаеіро «шероло! і'чесі.оп неделе (Москва. ! '"'96). На конкурсах работ молглыл ученых в рамках съездов терапевт» Казахстана (1995) удостоена I -ой премии, на съезде терапевтов Кыргызстана - 2-ой премии. награждена специальным призом жюри в конкурсе работ по гасіронпсролопіи фармапспіической фирмы ВеаиГочг - Tpsen (1995).
I ]\ б'іикацнн. 1 Іо теме диесертапни опубликовано 9 печатных работ.
Орумура и обьем диссертации. Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста. Конструктивно диссертация состоит из: введения, обзора литературы, изложения материала исследования п 3 главах, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 349 исючннкив, в том силе 275 - иностранных.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии N 1 Казахского 1 ос\ дарсівеппого медицинского университета им. С.Д. Асфепдиярова и Алматннском региональном диагностическом центре, Государственная регистрация 0197 РК 00265.
