Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиологические аспекты хронического гастрита и инфекции Н. pylori . 10
1.2 Роль факторов микроорганизма и макроорганизма в развитии хронического Н. pylori - ассоциированного гастрита. 16
1.3 Роль апоптоза в патогенезе хронического гастрита 22
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1 Материал и клинические методы исследования 30
2.2 Морфологические исследования 32
Глава 3. Собственные исследования 44
3.1 Клинические проявления хронического гастрита 44
3.2 Показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка и активность гастрита во взаимосвязи с наличием CagA Н. pylori 55
3.3 Структура слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori 73
3.4 Показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка 92
Заключение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Указатель литературы 124
- Эпидемиологические аспекты хронического гастрита и инфекции Н. pylori
- Клинические проявления хронического гастрита
- Структура слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori
- Показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема хронического гастрита в настоящее время привлекает внимание исследователей всего мира, прежде всего в связи с тем, что атрофический гастрит сейчас принято считать важной ступенью в развитии рака желудка (Fox J.G. et al., 2007). Согласно современным представлениям, хронический Н. pylori-ассоциированный гастрит - первый шаг каскада Соггеа, ведущего через последовательные стадии атрофии, метаплазии и дисплазии к аденокарциноме желудка (Соггеа Р., 1994).
Следует заметить, что изучение Н. pylori стремительно развивается и в настоящее время включает исследование генетической структуры микроорганизмов и определение механизмов иммунного реагирования слизистой оболочки желудка на бактерию (Robinson К. et al., 2007). В настоящее время среди факторов патогенносте Н. pylori наиболее пристальное внимание уделяется CagA. Высказывается точка зрения, согласно которой CagA-позитивные штаммы Н. pylori играют важную роль в развитии гастрита, язвенной болезни и рака желудка (Ekesbo R. et al., 2006). С другой стороны, в ряде работ показана высокая частота CagA Н. pylori у практически здоровых лиц (Owen R.J. et al., 2001). В России популяционные исследования распространенности CagA штаммов Н. pylori выполняются только в Сибири (Решетников О.В. и соавт., 2005; Цуканов В.В. и соавт., 2006).
Существует точка зрения, что одним из механизмов, играющих роль в прогрессировании хронического гастрита до атро-фического, является увеличение апоптоза в слизистой оболочке желудка (Targa А.С. et al., 2007). Исследования, изучающие влияние CagA Н. pylori на клеточное обновление в слизистой оболочке желудка весьма противоречивы. Имеются сообщения о повышении только пролиферативнои активности, без стимуляции апоптоза (Rokkas Т. et al., 1999). Работы других авторов свидетельствуют,
что CagA-позитивные штаммы повышают апоптоз в клетках желудочного эпителия (Maeda S. et al., 2002).
В России исследования патогенеза гастродуоденальной патологии в генетически различающихся популяциях весьма немногочисленны, а работы, в которых бы изучались особенности взаимосвязи атрофии, апоптоза и различных штаммов Н. pylori в слизистой оболочке желудка в разнородных популяциях населения практически отсутствуют.
Цель исследования: изучить клинические и морфологические проявления хронического гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии в зависимости от наличия CagA штаммов Helicobacter pylori.
Задачи:
Исследовать распространенность CagA штаммов Н. pylori во взаимосвязи с клиническими проявлениями гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Исследовать показатели обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка и активность гастрита во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Изучить структуру слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Исследовать показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка во взаимосвязи с атрофией, наличием CagA штаммов и показателями обсемененности Н. pylori у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Научная новизна исследования:
Впервые были исследованы клинические особенности гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori.
Установлена ассоциация CagA штаммов Н. pylori с показателями обсемененности Н. pylori и активностью гастрита у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Впервые выявлена дифференциация ассоциации CagA штаммов Н. pylori и атрофических процессов в слизистой оболочке желудка в обследованных популяциях.
Впервые определены показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии. Установлено, что показатели апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка были более высокими у европеоидов в сравнении с эвенками, что может определять особенности, так называемого, «эпителиального ответа» на Н. pylori. В частности, выявлено, что у коренных жителей индекс апоптоза ассоциирован с атрофией в слизистой оболочке тела желудка, а у европеоидов - в антральном отделе.
Обнаружена корреляция индекса апоптоза с плотностью обсемененности Н. pylori у пришлых жителей, у коренного населения - с CagA Н. pylori.
Практическая значимость работы:
Дает возможность использовать полученную информацию для планирования и организации массовых обследований.
Обосновывает целесообразность определения CagA штаммов и плотности обсемененности Н. pylori у больных гастритом в Эвенкии.
Демонстрирует рациональность широкого внедрения современных методов диагностики атрофического гастрита в обследованной популяции.
Внедрение в практику:
Результаты исследования в виде методических рекомендаций внедрены в практику центральных районных больниц п. Тура и п. Байкит в Эвенкии, гастроэнтерологического отделения клиники НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Апробация работы:
Материалы диссертации докладывались на 16-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Вена, Австрия, 2008г.), Фальк-симпозиуме «Стратегии профилактики рака в гастроэнтерологии» (Майнц, Германия, 2008г.), на XXI и ХХП международных конференциях «Изучение влияния Н. pylori и ассоциированных бактерий на развитие хронического воспаления пищеварительной системы и рака желудка» (Рига, Латвия, 2008г.; Порто, Португалия, 2009г.), на 14-м международном конгрессе по приполярной медицине (Йеллоунайф, Канада, 2009г.), на 13-й, 14-й, 15-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2007, 2008, 2009 гг.), на 9-м и 10-м международных Славяно-Балтийский форумах (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг.), на 7-й и 9-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2007г.; Иркутск, 2009г.), на Сибирском научном гастроэнтерологическом форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2008г.).
Апробация работы состоялась на межлабораторном заседании сотрудников НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН и ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Росздра-ва.
Положения, выносимые на защиту:
Распространенность CagA штаммов и плотность обсемененно-сти Н. pylori имеют отличия у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом среди коренного населения характеризуется большей ассоциацией с CagA штаммами Н. pylori, чем у пришлых жителей.
3. Абсолютные показатели индекса апоптоза и его корреляционные связи с наличием атрофии, CagA и плотностью обсеменен-ности Н. pylori в слизистой оболочке желудка имеют отличия у пришлых жителей, больных гастритом, в сравнении с аналогичными показателями эвенков. Личный вклад автора:
Автором лично осуществлялись клинический осмотр всех пациентов с последующим заполнением анкет, окраска препаратов и определение показателей апоптоза в слизистой оболочке желудка по методу TUNEL, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка, математическая обработка материала, написание тезисов, статей и диссертации.
Публикации: по материалам исследований опубликовано 19 печатных работ, из них 4 статьи и 11 тезисов в журналах из «Перечня.., рекомендованных ВАК...».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 43 таблицами. Библиография включает 234 источника, в том числе 37 отечественных и 197 зарубежных.
Эпидемиологические аспекты хронического гастрита и инфекции Н. pylori
Анализ литературы по распространенности хронического неатрофического гастрита позволяет выявить выраженную ее вариабельность в зависимости от географических и этнических факторов. Так, в Ираке эта патология встречается у 95,1% населения (190), в Нигерии у 87,5% (184), в Гамбии у 85% лиц (65), в Северном Иордане у 93% (59), в Пакистане у 75% населения (39). Среди коренных жителей Аляски распространенность хронического гастрита составляет 87%) (196). Частота неатрофического гастрита в Западной Европе несколько ниже: во Франции морфологически подтвержденный хронический гастрит диагностируется у 52% обследованных пациентов (187). В Португалии эта патология регистрируется у 66% населения (87), в Финляндии у 41% (214), в Швеции у 50% обследованных (191).
Атрофические изменения наблюдаются у больных гастритом на юге Германии в различных возрастных группах в 2 - 11% случаев (126). В Португалии частота атрофии в желудке достигает 20% (87), в Румынии - 24,7%) (58), в Финляндии - 25% (57), в Италии - 12,1% (186), в Швеции - 28% (191), в Доминиканской Республике до 37%, в Танзании до 56% (80), в Нигерии - 16,7%) (184). В Бразилии частота атрофического гастрита у японо-бразильцев составила 31,9%) (175). В странах Азии наблюдается более высокая распространенность атрофии: в Японии до 60% (56, 122, 209), в Китае до 82,2% (188, 229, 233). В Новой Зеландии и в Индонезии частота атрофии слизистой оболочки желудка сопоставима с европейской - 6,7% и 2% соответственно (210, 197). Метаплазия у больных гастритом выявляется в Мексике - в 13,4%) случаев (208), в Нигерии - в 9,4% случаев, в Румынии - в 14,5%о случаев, в Швеции - в 32,3%) случаев (58), в Голландии у 32%) лиц с Helicobacter pylori - ассоциированным гастритом (79), в Японии - в 59,2% случаев (58). В Нью-Йорке частота кишечной метаплазии в антральном отделе среди Helicobacter pylori-позитивных лиц с диспепсией составляет 37,8%), среди Helicobacter pylori-негативных 9,2%) (р 0,05), в дне желудка 15,1% и 1,8% соответственно, р 0,05 (140).
Сравнительные популяционные исследования распространенности гастрита, в которых в рамках одной работы исследовались различные этнические группы являются единичными. В большом исследовании 14 популяций в Европе распространенность атрофических изменений в слизистой оболочке желудка составила 22,1-23,8% у европеоидов, 33,3% у лиц африканского, индийского происхождения и монголоидов (104). В другой работе Nay lor G.M. et al. сравнивали пациентов из Японии и Великобритании. Среди японцев гастрит встречался чаще, чем у британцев (60%) и 47%о соответственно, р=0,04). Атрофия, кишечная метаплазия и полиморфноядерная инфильтрация были также более выражены у японцев, р 0,001 (230). Подобные результаты были зарегистрированы в работе Lee Т. и соавт., в которой нейтрофильная инфильтрация, кишечная метаплазия и атрофия были больше выражены и чаще встречались у пациентов из Кореи и Японии в сравнении с американцами (102).
Россия - многонациональное государство, однако, вопросу влияния этнических и генетических факторов на развитие гастродуоденальной патологии в нашей стране в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Ряд работ были выполнены в Красноярске. Так, в диссертациях Буряк И.Г (8) и Буторина Н.Н. (9) обнаружено превалирование атрофического гастрита у пришлых жителей, соответственно Эвенкии и Хакасии, в сравнении с коренным населением. Нами продолжается исследование популяци-онных особенностей гастрита у населения Сибири. При этом мы впервые рассматриваем проблему с точки зрения влияния различных штаммов Н. pylori и интенсивности апоптоза в слизистой оболочке желудка.
Традиционно в качестве факторов, играющих роль в патогенезе хронического гастрита, рассматривались: нарушения качественного и количественного состава пищи, режима и стереотипа питания; химические, механические влияния, действие профессиональных вредностей, обменно-эндокринные нарушения, аллергия различного рода, особенно пищевая (27). Несмотря на многочисленность подобных суждений, никому из исследователей не удалось описать ни один из упомянутых факторов как этиологический. В 1983 году австралийские исследователи В. Marshall и J.R.Warren независимо друг от друга обнаружили, что у больных хроническим антраль-ным гастритом чрезвычайно часто выявляется микроорганизм, условно названный ими по внешнему сходству с кампилобактериями - «кампилобак-тер-подобный организм», впоследствии получивший название Helicobacter pylori (31). В последнее время преобладает точка зрения о ведущей роли Н. pylori в патогенезе хронического гастрита.
Инфекция Н. pylori является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у человека, колонизирующей около двух третей населения мира (81). В развивающихся странах инфицированность населения является более высокой в сравнении с развитыми (34). Исследователи считают, что это обусловлено различным социально-экономическим уровнем и сочетанным действием этнических, генетических, иммунных и других факторов (38, 92, 168).
На территории России и стран бывшего СССР исследований, посвященных эпидемиологии Н. pylori, проводится немного. Инфицированность взрослого населения России, по результатам выборочных исследований, колеблется от 50 до 80%, а в некоторых регионах она приближается к 100% (21). Например, распространенность инфекции Н. pylori среди взрослого населения г. Новосибирска по данным Бессонова П.П. (7) составила 92%. В Ямало-Ненецком автономном округе 80% населения являются носителями Н. pylori (20). У коренных жителей Тывы Н. pylori встречалась с частотой 88,4% (10). В Эстонии распространенность Н. pylori равнялась 73% (1). В Грузии у здоровых лиц частота обнаружения Н. pylori составила 70,2%, у пациентов с язвенной болезнью - 81,8% (192). Для сравнения, в Нигерии Н. pylori обнаруживалась у 73% населения (226), на Ямайке у 70% (71), в Ираке у 73,9%-88,6% (206), в Иране у 67,1% лиц (125), в Турции у 82-89% (38, 63, 90), в Эфиопии у 81%, (194), в Венесуэле у 75% (91), на Шри-Ланке у 70,1% (193). Таким образом, частота этой инфекции в странах бывшего Советского Союза находится на уровне развивающихся стран.
В экономически развитых странах распространенность хеликобактер-ной инфекции значительно ниже. В Швейцарии при обследовании 175 асимптоматичных добровольцев 4% были инфицированы Н. pylori (129). В исследовании населения Швеции инфекция Н. pylori была обнаружена у 33,9-43% лиц (180), в Италии у 22,6% населения (225). В США, в штате Огайо эта бактерия определялась у 35% жителей (211), в то же время IgG к Н. pylori были выявлены у 75% коренного населения Аляски (145). В странах Азии Н. pylori определяется несколько чаще, чем в Европе и Америке: в Таиланде у 58% населения (195), в Китае - у 78,5-90,5% (222, 78), в Японии -у 83,7% лиц (77).
В то время как в развитых странах инфекция Н. pylori ассоциируется с гастритом, может вести к язвенной болезни, раку желудка, в развивающихся странах она, по-видимому, также связана с хронической диареей, недоеданием, потерей веса, предрасположенностью к другим кишечным инфекциям, включая тиф и холеру (109).
Сравнительные популяционные исследования инфекции Н. pylori весьма немногочисленны. В Нью-Йорке среди пациентов с диспепсией частота инфекции Н. pylori была наиболее высокой среди негров (41,6%) и лиц испанского происхождения (29,4%), более низкой среди европеоидов (18,8%) (140). В России Штыгашевой О.В. (36) проведено исследование популяций монголоидов и европеоидов в Хакасии: частота выявляемое Н. pylori при применении серологического метода составила у пришлого населения 86,5%, у коренного населения 85,4%. Kimura К., Sipponen Р., изучив популяции японцев и шведов, сделали вывод, что естественное течение Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов может варьировать между различными этническими группами, приводя к более частому развитию атрофии, метаплазии и язвы желудка у жителей Японии (77).
В целом, существует определенная закономерность, которой подчиняются большинство популяций — частота гастрита, язвенной болезни и рака желудка прямо пропорциональна распространенности Н. pylori. Однако описаны понятия «Африканская загадка», «Азиатская загадка», которые заключаются в том, что в ряде стран Африки и Азии высокая распространенность Н. pylori не сопровождается значительной частотой язвенной болезни и рака желудка у коренных жителей (149, 177). Цукановым В.В. (32) также описан подобный феномен для монголоидов Севера России, названный «Северной загадкой».
Клинические проявления хронического гастрита
При изучении клинической симптоматики хронического гастрита у жителей Эвенкии было обнаружено, что у европеоидов это заболевание характеризуется большей частотой встречаемости болей и тяжести в эпигастрии, изжоги, отрыжки, тошноты, снижения аппетита в сравнении с эвенками (табл. 1). При исследовании клинических проявлений гастрита в зависимости от наличия CagA штаммов Н. pylori было выявлено, что у пришлых жителей с CagA тяжесть в желудке встречается чаще, чем у лиц без CagA (36,84% и 21,88% соответственно, р=0,04) (табл. 2). У коренных жителей с CagA штаммами Н. pylori чаще встречались боли и тяжесть в эпигастрии (табл. 3). При исследовании частоты диспепсии обнаружено, что у европеоидов с CagA Н. pylori чаще наблюдался постпрандиальный дистресс-синдром в сравнении с пациентами без CagA. У эвенков с CagA чаще встречались как болевой вариант диспепсии, так и постпрандиальный дистресс синдром (табл. 4).
Сбор анамнеза в обследованных группах населения показал, что у пришлых жителей по сравнению с коренными чаще имелись сведения о хроническом гастрите, холецистите, панкреатите, желчнокаменной болезни, аллергических заболеваниях, заболеваниях кишечника, заболеваниях пищеварительного тракта у родственников (табл. 5).
В структуре гастрита по результатам эндоскопического исследования у коренных и пришлых жителей превалировали диффузный поверхностный гастрит и антральный гастрит. Поверхностный гастрит тела у европеоидов встречался чаще, чем у монголоидов (табл. 6).
Мы исследовали состояние кислотопродуцирующей функции желудка в зависимости от наличия CagA и обсемененности Н. pylori. Желудок условно можно разделить на кислотообразующую и кислотонейтрализующую зоны, разделённые интермедиарной зоной, то есть зоной перехода от слабокислых pH (6,0-4,0) к резкокислым (рН менее 3,0) и располагающейся между телом желудка и антрумом. Кислотообразующая зона соответствует дну и телу желудка, кислотонейтрализующая - антральному отделу желудка (14). Так как при исследовании кислотности желудка диагностически важной является информация о процессах кислотопродукции и кислотонейтрализации, измерение кислотности желудка мы проводили в двух зонах: теле желудка и антруме.
В антральном отделе желудка у европеоидов показатели кислотности не отличались среди пациентов с CagA и без CagA штаммов Н. pylori. В теле желудка высокая кислотность наблюдалась у 30,3% пришлых жителей с CagA штаммами Н. pylori и у 15,8% лиц без CagA (р 0,05) (табл. 7). Среди монголоидов в антруме нормальная кислотность отмечалась у 16,7% лиц, инфицированных CagA-положительными штаммами Н. pylori и у 33,8% пациентов без CagA (р=0,03). Высокая кислотность в антральном отделе была обнаружена у 12,9% эвенков с CagA и у 2,9% больных без CagA штаммов Н. pylori (р=0,03). Корпусной электрод регистрировал нормальную кислотность у 24,1% монголоидов с CagA и у 50,0% (р=0,03) пациентов без CagA, высокую кислотность соответственно в 59,3% и 39,7% случаев (р=0,03) (табл. 8). Таким образом, повышение кислотности в теле желудка у лиц с CagA штаммами Н. pylori не сопровождается адекватным ощелачиванием в антруме в обеих популяциях, причем у эвенков эти явления более выражены. Снижение ощелачивающей функции желудка в свою очередь является одним из основных предикторов повреждения слизистой оболочки желудка в патогенезе ки-слотозависимых заболеваний.
Мы изучили зависимость кислотопродукции в желудке от степени обсемененности Н. pylori. В антральном отделе желудка высокая кислотность регистрировалась у 27,0% европеоидов с 3 степенью обсемененности и у 4,5% лиц с 1 степенью обсемененности Н. pylori (р=0,004). Анацидность в антруме в этой группе отмечалась у 25,0% пациентов с низкой обсемененностью, у 7,7% лиц со средней обсемененностью и у 10,8% пришлых жителей с высокой обсемененностью Н. pylori (рі.2=0,02, рі.3=0,10). В теле желудка у европеоидов частота высокой кислотности увеличивалась пропорционально повышению степени обсемененности бактерии, а частота гипо- и анацидных состояний находилась в обратной зависимости (табл. 9). Среди коренных жителей столь выраженных закономерностей не наблюдалось. В антральном отделе желудка кислотопродукция у лиц с высокой и низкой степенью обсемененности Н. pylori не отличалась. В теле желудка у эвенков с 3 степенью обсемененности Н. pylori величины рН от 1,2 и ниже (высокая кислотность) регистрировались чаще, чем при 1 степени обсемененности (р=0,03) (табл. 10).
Таким образом, на территории Эвенкии у двух различных популяций населения регистрируются очевидные различия ассоциации CagA штаммов Н. pylori с клиническими проявлениями хронического гастрита и состоянием кислотопродукции.
Структура слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с наличием CagA штаммов Н. pylori
У больных хроническим гастритом мы исследовали частоту атрофии слизистой оболочки желудка в зависимости от пола. В антральном отделе желудка в обеих популяциях у мужчин атрофический гастрит встречался чаще, чем у женщин. В антруме среди европеоидов в сравнении с эвенками чаще встречались атрофия средней тяжести, выраженная атрофия и метаплазия слизистой оболочки желудка (табл. 22). В теле желудка половые различия не были обнаружены. Однако по большой кривизне сохранялись этнические различия: выраженная атрофия и метаплазия имели большую частоту у пришлых жителей в сравнении с коренными (табл. 23). По малой кривизне желудка у европеоидов имелась тенденция к более высокой частоте атрофиче-ского гастрита. Частота метаплазии слизистой оболочки малой кривизны желудка также превалировала у европеоидов.(табл. 24).
При исследовании структуры слизистой оболочки желудка в зависимости от наличия CagA штаммов Н. pylori было обнаружено, что у европеоидов с CagA в антральном отделе атрофия встречалась чаще, чем у лиц, зараженных CagA-негативными штаммами. У эвенков подобная закономерность была выявлена как в антральном отделе, так и по большой кривизне желудка (табл. 25).
Для верификации обнаруженной нами более высокой частоты атрофиче-ских изменений у европеоидов по сравнению с эвенками, мы провели мор-фометрию структурных элементов слизистой оболочки желудка, которая была осуществлена путем наложение окулярной линейки и точечной сетки.
В антральном отделе желудка у пришлых жителей с CagA штаммами Н. pylori глубина ямок была выше, а высота железистого эпителия ниже, чем у лиц без CagA. У эвенков с CagA штаммами Н. pylori кроме этих показателей в антральном отделе также увеличивалась ширина ямок (табл. 26). Аналогичные изменения фиксировались в теле желудка по малой и большой кривизне (табл. 27, 28). Увеличение вышеназванных показателей отражает тенденцию к развитию атрофии слизистой оболочки желудка у лиц с CagA Н. pylori, причем у эвенков она была выражена в большей степени, чем у европеоидов (табл. 26, 27, 28).
Морфологически атрофический гастрит характеризуется углублением ямок, которые могут приобретать штопорообразный вид, валики становятся высокими, уплощенными. Поверхностно-ямочный эпителий уплощается. В цитоплазме эпителия выявляется пенистость, ядра прижаты к базальной мембране. Количество желез уменьшено, длина их при этом может как уменьшаться, так и оставаться такой же как в норме и даже увеличиваться. Отмечается разной степени выраженности лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, формирование фолликулов. Может встречаться гиперплазия ретикулиновых волокон, разрастание гладкомышечных клеток, эластических волокон в базальной части слизистой оболочки (5, 31).
На рис. 8 представлено изображение неатрофического гастрита у пациента Б. (эвенк). Биоптат из тела по большой кривизне желудка. Окраска гема-ток-силин-эозином. Объектив х 20, окуляр х 7. СОЖ нормальной толщины, размер ее приближается к 800 - 1000 мкм. Глубина желудочных ямок составляет 20 - 25% всей толщины СОЖ. Желудочные валики не деформированы. Поверхностно-ямочный эпителий в состоянии дистрофии, в некоторых клетках имеются признаки мукоидизации. В собственной пластинке умеренно выраженный отек и лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно в средних и глубоких слоях СОЖ. Расстояния между железами увеличены неравномерно. Железистый эпителий в состоянии дистрофии, отчетливо выражена его десквамация. В некоторых железах ядра гиперхромны, эпителий уплощен, что указывает на его пролиферацию.
На рис. 9 показана картина атрофического гастрита антрального отдела желудка у пришлого больного К. Окраска гематоксилин-эозином. Объектив х 20. Окуляр х 7. Слизистая оболочка желудка истончена. Желудочные ямки углублены. Просвет ямок расширен, местами выполнен детритом. Значительная часть валиков деформирована. Поверхностно-ямочный эпителий в состоянии дистрофии и очаговой пролиферации. Значительная часть эпителия инфильтрирована лимфоцитами. Шеечный эпителий в состоянии проли-феративного возбуждения. В собственной пластинке отек, лейкоцитарная инфильтрация. Некоторые железы некротизированы. Концевые отделы желез дезинтегрированы. В собственной пластинке имеются множественные мелкие рубцы.
Для определения формулы желез мы провели гистохимическое исследование препаратов слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Секреция желудочных желез (1,5-2л за сутки) обеспечивается гландулоцита-ми нескольких типов: обкладочными (париетальными или оксинтными) клетками - продуцентами хлористоводородной кислоты, главными - продуцентами пепсиногенов и добавочными - продуцентами мукоидов. Эпителио-циты поверхности слизистой оболочки также продуцируют слизь. В различных частях желудка и разных секреторных полях фундальной его части железы содержат эти гландулоциты в неодинаковых количественных соотношениях, из-за чего их секреты имеют существенные различия по кислотности, содержанию пепсиногена и мукоидов, регуляции их секреции (15).
Нами было выявлено, что в антральном отделе желудка у эвенков с CagA штаммами Н. pylori снижалось количество обкладочных клеток и повышалось количество добавочных клеток, кроме того, у них наблюдалось снижение плотности желез в 1 мм" в сравнении с лицами без CagA. У европеоидов, инфицированных CagA-позитивными штаммами Н. pylori было обнаружено только снижение плотности (табл. 29). По малой и большой кривизне желудка эта закономерность усиливалась: у коренных жителей с CagA было снижено количество главных, обкладочных клеток, плотность желез, и увеличено содержание добавочных клеток. Среди пришлых жителей эти явления были менее выражены: по большой кривизне желудка у лиц с CagA штаммами Н. pylori уменьшалось содержание главных клеток и плотность желез, повышалось количество добавочных клеток (табл. 30). По малой кривизне слизистой оболочки желудка у европеоидов с CagA было уменьшено содержание главных и обкладочных клеток (табл. 31).
Для детализации структуры слизистой желудка мы провели ее количественное изучение у больных хроническим гастритом. У эвенков с CagA штаммами Н. pylori в антральном отделе желудка отмечалось отчетливое снижение доли железистого и поверхностно-ямочного эпителия и увеличение стромального компонента в сравнении с лицами без CagA. В теле желудка у монголоидов эта закономерность сохранялась. У европеоидов наблюдалась подобная, но менее выраженная корреляция показателей структурного состава слизистой оболочки с CagA в антральном отделе и теле желудка (табл. 32, 33, 34).
Уменьшение доли железистого эпителия в контексте полученных результатов следует расценивать как указание на развитие атрофических процессов, что; в. свою очередь, детерминирует снижение ощелачивающей функции желудка и в целом его защитные функции. Оценка увеличения доли стромы является более сложной, так как в состав стромы помимо воспалительных компонентов и участков фиброза могут входить элементы соединительнотканного каркаса слизистой.
Показатели апоптоза в слизистой оболочке желудка
При исследовании показателей апоптоза в слизистой оболочке желудка среди жителей Эвенкии с Н. pylori — ассоциированным гастритом, обнаружено, что в антральном отделе и в теле желудка АИ в поверхностно-ямочном, железистом эпителии и строме был выше у пришлых жителей в сравнении с коренными (табл. 35, 36).
У больных атрофическим гастритом европеоидов показатели апоптоза в поверхностно-ямочном эпителии и строме слизистой оболочки антрального отдела были выше, чем у лиц с неатрофическим гастритом. У эвенков с атрофией в слизистой оболочке антрального отдела апоптоз в поверхностно-ямочном и железистом эпителии был выше в сравнении с пациентами без атрофии. Кроме того, у пришлого населения с атрофическим гастритом индекс апоптоза был выше, чем в аналогичной группе эвенков. По большой кривизне желудка у европеоидов показатели апоптоза при атрофическом и неатро-фическом гастрите не отличались. У эвенков в слизистой оболочке тела желудка индекс апоптоза превалировал у лиц с атрофией в сравнении с пациентами с неатрофическим гастритом (табл. 37, 38).
При определении коэффициента корреляции индекса апоптоза в слизистой оболочке желудка с атрофией было обнаружено, что у европеоидов ат-рофический гастрит коррелирует с индексом апоптоза в поверхностно-ямочном эпителии, строме и суммарным АИ в антральном отделе. У эвенков была выявлена корреляция апоптоза и атрофии в большей степени по большой кривизне, чем в антральном отделе желудка (табл. 39).
На рис. 10 представлен фрагмент слизистой оболочки антрального отдела желудка, окрашенный по методу TUNEL. Пациент Н., 38 лет с антраль-ным неатрофическим гастритом. Объектив х 40. Фотоокуляр х 7. На преимущественно вертикально ориентированном срезе виден фрагмент слизистой оболочки, включающий в себя желудочные валики и ямки, а так же прилегающие к ним верхние отделы пилорических желез. Желудочные ямки расширены, извиты. В клетках поверхностно-ямочного эпителия идентифицируется флюоресцентная метка FITC-dUTP — маркер апоптоза, АИ=4%. Пилори-ческие железы структурны. Просветы желез не расширены. Железистый эпителий представлен клетками кубической формы, плотно прилегающими друг к другу. Индекс апоптоза в зоне желудочных желез составляет 6%. В собственной пластинке видна инфильтрация клетками лимфо-плазмоцитарного ряда, что свидетельствует о хроническом воспалении. В клетках воспалительного инфильтрата, в умеренном количестве идентифицируется флюоресцентная метка. Индекс апоптоза в строме составляет 8%.
Мы решили определить связь показателей обсемененности Н. pylori и индекса апоптоза в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии с хроническим Н. pylori-ассоциированным гастритом. У европеоидов была обнаружена прямая корреляция индекса апоптоза и обсемененности как в антральном отделе, так и по большой кривизне желудка. У эвенков мы зарегистрировали корреляцию апоптоза и показателей обсемененности преимущественно в антральном отделе (табл. 40).
Подобная закономерность наблюдалась и в отношении взаимосвязи апоптотического индекса и показателей активности гастрита. У пришлого населения апоптоз коррелировал с активностью гастрита как в антральном отделе, так и по большой кривизне. У коренных жителей корреляция этих показателей была обнаружена в основном в антральном отделе (табл. 41).
Нами изучена связь апоптоза в слизистой оболочке желудка с CagA Н. pylori у жителей Эвенкии. В антральном отделе у европеоидов, инфицированных CagA-позитивными штаммами Н. pylori, апоптотический индекс в строме и суммарный показатель апоптоза были выше, чем у лиц без CagA. У эвенков с CagA индекс апоптоза был выше в железистом эпителии и строме слизистой оболочки желудка в сравнении с лицами без CagA (табл. 42). По большой кривизне желудка у пришлых жителей с CagA штаммами Н. pylori апоптоз был интенсивнее в железистом эпителии в сравнении с пациентами без CagA. Среди коренных жителей с CagA Н. pylori ассоциировался индекс апоптоза в поверхностно-ямочном и железистом эпителии тела желудка (табл. 43).
В данном разделе мы изучили особенности апоптоза в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии, больных хроническим Н. pylori - ассоциированным гастритом. Нами были выявлены этнические различия интенсивности апоптоза в обследованных популяциях. У эвенков апоптоз в большей степени коррелировал с развитием атрофии в слизистой оболочки большой кривизны желудка; у европеоидов наблюдалась взаимосвязь апоптотической гибели клеток с атрофией в основном в ан-тральном отделе. Обсемененность Н. pylori и активность гастрита у пришлых жителей коррелировали с интенсивностью апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела и тела желудка, у коренных — в большей степени в ан-труме. CagA штаммы Н. pylori больше влияли на интенсивность апоптоза у эвенков, чем у европеоидов. С нашей точки зрения апоптоз играет важную роль в патогенезе атрофического гастрита. Отличиями в интенсивности апоптотических процессов может быть в некоторой степени объяснена различная распространенность атрофии в слизистой оболочке желудка у коренных и пришлых жителей Эвенкии.
