Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) по-прежнему остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии, несмотря на значительные достижения последних десятилетий в изучении механизмов ульцерогенеза и освоении современных схем лечения. Многочисленные данные мировой статистики свидетельсьвуют о широкой распространенности язвенной болезни желудка. Среди взрослого населения она составляет от 5-15% [Ивашкин В.Т., 2002]. Мужчины болеют язвенной ЯБЖ в 2 раза чаще, чем женщины. Растет число осложненных форм заболевания с летальным исходом и существенными экономическими затратами на ее лечение [Елисеев Ю.Ю., 2000]
Не снижается число дней временной нетрудоспособности у больных ЯБЖ. В Санкт-Петербурге на 1000 человек трудоспособного возраста в 1991г этот показатель составлял 111,2, а в 1997г – 119. Число дней, проведенных в стационаре подростков и взрослых в 1991-1997гг. в среднем 205885. По этому показателю язвенная болезнь находится на первом месте среди заболеваний органов пищеварения.
По материалам ежегодного статистического отчета ВОЗ за 1993г (Женева, 1994г) смертность от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации в 1988г. составила 6,0 на 100 тысяч населения, а в 1992г. – 9,4 соответственно.
Каждый девятый больной подвергается операции по жизненным показаниям в связи с возникающими осложнениями, а общая летальность при неотложных вмешательствах по поводу язвенной болезни за 5 лет возрастает до 2,8%, по данным А.А.Гринберга (1997).
До сих пор ни одна унитарная теория этиологии и патогенеза язвенной болезни не считается единственно верной, изолированной от других этиопатогенетических причин [Елисеев Ю.Ю., 2000]. Наиболее известной и признанной в настоящее время является теория, согласно которой процесс язвообразования обусловлен нарушением равновесия между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки, нашедшая наглядное отражение в знаменитых «весах Shay'я» [Яицкий Н.А., 2002].
Известно, что 67-97% случаев язвы желудка связано с хроническим активным воспалением слизистой оболочки, возбудителем которого является Helicobacter pylori (H.pylori), а современные антихеликобактерные схемы лечения значительно изменили подходы к консервативной терапии ЯБЖ и существенно улучшили её результаты. Несмотря на это, частота рецидивов может достигать 31-38% [Григорьев П.Я., 1986]. Принятие эффективных мер по профилактике и лечению инфекции H.pylori невозможно без учета особенностей патогенеза заболевания.
Изучению роли H.pylori в патогенезе ЯБЖ посвящено большое количество исследований, опубликованных в последние годы. Однако вопросы взаимосвязи пилорического хеликобактериоза, как фактора агрессии, и слизеобразующей функции желудка, как фактора защиты, остаются недостаточно изученными. Известно, что компоненты надэпителиального слизистого слоя (НЭСС) могут служить рецепторами для бактерий и способствовать колонизации слизистой оболочки желудка (СОЖ) [Logan R.P., 1995, Ивашкин В.Т., 1997, Wadstrom T., 1996, Slomiany B.L., 1991]. С другой стороны, воздействие патогенных факторов H.pylori как на клетки СОЖ, так и на НЭСС не может не сказаться на составе и функциональном состоянии слизистого слоя желудка. Повреждение защитного слизистого барьера может быть первым шагом в развитии гастродуоденальной патологии [Ломов С.Ю., 1997, Slomiany B.L., 1992].
Остаётся неизученной взаимосвязь антирадикальной (АРА) и антиоксидантной (АОА) активности желудочной слизи и плазмы крови с показателями кислотопродуцирующей функции желудка, взаимосвязь между морфологическими изменениями в СОЖ и биохимическим составом НЭСС желудка у больных ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori.
Исходя из изложенного, существует реальная необходимость в изучении состава защитного слизистого барьера и времени рубцевания язв у больных ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori.
Актуальность проводимых нами исследований объясняется также и тем, что в современной доступной литературе не найдено четких критериев дифференцированного подхода к лечению и профилактике рецидивов ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, в зависимости от состояния слизеобразующей функции желудка и локализации желудочной язвы.
Цель исследования: изучить слизеобразующую функцию желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и оценить её защитные свойства до и после эрадикационной терапии с дополнительным включением сукральфата.
Задачи исследования:
1.Изучить особенности клинической картины у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от локализации язвы.
2.Исследовать функциональное состояние желудка с изучением биохимического состава желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.
3.Оценить антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи и плазмы крови у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.
4.Представить эндоскопическую характеристику состояния желудка с морфологическим анализом слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.
5.Оценить эффективность противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы и её влияние на биохимический состав желудочной слизи у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, и определить влияние гастропротекторного препарата сукральфат на состояние защитной функции желудочной слизи при включении его в схему антихеликобактерной терапии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное обследование больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, с исследованием биохимического состава надэпителиального слизистого слоя желудка, состояния систем антирадикальной и антиоксидантной защиты желудочной слизи и плазмы крови, оценкой клинической картины, функционального и морфологического состояния слизистой оболочки желудка при разной локализации язв, как до эрадикационной терапии, так и после неё на фоне рубцевания язв.
Впервые получены данные по корреляционным связям между кислотообразующей функцией желудка и биохимическим составом надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori.
Впервые изучено влияние традиционного комплекса противоязвенной терапии с использованием антихеликобактерной трехкомпонентной схемы у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, на биохимический состав надэпителиального слизистого слоя желудка, антиоксидантную и антирадикальную системы желудочной слизи.
Впервые получены данные о способности гастропротекторного препарата сукральфат улучшать биохимический состав, антирадикальную и антиоксидантную активность желудочной слизи. Полученные данные оформлены в виде заявки на изобретение (О.А.Павленко, Н.А.Кривова, О.Б.Заева, А.В.Самойлова, В.В.Калюжин «Гастропротекторное средство», № 2006110009 (010865) от 28.03.2006 г.).
Практическая значимость
Полученные результаты по клиническому течению язвенной болезни желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от локализации язвы, функциональному и морфологическому состоянию желудка важны для клиники и будут использованы в широкой лечебной сети, как для трактовки и правильной оценки состояния больного с указанной патологией, так и для дальнейшей разработки методов профилактики и проведения диспансеризации этих больных.
Изменения в составе отдельных моносахаров в олигосахаридных цепочках гликопротеинов слизистого слоя желудка, наблюдаемые при Helicobacter pylori инфекции, могут служить критерием для адекватного формирования групп риска по язвенной болезни желудка.
Внедрение биохимического метода исследования желудочной слизи позволяет выявить нарушения слизеобразующей функции желудка, связанные с секрецией «незрелых» гликопротеинов, повышением антиоксидантной и антирадикальной активности желудочной слизи, что способствует снижению барьерных свойств слизистого слоя желудка и диктует необходимость коррекции этого состояния при проведении эрадикационной терапии с помощью гастропротекторных средств.
Выявленные новые свойства сукральфата позволяют использовать его в качестве гастропротектора, снижающего антиоксидантную, антирадикальную активность и улучшающего биохимический состав надэпителиального слизистого слоя желудка у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori, в стадии обострения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы эндоскопического и гастроэнтерологического отделений МК ЛПМУ «Городской больницы №3» г. Томска. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Сибирского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
1.Функциональное состояние желудка с изучением биохимического состава надэпителиального слизистого слоя при ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, имеет особенности: нарушается соотношение состава моносахаров в гликопротеинах желудочной слизи, что обуславливает синтез «незрелых» гликопротеинов, снижение защитной функции слизи и повреждение СОЖ агрессивными факторами; язвы фундального отдела протекают на фоне сниженного кислото- и пепсиновыделения, как в базальную, так и в стимулированную фазы желудочной секреции, тогда как язвы антрального отдела желудка протекают на фоне нормального пепсиновыделения и достоверно более высоких показателей кислотной продукции. Отмечена связь снижения кислотной продукции и выработки пепсина с длительностью язвенного анамнеза, особенно после 10 лет.
2.АОА и АРА желудочной слизи у больных ЯБЖ, ассоциированной с H.pylori, повышена, что играет важную роль в обеспечении защитных функций слизистого отдела желудка. Отмечена обратная корреляция между уровнем АРА и АОА желудочной слизи и плазмы крови, что может свидетельствовать о системном нарушении антирадикальной и антиоксидантной защиты у исследованных больных.
3.У больных ЯБЖ, асооциированной с H.pylori, несмотря на эффективную эрадикационную и антисекреторную терапию, как с использованием нексиума (эзомепразола) так и ультопа (омепразола), на фоне рубцеваниия язвенного дефекта не произошло нормализации биохимического состава, антирадикальной и антиоксидантной активности НЭСС желудка, а предложенное нами использование гастропротекторного средства сукральфат в дополнение к трехкомпонентной антихеликобактерной схеме привело к улучшению биохимического состава, снижению АРА и АОА НЭСС желудка, минимальным срокам рубцевания язв и стойкой клинико-эндоскопической ремиссии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати.
Апробация работы. Результаты и основные положения данного исследования доложены на научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (2004 г., 2005 г., г. Томск), «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (2005г., г. Красноярск), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005 г., г. Новосибирск)
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и их внедрения, библиографического указателя литературы. Указатель литературы включает 265 источников, из них 83 на русском и 182 на иностранном языках.
Личное участие автора. Автор непосредственно проводила обследование пациентов и осуществляла за ними наблюдение в течение острого периода болезни и на разных этапах заболевания. Лично проводила сбор данных обследования и их анализ. Самостоятельно осуществляла исследование кислотности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, забор пристеночной слизи во время эндоскопического исследования желудка, выявление Helicobacter pylori гистологическим методом и методом экспресс-диагностики.
