Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. распространенность заболевания наркоманией и роль гистологического исследования печени в диагностике наркотической интоксикации .
1.1. Краткие сведения по проблеме наркомании в современной медицине 12
1.2. Роль и место гистологического и морфометрического исследований печени в диагностике наркотической интоксикации 16
1.3. Некоторые патогенетические аспекты хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации 17
1.4. Краткая характеристика клинических проявлений хронической наркотической интоксикации 21
1.5. Морфологические изменения печени на фоне употребления наркотических препаратов 24
1.6. Современные взгляды на процессы фиброгенеза в условиях наркотической интоксикации 32
1.7. Современные взгляды на механизмы регуляции регенерации печени 33
1.8. Повреждение макрофагов при токсическом воздействии 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 44
2.3.1. Метод морфометрии клеток синусоидов печени
2.3.2. Методы химико-токсикологического анализа наркотических средств 48
2.4. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, на фоне хронической наркотической интоксикации 52
3.2. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, отрицающих факт употребления наркотических препаратов 95
3.3. Клиническая характеристика больных хроническими гепатитами алкогольной этиологии 111
3.4. Характеристика группы лиц с хроническим вирусным гепатитом, на фоне ХНИ, погибших от острого отравления наркотическим веществом 124
3.5. Характеристика группы лиц с хроническим гепатитом алкогольной этиологии, погибших от острого отравления этиловым алкоголем 138
Обсуждение результатов 147
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы
- Некоторые патогенетические аспекты хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации
- Метод морфометрии клеток синусоидов печени
- Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, отрицающих факт употребления наркотических препаратов
- Характеристика группы лиц с хроническим гепатитом алкогольной этиологии, погибших от острого отравления этиловым алкоголем
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В современной медицине
важное место занимает проблема наркомании, поскольку остаются высокими
заболеваемость, осложнения и смертность от соматических осложнений при
данной патологии (Шамарин Ю. А., 1999; Богомолова И. Н., 2001). Наиболее
специфичными для наркотической интоксикации являются патологические
процессы, наблюдаемые в печени и нейроэндокринной системе
(Богомолова И. Н., 2001; Пиголкин Ю. И., 1999, 2001; Guido М., 1996),
которые приводят в конечном итоге к стойкому нарушению
трудоспособности и инвалидизации больных в молодом возрасте, а также являются причиной смерти.
Основой медицинской диагностики употребления наркотических средств являются результаты химического исследования биологических жидкостей (Горностаев Д. В., 2003). Между тем в практической медицине нередко возникают ситуации, когда подозрение на отравление наркотическими препаратами не подкрепляется результатами химического исследования, и тогда особое значение приобретает выявление соматических патологических состояний, отражающих факт употребления наркотических средств (Пиголкин Ю. И. и др., 2001). Становится все более очевидным, что даже однократное употребление наркотического вещества ведет к необратимым изменениям генетической информации в клетке, что в дальнейшем может определить ее судьбу - некроз, апоптоз, фиброз (Горностаев Д. В., 2003).
За последние годы в гепатологии достигнуты значительные успехи, связанные с широким внедрением в клиническую практику вирусологических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Однако диагностические подходы к пациентам с хроническими гепатитами на фоне наркотической интоксикации являются актуальной проблемой современной медицины, так как многие вопросы все еще являются окончательно не решенными. Имеется точка зрения, согласно которой при наркомании патологические изменения в печени при
40,
ЮС КАЦЖкМЛЫгЛЯ БКМИСТЕКА СП»геМя>г О» **/
хронических гепатитах обусловлены вирусным воздействием
(Ильченко Л. Ю., 1997), в то же время другие авторы указывают на существенную роль наркотических препаратов в ее поражении (Непомнящих Г. И., 1999; Лопаткина Т. Н., 2001). Персистирующая виремия при токсическом воздействии приводит к стойкому раздражению синусоидных клеток печени (звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов), истощению многих систем организма, участвующих в противовирусной защите, среди которых важное место придается несостоятельности иммунной системы, истощению антиоксидантной системы, дисбалансу интерферонового статуса (Радченко В. Г. 2002; Баскович Г. А., 2002).
Таким образом, проблема течения хронических гепатитов на фоне наркомании остается открытой и разработка объективных клинико-морфологических критериев диагностики данного вида патологии, а также определения степени вреда, причиненного здоровью, вследствие употребления наркотических препаратов, являются одними из актуальных задач клинической и судебно-медицинской практики (Богомолова И. Н., 2001; Волчкова Е. В., 2002; Горностаев Д. В., 2003).
Целью настоящей работы является выявление и оценка клинико-морфологических особенностей течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
1. Охарактеризовать клиническое течение хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
2. Установить особенности влияния наркотических препаратов на
клинико-лабораторные показатели.
3. Выявить особенности морфологических проявлений хронических
вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
-
Оценить воздействие наркотических препаратов на структурные изменения печени при хронических вирусных гепатитах и их связь с клинико-лабораторными показателями.
-
Провести гистоморфометрическую оценку состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов печени и определить его влияние на прогноз течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
-
На основании установленных гистоморфометрических изменений печени разработать дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.
Впервые проведено систематизированное исследование изменений печени при острой и хронической наркотической интоксикации, включающее в себя качественное и количественное гистологическое исследование как структуры печени, так и состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) в зависимости от степени активности хронического гепатита.
Установлены особенности течения хронического вирусного гепатита на фоне наркотизации, на основании которых предложены дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотических интоксикаций.
Впервые проведена комплексная оценка морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации.
Обосновано включение исследования интерферонового статуса и показателей тиолдисульфидной системы у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации, как основных маркеров функционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
Установлена прогностическая роль морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях наркотической интоксикации.
1. Результаты диссертации могут применяться для диагностики течения
хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
Использование предложенных критериев позволяет повысить точность
диагностики острой и хронической наркотической интоксикации в
терапевтической и судебно-медицинской практике, а также прогнозировать
течение хронических вирусных гепатитов в условиях наркотической
интоксикации.
2. Для улучшения диагностики, прогнозирования и определения
тактики лечения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической
интоксикации подтверждена целесообразность проведения гепатобиопсии
печени и установлена необходимость последующего морфометрического
исследования клеток синусоидов печени, проведение оценки
интерферонового статуса и параметров тиолдисульфидной системы.
Некоторые патогенетические аспекты хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации
В механизме действия наркотических препаратов на гепатобилиарную зону выделяют два основных момента: прямое гепатотоксическое воздействие (Бережной Р. В., 1980; Билибин Д. П., 1991; Пиголкин Ю. И., 2001; Guido М., 1996) и иммуноопосредованное влияние наркотических препаратов на организм (в частности в литературе описано суппрессивное воздействие наркотических средств на иммунную систему). Необходимо отметить часто диагностируемый у наркозависимых пациентов сопутствующий хронический вирусный гепатит, что в свою очередь оказывает воздействие на гепатобилиарную паренхиму и состояние иммунной системы (Куликов В. В., 2000; Канестри В. Г., 2001).
Выделяют 3 основных звена, которые определяют тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики: токсемия, нарушение микроциркуляции и угнетение собственных детоксицирующих и защитных систем организма.
В патогенезе иммунологическиопосредованных заболеваний ведущим звеном являются микроциркуляторные нарушения, усугубляющие гипоксию гепатоцитов (Маргулис Е. Я., 1985; Блюгер А. Ф., 1987; Ананченко В. Г., 1991; Юрина Т. М., 1991 г; Аруин Л. И., 1998; Дмитриева Е. В., 2001; Ткачева С. В. 2001). В последние годы большое значение в патологии печени придается нарушениям микроциркуляции - состоянию кровообращения в синусоидах (Бережной Р. В., 1980; Alberti А., 1991).
Дистанционное действие токсинов реализуется угнетением системы микроциркуляции, приводящим к задержке токсичных продуктов в тканях (Барнакова В. А., 2002; Spiegel D. А., 1997). Среди внутрисосудистых изменений основное место, наряду с существенной ролью эндотелнальных клеток (Strauss R. G., 1996) занимают изменения реологических свойств крови, замедление кровотока, вследствие нарушения сосудистого тонуса, приводящие в конечном счете к тканевой гипоксии (Гусев Е. И., 1995; Панин Л. Е., 1996).
В значительной мере изменяется функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов (Черноух А. М.. 1984), а нарушение структуры и функций их мембран обуславливают все основные патофизиологические и клинические проявления токсических компонентов наркотических средств. Снижение функции органов естественной детоксикации и экскреции, систем иммунной защиты и резистентности при синдроме эндогенной интоксикации неизбежно усугубляют его течение.
Затруднения в прохождении крови через синусоиды ведет к развитию синусоидальной портальной гипертензии. Пусковым механизмом нарушений микроциркуляции, служит процесс воспаления, при котором повышается содержание ЦИК крови, происходит активация системы комплемента, свертывания крови и калликреин-кининовои системы (Наумов Э. С, 2000). Накопление ЦИК приводит к повышенной проницаемости сосудистой стенки, выходу клеточных элементов в периваскулярное пространство (Насонов Е. Л., 1999, 2001). С другой стороны, происходит активация клеточных и тканевых протеолитических ферментов. Одновременно накапливаются макромолекулярные комплексы, грубодисперсные белки, агрегированные белковые компоненты, криофибриноген, криоглобулины, которые не выводятся системой фагоцитирующих мононуклеаров и блокируют сосудистое русло, что является причиной возникновения стазов, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Логинов А. С, 2001; Grattagliano А., 1997).
Необходимо отметить, что микроциркуляторные расстройства и изменения гомеостаза, в настоящее время характеризуются как патогномоничные признаки употребления НВ (Павленко Е. Ю., 2003).
Таким образом, иммунологические и реологические нарушения есть не только отражение выраженной метаболической агрессии, сопровождающие наркотическую интоксикацию, но и усугубляющий ее фактор (Билибин Д. П., 1991; Ильченко Л. Ю., 1999).
Кроме гемодинамических нарушений имеет место токсическое воздействие метаболитов на центролобулярную паренхиму печени, что приводит к блокаде синусоидов, фрагментации и некрозу их эндотелия (Войно-Ясенский М. В., 1970; Bodenheimer Н. J., 1988; Boigk G., 1997). В дальнейшем развивается отек и фиброз стенок центральных и сублобулярных печеночных вен. Нарушение венозного оттока в свою очередь приводит к еще большему повреждению гепатоцитов (Билибин Д. П., 1991; Людвиг Р., 1998). Необходимо отметить, что в зонах локализации ЗР, дающих гиперэргическую реакцию на патогенное вещество, довольно рано, уже к концу второго часа, после введения НС синусоиды частично или полностью блокируются клетками крови, происходит набухание эндотелия с последующим нарушением микроциркуляции (Маянский Д. Н., 1996).
КК и эндотелий синусоидов печени имеют Fc-рецепторы для связывания IgG-содержащих иммунных комплексов. Однако, в отличие от ЗР ЭЦ гораздо слабее связывают и поглощают ЦИК, хотя эта способность может возрастать в случаях, когда на них падает часть функций КК, выведенных по той или иной причине из строя. Особенно наглядно это проявляется при разрушении КК некоторыми гепатотропными вирусами (Маянский Д. Н., 1996).
Метод морфометрии клеток синусоидов печени
Всем больным хроническими гепатитами проводились следующие исследования: клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, времени свертывания крови и длительности кровотечения; общий анализ мочи с качественной реакцией на уробилин и желчные пигменты, анализ кала на реакцию Грегерсена и копрограмма.
В комплекс биохимического исследования входили: определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови, протромбинового индекса, концентрации общего билирубина и его фракций, активности АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы, определение тимоловой пробы, концентрации общего холестерина, мочевины, электролитов (калия, кальция, натрия), сывороточного железа.
Всем больным, находившимся на стационарном лечении проводилось вирусологическое обследование на наличие маркеров вирусных гепатитов: HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBeAb, HBcorAb, HCVAb, а также определение фазы активности вируса путем полимеразной цепной реакции (PCR DNA для НВV, PCR RNA для HCV).
Для уточнения характера иммунных нарушений у больных определяли состояние клеточного и гуморального иммунитета: Т-лимфоциты (CD 3+), Т-хелперы (CD 4+), Т-цитотоксические (CD 8+), содержание иммуноглобулинов классов А, М, G, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), а также натуральных киллеров - NK (CD16/CD56), уровень антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ). Иммунологическое исследование проводилось с помощью непрямой флюоресценции, преципитации, реакции торможения миграции лейкоцитов.
Изучение показателей интерферонового статуса включало определение сывороточного интерферона (s-IFN), индуцированной продукции интерферонов - а/р (INF- а/р) и интерферона-у (INF-y) в интерфероновой реакции лейкоцитов по модифицированной методике В. Д. Соловьева и Т. А. Бектамирова (1980).
Исследование ферментного и субстратного звеньев антиоксидантной системы сыворотки крови проводилась в ЦНИЛ СПбГМА им. И. И. Мечникова (зав. лабораторией к.б.н. Г. А. Баскович). Активность суперокснддисмутазы (СОД), каталазы (КАТ) плазмы определяли по методу В. В. Туркина (1994). Уровень сульфгидрильных групп определяли методом амперометрического титрования нитратом серебра в модификации В. В. Соколовского (1979).
Инструментальные методы обследования включали ФГДС или рентгенографическое исследование пищевода и желудка; ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, их структуры; диаметров портальной и селезеночной вен; радиоизотопное исследование печени и селезенки для уточнения изменений в органах, а также для определения признаков портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени проводилась в основной группе 62 (89,7%) пациентам, в группах сравнения морфологическое исследование печени осуществлялось всем обследуемым. Биопсия печени проводилась чрезкожным методом с помощью иглы Менгини (Menghini) с последующей морфологической оценкой полученных гепатобиоптатов на содержание HCV-RNA и HBV-DNA. Гистологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении СПбГМА им. И. И. Мечникова (д.м.н., проф О. А. Смирнов). Для проведения световой микроскопии полученный биологический материал фиксировали в 10% растворе формальдегида. В дальнейшем обработка материала до получения блоков проводилась по общепринятой схеме с применением окрасок: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, ШИК-реакции, Суданом, орсеином по Шиката, на железо по Перлсу.
Аутопсийное исследование проводили в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга. В 61 (56,5%) наблюдений фрагменты печени забирались в сроки до 14 часов после наступления смерти, в 47 (43,5%) - в период от 14 до 24 часов (до наступления аутолитических изменений). Обязательными условиями отбора материала являлась доставка трупа в морг не позднее 12 часов после наступления смерти и хранение тела в холодильной камере при температуре +4 С.
Активность процесса в печени оценивали в соответствии с индексом гистологической активности, предложенным R.G.Knodell и соавт. (1981) с рекомендациями Desmet и соавт. (1994), учитывающими степень выраженности перипортальных и мостовидных некрозов, интралобулярную дегенерацию и очаговые некрозы, воспалительную инфильтрацию в области портальных трактов и степень выраженности фиброза.
Для оценки степени фиброза печени использовался гистологический индекс стадии заболевания по M.Chevallier et al. (1994) с рекомендациями Desmetetal. (1994). Подсчет звездчатых ретикулоцитов и эндотелиальных клеток осуществляли на единицу площади среза (Г. Г. Автандилов, 1973; Е. К. Вишневская, 1989, и др.) методом морфометрии.
Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, отрицающих факт употребления наркотических препаратов
При проведении ФГДС чаще всего выявлялись признаки гастродуоденита (59 случаев - 86,8 %), рефлюкс-эзофагита (32 случая -47,1%), недостаточности кардии (38 случаев - 55,9 %), у 5 человек (7,3 %) -варикознорасширенные вены пищевода. При проведении ректороманоскопии данных за варикозное расширение геморроидальных вен получено не было. По данным УЗИ печень имела гомогенную акустическую структуру незначительно повышенной эхогенности, на фоне которой хорошо просматривались ветви нижней полой вены диаметром от 3 до 5 мм (у 16 пациентов - 23,5 %). Кроме этого УЗИ органов брюшной полости позволило установить гепатомегалию у 38 пациентов (55,9%), спленомегалию у 7 (10,3%) больных. Вследствие развития соединительной ткани эхоструктура печени становилась грубой, визуализировались небольшие по размеру эхосигналы от патологических соединительнотканных структур — симптом «крапчатости» (у 16 пациентов - 23,5 %). Из-за повышенной поглощающей способности печеночной ткани на эхотомограммах определяли исчезновение четкости изображения задней поверхности печени - у 11 обследованных (16,2%). Рисунок печеночных вен представлялся обедненным у 18 пациентов (26,5%). Радиоизотопным исследованием (технеций 99) установлены диффузные изменения печени с диффузным неравномерным накоплением радиофармацевтического препарата у 27 обследованных лиц (39,7 %).
Морфологическое исследование печени проводилось в данной группе 62 пациентам (91,2 %). Гепатобиопсия выполнялась по методу Мангини и позволила выявить различную степень выраженности дистрофических, некробиотических и фибротических изменений в группе пациентов ХВГ на фоне ХНИ. Индекс гистологической активности и стадии фиброзирования исследуемых больных по данным гепатобиопсий представлен в табл.26, 27.
При полуколичественной оценке индекса гистологической активности и стадии патологического процесса (по Desmet V. J. и соавт., 1994), было установлено, что у 26,5% пациентов имел место хронический гепатит со слабой степенью активности, который характеризовался слабовыраженными дистрофическими изменениями гепатоцнтов, умеренной инфильтрацией сннусоидов, небольшой гиперплазией звездчатых ретикулоцитов, эндотелиальных клеток, немногочисленными фокальными и ступенчатыми некрозами гепатоцнтов, незначительным расширением и фиброзированием портальных трактов с умеренной воспалительной инфильтрацией в них.
Хронический гепатит с умеренной степенью активности установлен у 42,7% обследованных, и характеризовался умеренной или выраженной дистрофией гепатоцнтов. Инфильтрация сннусоидов от умеренной до выраженной сочеталась с выраженной гиперплазией звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов, существенным увеличением их объемов, распространенными фокальными и умеренно выраженными ступенчатыми некрозами гепатоцнтов, умеренным или резким расширением портальных трактов с их фиброзированием, умеренным фиброзом центральных вен.
Хронический гепатит с выраженной активностью встретился у 25,0% больных, морфологически проявлялся выраженной гидропической и (реже) жировой дистрофией гепатоцнтов, густым воспалительным инфильтратом в портальных трактах и внутри долек, многочисленными ступенчатыми и мостовидными некрозами, внутридольковыми некрозами гепатоцнтов.
Фиброз слабой степени (портальный и перипортальный) определялся в 19,4 % случаев, умеренной степени в 53,2 % случаев, (наличие портопортальных септ — в 41,9% случаев), тяжелой степени - в 21,0% случаев, (порто-центральные септы 4,8%), цпрротическая перестройка гистоархитектоники печени диагностирована у 6,5 % пациентов (табл. 27). Из дистрофических процессов у больных ХНИ преобладала гидропическая дистрофия гепатоцитов (93,6 %). Обращала на себя внимание различная степень выраженности жировой дистрофии. Так, у лиц, употребляющих наркотические препараты, жировая дистрофия составила 11,2%, с преобладанием очаговой мелкокапельной дистрофии (табл. 34).
В ходе сравнительного анализа морфологических признаков хронического гепатита, протекающего на фоне хронической наркотической интоксикации, выявлен ряд особенностей.
При хронической наркотической интоксикации некротические процессы преобладали в перипортальной области, где также доминировали лимфо-макрофагальная инфильтрация и достигали максимальных размеров качественные и количественные показатели ЗР и ЭЦ синусоидальной выстилки. В воспалительном инфильтрате при хронической наркотической интоксикации преобладали макрофаги (доля в инфильтрате 15%), доля нейтрофилов составляла 2,4% (табл. 10).
Характеристика группы лиц с хроническим гепатитом алкогольной этиологии, погибших от острого отравления этиловым алкоголем
Таким образом, мы диагностировали умеренные изменения в системе микроциркуляции и клетках печени главным образом компенсаторного характера, очевидно отражающими состояние мобилизации их функций на выравнивание нарушенной гемодинамики.
При умеренной степени гистологической активности индекс гистологической активности составил (10,5±1,15) баллов и был выявлен у 29 (33,7%) умерших лиц с ОНИ, что соответствовало умеренной или выраженной дистрофии гепатоцитов. В цитоплазме некоторых печеночных клеток встречались зерна липофусцина. Инфильтрация синусоидов от умеренной (14 случаев - 48,3%) до выраженной (9 случаев - 31,0%) сочеталась с гиперплазией звездчатых ретнкулоцнтов и эндотелноцнтов, с существенным увеличением их объемов, наличием «слажд-феномена». Нами также был установлен у лиц с ОНИ умеренный фиброз центральных вен (у 26 - 89,7%), распространенные фокальные - (у 25 - 86,2%) и умеренно выраженные ступенчатые некрозы гепатоцитов - (у 21 - 24,4%), умеренное или резкое расширение портальных трактов, ихфиброзирование21 (72,4%).
Микроциркулярное русло печени и клеточные элементы сшгусоидов претерпевали более выраженные реактивные изменения: количество звездчатых ретнкулоцнтов (142,01 ±7,143) /мм , (р 0,05) и эндотелноцнтов (186,20± 11,922) /мм2, (р 0,01), а их объемы составили (510,81±39,962) мкм3 (р 0,05) и (611,05±48,485) мкм3, (р 0,05), соответственно.
Хронический гепатит с выраженной активностью встречался у 33 (38,4%) лиц, ХВГ на фоне ХНИ, погибших от ОНИ, морфологически проявлялся выраженной гидропической (у всех обследованных), реже жировой дистрофией гепатоцитов (в 14 случаях - 42,4%), густым воспалительным инфильтратом в портальных трактах (у всех обследованных данной группы). Клеточный инфильтрат в портальных трактах и дольках печени состоял преимущественно из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток и фибробластов, нередко в портальных трактах мы наблюдали лимфоидные фолликулы (табл. 10). В синусоидах встречались стазы эритроцитов, наблюдалось скопление тромбоцитов и увеличение содержания фибрина. Кроме этого, имело место резкое набухание эндотелиоцитов и деструкция данных клеток в синусоидах. Необходимо отметить значительное расширение синусоидов, многочисленные ступенчатые и мостовидные некрозы (31 случай - 93,9%), внутридольковые некрозы гепатоцитов. Дольковая архитектоника нарушена в 11 случаях (12,8%), где печеночная паренхима представлена «ложными» дольками, различными по форме и размерам. ИГА составил (13,3±0,2) баллов.
Гепатоциты паренхимы претерпевали выраженные дистрофические изменения, наблюдалось расширение пространства Диссе сшгусоидов.
Для большинства наблюдений характерны значительные фиброзные изменения печени с неравномерно выраженными признаками пролиферации периваскулярной соединительной ткани вокруг портальных и в меньшей степени печеночных вен, что обуславливало нарушение структуры и цитоархитектоники печеночных долек и вело к перестройке гемомикроциркулярного русла всего органа. Происходила трансформация синусоидальных капилляров вследствие капилляризации синусоидов. При этом, как видно при окраске по Ван-Гизону, коллаген располагался между базалыюй мембраной и гепатоцитами. По данным морфометрического анализа прогрессирование морфологических изменений ткани печени сочеталось с увеличением объема звездчатых ретпкулоцитов (527,96±60,340) мкм , (р 0,05) (табл. 23), а также количества (211,35±7,694) / мм2, (р 0,05) и объемов (656,58±45,752) / мкм , (р 0,05) эндотелиальных клеток.
В качестве примера ОНИ, на фоне хронического вирусного гепатита, приводятся данные акта судебно-медицинского исследования трупа №137/1159/2 от 11.03.01. Гражданин В., 1972 года рождения. Предварительные сведения. Из протокола осмотра трупа следует, что труп В. обнаружен в квартире. При внешнем осмотре признаков насильственной смерти не обнаружено. Наружное исследование: труп мужчины правильного телосложения, удовлетворительного питания, длиной 195 см. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна фиолетовые, сливные, на задней и заднебоковых поверхностях тела, бледнеют при надавливании. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. В лобной области слева и левой скуловой области овальные ссадины, размерами 4x2,5 см и 2x1,5 см с темно-красной западающей поверхностью. Глаза приоткрыты. Роговицы мутные. Зрачки диаметром по 0,4 см. Слизистые оболочки глаз, носа, губ и рта без повреждений. Рот закрыт. Язык в полости рта. Отверстия носа, губ, ушей свободны. Кости мозгового и лицевого черепа на ощупь целы. Шея без повреждений. Грудная клетка плоскоцилиндрическая. Живот ниже уровня реберных дуг. Наружные половые органы развиты правильно. Кости конечностей на ощупь целы. В правой локтевой ямке, в проекции подкожной вены, сероватый плотный полосовидный рубец, размером 1,5x0,5 см, на фоне которого точечные темно-красные ранки (4). Других особенностей при наружном исследовании трупа не установлено.
Внутреннее исследование: подкожно-жировой слой на груди 0,5 см, на животе 1 см. Легкие на 2/3 выполняют плевральные полости. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Брюшина тонкая влажная, гладкая. Петли кишечника не вздуты, покрыты сальником, содержащим небольшое количество жира. В брюшной и плевральной полостях избыточной жидкости нет. Дно мочевого пузыря выше уровня лона. Вход в гортань свободен. Голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа с одинаковыми долями, на разрезе мелкозернистая, серовато-красная. В трахее и крупных бронхах небольшое количество розоватой пенистой жидкости.
![Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]](/i/i/4256/180803.png "Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна")
