Введение к работе
'Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ),системная склеродермия (ССД) и дерматомиозит (ДМ), вошедшие, в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1975), в группу диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) - тяжелые заболевания, имеющие тенденцию к распространению. Полиорганность и вариабельность клинических проявлений, многочисленность этиологических и патогенетических компонентов с развитием аутоиммунных и иммунокомплексннх процессов выдвигает на первый план изучение органной патологии на ранних этапах развития ДБСТ. При этом особое значение приобретает исследование пищеварительного тракта, поражение которого с различной частотой наблюдается практически при всех ДБСТ (Насонова В.А., 1979), нередко выступает на первое место и в любой период болезни, мояет стать преобладающим (Исаева Л.А. с соавт.,1978).
Изучению состояния органов пищеварения при ДБСТ, особенно при ССД, у взрослых посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Тареев Е.М., 1956-1984; Гусева Н.Г. с соавт., I962-1991; Струков А.И. с соавт., 1963-1983; Насонова В.А.,1972-1991; Гребенев А.Л. с соавт.,1978-1991; Цодиков Г.В., 1978; Фин-ЧЄНКО А.ф. ,1981; Oacobs A., Luthra Н., 1982; Akesson A. et at., 1987; stelaard F. et ai., 1987 И Др.).
Втоке время в педиатрии подобные работы практически отсутствуют. Имеющиеся единичные работы, посвященные изучении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выполнены на небольшом клиническом материале, при ССД (Климанская Е.В. с соавт.,1986; Flick O.et ai., 1988) И СКВ у детей (Nadorra R. et al., 1987). До сих пор неоднозначны данные литературы о частоте и значимости поражения органов пидеварения при СКВ, ССД и
да у детей, не представлено состояние кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка, изменение биоэлектрической активности желудочной стенкн при этих заболеваниях, не изучено значение гастроинтестинальных гормонов крова в развитии патологии пищеварительной системы при ДБСТ у детей. Противоречивы сведения о влиянии комплексной терапии с включением глгакокортикостерои-дов (ГКО и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) на ыорфофункциональное состояние органов пищеварения у детей.
Согласно современным воззрениям в основе развития ДБСТ и патологий ряда органов и систем при них (почек, опорно-двигательного аппарата) левит иммунопатологический характер тканевых повреждений, проявляющийся иммунным воспалением с поражением сосудов микроциркуляторного русла и реакциями клеточного и гуморального иммунитета различной степени выраженности (Тареева И.Е., 1976; Карташова В.И.,1982; Жвания М.А.,1986; Каррей Х.1.,1990; Steinberg А. ,1989). Вместе с тем, вопрос о присутствии этих патогенетических механизмов в поражении органов пищеварения при ДБСТ у детей остается не решенным. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение особенностей воспалительного инфильтрата и_роли местных клеточных и гуморальных иммунных реакций в изменении слизистой оболочки яялудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела толстой кишки при СКВ, ССД и да у детей.
В развитии иммунопатологических процессов, поражений микроциркуляторного русла, расстройств гемокоагуляции, нарушений сек-реторно-моторной функции желудка многие авторы большое значение придают калликреин-кининовой системе крови (Веремеенко К.Н., 1977; Суровикина М.С. с соавт.,1986; Петров Р.В., 1987; Паркер Ч.В.,1989; Oacobson . , 1970; Wiggins R. et al.,I98I И др.).
В то же время состояние этого ведущего гуморального фактора, участвующего в процессах гомэостаза и регуляции функций организма, остается на изученным при поражении органов пищеварения у детей с ДБСТ.
В ПОСЛеДНИе ГОДЫ бОЛЬШОв ВНИМаКИС УДвЛЯОТ Helicobacter pylori , как важному этиологическому фактору хронического гастрита и язвенной болезни, которые приводят к развитию болезни при сочетании с определенными генетическими, иммунными и другиші
Нарушениями (АРУЯН Л.И., 1990). С ЭТИХ ПОЗИЦИЙ Изучение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у больных СКВ, ССД и да представляет большой интерес.
Из-за недостаточной изученности проблемы в педиатрии отсутствуют патогенетически обоснованные критерии дифференциальной диагностики специфических поражений органов пищеварения на ранних этапах ДБСТ у детей, что затрудняет своевременную патогенетически обоснованную терапию и профилактику выявленных нарушений.
Вышеизложенные обстоятельства определяют актуальность проблемы и обусловливают необходимость комплексного изучения состояния органов пищеаарения при ДБСТ у детей.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния органов пищеварения при системной красной волчанке, системной склеродермии и дерматоміозите у детей, уточнение отдельных звеньев патогенеза гастроинтестинальинх поражении и установление критериев дифференциальной диагностики. Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:
-
Определить частоту поражения различных органов пищеварения и особенности их функциональных нарушений при СКВ, ССД и ДМ у детей.
-
Изучить особенности патологического процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и диетальном отделе толстой
кишки по результатам эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки.
-
Оценить состояние местных иммунных реакций в слизистой оболочке яелудка, двенадцатиперстной и прямой кишок с учетом нозологической формы заболевания.
-
Выяснить участие сывороточного гастрина и калликреин-кининовой системы крови в развитии патологического процесса в органах пищеварения у детей с ДБСТ.
-
Установись влияние комплексной терапии с включением глюкокортикосгероидов и яесгероидянх противовоспалительных средств на функциональное и морфологическое состояние органов пищеварения.
-
Для уточнения специфичности обнаруженных изменений в пищеварительном тракте обследовать детей с очаговой склеродермией и хроническим гастродуодекитом (группы сравнения), а такзе практически здоровых детей (контрольная группа).
-
Провести факторный дисперсионный и корреляционный анализы кяинико-морфологических, биохимических показателей, выделив наиболее информативные признаки для улучшения дифференциальной диагностики поражений органов пищеварения при СКВ, ССД и
ДМ у детей.
Научная новизна исследовании. Впервые в педиатрии осуществлен комплексный подход в изучении состояния органов пищеварения при ДБСТ с использованием современных методов исследования и установлены новые факты, свидетельствующие о едином с основным заболеванием патогенетическом механизме повреждения органов пищеварительного тракта. Доказана полиэтиологичность порааений желудочно-кишечного тракта при ДБСТ у детей.
Установлено, что у 2/3 больных СКВ и ДМ, 1/2 больных ССД в основе поражения желудочно-кишечного тракта лежит дезорганиза-
ция соединительной ткани с вовлечением сосудов и местной имцун-ноЯ системы. При СКВ характерным является васкулит (в отдель -них случаях тромбоваскудит) с ядерной патологией эндотелия, с отложением в стенках сосудов иммунных комплексов с участием igG, ідм , а также С3 компонента комплемента, нарушение соотношения Т и В-лимфоцдтов, а также Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение иммунорегудяторного индекса в слизистой оболочке. При ССД - васкулит, развитие склеротических изменений в глубоком отделе собственной пластинки слизистой оболочки антралъного отдела желудка, склерозирование бруннеровнх желез в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Цри ДМ - васкулит и периваскудит с лимфопд-тарной инфильтрацией вокруг сосудов, фиксированием в стенках сосудов иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов А,М,Є , а также С3 компонента комплемента, нарушение соотношения Т и В-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Выявлена резкое снижение содержания секреторного компонента igA, ответственного за "первую линии" запиты слизистой оболочки и колонизация Helicobacter pylori в СЛИЗИСТОЙ оболочке антралъного отдела желудка у 75,7$ обследованных детей с ДБСТ.
Впервые проведена оценка калликреин-кининовой системы (ККС) крови при ДБСТ у детей и установлена её тесная связь с иммунным воспалением и поражением органов пищеварения.
Обнаружены характерные нарушения секреторно-ыоторной функции желудка, вщэзившеся в снижении нейтрализующей способности слизи антралъного отдела желудка, нарушении компенсированное внутрижелудочной среды, формировании скрытого истощения кислотообразующих желез и снижении биоэлектрической и перистальтической активности желудочной стенки у большинства больных.
Получены данные указывающие на возможное значение гипогастри-немии в механизме торможения желудочной секреции, развитии моторных нарушений желудка и поражении пищевода у больных ССД.
Установлено, что ГКО способствуют угнетению местных иммунных реакций в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кшшш, усиливают а трофические процессы в ней, приводят к снижению внутрижелудочной рН, усиленному подавлению моторной функции желудка, возникновению дуоденогастра льнах рефлюксов, агонии кардан и в отдельных случаях развитию кардиоэзофагита.
На основании проведенных исследований впервые выделены наиболее информативные признаки и составлены дифференциально-диагностические таблицы поражения органов пищеварения при ДБСГ у детей. Выявлена высокая диагностическая ценность внугрижелудоч-ной рН-метрии и прижизненного исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при СКВ, ССД и ДМ у детей.
Практическая значимость работы. Предложен комплексный метод обследования больных ДБСТ, предусматривающий раннюю диагностику поражения органов пищеварения. Предложены таблицы диагностических коэффициентов, меры информативности признаков и их градаций, которые могут быть использованы практическими врачами для дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованной терапии специфических и неспецифических поражений органов пищеварения при СКВ, ССД и ДО у детей.
Показана целесообразность применения эндоскопии, электро-гастрографии, внутрижелудочной рН-метрии при комплексном обследовании детей с ДБСТ.
Изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ДБСТ выявило большую диагностическую значимость обнаруженных изменений для раннего распознавания ос-
новного заболевания, что позволяет рекомендовать исследование этих органов в число диагностических тестов СКВ, ССД и ДМ у детеЯ.
Выявленные изменения основных компонентов ККС крови и ингибиторов проте олитических ферментов c^J -антитринсина С о^ -AT) и оС^-макроглобулина ( с^- МГ) при ДБСТ у детей могут служить дополнительным диагностическим критерием для уточнения стадии заболевания и поранении органов пищеварения при ней, прогнозирования её течения, оценки эффективности проводимой терапии.
Установленные показатели гастрина, компонентов ККС, холи-нэстеразы, лейцинаминпептидазы (ЛАП), У- глютадалтранспептида-зы ( у- ГТ) в сызорогке крови, а также параметры электрогастро-грамм (ЭГГ) у драхтичвски здорових детей могут быть использованы в качестве контроля при изучении различных патологических процессов у больных аналогичной" возрастной группы.
Внедрение в практику. На основании полученных результатов подготовлены и изданы МЗ Азербайджанской республики методические рекомендации "Дифференциальная диагностика поражения органов пищеварения при диффузных болезнях соединительной ткани у детей" (1991).
Материалы диссертации используются в цикле лекций по актуальным вопросам педиатрии и ревматологии для врачей г.Баку, в лекциях и семинарах для слушателей курсов Московской медицинской Академии нм.И.Ы.Сеченова и студентов Азербайджанского Государственного медицинского Университета им.Н.Нариманова.
Метода обследования и диагностики внедрены и применяются в клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова, в детской клинической больнице & 2 им.А.Ф.Караева г.Баку.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1У-ом съезде гастроэнтерологов СССР (г.Ленинград, 1990); Всесоюзных конференциях -"Эндоскопия в педиатрии" (г.Н.Новгород, 1990), "Новые применения морфометрии и математического моделирования в медико-биологических исследованиях" (г.Харьков,1990), "Актуальные вопросы диффузных болезней соединительной ткани у детей" (Москва,1991); 1-ом съезде аллергологов и иммунологов Таджикистана (г.Душанбе, 1991); заседаниях общества детских врачей г.Москвы (1990,1991), Азербайджанской республики (г.Баку, 1991).
Объем и структура писсертапии. Диссертация изложена на
страницах машинописи, из которых страниц посвящено изло-
жению основного материала. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. В работе представлено 45 рисунков и микрофотографий, 55 таблиц. Указатель литературы включает 172 отечественных и 266 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
Поражения органов пищеварения наблюдаются у всех детей с ДБСТ и характеризуются большой частотой бессимптомного течения, что определяет целесообразность комплексного обследования системы пищеварения с использованием инструментальной диагностики.
В патогенезе поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при ДБСТ у детей существенную роль играют обусловленные основным заболеванием изменения в местной иммунной системе слизистой оболочки, ассоциированные с другими экзогенными и эндогенными факторами (бактериальный, лекарственный и др.).
- У больных ДБСТ в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела толстой кишки выявляются изменения, характеризующиеся дезорганизацией соединительной ткани с поражением сосудов, с ядерной патологией эндотелия (при СКВ), с отложением в утолщенные сосудистые стенки иммунных комплексов
с участием igA, ідм , igG , а также C3 компонента комплемента.
Нарушение трофики слизистой оболочки; связанное с сосудистыми изменениями и снижением секреторного компонента IgA, способствует высокой плотности обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела валудка при СКВ и ДМ и развитию антрального гастрита типа В, протекающего на фоне иммунного воспаления.
ДБСТ приводят к выраженным сдвигам секреторнс-моторной функции желудка у многих больных, нарушают все звенья её регуляции и способствуют снижению биоэлектрической, перистальтической активности желудочной стенки, скрытому формированию истощения кислотообразующих желез.
