Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные пороки развития органов мочевой системы занимают значительное место среди всех форм патологии органов мочевой системы у детей и характеризуются высокими темпами роста заболеваемости в последние годы (Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С., 1989, 2005; Акопян А.С., 1999; Баранов А.А., 2003; Маковецкая Г.А, 2008).
Морфофункциональное развитие почек к рождению ребенка еще не завершено, что и обуславливает высокую вероятность их поражения с повреждением почечной ткани (Игнатова М.С., 1989; Гельдт В.Г., 1996; Папаян А.В., 2002; Чугунова О.Л, 2001; Баум М., 2006).
У новорожденных и детей раннего возраста ранняя диагностика заболеваний почек затруднена в связи с отсутствием специфичной клинической симптоматики, и, нередко, латентным течением нефропатий, что способствует их прогрессированию (Игнатова М.С., 1989; Чугунова О.Л., 2006; Ярошевская О.И., 2006). Поздняя диагностика нефропатий у детей раннего возраста также обусловлена недостаточной информативностью традиционных методов обследования.
Именно в раннем детском возрасте закладываются предпосылки для развития патологии ОМС у детей старшего возраста, что требует длительной диспансеризации больных с проведением реабилитационных мероприятий.
Существенным фактором прогрессирования нефропатий являются повреждение и изменение тубулоинтерстициальной ткани почек (Коровина Н.А., 1991; Muller G.A., 2000; Becker G., 2000; Eddy A., 2005).
Согласно современным представлениям, в основе интерстициального фиброза лежит накопление в мезангии и интерстиции почечной ткани компонентов экстрацеллюлярного матрикса, ведущее к уменьшению массы функционирующей почечной ткани и к развитию хронической почечной недостаточности (Игнатова М.С., 1986; Картамышева Н.Н, 2005; Fine L., 1993; Becker G., 2000; Eddy A., 2000, 2005).
В развитии интерстициального фиброза важная роль принадлежит фибринолитической системе почек, участвующей в регуляции процессов накопления экстрацеллюлярного матрикса. Урокиназа, являющаяся активатором плазминогена, контролирует матриксную деградацию путем конверсии плазминогена в плазмин, осуществляя протеолиз матриксных белков. Недостаточная активность урокиназы может способствовать развитию фиброза почечной ткани (Щербак А.В., 2001; Brown N., 2002; Rerolle J., 2000; Zhang G.,2003; Yamaguchi I., 2007; Hildenbrand R., 2008).
Несомненно, адекватная оценка функционального состояния почек у детей раннего возраста с ВПР ОМС имеет важное прогностическое значение. Применение дифференцированных, патогенетически обоснованных методов определения активности и степени выраженности патологического процесса в почечной паренхиме на ранних стадиях развития поражения почек является актуальным и имеет решающее значение в осуществлении своевременных лечебных и реабилитационных мероприятий у новорожденных и детей раннего возраста с ВПР ОМС.
Цель исследования
Определить значение урокиназной активности мочи для ранней диагностики функциональных нарушений и тубулоинтерстициального повреждения почек у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной патологией ОМС.
Задачи исследования
-
Уточнить наиболее значимые пренатальные факторы риска развития врожденных пороков развития органов мочевой системы.
-
Изучить состояние фибринолитической активности крови и урокиназной активности мочи у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной патологией органов мочевой системы.
-
Сопоставить изменения урокиназной активности мочи с показателями почечных функциональных проб и лабораторными критериями тубулоинтерстициального повреждения почек у новорожденных и детей раннего возраста.
-
Определить диагностическую значимость исследования урокиназной активности мочи на разных стадиях развития нефропатий у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы и выявить критерии риска неблагоприятного исхода.
-
Оценить возможности неинвазивных методов обследования для определения функционального состояния почек и характера патологических изменений в почечной ткани у новорожденных и детей раннего возраста с врожденными пороками развития органов мочевой системы, определить значение системной организации мочи для оценки состояния ткани почек и характера патологических изменений.
Научная новизна проведенного исследования
Впервые у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной патологией ОМС в качестве раннего маркера поражения почек и оценки степени прогрессирования нефропатий изучено состояние урокиназной активности мочи.
Установлено, что снижение урокиназной активности мочи предшествует клиническим и другим лабораторным признакам поражения почек у новорожденных и детей раннего возраста.
Выявлено, что при различных видах врожденной патологии ОМС у детей снижение урокиназной активности мочи коррелирует со степенью активности патологического процесса в почках. Наиболее выраженные изменения отмечаются у детей с клиническими проявлениями вторичного воспалительного процесса и признаками нарушения функций почек, что указывает на возможность использования данного показателя в качестве критерия прогноза прогрессирования нефропатий.
Установлена диагностическая ценность УАМ при нарушениях функционального состояния почек и повреждениях тубулоинтерстициальной ткани у новорожденных и детей раннего возраста с ВПР ОМС.
У новорожденных и детей раннего возраста с ВПР ОМС для диагностики поражения почек внедрен неинвазивный метод исследования мочи (метод клиновидной дегидратации), приближающийся по диагностической ценности к морфологическому исследованию, позволяющий осуществлять мониторирование прогрессирования нефропатий.
Практическая значимость работы
Детям с ВПР ОМС, имеющих неблагоприятный акушерский анамнез, рекомендовано проводить углубленное клинико-лабораторное обследование анатомо-функционального состояния органов мочевой системы для своевременной коррекции выявленных нарушений.
Установлена низкая диагностическая информативность показателей общего анализа мочи у новорожденных с ВПР ОМС.
Обоснована необходимость комплексного обследования новорожденных и детей раннего возраста с поражением почек на фоне ВПР ОМС, включающего исследование функционального состояния почек, УАМ и фибринолитической активности крови.
На основании полученных результатов разработан комплекс методов ранней и дифференциальной диагностики поражений почек у детей с ВПР ОМС, позволяющий с высокой степенью информативности диагностировать патологический процесс в почках на доклинической стадии, контролировать его течение, в том числе, при проведении лечебных мероприятий, и определять прогноз заболевания.
Разработаны критерии прогнозирования течения врожденных нефро- и уропатий.
Выделены группы больных высокого риска по прогрессированию врожденных нефро- и уропатий, к которым относятся дети с неблагоприятным акушерским анамнезом, дети с ВПР ОМС, осложненными воспалительным процессом и микропротеинурией, больные с ВПР ОМС с признаками нарушения функций почек и со снижением урокиназной активности мочи.
Предложенный метод исследования УАМ может быть использован в работе специалистов, занимающихся вопросами диагностики и мониторинга в детской нефрологии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди материнских факторов риска рождения детей с ВПР ОМС превалируют состояния, вызывающие гипоксию плода (ХФПН у 80,9% матерей); из экстрагенитальной патологии преобладают заболевания почек и мочевой системы – 32%.
-
В структуре ВПР ОМС у обследованных нами новорожденных и детей раннего возраста преобладают обструктивные уропатии: гидронефроз (25,7%), уретерогидронефроз (20,9%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (13,3%), на фоне которых в 87% случаев протекает пиелонефрит.
-
Наличие пиелонефрита и (или) стойкая протеинурия, в том числе, канальцевая усугубляют прогноз и способствуют прогрессированию нефропатий у детей с ВПР ОМС.
-
Ключевая роль в патогенезе повреждения почек принадлежит канальцевым дисфункциям, что подтверждается у обследованных нами больных с помощью таких маркеров, как ферментурия и нарушение канальцевой реабсорбции фосфатов и микропротеина. Тубулоинтерстициальные повреждения ухудшают прогноз больных с ВПР ОМС.
-
Так как у 55 % больных с ВПР ОМС не отмечалось патологических изменений в общем анализе мочи даже при наличии функциональных нарушений, высокую диагностическую информативность у новорожденных и детей раннего возраста приобретают такие неинвазивные методы исследования, как УАМ, микропротеинурия и ферментурия, исследование мочи методом клиновидной дегидратации.
-
Функциональные нарушения почек у детей с ВПР ОМС по мере их развития имеют определенную последовательность:
— снижение урокиназной активности мочи;
— формирование тубулярных дисфункций;
— нарушение гломерулярных функций почек с исходом в ПН.
Личный вклад автора
Автором лично выполнен анализ медицинской документации, исследование УАМ, осмотр и динамическое наблюдение больных. Организовано проведение лабораторных и инструментальных исследований. Сформирована база данных, произведена их статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования.
Внедрение результатов исследований в практику
В практику отделения патологии новорожденных, консультативно-диагностической поликлиники Алтайской краевой клинической детской больницы внедрен метод определения урокиназной активности мочи и исследования мочи методом клиновидной дегидратации. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 862 от 20 мая 2008 ГОУ ВПО «АГМУ».
Комплекс неинвазивных методов обследования используется в консультативно-диагностической поликлинике АККДБ при диспансерном наблюдении детей с ВПР ОМС.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС АГМУ.
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на ХI международной медико-экологической выставке «Человек. Экология. Здоровье», на тематической секции «Наука и практика в медицине» (Барнаул 2006); на итоговых научных конференциях АГМУ (Барнаул, 2007); городских научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь – Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации
![Клинико-биохимические особенности до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4425/197683.png "Клинико-биохимические особенности до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Доронина Татьяна Николаевна")
![Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс]](/i/i/4315/187699.png "Заболевания органов мочевой системы у детей экологически неблагополучного района крупного промышленного центра (эпидемиология, клинико-этиологическая характеристика, особенности течения и реабилитация) [Электронный ресурс] Архипова Марина Михайловна")
