Введение к работе
і
Актуальность проблемы. Главной задачей современной системы охраны материнства и детства является профилактика и сохранение здоровья подрастающего поколения на основе достижений медицинской науки и врачебной практики (Ю. Е. Вельтищев, 1989; Е. М. Лукьянова, 1990; WHO, 1982; Arima, 1988).
Важнейшим показателем, характеризующим эффективность системы охраны материнства и детства, считается детская илн, как ее часто называют, младенческая смертность — МС (М. С. Бедный, 1990; М. Я. Студеникин и соавт., 1990).
В последние десятилетия произошли существенные изменения как величины показателя МС, так и структуры детской заболеваемости и причин смертности: на фоне снижения МС, роли алиментарных, паразитарных и бактериальных заболеваний все большую роль стали играть патология перинатального периода, а также врожденные и наследственные болезни, в ряду которых основное место занимают врожденные пороки развития — ВИР (А. А. Баранов, 1Э90; Г. И. Лазюк и соавт., 1991; Е. М. Лукьянова и соавт., 1991; Б. Я. Резник и соавт., 1991; Baird, 1990).
Показатель МС и ее структура имеют выраженные региональные особенности, что должно определять и региональный подход к формированию программ стратегии достижения здоровья населения, в первую очередь детского (WHO, 1982). К числу регионов с относительно невысоким показателем МС и высоким удельным весом ВПР в ее структуре относятся страны Балтии, Беларусь, Украина, некоторые области Российской Федерации (Г. А. Самсыгина, 1990).
Известно, что причинами развития ВПР являются генетические факторы, неблагоприятные воздействия внешней среды (тератогены), а также сочетание тех и других (Ю. Е. Вельтищев, 1982; Н. П. Бочков и соавт., 1986; Г. И. Лазюк, 1991). Учитывая нарастающие неблагоприятные сдвиги в экологии (В. П. Кухарь, 1988; И. Р. Бариляк, 1991; Najman, 1989), острейший интерес представляет проблема здоровья человека и окружающей среды (Т. И. Бужиевская, 1990; Ю. И. Гаврнлюк и соавт., 1990), так как загрязнение среды обитания может приводить к мутационному прессингу, увеличивающему генетический груз в популяции, росту врожденных и наследственных заболеваний (Е. Н. Антипенко и
соавт., І990; Н. П. Бочков, Г. И. Лазюк, 1991; Vogel, 1983; Kobrborn, 1984; Lyon є а., 1985).
В решении вопросов борьбы с указанной патологией ведущее место занимает проблема профилактики. Основным!! направлениями в ней являются, во-первых, повышение на основе раннего выявления этих больных педиатрами, акушерами-гинекологами н врачами других специальностей при использовании современных методов обследования, включая пренатальную диагностику и массовый скрининг на врожденные заболевания, эффективности медико-генетического консультирования и, во-вторых — снижение интенсивности мутационного процесса путем уменьшения контакта человека с различными экологическими загрязнителями. Научной основой разработки указанных направлений в псднатрин должны быть широкие клинико-эпидемиологические исследования, углубленный анализ роли врожденной и наследственной патологии в педиатрической практике, внедрение новых методов обследования, которые бы нацеливали практических врачей-педиатров на своевременную диагностику ВПР и медико-генетическое консультирование (Н. II. Бочков, Ю. Е. Вельтищев, 1989; Hook, 1982; Hall, 1988).
Изложенное выше определило цель и задачи проведенной работы.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось установление на основе комплексных клннико-эпиде-миологических, инструментальных и генетических исследований роли врожденных пороков развития в патологии детско-го возраста, разработка ряда рекомендаций по их диагнос-іике и предупреждению у детей, а также по оценке эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Для достижения поставленной цели необходимо было ре-нить следующие задачи:
-
Установить частоту и структуру ВПР у детей различ-ioro возраста на основе клинико-эпндемиологичеекпх исследований в условиях промышленно развитого города и в се-іьской местности.
-
Оценить распространенность наследственных форм >ПР в популяции изучаемого региона на основе гепстпче-кого мониторинга.
-
Определить значимость ВПР в структуре зяболеваемо-ти и смертности детей путем клинического п патологоана-омнческого анализа и с учетом некоторых особенностей іетаболизма и состояния иммунитета.
-
Изучить роль генетических и средовых факторов в формировании врожденных пороков на основе клинико генеалогического исследования семей с указанной патологией.
-
Разработать практические рекомендации и организационные мероприятия в системе здравоохранения по диагностике и профилактике ВПР у детей, а также по оценке эффективности проводимых мероприятий.
Научная новизна. Впервые в педиатрической практике на основе углубленного анализа комплексных клинико-эпиде-мпологических, лабораторно-инструментальных и генетических исследований показана роль врожденных пороков развития в патологии раннего детского возраста.
Установлена закономерность формирования частоты и структуры ВПР у детей в зависимости от возраста, места проживания, генетико-демографических факторов, мутационных воздействий, которая определяет особенности распространения и этнологической структуры ВПР, а также соотношения танатогенных и нетанатогенных пороков, что имеет 'шачение для объема и характера лечебно-профилактических мероприятий.
На основе выявленных закономерностей предложена концепция сочетанного влияния экологических факторов в гене-зе индуцированных мутаций, в увеличении частоты отдельных форм пороков и множественных аномалий. Показано, что в условиях промышлеино развитого города и в сельской местности имеются определенные различия в частоте и структуре ВПР у новорожденных и детей грудного возраста. Проведены сопоставления и анализ клинико-эпидемиологи-чеекпх данных ВПР у детей в зависимости от состояния окружающей среды. Анализ базовых данных генетического мониторинга в изучаемом регионе позволил выявить неблагоприятные тенденции мутационного процесса на территориях с высокой степенью загрязненности внешней среды.
Впервые в нашей стране установлена популяцпонная частота пороков развития дыхательной системы у детей.
Показана высокая эффективность использования ультразвуковых методов исследования при массовых обследованиях детей, особенно раннего возраста, включая новорожденных, для своевременного выявления пороков внутренних органов, в частности, мочевой системы с целью ранней доклинической диагностики аномалии и профилактики на их осно ве соматических заболеваний; доказана целесообразность ор
гаішзации УЗЙ в системе массового скрининга новорожденных и детей первых месяцев жизни.
Изучение особенностей метаболизма у детей с критическими формами врожденных пороков сердца (ВИС) показало, что важнейшим звеном патогенеза обменных нарушений па фоне гипоксемии и тканевой гипоксии является интенсификация перекислого окисления лшшдов (ПОЛ), качественные изменения лішидіюй фазы эритроцитов и проницаемости их мембран для ионов. По этим материалам диссертации подана заявка на изобретение: «Способ диагностики степени врожденных пороков сердца у детей» (№ 4915556/14 от 27 июня 1991 г.; положительное решением от 2В.П.91 г.).
Впервые комплексно современными иммунологическими методами изучено состояние иммунитета у детей с врожденными пороками, что позволило объяснить «легкость» возникновения иктеркуррентной инфекции у этих больных и «быстроту» развития гнойно-септических осложнении. Установлена роль иммунологической недостаточности в танатоіспе-зє при изучаемой патологии.
С учетом современных тенденций в состоянии здоровья женщин и детей изучены факторы риска по формированию тороков, развития у плода. Рассчитаны коэффициенты относительного, повышенного и высокого риска, позволяющие количественно оценить значимость выявляемых факторов.
Проведенный анализ клинических и иатологоанатомнче-ских материалов показал: ВПР составляют от 3,2 до 15,1% среди госпитализированных больных первого года жизни в общепеднатрические отделения и 24,9±0,69% — по данным аутопсий; среди причин мертворожденнй они занимают 3-е место, а их удельный вес в перинатальной и неопатальнон смертности соответственно составляет 13,1 —16,2% и 25,5— 29,2%. В целом же дети возраста 1-го года жизни среди уметших с пороками развития составляют подавляющее большинство — свыше 90% и 77,5% случаев являются основным заболеванием в патологоанатомическом диагнозе.
Практическая значимость. Проведенные комплексные ис-.ледования и анализ полученных результатов убедительно 'видетельствуют о том, что в условиях ухудшающейся в раз-:ичных регионах экологической обстановки назрела абсолютная необходимость повсеместного проведения генетичс-кого мониторинга и его анализа на основе клинико-эпиде-шологических исследований у детей различного возраста. іго необходимо анализировать также с учетом региоиаль-
Vhix особенностей базовых данных о частоте и структуре порсков у детей в условиях промышленно развитого города и в сельской местности.
Анализ частоты ВПР может быть использован для обоснования организационных мер социальной и медицинской реабилитации больных с пороками развития, расчета экономических затрат на эти мероприятия.
С целью ранней доклинической диагностики аномалий внутренних органов необходима организация ультразвуковых исследовании в системе массового скрининга новорожденных детей на врожденную патологию.
Полученные материалы по изучению некоторых аспектов патогенеза ВПС могут быть использованы для дифференцированного применения бета-адреноблокаторов в комплексе интенсивного лечения критических состояний у новорожденных н детей первых месяцев жизни в период до хирургической коррекции врожденных дефектов.
Выявленные изменения иммунитета у больных с ВПР являются научным обоснованием к применению иммуномоду-лирующей терапии у этой категории больных.
Для повышения эффективности комплексных мероприятий по предупреждению рождения детей с пороками развития в регионах, неохваченных УЗ-скринингом беременных женщин (города областного подчинения, сельская местность), целесообразно использовать балльную оценку значимости коэффициента риска, что позволяет выделить в ранние сроки группы беременных, подлежащие целенаправленному обследованию и наблюдению на возможные пороки развития у плода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Врожденные пороки развития у детей — гетерогенная труппа патологии, включающая многообразные изолированные, системные и множественные аномалии различных органов и систем генетической, тератогенной и мультифакториа-льной этиологии, общая частота и структура которой имеют определенные территориально-географические и возрастные особенности. Более высокая общая частота ВПР, а также частота некоторых «модельных» форм пороков у новорожденных и детей грудного возраста отмечается в условиях промышленно развитого города по сравнению с сельское местностью. При этом среди «модельных» форм, частота ко-
торых отражает в значительной мере интенсивность мутационного процесса с популяции, индикаторными признаками обладают: общая частота пороков, суммарная частота «модельных» форм и множественных ВПР (МВПР).
-
В комплексе профилактических мероприятии по предупреждению врожденных аномалий у детей важное место занимает ранняя, доклиническая диагностика врожденных пороков, которая должна включать, помимо текущей регистрации при рождении внешних аномалий, массовый УЗ скрининг новорожденных и детей возраста первых месяцев жизни с целью выявления пороков внутренних органов (мочевой системы и др.)- Достоверность клинического диагноза нозологической формы врожденного порока и его этиологии должны основываться на комплексном углубленном исследовании выявляемых методами текущей регистрации и УЗ скрининга больных, программа которого обязательно должка включать анализ фенотипических проявлений, данных генеалогического, генетического, инструментального н цито-генетического обследования.
-
Выявленная роль врожденных пороков развития в структуре заболеваний среди госпитализированных детей в общепедиатрические отделения, а также высокий удельный ьес ВПР по данным аутопсий свидетельствуют о сложности и глубине патогенетических механизмов при данной патологии. Развивающийся гипоксическин синдром при ряде критических пороков сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, лежащих в основе структурно-функциональных нарушений клеточных мембран и биоэнергетических процессов, определяющих многие патофизиологические сдвиги (мембранную проницаемость, водно-электролитные расстройства и т. д.), что клинически 7роявляется тяжестью течения болезни, степенью сердечно-зосудистой недостаточности, частотой неблагоприятных исходов.
4. Многие формы врожденных пороков развития у детей
(множественные аномалии, пороки центральной нервной и
:ердечно-сосудпстой систем) сопровождаются частыми ин-
рекционно-воспалительными заболеваниями, нередко опре-
ісляющими прогноз основного заболевания. При этом вы-
шлястся дисфункциональное состояние системы иммуните
та в виде: дисбаланса Т-, В- и О-лимфоцитов, нарушений в
удержании иммунорегуляторных субпопуляций, изменения
пектра сывороточных иммуноглобулинов. Морфо-функцио-
ьальные особенности иммунитета у детей с ВПР проявляются не только вторичной иммунологической недостаточностью, связанной с влиянием неблагоприятных факторов на организм в антс-, интра- и постнатальном периодах развития, но и высокой частотой по сравнению с общепопуляционной первичных форм иммунодефицита.
5. Адекватная оценка состояния здоровья матери, данных клннико-генеалогического обследования семей с врожденной и наследственной патологией, их иммуногенетнческая характеристика, математический расчет значимости коэффициента степени риска по формированию пороков развития у плода — все это долн<но лежать в основе прогнозирования данной группы заболеваний, без которого невозможно осуществлять комплекс профилактических мероприятий по их предупреждению в детском возрасте.
Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации экспонировались в 1991 году на Всесоюзной выставке «Охрана здоровья матери и ребенка» (г. Москва) и удостоены серебряной медали ВДНХ СССР (постановление № 307 Главвыставкома от 26 декабря 1991 г.), а также в павильоне «Суспільство та національна культура» Республиканского центра выставок и ярмарок (г. Киев, 1991).
По материалам диссертации подана заявка на изобретение: «Способ диагностики степени врожденных пороков сердца у детей» (приоритетная справка № 4945556/14 от 27 июня 1991 г.; положительное решение Госкомизобретений от 28 ноября 1991 г.).
Фрагмент работы, касающийся лечения больных с некоторыми критическими формами ВПР, включен в методические рекомендации «Принципы патогенетической терапии гкпокепческого синдрома у детей», изданные Минздравом Украины в 1986 г. и рекомендованные к применению в детских лечебно-профилактических учреждениях республики.
Материалы диссертации включены в областную комплексную программу «ЭК.ОЛОГИЯ-2005», выполнение которой направлено на улучшение экологической обстановки в Одес-ско-Причерноморском регионе Украины.
Результаты работы изложены в 3-х информационных листках Одесского территориального центра научно-технической информации: «Организация регионального генетического мониторинга», «Программа комплексных профилактических мероприятий по предупреждению врожденных пороков развития у детей» и «Система преемственного медицинского
наблюдения за детьми с врожденными пороками развития».
Результаты исследования внедрены в практику работы детской городской больницы № 1, детских поликлиник №№ 3 и 6, женской консультации № 1, областной медико-генетической консультации, детской областной клинической больницы, детской областной объединенной прозектуры г. Одессы, детских больниц г. Белгорода-Днестровского и г. Котовска Одесской области, а также г. Первомайска Николаевской области, лечебно-профилактических учреждений 4-х районов Одесской области, детских клинических больниц гг. Харькова, Донецка, Запорожья, Винницы и Тернополя.
Апробация работы. Фрагменты диссертации доложены па I и IV Международных симпозиумах педиатров породненных городов (Одесса, 1983, 1990), I Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Киев, 1984), VIII Всесоюзном съезде патологоанатомов (Тбилиси, 1989), 2-й Всесоюзной научно-практической конференции по цитогенстике человека (Москва, 1991), XII съезде гигиенистов Украины (Одесса, 1991), Республиканской конференции-семинаре «Диагностика и лечение наследственных заболеваний у детей» (Одесса, 1981), совместной научной конференции кафедр педиатрии I Московского и Одесского мединститутов (Одесса, 1982), итоговой научной конференции ОМИ (Одесса, 1985), заседаниях Одесского областного научного общества детских врачей (1988—1991), секции детских кардиоревматологов (1991, 1992), пленуме областного правления Детского фонда (1992), заседании Ассоциации одесских врачей (1992).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ в медицинских; журналах н сборниках.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений и исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы. Работа изложена на 395 страницах, иллюстрирована 54 рисунками, 4-мя приложениями, 87 таблицами. Указатель литературы включает наименования 373 работ отечественных и 408 — иностранных авторов.
