Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Здоровый образ жизни и факторы, формирующие здоровье человека 16
1.2. Питание и здоровье 17
1.3. Рациональная организация учебной деятельности 19
1.4. Физическая активность и состояние здоровья 20
1.5. Источники электромагнитного излучения и их влияние на здоровье 22
1.6. Концепция оценки качества жизни в медицине 25
1.7 Заболевания гастродуоденальной зоны у детей 32
1.7.1 Анатомо-физиологические особенности желудка у детей 32
1.7.2 Роль Helicobacter pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны 35
1.7.3 Хронические заболевания гастродуоденальной зоны у детей .37
1.7.4 Методы обследования при гастродуоденальных заболеваниях... 44
1.7.5. Основные принципы лечения заболеваний гастродуоденальной зоны 55
1.8. Транскраниальная электростимуляция, механизм воздействия, клинические эффекты, показания к применению 60
1.10. Реабилитация - путь комплексного восстановления здоровья 67
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 71
2.1. Исследование образа жизни и параметров качества жизни у школьников 72
2.2. Изучение влияния хронической гастродуоденальной патологии на показатели качества жизни 73
2.3. Характеристика опросников качества жизни, применявшихся в исследовании 76
2.4. Статистическая обработка материалов 82
ГЛАВА 3. Образ жизни, состояние здоровья и качество жизни детей школьного возраста 84
3.1. Общая характеристика образа жизни школьников в зависимости от возраста 89
3.2. Характеристика образа жизни школьников в зависимости от школьных нагрузок и состояния здоровья 97
3.3. Качество жизни детей школьного возраста и его зависимость от возраста, пола и состояния здоровья 108
3.4. Характеристика качества жизни детей в зависимости от их образа жизни 123
3.5. Влияние учебных нагрузок на качество жизнидетей 142
ГЛАВА 4. Концепция базисной математической модели направленного влияния предикторов на качество жизни 150
4.1. Характеристика сопряженности показателей качества жизни по шкалам опросников CHQ-87 и SF-36 150
4.2 Влияние показателей качества жизни на совокупную характеристику качества жизни 154
4.3. Обоснование базисной математической модели направленного влияния предикторов на качество жизни 157
ГЛАВА 5. Общая и клиническая характеристика обследованных больных 165
5.1. Общая характеристика обследованных больных 165
5.2. Клинические проявления заболеваний гастродуоденальнои зоны у обследованных детей 168
5.3. Секреторная функция желудка у больных исследуемых групп... 174
5.4. Результаты эндоскопического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 176
5.5. Результаты обследования детей на Н. pylori 178
5.6. Результаты дополнительных лабораторных и инструментальных
методов исследования 178
ГЛАВА 6. Характеристика качества жизни детей с хронической гастродуоденальнои патологией и влияние методов лечения на динамику показателей качества жизни 180
6.1. Характеристика качества жизни здоровых детей 181
6.2. Влияние хронической гастродуоденальнои патологии на качество жизни детей 188
6.3. Сравнительный анализ оценки качества жизни больных детей и оценки влияния заболевания на параметры качества жизни больных детей, данной их родителями 199
6.4. Качество жизни детей с различными формами хронической гастродуоденальнои патологии 205
6.5. Показатели психофизиологического статуса у детей с хронической гастродуоденальнои патологией 212
6.6. Влияние медикаментозной терапии на качество жизни детей с хронической гастродуоденальной патологией 219
6.7. Влияние медикаментозной терапии в сочетании с транскраниальной электростимуляцией на качество жизни детей с хронической гастродуоденальной патологией 241
6.8. Влияние восстановительной терапии на качество жизни у детей с хронической гастродуоденальной патологией 264
6.10. Сравнительная характеристика эффективности медикаментозного лечения, сочетания медикаментозного лечения и ТЭС-терапии, восстановительного лечения, и их влияния на показатели качества жизни больных с хронической гастродуоденальной патологией 287
Обсуждение 311
Выводы 362
Практические рекомендации 363
Указатель литературы 365
Приложение 407
- Источники электромагнитного излучения и их влияние на здоровье
- Изучение влияния хронической гастродуоденальной патологии на показатели качества жизни
- Характеристика образа жизни школьников в зависимости от школьных нагрузок и состояния здоровья
- Характеристика сопряженности показателей качества жизни по шкалам опросников CHQ-87 и SF-36
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время в политике государства вопросы здоровья подрастающего поколения реально стали приоритетными, комплекс мероприятий, направленный на оптимизацию медицинской помощи населению, на сохранение и укрепления здоровья детей и подростков, вошел в национальный проект «Здоровье», а одной из первоочередных задач Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни. Социально-экономические трудности, недооценка профилактического направления в области медицины в последние десятилетия во многом определили тот факт, что здоровье детей России в XXI веке рассматривается как катастрофическое и угрожающее национальной безопасности (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. 2005). Ухудшение здоровья детей является результатом многих факторов, но в основе лежит истощение компенсаторных возможностей и адаптационных систем организма, причем, в современных условиях, ведущими факторами риска являются социально-гигиенические условия и образ жизни детей (Кучма В.Р. 2003, Баранов А.А., Лапин Ю.Е. 2003, Максимова Т.М., Гаенко О.Н., Белов В.Б. 2004, Овчаров В.К., Чичерин Л.П., Жиляева Е.П., Михальская Е.В. 2005). В странах с высоким уровнем развития медицины, для оценки состояния здоровья населения, оценки качества существующих и вновь разрабатываемых медицинских профилактических и лечебных программ, в последние годы, используется критерий качества жизни (КЖ), поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его физическом, психологическом и социальном состоянии (Новик А.А., Ионова Т.И. , Кайнд П. 1999). Данная проблема в педиатрии весьма актуальна, поскольку здоровье детей относится к основополагающим факторам качества жизни населения. В России этой проблеме пока еще не уделяется должного внимания (Альбицкий В.Ю, Винярская И.В. 2007). Немногочисленные исследования посвящены, в основном, изучению влияния отдельных заболеваний на качество жизни у детей (Ганчо В.Ю., Гриневич В.Б., Гончар Н.В. 2002, Чучалин А.Г, Белевский А.С, Смоленов И.В. и др. 2003). В педиатрической практике отсутствует комплексный подход к изучению качества жизни детей, не определены популяционные нормативы, отсутствует анализ факторов, влияющих на параметры качества жизни детей различного возраста, в связи с чем, изучение качества жизни расценивается как важнейшая задача современной педиатрии (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Валиуллина С.А. и др. 2005, Винярская И.В. 2007). Последнее десятилетие характеризуется нарастающим ухудшением состояния здоровья детей, что обусловлено высокими учебными нагрузками, хроническим стрессом, гиподинамией и ухудшением качества питания. Установлено, что за 1992 – 2002гг. уровень распространенности функциональных отклонений учащихся младшей школы повысился на 84,7%, хронических болезней – на 83,8%. Для учащихся старшей школы соответствующие показатели составляют 73,8% и 39,6%. Структура заболеваемости школьников характеризуется доминированием патологии опорно-двигательной системы -24%, второе место занимают болезни органов пищеварения -19%, третье – болезни нервной системы и психической сферы -14% (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. 2005). Хронические заболевания органов пищеварения занимают лидирующее место в структуре хронической соматической патологии у детей старшего возраста (Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А 2004). Из них наиболее распространенными являются поражения гастродуоденальной зоны (Щербаков П.Л. 2007). Значительный рост распространенности заболеваний органов пищеварения требует разработки критериальной системы оценки эффективности и качества лечения болезни, определения эффективности восстановительного лечения и диспансеризации с учетом мнения врача и больного, и именно это позволяет методика оценки качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И. 2002, Тимофеева А.Г., Винярская И.В. 2008).
Цель исследования. Установить закономерности изменения качества жизни у детей школьного возраста для оптимизации построения профилактических и лечебных мероприятий при .хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей.
Задачи исследования.
1. Определить возрастно-гендерные нормативы качества жизни у детей 10-17 лет по данным CHQ-87 и SF-36.
2. Оценить образ жизни детей школьного возраста и определить параметры качества жизни детей в зависимости от образа жизни, школьных нагрузок и состояния здоровья.
3. Изучить влияние хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни детей.
4. Провести сравнительный анализ оценки качества жизни больных детей и оценки влияния заболевания на параметры качества жизни больных детей, данной их родителями.
5. Оценить влияние различных методов и форм лечения (традиционной медикаментозной терапии, эрадикационной, сочетания медикаментозной терапии и метода транскраниальной электростимуляции в режиме дневного стационара и восстановительного лечения в реабилитационном центре стационарного типа) на динамику качества жизни у детей с хроническими гастродуоденальными заболеваниями.
6. Оценить степень восстановления больных по динамике показателей качества жизни после различных форм лечения: в режиме дневного стационара и восстановительного лечения в реабилитационном центре стационарного типа.
7. Разработать базисную математическую модель направленного влияния предикторов на качество жизни при построении профилактических и лечебных мероприятий.
Научная новизна исследования. Впервые получена характеристика качества жизни у детей школьного возраста на базе опросников CHQ-87 и SF-36, в зависимости от возраста, пола, образа жизни, школьных нагрузок и состояния здоровья.
Определены основные факторы образа жизни, влияющие на качество жизни, связанного со здоровьем. Установлено, что качество жизни по глобальным шкалам (общее здоровье, психологическое здоровье, поведение) в значительной степени зависит от факторов образа жизни длительности ночного сна, режима питания, физической активности, пребывания на свежем воздухе.
Выявлено, что длительное время, проводимое за компьютером и за просмотром телепередач, приводит к снижению качества жизни по шкалам общего поведения, общего здоровья и жизнеспособности.
Получены данные о возрастных и гендерных различиях динамики качества жизни; с возрастом, к 14-17 годам у детей происходит снижение показателей качества жизни. У девочек ряд параметров качества жизни, связанного со здоровьем снижается раньше, чем у мальчиков. Показатели качества жизни у школьников классов с дополнительной программой обучения не зависят от профиля обучения и сопоставимы со средневозрастными значениями и параметрами качества жизни школьников общеобразовательных классов.
Изучено влияние хронической гастродуоденальной патологии на качество жизни у детей. Определена зависимость динамики качества жизни от клинической формы гастродуоденальных заболеваний у детей, и изучено влияние различных методов и форм лечения на параметры качества жизни детей с хронической гастродуоденальной патологией.
Доказана высокая эффективность комплексного восстановительного лечения у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии на базе реабилитационного центра стационарного типа.
Выявлены предикторы качества жизни, как положительные, так и отрицательные, рассчитаны коэффициенты их значимости, создана базисная математическая модель направленного влияния на качество жизни при построении профилактических и лечебных мероприятий.
Практическая значимость.
Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о превалирующем влиянии образа жизни на качество жизни, связанное со здоровьем, что позволяет широко их использовать в структуре профилактических мероприятий. Полученные возрастно-половые значения параметров КЖ детей 10-17 лет по данным CHQ-87 и SF-36 могут быть основой для сравнительной оценки качества жизни детей с другими заболеваниями и при проведении исследований в различных регионах.
Учет изменений показателей качества жизни в зависимости от возраста и пола позволяет оптимизировать диспансерное наблюдение за школьниками различных возрастных групп.
Выявленное отрицательное влияние на качество жизни длительного времени, проводимого за компьютером и просмотром телепередач, позволяет доказательно акцентировать внимание на необходимости его ограничения.
Снижение параметров качества жизни в физической, психологической сферах, снижение показателя общего здоровья у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии, свидетельствует о необходимости комплексного лечения больных.
Динамическая оценка качества жизни у больных с хронической гастродуоденальной патологией позволяет оценить влияние различных методов и форм проводимой терапии на качество жизни больного и оптимизировать выбор метода лечения, сроки лечения и диспансерного наблюдения за больными детьми.
Выявление предикторов качества жизни позволяет учитывать их направленное влияние на качество жизни детей, как с целью первичной профилактики, так и при построении лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Основным влиянием на глобальные показатели качества жизни (общее здоровье, психологическое здоровье, поведение) обладают факторы образа жизни – длительность ночного сна, режим питания, физическая активность, прогулки, длительность нахождения за компьютером, время просмотра телепередач
2. Возрастная динамика показателей качества жизни имеет половые различия; показатели качества жизни, связанного со здоровьем, у девочек снижаются раньше, чем у мальчиков.
3. Хроническая гастродуоденальная патология в периоде обострения, вне зависимости от клинической формы, оказывает существенное негативное влияние на параметры качества жизни в физической и психологической сферах, на показатели общего здоровья и ограничивает возможности социального функционирования больных.
4. Сроки нормализации параметров качества жизни у детей с обострением хронической гастродуоденальной патологии на фоне лечения определяются вариантом проводимой терапии.
5. Комплексное восстановительное лечение на базе реабилитационного центра стационарного типа при лечении хронических гастродуоденальных заболеваний у детей обладает высокой клинической эффективностью; при курсовом лечении оказывает нормализующее действие на показатели психофизиологического статуса и показатели качества жизни у детей. Комплексное лечение с применением метода транскраниальной электростимуляции существенно повышает эффективность проводимого лечения
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработаны регистрационные карты исследования и проведено анкетирование (интервьюирование) детей по опросникам CHQ-87, SF-36, и родителей по опроснику CHQ-87 PF. Автор курировала ведение большинства больных с гастродуоденальными заболеваниями, проводила лечение методом транскраниальной электростимуляции, на базе Детской поликлиники №77 проводила ультразвуковое обследование больных. Автором проведена вся обработка и анализ полученной информации, изложены полученные данные, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры педиатрии 2 с курсом гастроэнтерологии и кафедры физиотерапии и курортологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в учебном процессе Санкт-Петербургской академии последипломного педагогического образования в рамках образовательной программы «Служба здоровья образовательного учреждения: подготовка кадровой, функциональной и организационной структуры», в структуре реализации городского эксперимента по апробации организационно-функциональной модели «Служба здоровья в образовательных учреждениях» Санкт-Петербурга.
Результаты исследования внедрены в практику работы Детского поликлинического отделения 77 «С-Пб ГУЗ ГП-111», Консультативно-диагностического центра для детей №2 «С-Пб ГУЗ ГП-23» , детского реабилитационного центра «Детские Дюны», отделения реабилитации НИИ гастроэнтерологии Нижнего Новгорода, Городского центра медицинской профилактики С-Петербурга. Результаты исследования используются в работе Центра ТЭС Института физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург.
По теме диссертации опубликовано 50 работ; 8 из них в журналах, рецензируемых ВАК, издано 2 учебных пособия для врачей; «Применение транскраниальной электростимуляции в гастроэнтерологии» (2002г.), «ТЭС-терапия в гастроэнтерологии» (2006г).
Апробация диссертации. Результаты исследований доложены и обсуждены на 1- международном конгрессе «Новые медицинские технологии» (С-Пб 2001), 7-th Vienna international workshop on functional electrostimulation (Вена 2001), 7-Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология настоящее и будущее» (Москва 2002), 9-симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (С-Пб 2002), International scientific and practic conference “Sound child – sound nation” (Кемерово 2002), Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002», 5-Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2003», 11-Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2004), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва 2004), 6-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004», Обществе физиотерапевтов С-Петербурга (2004), 7-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на 3 межрегиональной конференции «Питание здорового и больного человека» (С-Пб 2005), Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и иммунологии» (С-ПБ 2005), 1-конгрессе педиатров С-Петербурга и Северо-Западного региона РФ (С-Пб 2006), 13-Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва 2006), 8-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006», на 6-Всероссийском съезде физиотерапевтов (С-Пб 2006), городской научно-практической конференции «Создание службы здоровья в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга» (С-Пб 2006), на 4-ой Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (С-Пб 2007), на 9-международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007», на 3-Всероссийском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (С-Пб 2008), на 15-м конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва 2008), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы ТЭС-терапии» (С-ПБ 2008), 16-м Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2009), научно-практической конференции «Организация профилактической работы с населением. Проблемы и пути решения» (С-Пб 2009), Координационном совете по охране жизни и здоровья детей в образовательных учреждениях Санкт-Петербурга (С-Пб 2009), на 11-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2009» (С-Пб 2009), научно-практической конференции «Медико-психологические аспекты здоровья семьи и ребенка» (С-Пб 2009).
Объем работы. Диссертация изложена на 288 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела о материалах и методах, 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 89 таблиц. Библиографический указатель включает 353 источника, из них 211 отечественных и 142 иностранных авторов.
Источники электромагнитного излучения и их влияние на здоровье
На протяжении всей жизни человек подвергается воздействию электромагнитных полей/ излучений, которые являются как природными факторами, так и техногенно обусловленными. Среди естественных электромагнитных полей выделяют три основные составляющие: геомагнитное поле Земли, электростатическое поле Земли, переменные электромагнитные поля в диапазоне частот от 10"3 до 1012 Гц. Величина постоянного геомагнитного поля земли изменяется на поверхности планеты в широких пределах от 26мкТл в районе Рио-де-Жанейро до 68мкТл вблизи географических полюсов и имеет максимальную напряженность в районе Курской магнитной аномалии - 190мкТл. На основное магнитное поле Земли наложено переменное магнитное поле, связанное с токами, текущими в ионосфере и магнитосфере, их составляющая не превышает 4%-5% основного геомагнитного поля. Геомагнитное поле претерпевает колебания с периодами от долей секунд до столетий. В период возмущений (магнитных бурь) отмечаются микропульсации поля. Магнитные бури являются результатом солнечных вспышек и изменения соответственного спектра солнечного излучения, достигающего Земли. Геомагнитные возмущения и магнитные бури оказывают десинхронирующее влияние на биологические ритмы всех органов и систем и являются фактором риска обострения хронической патологии и развития острых заболеваний [59,182,236,256]. Техногенная составляющая фона электромагнитного излучения существенно изменяет плотность естественного магнитного поля Земли, повышая его на некоторых территориях от 4 до 7 порядков [85]. Среди промышленных излучений /полей значимую часть занимают излучения радиочастотного диапазона с частотой 3-3-1012 Гц. Источники электромагнитного излучения (ЭМИ) - это средства радиотрансляции, телепередающие станции, линии электропередач, транспорт на электроприводе, офисная и бытовая электротехника, СВЧ-печи, радио и сотовые телефоны, видеодисплейные терминалы, в том числе и мониторы персональных компьютеров. Плотность техногенных электромагнитных полей (ЭМП) сегодня столь велика, что привело к формированию понятия об электромагнитном загрязнении окружающей среды [59]. Единой теории о механизме воздействия ЭМП на организм человека и животных пока нет. Установлено, что к биофизическим механизмам влияния- постоянных и» переменных магнитных полей относится магнитная индукция, возникающая. посредством электродинамического взаимодействия с подвижными электролитами. ЭМП влияют на движущиеся носители ионных-зарядов, образуя индуцированные электрические поля и токи. Кроме того, ЭМП индуцируют токи Фарадея в живых- тканях, приводят к образованию свободных радикалов,1 искажают свободную передачу энергии связанным ионам на поверхности клеток [256]. При действии ЭМП кислород в тканях организма меняет свою функцию, а вода, степень поляризации и свои свойства- растворителя, что приводит к нарушению межклеточных связей; изменению структуры клеточных мембран, ДНК и,реакции аминокислот, к нарушению протекания ионных метаболических реакций и т.д. [256]. Организм человека и животных весьма чувствителен-к воздействию ЭМИ радиочастот. К критическим органам и системам относятся. ЦНС, глаза, гонады, кроветворная система, причем перечень повреждающего действия ЭМИ на? человека все время возрастает [22]. Так, например, проведение социально-гигиенического мониторинга у школьников; проживающих на территории, прилегающей к мощному радиотелецентру показало, что у. них чаще выявляются нарушения показателей физического и полового развития, функциональные отклонения- со стороны нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы [186]. В экспериментах показано, что воздействие ЭМП промышленной частоты приводит к развитию лейкопении, снижению фагоцитарной активности моноцитов, изменению ферментативной, активности клеток красной и белой крови. [32,224], а1 воздействие ЭМИ диапазона частот сотовой связи влияет не только на показатели иммунной системы, но и приводит к морфологическим изменения в нервной системе, что существенно изменяет поведение животных, приводя к неадекватным реакциям [91,125,224]. Воздействие ЭМП на эмбрионы животных приводило к их гибели или возникновению пороков развития [256]. Одним из наиболее распространенных источников ЭМИ является персональный компьютер, число пользователей которого в России к 2000 году превысило 30 миллионов человек и продолжает неуклонно расти [182]. Мониторы на основе электронно-лучевой трубки являются источниками ЭМИ радиочастотного диапазона, электростатического поля, мягкого рентгеновского, ультрафиолетового и инфракрасного излучений [22,182].
Негативное влияние ЭМП компьютеров подтверждено целым рядом исследований [182,226]. Так, под действием ЭМП ПК изменяется минеральный обмен, что отражается на экскреции с мочой железа, кальция, фосфора, магния, алюминия, бария, хрома, калия, марганца, серы и др., что в свою очередь меняет потребности организма в макро и микроэлементах [182]. В периоде восстановления после работы на компьютере у школьников тормозятся процессы запоминания и обучения; так у школьников 9 лет после 10 минут работы на компьютере отмечено снижение оперативной памяти в среднем на 20% и нарушение во взаимодействии между правым и левым полушарием на 12-15% [182]. У профессиональных пользователей ПК достоверно чаще встречаются вегетососудистая дистония, изменение церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалографии, дисбаланс лейкоцитарной формулы, заболевания нервной системы, опорно-двигательного аппарата и др. У женщин, более 20 часов в неделю пользующихся компьютерными терминалами, риск выкидыша выше на 80% [106]. Использование ПК в силу использования видеоигр и Интернет-ресурсов сегодня не имеет возрастных ограничений и пользователи, особенно дети, не ограничивают себя во времени, хотя допустимое время работы за ПК для здорового школьника составляет в среднем 20 минут.
Изучение влияния хронической гастродуоденальной патологии на показатели качества жизни
Клиническая часть работы выполнялась в период 1996-2008 года на клинических базах кафедры - Дневном диагностическом гастроцентре Детского поликлинического отделения 77 «СПб ГУЗ ГП-111» Приморского района С-Петербурга, КДЦ №2 «СПб ГУЗ ГП -23» Кировского района С-Петербурга, и на базе Детского реабилитационного центра «ДС РЦ Детские Дюны». Под наблюдением находилось 532 человека в возрасте от 10 до 17 лет. Из них группу наблюдения составили 329 человек с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны и 203 человека - группа сравнения (здоровые дети). Среди группы наблюдения распределение по полу было следующим: мальчиков -169 человек (51%), девочек - 160 человек (49%). По основному клиническому диагнозу больные распределялись следующим образом: хронический гастродуоденит (ХГД) - 264 больных (80%), эрозивный гастродуоденит (ЭГД) -42 больных (13%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - 23 (7%) больных. Н.р.-позитивные больные с ХГД составили 59%,при эрозивном гастродуодените процент инфицирования составил - 72%, при ЯБДК - 86%. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, жалоб, клинических проявлений болезни, лабораторных и инструментальных методов исследования. Наибольшую группу из всех обследованных больных составили пациенты с ХГД, значительно реже наблюдались больные с ЭГД и ЯБДК, причем распределение по полу среди больных с ХГД и ЭГД было примерно одинаковым; среди больных с ЯБДК преобладали мальчики, при соотношении 2,2:1 соответственно. Давность заболевания была различной, от 1 года до 3-4 лет.
При изучении жалоб и данных анамнеза регистрировались сведения, полученные от родителей и самих больных. Кроме того, изучались записи в амбулаторных картах развития детей. Среди жалоб больных детально анализировались особенности болевого синдрома; локализация, интенсивность, иррадиация и длительность болей в животе, их ритмичность и сезонность. Уточнялись моменты, провоцирующие возникновение болей - их связь с приемом пищи, погрешностью в диете и др. Учитывались проявления астеновегетативного синдрома: утомляемость, вялость, раздражительность, головные боли. При объективном осмотре учитывалась вся симптоматика, для регистрации полученных данных и оценки динамики статуса пациента была разработана специальная регистрационная карта (приложение 2). Протокол обследования больных включал как общеклинический минимум (анализ крови, мочи, копрограммы), так и специализированное гастроэнтерологическое обследование. Кислотообразующая функция желудка определялась методом бичастотной импедансометрии. Всем больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия, для выявления Н. pylori проводился Хелпил -тест (быстрый уреазный тест), производства ООО «Синтана» С-Петербург. Всем детям проводилась ультразвуковая диагностика состояния органов брюшной полости и почек. Для оценки элементов психофизиологического статуса использованы вербальные и невербальные методы; тест тревожности Спилбергера-Ханина, шкала «Самочувствие. Активность. Настроение», цветовой тест Люшера со стандартным набором, карточек и- компьютерной программой обработки результатов производства, фирмы «Иматон», С-Петербург [81,152,231,. Для изучения влияния различных методов и- форм лечения: на качество жизни все-больные с хронической патологией гастродуоденальной зоны были. разделены на несколько групп. В первую группу - группу сравнения, вошло 203 здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет. Вторую группу составили 132 пациента, которые получали комплексную! медикаментознукгтерапию, в том числе и-эрадикационную. Медикаментозный комплекс включал в себя антацидные или» антисекреторные препараты, седативные препараты, прокинетики, при. эрозивно-язвенном поражении -препараты коллоидного висмута, симптоматическое лечение. У Н:р.-инфицированных больных проведена стандартная эрадикационная. тройная терапия, согласно рекомендациям Российской группы по изучениюН.руІогі[ ]. Третья группа - 98 больных получали комплексное медикаментозное лечение, в том числе и эрадикационнукн терапию в сочетании, с сеансами метода-физиотерапевтического воздействияЇ - транскраниальной электростимуляцией (ТЭС). Процедуры ТЭС проводили электростимулятором «Трансаир-02». Электровоздействие осуществлялось через электроды, прикладываемые ккоже лба (катод) и позади ушных раковин-(анод), прямоугольным импульснымтоком с частотой 77Гц и длительностью импульса 3,5 мс, сила тока- 1-2 мА, длительность процедуры 25-30 мин, курс лечения 8-Ю сеансов. Лечение методом ТЭС назначалось после получения информированного согласия пациентов и/или их родителей. Четвертая группа - 99 больных - находились на курсе реабилитации в ДС, РЦ «Детские Дюны». Комплекс восстановительного лечения состоял из климатотерапии (мягкий приморский климат), щадящего режима дня, диеты 1-в-с 5-кратным режимом питания, медикаментозного лечения (аналогично лечению детей 2 группы), ЛФК, оздоровительных занятий в бассейне, водо-грязелечения (холодные слабоминерализованные 1,5г/л слабощелочные воды, пресноводные глинистые сапропели, кислые низко/среднеминерализованные иловые грязи), фармакотерапии, социальной реабилитации (студия танцев, пения, рисования, театральная студия).
Критерием включения в исследование было обострение хронической гастродуоденальной патологии. Группы формировались методом случайной выборки и были сопоставимы по возрасту, полу, вариантам течения хронической гастродуоденальной патологии. Стартовое тестирование назначалось детям при поступлении в дневные стационары/реабилитационный центр. Оценка клинической эффективности методов лечения во всех группах больных проводилась слепым методом на 28-30 день от начала лечения, результаты проведенной терапии оценивались путем сопоставления общего состояния каждого больного в отдельности до и после лечения по динамике жалоб и клинической симптоматики. В эти же сроки проводилось контрольное тестирование.
Изучение влияния хронической гастродуоденальной патологии на КЖ ребенка с точки зрения родителей проведено у 108 респондентов, группу сравнения составили ответы 66 респондентов - родителей здоровых детей.
Характеристика образа жизни школьников в зависимости от школьных нагрузок и состояния здоровья
Поскольку углубленное изучение предметов- в большинстве: школ начинается в старших классах, то в данной главе будет дана сравнительная характеристика образа жизни детей 9 и 11 классов в зависимости от профиля обучения и в зависимости от состоянияздоровья респондентов. Сравнительный анализ1 будет проводиться по тем же факторам, что т предыдущей главе, т.е. по времени, проводимому за экраном компьютера и. телевизора, времени, затраченному на приготовление уроков,- и ночного сна, режиму/ питания, физическим нагрузкам и по наличию вредных,привычек. В качестве сравнения будет использоваться характеристик образа жизни учащихся общеобразовательных классов, а также будет проводиться- сравнение между показателями всех классов в зависимости от, профиля обучения- По профилю обучения выделены следующие классы: общеобразовательный, с углубленным изучением математики, с углубленным; изучением иностранного языка;, спортивные классы. Результаты опроса учащихся гуманитарного класса; классов с углубленным изучением экологии, медицины,иэкономики объединены в одну, группу - гуманитарную. Необходимо отметить, что, в этих классах! были уроки1 валеологии. Результаты анализа представлены, в таблицах 21-29 . Как видно из таблицы 21, вне школы не пользуются компьютером от 17% до 39% учащихся 9-11 классов. Дольше всех, 3-5 и более часов, проводят за экраном! компьютера более трети/ учащихся спортивных классов, причем.это времяпровождение не связано с учебной работой, состоит из. игр, «ухода в интернет» v\r т.д. Меньше- отвлекаются на компьютерные игры учащиеся специализированных классов. Так, ученики математических и классов с углубленным-изучением.языка, гуманитарных классов уделяют компьютеру, в основном 1-2 часа в день, причем, в 9 классе примерно до 60% учащихся проводит у экрана компьютера от 2 до 3-5 часов времени, а к 11 классу лишь 30%-40%. Школьники общеобразовательного профиля( склонны к, более длительному, времяпровождению у компьютера как в 9, так и в 11 классе. Наличие хронических заболеваний не влияло на длительность занятий с компьютером, большинство детей вне зависимости от группы здоровья проводили у экрана компьютера от 1 до 3 часов; примерно четверть детей в каждой группе находилась у компьютера более длительно, до 3 - 5 часов в день.
Как показывают данные;(таблицаї22); совсемже?смотрит телевизор; очень небольшое; количество старшеклассников; от 2%; до 9%. В среднем; вне зависимости; от специализации, большинство учащихся (примерно 60%) проводят у телевизора; 1-2 часа; временив Опять обращают наі себя. внимание учащиеся спортивных классов; 54%т в 9 классе и 42%- в 11 классе отводят телепередачам г 3-5 И болеечасов вдень. Учащиеся 1-х специализированных классов на; телепрограммы тратят времена меньше, чемш 9 классе. Учащиеся общеобразовательных как 9-х, так и 11-х классов? тратят на; просмотр телепрограмм примерно равное количество времени; причем более трети из них проводят у телевизора от 3 до 5 часов; Состояние здоровья школьников не влияло на различиявовремени просмотра телепередач. Средняя длительность ночного сна (таблица 24) у» старших, школьников от 18 до 65% составляет 7 часов. Причем, Bf специализированных! 11-х классах увеличивается доля детей с укороченным ночным сном, в общеобразовательных подобной динамики не выявляется. Интересно отметить, что в 11- спортивном классе самый высокий процент - 74% детей с длительностью ночного сна - 6 И менее часов, в этом же классе самый высокий процент детей, которые проводят за экранами телевизора и компьютера суммарно от 6 до 10 часов! Необходимо добавить, что при общем сокращении времени ночного сна дети старших классов чаще, чем младшие школьники нуждаются в дневном сне, так днем спят, в среднем, от 20 до 35% старшеклассников. Самый высокий процент отдыхающих днем -63%(!) - опять в спортивном классе, что, скорее всего, связано и с высокими ежедневными физическими, нагрузками, и с ночнымобразом жизни. Большинство детей? вне зависимости от группы, здоровья, ночью отдыхали в среднем» 7-8 часов, 6 -часовой ночной сон достоверно чаще отмечался- у» детей со 2 шЗ группами здоровья, потребности в дневном сне были практически равными.
Как было показано в главе 3.1, общаяі кратность приема пищи у старшеклассников составляет 3-4-раза в день. Однако при уточнении характера питания выявляются истинные показатели. В данном разделе мы остановимся на кратности приема горячей пищи(таблица 25) школьниками.старших» классов. Так, при разборе фактора питания отмечено, что самый высокий процент нарушения питания 68% - двукратный прием пищи в день - выявлен в гуманитарных классах, где есть уроки валеологии! Следующими по частоте нарушений являются учащиеся математических классов - более половины детей получают горячее питание лишь 2 раза в день. В остальных классах примерно 40% школьников имеют соответствующие нарушения; К сожалению, в среднем 10%-20% старшеклассников полноценно питаются лишь один раз в день. Состояние здоровья практически.не влияло на.стереотип питания. Вне зависимости от группы здоровья превалировал, двукратный прием, пищи; при том, чтокаждый.6 опрошенный отмечал в анкетах жалобы на,боли.в животе, и что самойгчастойхроническойхоматической.патологией являются,заболевания. желудочно-кишечного тракта [203].
Характеристика сопряженности показателей качества жизни по шкалам опросников CHQ-87 и SF-36
Поскольку в исследовании использовались два опросника, оба общие, имеющие похожие шкалы (глава 2), для более точного анализа полученных результатов необходимо было выяснить насколько могут быть сопоставлены балльные оценки по одноименным шкалам, насколько полученные оценки сопряжены и взаимосвязаны.
Сопряженность значений по шкалам опросников CHQ-87 и SF-36 изучалась методом структурного (факторного анализа).
При совместном рассмотрении вопросов анкет CHQ-87 и SF-36 с помощью метода факторного анализа (метод главных компонент) обнаружена-существенно различная структура.этих двух анкет (таблица 58).
Первый фактор представлен исключительно вопросами, входящими в состав опросника, CHQ-87, за исключением единственной шкалы СН (отклонение в состоянии здоровья, вопросов по данной шкале в структуре опросника нет, ее показатель вычисляется по специальной формуле при обработке результатов, т.е. данная шкала действительно является неким дополнительным фактором и не является обязательной для оценки, см главу 2).
Структурированность вопросов обусловлена 1 фактором (детской анкетой), доля, общей структурированности высока и составляет 23,9% (таблица 58). Второй фактор тесно увязывает между собой вопросы анкеты SF-36 (все, без исключения), на долю которого приходится 9,2%. Важно отметить, что 3 вопроса анкеты. CHQ-87, аг именно RE (роль эмоциональных проблем1 в ограничении жизнедеятельности), RB (роль поведенческих проблем- в ограничении-жизнедеятельности), RP (роль физических проблема ограничении жизнедеятельности) выделяются в самостоятельную подгруппу, образуя - 3 фактор с долевым1 участием? 3,8%, что отражает тесную связь, эмоций, поведениям повседневной физическойактивности!
Полученные результаты свидетельствуют о том, что CHQ-87 и SF-36 - два разных инструмента для-измерения качества жизни. Причем; опросник СНО-87 является более подходящим? для- детского возраста; так как доля структурированности по итогамютветов суммарно превышает долю SF-36 .
С целью выявления, какой из предикторов и показателей-качества жизни (факторов) обладает наибольшим влиянием на. совокупную характеристику КЖ, был применен кластерный, анализ. В качестве основных кластеров при-анализе использовано два; дети с.более.высокимитоказателями КЖ1. (кластер-2) ичдети с.более.низким уровнем КЖ(кластер-1). Итоги первого этапа анализа представлены в таблице 59.
Проведенный анализ показал, что наиболее значимым влиянием на совокупное значение КЖ оказываю показатели по следующим шкалам (в порядке убывания): опросника CHQ-87; RE - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, МН - психологическое здоровье, RB - роль поведенческих проблем в ограничении жизнедеятельности, FA - семейная активность, RP - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, SE - самооценка. По опроснику SF-36; Ж - оценка жизнеспособности, РФФ -роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, РЭФ - шкала ролевого эмоционального функционирования, ПЗ - психологического здоровья.
Данные представленные в таблице 60, показывают, что, разделение совокупности показателей КЖ группы с более низкими показателями (кластер 1) и более высокими показателями КЖ (кластер 2), является достоверно значимым- (с очень высокой степенью различия), как по шкалам опросника CHQ-87, так и SF-36. Самые незначимые отличия зафиксированы по шкале СН -отклонения-в состоянии здоровья, которая является дополнительной и не всегда учитывается при оценке показателей КЖ. Данные кластерного анализа еще раз подчеркнули чужеродность этой шкалы при обработке результатов исследования.
Данные представленные- в таблице 61 показали, что в группах с низкими (кластер 1) и более высокими показателями (кластер- 2) качества жизни отличий между возрастными группами практически нет. Отмечаются более низкие показатели КЖ пс шкалами RP" - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ВР - боли, шкале РЭФ- - ролевого эмоционального, функционирования у школьников возрастной группы» 16-17 лет.
Не смотря наранее полученное снижение ряда показателей КЖ, при оценке их динамики в- зависимости/ от возраста, метод- кластерного анализа» в сочетании с частотным анализом показал; что соотношение, доли детей с более низкими и более высокими показателями1 не изменяется с возрастом, так соотношение кластеров 1 у, учащихся 9 и 11 классов составило 34,2%- 37% , соотношение 2" кластера 65,8% и 63% соответственно (х2 =0,246, р 0,05). Далее необходимо отметить, что в совокупности-данных, доля мальчиков в первом-кластере составляет в 9 классе 29,5%, а к 11 классу увеличивается до 40,4%, девочки в 9 классе имеют более низкий уровень КЖ - 42,2% (1 кластер) и к 11 классу доля девочек.1 кластера-возрастает до 59,6% (х2 =5,284, р 0,021)., т.е. в совокупности более низкие показатели«КЖ характерны для девочек и возрастом они значительно превалируют в 1 кластере.
В предыдущих исследованиях (см. главу 3) было показано, что различные факторы образа жизни влияют порой на значения одних и тех же показателей.. Так, например, на показатели психологического здоровья влияют длительность ночного сна, регулярное горячее питание, занятия спортом и др. Целью настоящего анализа является выявление факторов образа жизни и /или их комбинаций, обладающих определяющим влиянием на показатели качества жизни (по шкалам опросников CHQ-87 и SF-36). С этой целью была применена методика множественного регрессионного анализа с последовательным включением и исключением предикторов (факторов образа жизни). Процедура регрессионного анализа предполагает отбор тех аргументов, которые дают значимый вклад, а также позволяет определить числовые коэффициенты, которые определяют весомость/значимость каждого выделенного признака. Зависимость показателей качества жизни от признаков (факторов образа жизни) между выделенными признаками и их влиянием на определенный показатель качества жизни находит свое выражение в следующей формуле 1 :
