Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патологии осанки у детей (обзор литературы) 10
1.1 Номенклатура, классификация патологии осанки у детей и принципы ее диагностики 12
1.2. Факторы риска возникновения и прогрессирования патологии осанки 22
1.3. Связь нарушений осанки с патологией внутренних органов у детей 27
Глава 2. Материал и методы обследования, организация работы 39
2.1. Клинико-анамнестическое обследование 40
2.2.Инструментальное обследование 43
2.3. Компьютерная оптическая топография позвоночника 44
2.4. Частота и структура патологии осанки у обследованных школьников 51
2.5. Математический анализ 53
Глава 3. Характеристика состояния здоровья у детей с различными вариантами патологии осанки 54
3.1. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями, частота и структура хронической патологии у обследуемых школьников 54
3.2. Уровень соединительнотканной стигматизации 59
3.3. Физическое развитие обследованных школьников 61
3.4. Особенности исходного вегетативного тонуса 63
Глава 4. Функциональная характеристика внешнего дыхания, биоэлектрических свойств миокарда и центральной гемодинамики при патологии осанки у детей 67
4.1. Показатели функции внешнего дыхания 67
4.2. Результаты электрокардиографии 69
4.3. Морфометрические параметры сердца и магистральных сосудов (по данным эхокардиографии) 71
4.4. Показатели сократительной, насосной и диастолической функций миокарда 73
Глава 5. Система ранней диагностики патологии осанки у школьников и прогнозирование у них ухудшения состояния здоровья 77
Общее заключение и обсуждение полученных результатов 88
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 110
Приложение 131
- Номенклатура, классификация патологии осанки у детей и принципы ее диагностики
- Компьютерная оптическая топография позвоночника
- Особенности исходного вегетативного тонуса
- Система ранней диагностики патологии осанки у школьников и прогнозирование у них ухудшения состояния здоровья
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Последние десятилетня характеризуются прогрессирующими негативными изменениями в состоянии здоровья детей. Показано, что рост заболеваемости приходится на возрастной отрезок 7-17 лет, соответствующий периоду школьного обучения (Баранов А. А., 1999; Болдина Н. А. и др., 2008; Жданова Л. А. и др., 2005; Манюхин А. И. и др., 2005). Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, не более 10% современных школьников могут считаться практически здоровыми, а в остальных случаях у них регистрируются морфофункциональные отклонения или разнообразная хроническая патология (Баранов А. А. и др., 2008; Жданова Л. А. и др., 1998; Кучма В. Р. и др., 2008). В ее современной структуре одно из первых мест занимают нарушения опорно-двигательного аппарата (Кучма В. Г., 2004; Новосельская О. И., 2006; Сквознова Т. М., 2008; Сухарев А. Г. и др., 2008). По данным Росстата (2005), рост общей заболеваемости у старших подростков за последние 5 лет составил 12,5%, причем 7,6% от прироста приходится на патологию костно-мышечной системы.
Актуальность проблемы нарушений осанки у детей, кроме высокой распространенности, обусловлена еще и тем, что без своевременной диагностики и коррекции они становятся важным предрасполагающим фактором для развития структурных изменений в позвоночнике и благоприятным фоном, на котором формируются заболевания внутренних органов (Бондаренко Е. Г., 2001; Еникеев А. Р., 2005; Чернова О. Ю., 2003; Черноземов В. Г., 2006). Показано, что методы визуальной диагностики, которые применяются в педиатрической практике, не являются объективными, поэтому истинные данные о распространенности нарушений осанки значительно выше официальных статистических (Новосельская О. И., 2006; Потапчук А. А., Дидур М. Д., 2001). Вместе с тем, рентгенография позвоночника не применима для проведения массовых осмотров и динамического наблюдения детей из-за высокой лучевой нагрузки на растущий организм (Сарнадский В. Н., 2008; Скворцов Д. В., 2007; Sridhar P. et al., 1983). Поэтому весьма важной является разработка системы неинвазивной объективной ранней диагностики и диспансеризации нарушений осанки у школьников, особенно проживающих в сельской местности (Любченко В. Ю., 2004; Сарнадский В. Н. и др., 2003).
Абсолютное большинство исследований в рамках этой проблемы посвящено характеристике различных функциональных параметров при сколиозах в зависимости от степени их выраженности либо их оценке при нару-
шениях осанки (Быков А. В., 2006; Еникеев А. Р., 2005; Овсепян В. А., 1998; Соболев С. Т., 1991), Между тем, состояние здоровья при отклонениях пространственного положения туловища в отдельных плоскостях, а также сложных многоосных нарушениях у детей практически не изучено.
Все вышеизложенное определяет актуальность темы настоящего исследования.
Цель научного исследования - выявить особенности физического развития, острой заболеваемости, частоты функциональных отклонений и структуры хронической патологии при различных вариантах нарушений осанки и разработать критерии прогнозирования ухудшения состояния здоровья детей школьного возраста для дифференцировки профилактических мероприятий.
Задачи научного исследования:
Установить распространенность и структуру патологии осанки у школьников.
Дать сравнительную характеристику физического развития и заболеваемости детей при функциональных нарушениях осанки и сколиозах 1 степени.
Выявить особенности состояния здоровья детей в зависимости от числа плоскостей, в которых происходит нарушение осанки и от преобладающих изменений формы дорсальной поверхности туловища (фронтальных, горизонтальных и сагиттальных) в структуре данных нарушений.
Установить прогностическое значение различных вариантов патологии осанки в отношении риска ухудшения состояния здоровья у школьников и обосновать дополнения в программу их профилактических осмотров.
Научная новизна исследования
Получены объективные данные о распространенности различных вариантов отклонений формы дорсальной поверхности туловища у детей, установлено доминирование комплексных нарушений осанки (в нескольких плоскостях) с преобладанием сагиттальных изменений.
Показано отсутствие различий отклонений состояния здоровья у детей с функциональными нарушениями осанки и сколиозом 1 степени.
Доказано, что частота нарушений здоровья зависит от варианта отклонений формы дорсальной поверхности туловища, при этом количество вовлеченных плоскостей отражает степень риска, а преобладающая плоскость -направленность.
Выделены функциональные расстройства и соматические заболевания, ассоциированные с разными вариантами отклонений формы дорсальной поверхности туловища: сагиттальной, фронтальной, горизонтальной.
Установлено, что нарушения функционального состояния сердечнососудистой системы чаще возникают при изменениях формы дорсальной поверхности туловища в сагиттальной плоскости, а дыхательной системы -в горизонтальной.
Обосновано прогностическое значение метода оптической компьютерной топографии позвоночника для дифференцировки профилактических мероприятий.
Практическая значимость исследовании
Разработаны прогностические схемы для выделения направленности риска ухудшения состояния здоровья школьников с учетом доминирующей плоскости нарушения формы дорсальной поверхности туловища.
Обосновано внесение в программу профилактических осмотров метода компьютерной оптической топографии позвоночника с учетом его прогностической значимости.
Предложена программа раннего выявления нарушения осанки для дифференцировки превентивных мероприятий с целью профилактики нарушений физического развития, функциональных нарушений, ряда соматических заболеваний.
Положение, выносимое на защиту
Патология осанки, выявляемая у значительной части школьников, сочетается с высокой частотой дисгармоничного физического развития, функциональных отклонений и хронических соматических заболеваний, снижением резерва кардиореспираторной системы. Степень риска указанных нарушений зависит от количества плоскостей, в которых происходит нарушение формы дорсальной поверхности туловища (простое и комплексное нарушения осанки), доминирующая плоскость (сагиттальная, горизонтальная, фронтальная) определяет спектр патологии. Это обосновывает прогностическое значение метода оптической компьютерной топографии позвоночника для определения направленности риска ухудшения состояния здоровья школьников с целью дифференцировки профилактических мероприятий.
Апробация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на общебольничных конференциях ГУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница» (Ярославль, 2008, 2009), на Форуме педиатров Яро-
славской области «Здоровье ребенка XXI века: приоритеты, проблемы, решения» (Ярославль, 2007), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ («Вопросы практической педиатрии»).
Результаты исследования внедрены в практику работы консультативного отделения ГУЗ Ярославской области «Областная детская клиническая больница».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на fS3 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания метода исследования, 3 глав собственных исследований, общего заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 8 рисунками, содержит 2 клинических примера, 3 приложения.
Номенклатура, классификация патологии осанки у детей и принципы ее диагностики
В медицинской литературе обсуждается само понятие осанки. Так, А.А. Потапчук и М.Д. Дидур [74] предлагают определять ее как «характеристику опорно-двигательного аппарата, уровня физического развития и сформированное поведенческих навыков, отражающих способность человека поддерживать эстетическое и физиологическое положение тела и его частей при удержании статических поз (стоя, сидя) и обеспечивающих рациональное и адекватное выполнение основных естественных и профессиональных движений». По мнению В.Ю. Лгобченко (2004), «осанкой принято называть привычную позу непринужденно стоящего человека, которую он принимает без излишнего мышечного усилия» [54]. А.Г.Сухарев (2008) определяет осанку как «привычное положение тела, которое обеспечивается согласованной деятельностью костно-мышечной и других функциональных систем и анализаторов организма для осуществления динамических и статических действий с наименьшими биоэнергетическими затратами и с максимальной безопасностью при внешних воздействиях» [98].
Ведущими морфологическими характеристиками, которые определяют осанку человека, являются положение и форма позвоночника, угол наклона таза и степень развития мускулатуры. Рессорные свойства позвоночного столба во многом зависят от наличия и выраженности его физиологических изгибов: шейного и поясничного лордозов, грудного и крестцово-копчикового кифозов, что предохраняет головной и спинной мозг от контузии, одновременно увеличивая устойчивость и подвижность. Физиологические изгибы формируются постепенно, на этот процесс оказывают влияние развитие двигательных навыков и мышечная тяга [44, 54]. Определенная неустойчивость осанки сохраняется до младшего школьного возраста, затем она стабилизируется, однако в периоде полового созревания у части подростков возникает вновь [25,99,102,118,132,153,161]. Это связано с резким увеличением роста (так называемый период вытягивания), что сопровождается диссоциацией в развитии отдельных частей опорно-двигательного аппарата (костей, связок, суставов, мышц). По мере снижения темпов роста указанные диспропорции нивелируются, что приводит к стабилизации осанки к моменту окончания пубертата [54,122].
В процессе эволюционного развития у человека сформировались предпосылки для адаптации к вертикальному положению тела, которые являются, таким образом, генетически детерминированными. В процессе становления и совершенствования осанки и двигательной сферы в центральной нервной системе происходит закрепление доминирующей функциональной системы. Осанку можно рассматривать в качестве одной из форм движения, так как вертикально расположенное тело постоянно балансирует в гравитационном поле [15,16,44]. Нормальной осанкой принято считать состояние, при котором отсутствуют дуги латеральной асимметрии и угол ротации в вершине дуги латерального искривления, а физиологические изгибы оптимально сбалансированы [54,83]. Отклонения от указанной нормы принято называть нарушениями или дефектами осанки. Они не являются заболеваниями и связаны с функциональными изменениями опорно-двигательного аппарата, при которых образуются порочные условно-рефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела, а навык правильной осанки утрачивается. Дефекты осанки и сколиозы — это состояния, которые, несмотря на существенные различия в этиологии, патогенезе и прогнозе, с точки зрения биомеханики можно рассматривать как статические деформации, формирующиеся в результате процесса регуляции вертикальной позы [44, 54].
В патогенезе нарушений осанки большое значение придается изменениям в центральной нервной системе. Известно, что важнейшей ее функцией является прием и обработка всей поступающей информации. В порядке ее приоритетности ЦНС вырабатывает адекватные программы, посредством которых реализуется управление функциями организма, в том числе осанкой и движениями. Согласно « принципу сенсорных коррекций», предложенному Н.А.Бернштейном [15,16], совершенствование деятельности нейромышечной системы происходит на основе афферентной информации о ходе выполнения движения (по принципу биологической обратной связи), которая «...в каждом двигательном акте, протекающем в форме кольцевого процесса, мобилизует центральные настроечные процессы...». В условиях длительной статистической нагрузки, вследствие ранее перенесенной травмы, структурных нарушений и (или) психоэмоционального напряжения изменяется последовательность активации мышц, что приводит к неоптимальному постуральному программированию в виде стойкого повышения тонуса одних мышечных групп и снижения других. Это, в свою очередь, является причиной формирования неадекватного двигательного стереотипа [50]. Существует большое число классификаций нарушений осанки. Так, в работе В.ГО.Любченко [54] приводятся 15 ее типов: нормальная гармоничная, сколиотическая, кифозированная, гипо-кифозированная, кифо сколиотическая, гипо-кифо-сколиотическая, лордозированная, гипо лордозированная, лордо-сколиотическая, гипо-лордо-сколиотическая, гипо кифо-гипо-лордозированная (плоская спина), гипо-лордо-кифо сколиотическая, лордо - кифозированная (кругло-вогнутая спина), кифо-лордо-сколиотическая, скрученная. Виды дефектов осанки им рассматриваются в различных плоскостях. Так, в сагиттальной плоскости они могут сопровождаться увеличением физиологических изгибов позвоночника. При этом выделяют сутулость - усиление грудного кифоза с одновременным уменьшением поясничного лордоза, круглую спину (или тотальный кифоз), когда наблюдается возрастание степени первого, сопровождающееся практически полным отсутствием второго. Для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии у таких пациентов в положении стоя наблюдается согнутость ног в коленных суставах. При сутулости у ребенка западает грудь, плечи, шея и голова и живот отклонены вперед, ягодицы уплотнены, лопатки имеют крыловидное выпячивание. При кругло-вогнутой спине увеличены все изгибы позвоночника и угол наклона таза; голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедра, прикрепляющиеся к седалищному бугру, растянуты по сравнению с мышцами передней поверхности. При нарушениях осанки в сагиттальной плоскости, сопровождающихся уменьшением физиологических изгибов позвоночника выделяют плоскую спину, характеризующуюся уплощением поясничного лордоза с уменьшением угла наклона таза. Грудной кифоз при этом выражен слабо, грудная клетка смещена вперед, нижняя часть живота выстоит, лопатки имеют крыловидную форму. Другим вариантом этой категории нарушений осанки является плоско-вогнутая спина, сопровождающаяся уменьшением грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе. Грудная клетка у таких детей узкая, мышцы живота ослаблены.
Нарушения положения туловища во фронтальной плоскости нередко называют ассиметричной осанкой, так как при ней имеет место выраженная асимметрия правой и левой половин тела. Позвоночник при осмотре стоящего прямо ребенка представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево. Отмечается неравномерность треугольников талии — пространства, ограниченного боковыми поверхностями тела и внутренними свободно опущенных вдоль него рук. При нарушении осанки в этой плоскости одно плечо и лопатка опущены по сравнению с другими [54].
В соответствии с представлениями разработчика метода компьютерной оптической топографии позвоночника В.Н. Сарнадского [80,83,101] целесообразно употреблять термин «отклонения формы дорсальной поверхности туловища», который является синонимом понятия «осанка». Классификация автора предусматривает выделение нарушений в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Отклонению формы дорсальной поверхности туловища во фронтальной плоскости соответствуют сколиотическая осанка и сколиоз 1-4 степеней, в горизонтальной плоскости - ротированная осанка и ротированный позвоночник, в сагиттальной — усиление или уплощение физиологических изгибов, плоская, плоско-вогнутая, кругло-вогнутая, сутулая, круглая спина, вялая осанка, гиперлордоз, кифоз 1-2 степеней. Отклонение формы дорсальной поверхности туловища только в одной из указанных плоскостей соответствует понятию «простое нарушение осанки», а в двух или трех одновременно представляют собой комплексное нарушение осанки.
Компьютерная оптическая топография позвоночника
Данное обследование проведено всем 343 школьникам, включенным в состав выборки. Для топографического скрининга использовалась установка ТОДП-122 с версией программного обеспечения WTOPO 2.0 2007. Оборудование выпускается мелкосерийно единственным в России производителем - ООО «МЕТОС» (г. Новосибирск) по лицензии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (регистрационный номер 42/97-892-0300 от 25 марта 1998 года) и состоит из оптической схемы, комплекса цифровой обработки изображений и специального программного обеспечения.
Оптическая схема ТОДП включает в себя проектор, ТВ-камеру и эталонную плоскость с установочным местом для пациента. Проектор используют для проецирования на спину обследуемого изображения вертикальных полос, ТВ-камера вводит его при съемке в компьютер. Эталонная плоскость ориентированна вертикально и служит базовой поверхностью, относительно которой определяется рельеф дорсальной поверхности обследуемых пациентов.
Комплекс цифровой обработки базируется на ЭВМ. Видеодисплейная система имеет собственную память, и результаты тестирования больных записывают для долговременного хранения в архив и обрабатывают с получением данных в виде полутоновых изображений и выходных форм с графическими и количественными результатами (см. приложение).
Метод компьютерной оптической топографии обеспечивает бесконтактное высокоточное определение формы поверхности туловища, что позволяет описать ее количественно, оценив при этом нарушение осанки и выявив дуги латерального искривления даже для начальных форм деформации позвоночника. Так как при обследовании используется только световой поток, то оно абсолютно безвредно для здоровья пациентов и обслуживающего персонала. Для проведения процедуры требуется, чтобы пациент мог самостоятельно принимать и удерживать в течение 1-2 минут вертикальную позу. Обследование всех наших пациентов осуществляли врач — ортопед и медицинская сестра. Предварительно они прошли специальное обучение, организованное фирмой-производителем.
При проведении тестирования у пациента полностью обнажалась верхняя часть туловища до середины ягодичной складки. Для топографической съемки ребенка помещали на установочное место перед эталонной поверхностью спиной к ТВ-камере. Для получения корректных результатов вся исследуемая поверхность освобождалась от предметов, затеняющих или прикрывающих кожу (длинных волос, цепочек, пластырей, бинтовых повязок, нижнего белья). С помощью одноразовых маркеров, изготовленных из специальной светоотражательной пленки с липкой обратной стороной, маркировали 3 точки: наиболее выступающий остистый отросток С7 или ТЫ и задние верхние подвздошные ости.
На первом этапе процедуры ребенок занимал естественную непринужденную позу, что позволяет оценивать его осанку и выявить наличие деформаций позвоночника в трех плоскостях. В момент съемки пациент по команде медсестры фиксировал заданное положение тела на 1 - 2 секунды.
Для углубленных обследований при проведении топографической съемки дополнительно применяли функциональные позы в положении стоя, к которым относятся следующие:
- так называемая «бравая» поза в положении «смирно», аналогичная естественной, но с подтянутым животом и выпрямленной спиной;
- положение «плечи вперед» с усиленным поясничным лордозом, максимально разведенными лопатками и сглаженным кифозом, при которой плечи развернуты вперед, расположены горизонтально на уровне плечевого пояса и ориентированы параллельно друг другу;
- «бравая» поза лицом к исследователю (П10 вентрально) для оценки деформации грудной клетки.
Следующий этап включал интерпретацию результатов топографических обследований формы дорсальной поверхности туловища пациентов, для чего оценивали:
- интегральный индекс нарушений формы туловища в трех плоскостях (PTI-F, PTI-G, PTI-S)
- интегральный индекс нарушений ориентации туловища в трех плоскостях (PTI-OF, PTI-OG, PTI-OS)
- интегральный индекс ротационной деформации туловища в горизонтальной плоскости (PTI-DG)
- интегральный индекс деформации туловища в сагиттальной плоскости (PTI-DS)
- индекс асимметрии положения и ориентации лопаток (PTI-SA)
- угол латеральной асимметрии дуги искривления и угол ротации в вершине дуги искривления для оценки динамики развития сколиотическои деформации позвоночника LA,RA
- общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища PTI
Для получения общей оценки нарушения формы дорсальной поверхности использована иерархическая система интегральных индексов, описывающих ее отклонения, как по отдельным плоскостям, так и суммарно по трем из них. Эта система имеет три уровня:
Нижний включает в себя индексы отклонений общей ориентации туловища, нарушений положения и ориентации лопаток и деформации туловища.
Средний уровень иерархии (индекс нарушения формы туловища по плоскостям) описывается показателем, который рассчитывается на основе взвешенного суммирования соответствующих индексов нижнего уровня и эмпирически подобранных коэффициентов. Общий интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности, соответствует верхнему уровню иерархии и является среднеквадратичным интегральных индексов для всех трех плоскостей.
В нашей работе итоговому анализу подвергались индексы средней и верхней иерархии.
После завершения процедуры обследования компьютер выдает заключение с результатами формализованного топографического диагноза для каждого ребенка (см. приложение).
С учетом традиционного для педиатрии деления среди обследованных нами детей у 46,9 % диагностировано нарушение осанки, сколиоз 1 степени имел место у 38 %, 2 степени - у 6,8 % и 3 степени у 0,75 %.
Первоначально мы провели сопоставление показателей комплексной оценки здоровья у детей двух групп: 1-е нарушениями осанки, 2 - со сколиозом 1 степени. Никаких статистически значимых межгрупповых различий в отношении антропометрических параметров, уровня заболеваемости, частоты и структуры функциональных отклонений и соматической патологии не обнаружено. Корреляционный анализ между указанными показателями и индексом латеральной асимметрии (аналогом угла Кобба) также не продемонстрировал достоверных связей (таблица 3).
Это побудило нас выбрать иной принцип группового подразделения школьников. В его основу было положено разграничение их в зависимости от варианта отклонения формы дорсальной поверхности туловища в одной (простое нарушение осанки), а также в двух или трех плоскостях отдельных плоскостях (комплексное нарушение осанки), что соответствует иерархической системе интегральных индексов среднего и верхнего уровня, предложенной В.Н.Сарнадским (таблица 4).
Особенности исходного вегетативного тонуса
Параллельно увеличению степени нарушения осанки мы наблюдали возрастание как общего числа симптомов вегетативной дистонии (СВД), так и количества симпатико- и особенно ваготонических признаков, что отражено в таблице 15.
Оценка типа исходного вегетативного тонуса показала, что у детей с нарушениями осанки более чем в 2 раза реже встречается нормотония и существенно увеличивается общая частота вегетативной дисфункции (рис. 4). В структуре последней имеет место преобладание ее манифестных форм (СВД) над начальными (вегетативная лабильность - ВЛ). Так, соотношения ВЛ / СВД в первой, второй и третьей основных группах равны соответственно 1 : 1,52; 1 : 1 и 1 : 1,73.
Корреляционный анализ продемонстрировал наличие достоверной положительной связи между количеством ваготонических признаков со значениями интегрального индекса нарушения осанки (г = + 0,24, р 0,05), индекса отклонения формы дорсальной поверхности тела во фронтальной плоскости (г = + 0,23, р 0,05), а также с показателем латеральной асимметрии (г = + 0,25, р 0,05).
Таким образом, у детей с нарушениями осанки вне зависимости от ее степени имеет место увеличение показателя патологической пораженное по сравнению с контрольными значениями. Особенно рельефные общие межгрупповые различия отмечены для эндокринопатий, железодефицитной анемии и неврологической патологии. Установлена ассоциация конкретных вариантов формы дорсальной поверхности туловища с определенными типами функциональных отклонений и соматической патологии. У данной категории пациентов значительно чаще диагностируются симптомы дисплазии соединительной ткани, что проявляется увеличением количества внешних стигм дизэмбриогенеза, а также признаков гипермобильности суставов. По мере увеличения степени нарушения осанки происходит снижение доли гармоничного и возрастание представленности дисгармоничного физического развития преимущественно за счет случаев избыточной массы тела. Максимальная частота таких случаев фиксируется у детей, имеющих комбинированные нарушения пространственного положения дорсальной поверхности туловища (в двух или трех плоскостях). В третьей основной группе статистически значимо возрастают средние значения индексов упитанности и пропорциональности. В структуре типов исходного вегетативного тонуса у школьников с нарушениями осанки более чем вдвое снижается доля нормотонии и параллельно возрастает распространенность синдрома вегетативной дисфункции преимущественно за счет его манифестных форм.
Система ранней диагностики патологии осанки у школьников и прогнозирование у них ухудшения состояния здоровья
Важность выявления групп школьников, имеющих высокий риск ухудшения состояния здоровья, сопряженный с патологией осанки, диктует необходимость раннего выявления у них различных вариантов отклонений формы дорсальной поверхности туловища.
Результаты многочисленных исследований подтверждают факт низкой выявляемое нарушений осанки при проведении профилактических осмотров. Анализ соответствующей статистической документации (форма № 31) позволил установить то, что ее частота в районе проведения нашего исследования в разные годы составляла менее 180 случаев на 1000 осмотренных школьников, что в несколько раз меньше их истинной распространенности.
В последние годы для оценки нарушений формы дорсальной поверхности туловища предложен высокоинформативный метод — компьютерная оптическая топография (КОМОТ), разработанный учеными из Новосибирска (В. Н. Сарнадский).
Результаты нашей работы подтвердили высокую эффективность КОМОТ и его неоспоримые преимущества по сравнению с клиническим обследованием в отношении выявления патологии осанки. На рис. 8 представлены данные официальной статистики по частоте регистрации нарушений осанки методом клинической визуализации у детей за 3 года (2005 - 2007). Таким образом, этот показатель не имел существенных колебаний и составил в среднем 170 — 173 случаев на 1000 осмотренных детей. На этой же диаграмме (рис.8) представлены результаты диагностики патологии осанки с помощью компьютерной оптической топографии, которые демонстрируют цифры в несколько раз превышающие таковые, полученные при клиническом обследовании школьников.
Мы разработали систему раннего выявления данной патологии применительно (на модели сельской детской популяции), которая предусматривала 3 этапа.
Этап первичной диагностики включал в себя следующее:
1.Анализ имеющейся медицинской документации (формы № 112/у, 25/у, 26/у) с оценкой анамнестических данных, антропометрических параметров, заболеваемости за последний год, наличия хронической патологии;
2.Углубленное общепедиатрическое клиническое обследование;
3.Проведение компьютерной оптической топографии позвоночника (КОМОТ). 4. Организация занятия обучающей школы по профилактике и коррекции нарушений осанки силами врача — специалиста по лечебной физической культуре.
В результате первичной диагностики отбиралась группа школьников, составившая 31,9 %, для дальнейшего обследования в условиях дневного стационара консультативного центра областной детской клинической больницы. Показаниями к направлению были случаи с уже установленной хронической соматической патологией, когда ребенок не обследовался в течение длительного времени, а также подозрения на ее наличие. Кроме того, на последующий этап направлялись пациенты, имеющие структуральные деформации позвоночника, выявленные в ходе проведения КОМОТ.
Для организации первичного скрининга нарушений осанки дети доставлялись школьным автобусом в консультативно-диагностический центр. Прием пациентов осуществлялся в соответствии с заранее согласованным с администрацией школ графиком. Важным преимуществом данной системы является ее высокая пропускная способность, позволяющая обследовать до 40 детей в течение одного рабочего дня.
Хотя, в соответствии с данной схемой, обследована большая часть детей — жителей сельского района (около 90 %), у нас имеется также опыт успешного использования мобильной системы КОМОТ (около 10 % школьников). Необходимость ее применения возникала в тех случаях, когда не было возможности доставить детей в консультативно-диагностический центр при проживании ребенка в отдаленной местности. Еще одним положительным фактором было то, что при таком подходе практически не нарушался учебный процесс, так как обследование проводилось непосредственно в школе.
В заключение первого этапа проводились обучающие занятия, в ходе которых использовались компьютерные презентации, непосредственные занятия с детьми, их родителями и школьными учителями по вопросам профилактики нарушений осанки и их коррекции. Пациентам выдавались специальные памятки («Как сохранить осанку») с перечнем комплекса упражнений.
По результатам компьютерной оптической топографии при наличии у пациента нарушений осанки уже на этом этапе обследования возможно прогнозирование у него повышенного риска в отношении формирования определенных функциональных нарушений или соматической патологии (таблица 21).
Этап углубленного обследования осуществлялся на базе дневного стационара консультативно-диагностического центра областной детской клинической больницы. Объем обследования включал в себя перечень обязательных и дополнительных (по показаниям) лабораторных и инструментальных обследований, а также консультации врачей-специалистов.
Минимальный (обязательный) объем обследования предусматривал следующее:
1.Повторное углубленное клиническое обследование врачом-педиатром дневного стационара;
2.Осмотры специалистов: ортопед, невролог, специалист по лечебной физической культуре;
3.Лабораторный минимум: общие анализы крови и мочи;
4.Функциональное обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем с использованием спирографии, стандартной электрокардиографии, эхокардиографии в М-, В- и Д-режимах.
При структуральных деформациях позвоночника всем пациентам обязательно проводили рентгеноспондилографию.
Объем дополнительных лабораторных и инструментальных исследований определялся в зависимости от выявленной сопутствующей патологии и включал в себя осмотры других специалистов центра: оториноларинголога, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога, пульмонолога, аллерголога, гастроэнтеролога и др., а также проведение биохимического анализа крови, мочи, ИФА-диагностики, допплерографии сосудов, фиброгастродуоденоскопии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии, ЯМРТ - исследования позвоночника и т.д.
Этап реабилитации включал с себя проведение 10-дневного курса коррекции с применением методов кинезотерапии (лечебная физическая культура, различные виды массажа, постизометрическая релаксация и др.), физиотерапии. В конце этапа проводилась повторная компьютерная оптическая топография
Следовательно, несомненными достоинствами предлагаемой системы скрининг-диагностики нарушений осанки у детей являются следующие:
1.Позволяет выявлять указанную патологию на самых ранних этапах ее формирования;
2.Дает возможность прогнозирования и диагностики сопутствующих нарушениям осанки (а, возможно, и обусловленных ими) различных отклонений функционального состояния кардиореспираторной системы, а также патологии внутренних органов;
3.Приблизить высокоинформативный метод компьютерной оптической топографии к детскому населению сельского района;
4.Проводить профилактику нарушений осанки у школьников;
5.Осуществлять контроль за лечением и реабилитацией пациентов;
6.Проводить санитарно-просветительскую работу с населением.
