Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1. Частота и структура ВПР среди новорожденных детей городов Бишкек, Кара-Балта и Токмок 40
3.2. Частота и структура ВПР среди плодов 65
3.3. Выявление факторов риска формирования ВПР среди плодов и новорожденных 75
Заключение 90
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список использованных источников 105
- Обзор литературы
- Частота и структура ВПР среди новорожденных детей городов Бишкек, Кара-Балта и Токмок
- Частота и структура ВПР среди плодов
- Выявление факторов риска формирования ВПР среди плодов и новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Не смотря на успехи, достигнутые в области перинатологии, одной из актуальных остается проблема врожденных пороков развития (ВПР). Врожденная патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности детей. Каждый случай рождения ребенка с каким-то анатомическим нарушением является драматическим событием для семьи и тревожным сигналом для общества. Поэтому изучение ВПР, их распространенности, структуры и динамики не теряет своей актуальности, а приобретает все большую медико-социальную ценность [Альбицкий В.Ю. и др., 2002; Biggio J. R., 2001; Frey L., 2003; Li Z. et al, 2006].
Актуальность проблемы ВПР обуславливает несколько причин. Во-первых, в структуре детской заболеваемости и смертности в последние годы они прочно занимают одно из первых. По разным данным ВРР встречаются примерно у 5-6% новорожденных. Их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20% [Савельева Г.М., 1997; Ливенцева Г.И., Громова З.З., 2003; Кобринский Б.А, Демикова Н.С., 2003; Padmanabhan R., 2006; Rankin J. et al, 2008]. Во-вторых, имеется тенденция к росту частоты и тяжести ВПР [ Шабалов Н.П., 2004; Антонов О.В., 2006; Боконбаева С.Дж., 2008]. В-третьих, ВОЗ относят ВПР к группе экоассоциированных заболеваний, которые являются индикаторами состояния окружающей среды. В антенатальном периоде развития детей большую значимость имеют условия микросреды, в которой развивается ребёнок. Состояние здоровья матери, качество её жизни и среды, акушерский анамнез, течение беременности и родов являются решающими факторами формирования здоровья ребёнка [Шабалов Н.П., 2004; Попова О.В., 2006; Stoll C. et al 2001; van Driel L.M. et al., 2008].
Неоднозначные данные о частоте ВПР объясняются как особенностью их формирования в различных регионах, так и отсутствием единого методологического подхода для оценки данной патологии. Выявление и изучение особенностей формирования ВПР в каждом конкретном регионе, определение эффективности профилактических программ возможно только при проведении мониторинга ВПР [Кобринский, 2003, Б.А., Демикова Н.С., 2003, Verkleij-Hagoort A.C. et al, 2006, 2007; Vu L.T., Nobuhara K.K., 2008].
Мониторинг ВПР является составной частью комплексных программ по их профилактике. Активное использование мониторинговых программ позволяет решать целый ряд практических задач по улучшению здоровья населения. В то же время действующая в нашей республике система учета ВПР не совсем удовлетворяет современным условиям. В связи с этим остается актуальной проблема учета и регистрации врожденных пороков.
Практически отсутствуют сведения о частоте и структуре пороков развития среди индуцированных абортусов, хотя этого требуют современные мониторинговые системы [Бочков Н.П., 1995, 1996, 1997; Глебова Л.А., Шабалдин А.В., 2004; Stoll C. et al, 2001; Vu L.T., Nobuhara K.K., 2008]. Это затрудняет получение сведений об истинном числе ВПР. В Кыргызстане нет единой системы учета врожденных пороков с указанием четкого перечня нозологических форм, подлежащих обязательно регистрации, что ведет к путанице учетно-отчетной документации и не позволяет создать истинную картину распространенности и структуры ВПР.
Нет данных о структуре и частоте ВПР в различных регионах и городах страны, которые позволили бы говорить об особенностях формирования пороков и о наличии специфических тератогенных факторов в той или иной местности, что позволило бы направлено проводить профилактические мероприятия.
В связи с этим, на данном этапе возникла необходимость в проведении научного исследования по изучению частоты ВПР среди новорожденных и индуцированных абортусов, факторов риска возникновении врожденных пороков. Вышеизложенное позволило определить цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить клинико-эпидемиологические особенности ВПР в экологически гетерогенных зонах Чуйской долины для определения факторов, влияющих на их возникновение.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру ВПР среди новорожденных в экологически гетерогенных зонах Чуйской долины.
-
Определить суммарную базовую частоту ВПР среди плодов и новорожденных.
-
Определить основные факторы риска формирования ВПР.
Научная новизна
Впервые в Кыргызской Республике проведено изучение частоты и структуры ВПР в экологически гетерогенных зонах Чуйской долины (города Бишкек, Карабалта, Токмок). Установлено, что в г. Бишкек частота ВПР составляет 21,56±0,49 на 1000 родившихся, в г. Карабалта – 16,18±1,5, в г. Токмок – 10,90±1,12 Определено, что в г. Бишкек в структуре ВПР преобладают врожденные пороки сердца, в г. Карабалта – пороки костно-суставной системы, в г. Токмок – пороки ЦНС.
Предложен новый подход к изучению частоты ВПР в нашей республике, который заключается в изучении распространенности врожденных пороков как среди новорожденных, так и среди плодов.
Определены факторы риска формирования ВПР у плода и новорожденного: ранний токсикоз (фактор обезвоживания), острые респираторные вирусные инфекции в первые 12 недель беременности (фактор лихорадки), отягощенный акушерский анамнез, ВПР при предыдущих беременностях, угроза прерывания беременности в первом триместре, возраст матери моложе 20 лет, прием лекарств период беременности.
Практическая значимость исследования
Установлены средовые факторы риска формирования врожденных пороков, их устранение позволит снизить частоту ВПР в республике.
Определена суммарная базовая частота врожденных пороков в г. Бишкек, характеризующая уровень популяционного риска возникновения ВПР. Она составляет 26,62 на 1000 родившихся. При увеличении данного показателя необходимо установить факторы, обусловившие это изменение, с целью проведения профилактических мероприятий.
Разработаны и даны рекомендации к внедрению в практическое здравоохранение профилактических программ, а именно – мониторинга ВПР.
Основные положения, выносимые на защиту
-
-
В городах Чуйской долины отмечаются циклические изменения частоты ВПР.
-
В экологически гетерогенных зонах имеются различия в структуре, частоте и динамике ВПР.
-
Факторами риска формирования ВПР наиболее часто являются ранний токсикоз беременных, острые респираторные вирусные инфекции в первые 12 недель беременности, ВПР в предыдущих беременностях.
Апробация диссертации
Результаты проведенной работы доложены и обсуждены на ежегодной конференции преподавателей и молодых ученых медицинского факультета КРСУ в 2007 и 2008 годах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура диссертации
Обзор литературы
Врожденные пороки развития приобретают все большее значение в структуре младенческой смертности и детской инвалидности. Сегодня известно, что причин возникновения ВПР достаточно много. Часть этой патологии является проявлением отдельных наследственных болезней, другая -результат действия средовых (экзогенных) факторов. Поэтому, очень важно при установлении врожденного порока, определить риск-факторы, сформировавшие этот порок на стадиях эмбрионального развития. Решение данного вопроса позволит врачу правильно оценить ситуацию и определить прогноз, то есть вероятность повторного рождения ребенка с данной патологией в семье. С другой стороны изучение причин ВПР в отдельных человеческих популяциях создает возможность своевременной оценки экологического неблагополучия в конкретном регионе и позволяет провести эффективные профилактические мероприятия [62, 135, 143]. Прежде всего, хотелось бы сказать несколько слов об определении понятия "врожденный порок развития". В отечественной и зарубежной литературе довольно часто термин врожденный порок развития заменяют термином "врожденная аномалия" и "врожденный дефект", хотя они не являются синонимами. Термин "врожденная аномалия" (синоним "врожденный дефект") используется в международной классификации болезней для обозначения структурных, биохимических и функциональных нарушений, которые присутствуют у новорожденного, независимо от времени обнаружения, и не ведут к нарушению функции органа или системы органов. Термин "врожденный порок развития" используется при наличии морфологического дефекта органа, части органа или большой области тела, ведущей к нарушению функции органа(ов). ВПР являются следствием нарушения органогенеза. Морфогенез человека является реализацией генетической программы в трехмерном пространстве и во времени, он осуществляется под влиянием многих средовых факторов [4, 103]. По разным данным врожденные пороки развития встречаются примерно у 5-6% новорожденных, а их вклад в структуру причин младенческой смертности достигает 20% (Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. 1997, Кобринский Б.А, Демикова Н.С., 2001). При этом чисто генетические пороки с простым типом наследования занимают в структуре патологии лишь 10-20%, остальную долю составляют пороки полигенного и мультифакториалыюго генеза, происходящие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов [14, 21, 87]. В России в структуре ведущих причин перинатальной и младенческой смертности ВПР в последние годы стабильно занимают второе-третье место, а в некоторых областях даже вышли на первое место (Альбицкий А.Ю., Шайхутдинов Л.Н.,2002). По данным Антонова О.В. (2005) частота всех ВПР на территории России колеблется от 4 - 6 % до 17-21 % на территориях экологического неблагополучия. Общая частота ВПР подлежащих обязательной регистрации в Российской Федерации с 1999 по 2004 годы составила 17,23 на 1000 рождений и возросла с 14,19 до 18,73 (Демикова Н.С., Кобринский Б.А., Лапина А.С, 2005). Антонов О.В. же, изучая частоту и структуру ВПР в городе Омске, установил, что изменения частот происходят волнообразно, что позволяет предположить цикличность действия факторов риска, определяющих распространенность ВПР на популяционном уровне. Этот же автор пришел к заключению, что показатель регистрируемой частоты ВПР у новорожденных в 1998 - 2004 гг. в 2,3 раза превысил соответствующий показатель в 1956 - 1970 гг. и в 1,3 раза выше показателя частоты ВПР за период с 1971 по 1976 гг.. По данным В.Ю. Альбицкого (2002) и соавторов в республике Татарстан за последние десятилетие частота рождения детей с ВПР увеличилась в 2 раза [10, 11, 86].
Что касается нашей республики, то по данным Шаршенова А.К. (2001) популяционная частота ВПР для г. Бишкек в период с 1990 по 1997 годы составила 27,0 на 1000 рождений, при колебаниях от 23,2 до 35,4%. Кроме того, автор указывает, что при сравнении средних показателей частоты ВПР по г. Бишкек и другим регионам республики наблюдается почти трехкратное преобладание их в столице (соответственно 27,0 и 9,4 на 1000 рождений). В нашей республике ВПР занимают третье место среди причин перинатальной смертности [75, 106].
Нужно учитывать, что увеличение частоты ВПР могут быть обусловлены и ростом регистрационного показателя. По данным того же О.В. Антонова (2005) одной из причин роста показателя общей частоты ВПР у детей в периоде новорожденности явился учет в ряде поликлиник города у детей на первом месяце жизни ВПР, регистрация которых ранее проводилась только после первого года жизни при отсутствии эффекта от коррекции дефекта. К подобному учету автор относит регистрацию у новорожденных детей ВПР, связанных с персистированием эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду внеутробного развития (открытый артериальный проток или открытое овальное окно у детей старше 3 месяцев).
Кроме того, усугубилась и тяжесть ВПР. Так по данным А.А. Баранова и соавторов (2005), среди умерших детей до года доля ВПР составляет 18 % и имеет тенденцию к росту. На территории Кыргызской Республики по данным Г.И. Ливенцевой и 3.3. Громовой (2003) в структуре детской заболеваемости и смертности отмечается тенденция к росту врожденной и наследственной патологии. В структуре перинатальной смертности ВПР занимают 3 - 4-е место, их удельный вес среди всех причин составляет около 13,7%. 81 % детей умерло в течение первого месяца жизни, 19% - до года. Среди непосредственных причин смерти: множественные пороки развития - 19,1%, врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта - 16,6%, врожденные пороки развития сердца - 16,6 %, пороки развития ЦНС - 15,8%, болезнь Дауна - 5,8 %, врожденные пороки почек - 3,3% и другие пороки -21,2%.
Таким образом, большинство авторов указывают на все возрастающую частоту ВПР среди плодов и новорожденных, а также на волнообразный характер изменения данного показателя при наблюдении в течение длительного времени. Кроме того, ряд авторов сходятся во мнении об усугублении тяжести ВПР и увеличении доли данной патологии среди причин перинатальной смертности[5, 34, 41, 73, 125, 134].
Способствует увеличению числа ВПР и рост заболеваемости урогенитальными инфекциями среди женщин фертильного возраста (Сидельникова В.М., 2000). Огромное количество урогенитальных инфекций, хронических заболеваний достигает максимума к репродуктивному возрасту, создавая замкнутый цикл: больная мать - больной эмбрион - больной плод -больной ребенок - больной подросток - больные родители. Продолжительность цикла - 20-25 лет. И с каждым таким циклом жизни поколения патологическая пораженность новорожденных существенно нарастает. Через 20 лет доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15 - 20% [7, 19, 35, 126]. Однако требуется поиск и других объяснений роста ВПР, среди которых важное место в настоящий момент занимает оценка состояния окружающей среды на территории исследования [2, 3, 18, 104].
Значительный рост вероятности неблагоприятного воздействия факторов внешней среды на организм матери и ее потомство является достаточным основанием для того, чтобы в определенной мере связать частоту выявленной перинатальной патологии и ВПР с усиливающимся ростом темпа жизни и загрязнения окружающей среды. Продукты антропогенной, техногенной и социальной деятельности человека нарушают взаимодействие экосистем в Биосфере, что сказывается на здоровьи детей. Ухудшающаяся экологическая ситуация является причиной роста ВПР, которые признаны ВОЗ индикаторными в плане экологического состояния окружающей среды (Бочков Н.П., 1996; Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Шаршенов А.К., 2001, Шабалов Н.П., 2004; Боконбаева С.Дж., 2008; Ramos A.M. et al., 2000). Поэтому определение и изучение факторов риска формирования ВПР является одной из актуальных задач медицинской экологии.
Установлено, что генез ВПР мультифакториальный, нарушение нормального хода эмбрионального морфогенеза может быть обусловлено как наследственными факторами (генные, хромосомные, геномные, зиготические мутации), так и неблагоприятными средовыми факторами, влияющими на развитие зародыша [9, 24, 26, 88]. Среди факторов риска формирования ВПР различными авторами чаще всего называются возраст женщин старше 35 лет, угроза прерывания беременности, внутриутробные инфекции (ВУИ), фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки внутриутробного развития плода, перинатальная смертность, ВПР у детей от предыдущих беременностей (Шаршенов А.К., 2001; Боконбаева С.Дж., 2008).
Частота и структура ВПР среди новорожденных детей городов Бишкек, Кара-Балта и Токмок
Нами были проанализированы показатели рождаемости, перинатальной и младенческой смертности в республике и их динамика по данным Республиканского Медико-Информационного Центра (РМИЦ). Показатель рождаемости в республике за последние десятилетия претерпел значительные изменения (таблица 3.1.1).
Из таблицы видно, что самая высокая рождаемость в республике зафиксирована в 1960 году (36,9), затем шло её стабильное понижение. Пик снижения рождаемости зафиксирован в 2000 году (19,7). Затем рождаемость несколько повысилась до 23,2 в 2006 году. Динамика показателя рождаемости тесно коррелирует с уровнем социально-экономического развития страны. В критические годы распада Советского Союза и становления новой экономической формации отмечен самый низкий уровень рождаемости в республике.
Не столь синхронно с показателем рождаемости идут показатели перинатальной и младенческой смертности. Показатель перинатальной смертности с 1994 года стабильно растет, а в последние 2 года отмечается резкий подъем более чем в 2,5 раза (таблица 3.1.2).
Этот рост может быть обусловлен двумя факторами. В первую очередь это истинный рост смертности, обусловленный медико-социальными, техногенными, антропогенными, экономическими факторами. Безработица, бесконтрольная внутренняя миграция, развал производства ухудшают не только социальный статус матерей, но и отрицательно влияют на состояние их здоровья, качество питания, течение беременности, родов и здоровье их детей. На рост показателя перинатальной смертности повлиял и переход республики на ВОЗовские стандарты периодизации, когда перинатальный период стал исчисляться не с 28-ой, как в предыдущие годы, а с 22-24-ой недели гестации.
Уровень младенческой смертности в последние годы также повышается (таблице 3.1.3).
Наиболее значимый рост отмечен в 2004-2006 годах. Такой рост перинатальной и младенческой смертности, безусловно связан с переходом республики в 2002 году на ВОЗовские критерии живорожденности. Однако значимой остается роль и других факторов, влияющих на здоровье детей. Поэтому выявление и нивелирование негативных средовых риск-факторов -один из важнейших путей снижения смертности новорожденных детей.
В последние пять лет в республике более чем в 1,5 раза увеличилась мертворождаемость (с 8,7 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2003 году до 13,2 в 2006 году). Как известно, одной из причин мертворожденности являются грубые пороки развития. По данным РМИЦ среди причин перинатальной и ранней неонатальной смертности ВПР занимают третье место (11,8%), уступая первенство только состояниям, вызванным незрелостью (40,1%) и асфиксией (25,5%).
Данные частоты ВПР по республике представлены в таблице 3.1.4.
Из таблицы 3.1.4 видно, что в целом имеется тенденция к увеличению частоты встречаемости ВПР (в 2003 году частота ВПР в 1,3 раза выше чем в 1995 году). Но в то же время нельзя говорить о неукоснительном росте частоты ВПР. Скорее отмечается некоторая цикличность с тенденцией к нарастанию частоты встречаемости ВПР. Возможно это, наряду с истинным увеличением частоты данной патологии, связано с улучшением качества диагностики, большей настороженностью врачей в отношении ВПР. В то же время данные частоты ВПР по республике даже несколько ниже допустимых, которые предлагаются Европейским регистром по мониторингу пороков развития (от 15,3 до 32,5 на 1000 новорожденных) [25, 42, 56]. Эти показатели частоты ВПР нам приходится использовать в качестве "внешнего стандарта", на который возможно ориентироваться при оценке частоты ВПР. "Внутренний (внутриреспубликанский) стандарт" у нас пока, к сожалению, отсутствует.
Нами изучена частота данной патологии среди мертворожденных детей республики. Полученные данные представлены в таблице 3.1.5.
Как видно из таблицы 3.1.5, наблюдаются также циклические колебания частоты ВПР с тенденцией к увеличению (в 2004 году частота ВПР в 1,9 раза выше, чем в 1995 году). Причем частота ВПР среди мертворожденных в десять раз выше, чем среди всех родившихся детей, что согласуется с данными литературы [10,11].
Таким образом, в республике на фоне некоторого подъема рождаемости отмечается увеличение перинатальной и младенческой смертности, при чем в структуре ее причин ВПР стабильно занимают (в течение последних 7-ми лет) третье место. Это не смотря на то, что показатели частот ВПР в нашей республике не превышают допустимых, предложенных Европейским регистром по мониторингу ВПР. Что заставляет задуматься о необходимости выявления возможных причин формирования ВПР и их профилактики. А также указывает на необходимость создания собственной мониторинговой системы, которая позволила бы оценить базовые частоты ВПР и в дальнейшем проследить за динамикой их изменений.
Более пристальное внимание в изучении частоты ВПР нами было уделено городам Чуйской долины: г. Бишкек, г. Токмок и г. Кара-Балта.
Причиной выбора Чуйской области в качестве объекта для изучения является то, что даже в период снижения промышленной активности в Республике, данная область, по-прежнему занимает лидирующее место в экономике, а соответственно и больше воздействует на окружающую среду.
Город Бишкек рассматривался нами как городская территория с полным набором источников воздействия на окружающую среду. Основными источниками загрязнения здесь являются топливно-энергетический комплекс, промышленные предприятия, автотранспорт, коммунально-бытовой сектор. Все это приводит к загрязнению воздуха, поверхностных и подземных вод, а также к загрязнению почв отходами производства и жизнедеятельности человека.
Согласно отчетам Департамента санитарно-гигиенического контроля (2001-2006г) в г. Бишкек наблюдается высокая запыленность воздуха, средняя за год концентрация составила 0,8 мг/м3, что превышает ПДК в 5,3 раза. Содержание диоксида азота в атмосферном воздухе превышает ПДК в 1,3 раза, а уровень формальдегида — в 7 раз. Велик вклад автотранспорта в загрязнение окружающей среды. Согласно данным того же Департамента территорию города можно охарактеризовать как зону экологического бедствия, где отмечаются стабильно повышенные содержания вредных загрязняющих веществ, в том числе по бензаперену (до 60 ПДК). Только ТЭЦ города за год выбрасывает в атмосферу более 22,5 тонн вредных веществ. А выбросы ТЭЦ по существу являются концентратами тяжелых металлов. Как известно, тяжелые металлы не подвергаются естественной детоксикации и включаются в пищевую цепочку «почва-вода-растения-животные-человек», вызывая повышенную заболеваемость особенно самой ранимой части человечества -матерей и их детей. Тяжелые металлы обладают и тератогенным действием. (Боконбаева С.Дж с соавт. 1993; 2007).
В г. Карабалта уровень загрязнения воздушного бассейна Департамент санитарно-гигиенического контроля характеризует как относительно невысокий, содержание основных загрязняющих воздух веществ не превышает допустимые нормы. Но по содержанию металлов, потенциально опасных для человека даже в следовых количествах, по превышению радиоактивности почвы естественного фона более чем в двое, почва г. Карабалта характеризуется как загрязненная [1]. Это объясняется расширением города в последние годы, что привело к приближению к санитарно-защитной зоне промышленных объектов: теплоэлектроцентрали, Кыргызского горнорудного комбината, АО "Уран". Кроме того, деятельность АО "Уран" привела к созданию хвостохранилищ для отходов производства, которые являются загрязнителями почвы, воздуха и воды как непосредственно, так и через перенос этих веществ в средах [1].
Согласно данным Департамента санитарно-гигиенического контроля уровень загрязнения воздуха и почв г. Токмок не превышает, а по некоторым характеристикам (диоксид серы) даже ниже допустимых концентраций. Основной проблемой экологического характера в данном городе является его подтопление грунтовыми водами в основном за счет снижения уровня промышленной активности. Все это позволило нам рассматривать г. Токмок как наиболее благоприятную в экологическом отношении территорию.
Частота и структура ВПР среди плодов
Важно отметить, что для составления эпидемиологической характеристики частоты пороков важна полнота учета случаев ВПР как среди новорожденных, так и среди плодов. В связи с этим нами были использованы несколько источников информации: родильные дома, Кыргызский Научный Центр Репродукции Человека, отделение реанимации новорожденных и отделение патологии новорожденных ГДКБ СМП.
Установлено, что наряду с указанными случаями ВПР среди новорожденных, в 811 случаях беременность была прервана в связи с пренетально диагностированным некоррегируемым пороком плода. Все вышеуказанные случаи прерывания беременности по поводу ВПР плода наблюдались нами ретроспективно за период с 2000 по 2006 годы в Кыргызском Национальном Центре Репродукции Человека (КНЦРЧ).
Для интегральной оценки частоты врожденных пороков развития в популяции предложены показатели частоты ВПР среди абортусов и новорожденных на 1000 родившихся.
Среди всех случаев внутриутробной диагностики ВПР нами выделены только те женщины, которые длительно проживают в г. Бишкек, а не находились в столице только в период обследования. Это позволило нам сделать перерасчет частоты ВПР в г. Бишкек с учетом случаев пороков среди индуцированных абортусов (таблица 3.2.1).
Таким образом, суммарная частота ВПР у плодов и новорожденных достигла значения 26,62 на 1000 родившихся, без учета ВПР у плодов данный показатель в г. Бишкек составлял 21,56 на 1000 родившихся.
То есть проведенные нами исследования позволяют заключить, что необходимо обеспечить учет ВПР как среди новорожденных, так и среди абортусов, в результате чего будет получена информационная база для изучения истиной эпидемиологической картины формирования ВПР.
Результаты проведенного анализа диктуют необходимость создания оптимальной модели мониторинга, позволяющей определить достоверную частоту ВПР в популяции.
Нами изучены основные характеристики наиболее известных мониторинговых систем: EUROCAT (Европа), Clearinghouse Birth Defect Monitoring System (США), Федеральный генетический регистр (Россия). Определено, что наиболее полный учет ВПР осуществляется Европейской мониторинговой программой, где регистрируются все случаи ВПР у новорожденных и детей первого года жизни независимо от исхода, а также при индуцированных абортах.
В нашей же медицинской статистической отчетности учитываются ВШ5 только среди новорожденных детей. Кроме того в медицинских учреждениях нет единого подхода к регистрации случаев ВПР, порой учитываются нозологические формы, которые и вовсе не являются пороком развития (например, водянка яичек).
Таким образом, существующая статистическая отчетность ввиду недоучета случаев ВПР среди абортусов и отсутствием единой системы регистрации, и соответственно, искажения значения частоты ВПР в популяции не вполне отвечает современным требованиям, предъявляемым к мониторингу ВПР. А также не позволяет провести оценку влияния программ пренатальной диагностики и первичной профилактики на популяционные показатели частот ВПР.
Итак, при ретроспективном исследовании в КНЦРЧ нами за истекший период наблюдения было выявлено 811 случаев внутриутробной диагностики ВПР. Число случаев ВПР за исследуемые годы представлено в таблице 3.2.2.
Таким образом, отмечается возрастание в 2,4 раза числа случаев ВПР среди плодов. Как видно из таблицы 3.1.4, отражающей частоту ВПР среди новорожденных, такого увеличения частоты ВПР не наблюдалось, то есть большая часть пороков диагностируется еще внутриутробно. Это не дает значительного прироста данной патологии среди новорожденных детей. Так как значительного улучшения качества ультразвуковой диагностики за эти годы не произошло, можно говорить об увеличении настороженности врачей акушеров-гинекологов в отношении ВПР, которые направляют беременных на дополнительные обследования и консультации к медицинским генетикам.
Также нами была изучена структура ВПР среди плодов за каждый из исследуемых лет, результаты приведены в таблице 3.2.3.
Из приведенных таблиц 3.2.3 и 3.2.4 видно, что первое место среди пороков у плодов занимают пороки ЦНС, их суммарная частота составляет в среднем 58,66%), затем следуют множественные ВПР - 13,44%, на третьем месте пороки лимфатической системы - 6,78%. То есть имеются некоторые отличия по сравнению со структурой ВПР среди новорожденных, что более подробно отражено в таблице 3.2.5.
Если более подробно рассматривать структуру пороков ЦНС, то первое место среди всех пороков развития занимают спинномозговые грыжи- 14,30%, затем идет гидроцефалия - 14,18%, анэнцефалия - 13,68%, частота акрании среди плодов составляем 8,87%, черепно-мозговые грыжи встречаются в 4,56% случаев, микроцефалии - в 2,95%, совсем редко наблюдаются кисты мозга различной локализации — 0,12%. Среди новорожденных частота встречаемости спинномозговых грыж составляет в среднем 8,26%, гидроцефалии - 5,08%, анэнцефалии и вовсе встречаются только среди новорожденных г. Токмок (5,88%). В таблице 3.2.6 представлена структура пороков ЦНС среди плодов и новорожденных.
Как видно, среди плодов спинномозговые грыжи, гидроцефалия и анэнцефалия встречаются с приблизительно одинаковой частотой, в то время как среди новорожденных преобладают спинномозговые грыжи (более 55%) То есть значительная часть грубой патологи невральной трубки диагностируется еще внутриутробно, что снижает частоту данной патологии среди новорожденных детей.
Множественные ВНР среди плодов наблюдаются в 13,44%, что значительно выше чем среди новорожденных детей - 4,31%. Но в г. Бишкек данная патология среди родившихся занимает 6-е место, а следовательно пренатальная диагностика МВПР недостаточна.
Врожденные пороки сердца среди плодов составляют 2,34%, в то время как среди новорожденных данная нозология находится на первом месте (в среднем составляя 19,02%). Но нужно отметить, что внутриутробно по данным УЗИ диагностируются грубые пороки сердца, несовместимые с жизнью: трех -и двухкамерное сердце, гипоплазия левого желудочка, транспозиция магистральных сосудов. А в структуре ВПС среди новорожденных преобладают дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Данные пороки, как правило, не дают быстрой декомпенсации и могут быть успешно оперированы в последующем, а часть дефектов межпредсердной перегородки и вовсе самостоятельно закрываются в течение первых 2-х лет жизни. То есть можно сказать, что пренатальная диагностика грубых ВПС достаточно эффективна.
Если следить за динамикой изменений частоты встречаемости отдельных пороков развития за 7-ми летний период, то можно отметить следующее:
- частота спинномозговых грыж и гидроцефалии в целом значительно не меняется, за исключением некоторых лет, и остается стабильно высокой;
- имеется тенденция к увеличению частоты анэнцефалии и акрании (с 8,1% до 13,38% и с 2,7% до 11,9% соответственно);
- увеличилось число пороков лимфатической системы в 2,8 раза (с 4,16% до 11,79%);
- а вот МВПР, при некоторых колебаниях частот, все же снизились в 2,5 раз (с 25,6% до 10,11%).
Нужно отметить, что крайне редко внутриутробно диагностируется синдром Дауна (0,24% среди всех пороков развития у плодов), в то время как среди новорожденных детей частота встречаемости данной патологии 5,67%, что указывает на необходимость дальнейшего совершенствования и повышения качества пренатальной диагностики.
Выявление факторов риска формирования ВПР среди плодов и новорожденных
В ходе дальнейшего исследования нами проанализирована социально-гигиеническая характеристика матерей основной и контрольной групп. При этом установлено, что обследуемые группы были статистически однородны по среднему возрасту, этническому составу, уровню образования, социальному положению.
Установлено следующее распределение женщин основной группы по времени наступления беременности: на зимние месяцы пришлось 23,5 % зачатий, на весенние - 29,5%, на летние - 27,3%, на осенние - 19,4%. То есть, ВПР чаще формируются, когда первый критический период беременности совпадает с весенними и летними месяцами. Данные месяцы характеризуются сосредоточением неблагоприятных климатических и экологических факторов (высокая температура, пониженная влажность воздуха, повышенная запыленность).
Определено, что женщины в возрасте до 20 лет (от 15 до 20 лет) достоверно чаще встречались в группе с ВПР плода и новорожденного (16,98±1,3% против 10,3±1,9% в группе без ВПР, р 0,001). А преобладания женщин в возрасте 35 лет и старше в группе в ВПР плода и новорожденного в нашем исследовании не наблюдалось, хотя многие авторы указывают на такое преобладание [37, 58, 69]. В нашей работе женщины данной возрастной группы присутствуют с одинаковой частотой - 9,8±0,9% и 9,5±1,8% в основной и контрольной группе соответственно (таблица 3.3.1).
Следовательно, по нашим данным, группой возрастного риска по рождению детей с ВПР являются матери до 20 лет.
Установлено, что 216 женщин основной группы (25,5±2,2%) принимали лекарственные препараты в период данной беременности (обезболивающие, жаропонижающие, спазмолитики, антибиотики). В то время как в контрольной группе данному воздействию подверглись 17,9±5,8% женщин, что не выявило статистически достоверной разницы. Но в данном случае процент атрибутивного риска составил 36%. То есть, иными словами, у 36% плодов и новорожденных с ВПР, подвергшихся внутриутробно влиянию лекарственных препаратов, данная патология отсутствовала, если бы мать воздержалась от приема лекарств во время беременности.
В ходе дальнейшего исследования нами были изучены особенности репродуктивной функции беременных с ВПР плода и новорожденного. При изучении репродуктивного анамнеза установлено, что по числу беременностей сравниваемые группы были статистически однородны. Эти данные представлены в таблице 3.3.2.
Однако, сравниваемые группы были статистически различимы (р 0,001) по отягощенному акушерскому анамнезу. Так в основной группе многократное проведенные аборты, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности на различных сроках гестации наблюдались в 23,5±1,4 % (то есть, почти у каждой четвертой женщины с ВПР плода и новорожденного), против 14,3±2,2% (каждая седьмая женщина) в контрольной группе. При этом процент атрибутивного риска составил 45,6%.
Более подробно эти данные представлены в таблице 3.3.3.
Таким образом, при более детальном рассмотрении факторов, отягощающих акушерский анамнез, статистически значимыми оказались только лишь наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей (причины которых могут быть весьма разнообразными: инфицирование матери, гормональные нарушения, хромосомные аномалии), а также рождение детей с ВПР от предыдущих беременностей.
То есть, анализ репродуктивного анамнеза беременных с ВПР плода и новорожденного выявил достоверное преобладание отягощенного акушерского анамнеза (а именно: самопроизвольных выкидышей) и наличие врожденных пороков в предыдущих беременностях у женщин основной группы.
Также нами проведен анализ течения данной беременности. При изучении особенностей течения гестации в первом триместре нами установлена статистически достоверная разница по частоте угрозы прерывания беременности в первом триместре (23,9±1,5% в основной группе и 12,7±2,0% в группе контроля, р 0,001), что соответствует атрибутивному проценту 41,8%.
В нашем исследовании не выявлено статистически достоверной разницы по наличию у беременных женщин обеих групп экстрагенитальной патологии (8,0±0,9% в основной группе, против 12,3±2,0% в группе контроля). Также нет различия по наличию воспалительных заболеваний органов малого таза. В обеих группах данная патология встречалась в 4,8% случаев.
Анемия в период данной беременности достоверно чаще (р 0,001) встречалась в группе контроля (35,7±3,0% в контрольной группе, против 18,1±1,3% - в основной).
Определено, что в группе женщин с ВПР плода и новорожденного острые респираторные вирусные инфекции в период данной беременности встречаются в 2 раза чаще (33,0±1,6% в основной группе против 15,9±2,3% в группе контроля, р 0,001). Величина атрибутивного процента по данной характеристики составляет 61,5%. Результаты проведенного эхографического исследования свидетельствуют, что у 17,1±1,3% женщин основной группы наблюдались осложнения со стороны системы мать-плацента-плод, а именно фетоплацентарная недостаточность (ФПН), что в 1,5 раза чаще (р 0,01), чем среди женщин контрольной группы (11,5±2,0%), атрибутивный процент составляет при этом 36,7% (таблица 3.3.4).
При оценке состояния околоплодных вод их патология по данным ультразвукового исследования выявлена у 50,7±1,7% обследованных женщин основной группы, против 13,9±2,17% женщин из группы контроля. То есть изменение количества околоплодных вод среди женщин с ВПР плода и новорожденного встречаются в 3,6 раза чаще, чем среди женщин без данной патологии (р 0,001). Величина атрибутивного процента в данном случае составляет 84,3%. Данные о состоянии околоплодных вод отображены в таблице 3.3.5.
Из таблицы 3.3.5 также видно, что наиболее часто встречалась патология околоплодных вод в виде многоводия. В основной группе многоводие встречается в 4,2 раза чаще (р 0,001), чем в группе контроля. Маловодне в основной группе наблюдается также достоверно в 2,7 раза чаще (р 0,001), чем в группе женщин без ВП плода и новорожденного. Таким образом, считаем наличие первичной плацентарной недостаточности клиническим проявлением ВПР в период беременности. Следовательно, при наличии данных изменений женщине необходимо дополнительное ультразвуковое исследование с целью выявления врожденной патологии у плода.
Ранний токсикоз (фактор обезвоживания) и поздний гестоз осложняли течение беременности у каждой второй женщины основной группы (51± 1,7%), что в 1,7 раза чаще, чем в группе контроля (29,7±2,9%). Причем статистически достоверным является наличие токсикоза беременных - 48,8±2,9% в основной группе против 20,0±2,5% в группе контроля (р 0,001).
Таким образом, при анализе особенностей течения настоящей беременности нами определено статистически достоверное преобладание среди женщин основной группы угрозы прерывания беременности в первом триместре (р 0,001)5 течение ОРВИ в период беременности (р 0,001), нарушение со стороны системы мать-плацента-плод в виде фетоплацентарной недостаточности (р 0,01), изменение количества околоплодных вод(р 0,001), а также ранний токсикоз беременных (р 0,001).
В настоящее время особую актуальность приобрели так называемые оппортунистические инфекции, к которым относятся цитомегаловирусная, герпетическая, хламидийная, микоплазменная, токсоплазменная инфекции. Нами проведено обследование методом ИФА новорожденных основной и контрольной группы на наличие иммунологических маркеров к данным инфекциям, а также к вирусу краснухи.
Проспективно наблюдалось 95 случаев ВПР на базе ГДКБ СМП, структура пороков среди данных новорожденных представлена в таблице 3.3.7.
Похожие диссертации на Роль средовых факторов в формировании врожденных пороков развития
-
![Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс]](/i/i/4452/195926.png "Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс] Лазарева Карина Иоганесовна")
