Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс] Лазарева Карина Иоганесовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Врожденные пороки развития у детей: частота, структура и , факторы риска их формирования

1.1. Частота и структура врожденных пороков развития 12

1.2. Этиология, патогенез и факторы риска формирования , о врожденных пороков развития

1.3. Мониторинг врожденных пороков развития 31

Глава 2. Материалы и методы исследования 41

2.1. Объем исследования и методы сбора материала 41

2.2. Методы исследования 45

2.3. Методы статистического анализа 47

Глава 3. Частота и структура врожденных пороков развития у детей в Ростовской области

3.1. Частота врожденных пороков развития у детей в Ростовской области

3.2. Частота врожденных пороков развития строгого учета у детей в Ростовской области

3.3. Структура врожденных пороков развития у детей в Ростовской области

3.4. Смертность детей с врожденными пороками развития в Ростовской области

Глава 4. Факторы риска возникновения врожденных пороков развития у детей в Ростовской области

4.1. Факторы риска возникновения врожденных пороков развития у детей по данным мониторинга в Ростовской области

4.2. Факторы риска возникновения врожденных пороков развития в семьях, имеющих детей с пороками развития, и без таковых

4.3. Факторы риска возникновения врожденных пороков развития у детей по результатам корреляционного и регрессионного анализа

Заключение 117

Выводы 135

Практические рекомендации 137

Список литературы 138

Приложения

• Частота и структура врожденных пороков развития
• Объем исследования и методы сбора материала
• Частота врожденных пороков развития у детей в Ростовской области
• Факторы риска возникновения врожденных пороков развития у детей по данным мониторинга в Ростовской области

Введение к работе

Врожденные пороки развития (ВПР) у детей представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, так как они занимают одно из первых мест среди причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Бочков Н.П., Лазюк Г.И., 1991; Агафонов Б.В. и соавт., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2004; Новиков П.В., 2004; Баранов А.А. и соавт., 2005; Ивахнишина Н.М. и соавт., 2005; Кац Е.Л. и соавт., 2005; Корсунский А.А. и соавт., 2005; Шарапова О.В., 2005; Яковлева Т.В.,2005; Muller R.F., Yong I.D., 2001 и др.).

В странах с высоким уровнем медицинской помощи, при низких показателях младенческой смертности (6,7-8,5%о), врожденные пороки и наследственные заболевания занимают первое место в структуре причин младенческой смертности, причем не за счет истинного повышения их частоты, а в связи со снижением смертности от другой патологии (Минков И.П., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Cal-zolari Е. et al., 1987; Chung Ch.S., Myrianthopoulos N.C., 1987; Dolk H. et al., 1991; Czeizel A. E., 1993; Yang Q.Y. et al., 1997).

В России ВПР в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3%, при этом более, чем в 42% случаев смертность прямо или косвенно связана с ВПР (Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000; Корсунский А.А., 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году, 2002). У 15-25% новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 50% детей, умерших в течение первого года жизни и у 70-80%) спонтанных абортусов находят пороки развития (Шабалов Н.П., 2004). В структуре детской инвалидности врожденные пороки составляют 42,4 - 56,2% (Лазюк Г.И. и соавт.,1991; Казанцева Л.З., Новиков П.В., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000).

По статистическим данным ВОЗ ежегодно в странах мира рождается до 5-6% детей с пороками развития, при этом в половине случаев - это летальные и тяжелые пороки, требующие сложной хирургической коррекции (Че-пурной Г.И., Орловский В.В., 1995; Немилова Т.К. и соавт., 1995). До 80% тяжелых врожденных пороков заканчиваются смертью ребенка в младенческом возрасте, не оправдывая огромных затрат общества на лечение и уход за ним, а реабилитационная помощь при выживании больного ребенка не в полной мере может обеспечить качество его здоровья, необходимое для полноценной интеграции в общество. Все это определяет развитие профилактики ВПР, как актуальнейшую задачу здравоохранения (Прохоров Б., 1996; Игнатьева Е.К., Каграманов В.И., 1997; Актаева Л.М.,2004; Баранов А.А. и соавт., 2005; Шарапова О.В., 2005). По данным ВОЗ уровень ВПР среди новорожденных, даже в развивающихся странах, можно снизить примерно на 10% от всех возникающих пороков за счет проведения профилактических мероприятий (Бюллетень ВОЗ, 1986).

Среди профилактических программ, направленных на снижение частоты ВПР у детей, существенное место занимает мониторинг ВПР. Основная цель системы мониторинга состоит в обнаружении изменений в частотах ВПР, что может быть сигналом к поиску новых терато- и мутагенов. В настоящее время в большинстве стран система мониторинга, основанная на регистрации и учете больных детей с ВПР, является базисом для определения популяционной частоты и последующего контроля частотных трендов ВПР (Демикова Н.С., 2005).

У детей Ростовской области до настоящего времени остаются неизученными популяционная частота, структура врожденных пороков развития и их место в структуре младенческой смертности. Нет однозначного мнения о влиянии различных экзо- и эндогенных факторов риска на рождение ребенка с ВПР. Актуальность этой проблемы значительно возрастает на фоне роста комплекса экологических факторов, способных оказывать негативное влияние на здоровье человека, его генофонд и, непосредственно, на плод, нару-

шая его развитие и приводя к формированию врожденных пороков (Алтухов Ю.П., Курбатова О.Л., 1984; Шалл У.Д., 1991; Бочков Н.П., Катосова Л.Д., 1992; Барашнев Ю.И., 1995; Гичев Ю.П., 1995; Иванов В.П. и совт., 1995; Дементьева Т.Г., 1997; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Немилова Т.К., 2002; Назаренко Л.П., 2003; Баранов А.А. и соавт., 2005; Мажитова З.Х. и соавт., 2005; Дементьева Д.М., 2006). Выявление факторов риска важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения, так как преследует прямую цель - оказать профилактическую помощь семьям, в которых выявлены дети с ВНР, то есть группам повышенного риска в пределах контролируемой популяции. Существующие методы профилактики, в определенной мере, помогают приблизиться к достижению поставленной цели - ни один ребенок не должен родиться с дефектом, который можно предотвратить пренатально (Козлова СИ., 2004).

Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования, результаты которого позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению.

Цель исследования - определение факторов риска возникновения врожденных пороков развития на основании изучения их частоты и структуры у детей Ростовской области.

Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области.

2. Изучить структуру врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области.

3. Установить частоту и структуру врожденных пороков развития среди мертворожденных и живорожденных детей, умерших на первом году жизни.

4. Определить факторы риска, влияющие на возникновение врожденных пороков развития у детей Ростовской области.

5. Сопоставить факторы риска в семьях, имеющих детей с пороками развития и без таковых.

6. Разработать прогностическую модель оценки риска возникновения врожденных пороков развития у детей.

Научная новизна

Впервые определена популяционная частота ВПР, пороков строгого учета и отдельных нозологических форм у новорожденных Ростовской области. Рассчитаны базовые частоты для ряда нозологических форм ВПР.

Определена структура врожденных пороков у новорожденных и умерших детей в Ростовской области.

Показано, что доля ВПР в структуре младенческой смертности составляет 30%.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить ведущие факторы риска возникновения ВПР и разработать прогностическую модель по оценке риска врожденных пороков с последующим планированием беременности и использованием методов пренатальной диагностики в семьях высокого риска.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте и структуре врожденных пороков развития у детей могут быть использованы в работе областной медико-генетической консультации, а также при планировании объема специализированной помощи детям с врожденными пороками (палаты интенсивной терапии новорожденных, реконструктивная хирургия, специализированные отделения и т.д.).

Выявленные региональные особенности распространения пороков развития являются основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий.

Создание областного Регистра врожденных пороков развития, принятие региональной программы по профилактике врожденной и наследственной патологии, активное выявление и диспансеризация больных с врожденными пороками развития, расширение проспективного консультирования позволят снизить младенческую смертность и инвалидность, обусловленную указанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мониторинг ВПР, проведенный у детей Ростовской области за 3 года,
выявил популяционную частоту пороков развития у новорожденных, в
том числе у живорожденных и мертворожденных детей, включая частоту
пороков строгого учета. Полученные результаты согласуются с данными
Федерального регистра.

Базовыми можно считать частоты гипоспадии, синдрома Дауна и множественных пороков развития. Ведущими в структуре врожденных пороков у новорожденных в целом являются пороки сердечно-сосудистой системы (23,70%), множественные врожденные пороки развития (МВПР), в том числе синдром Дауна (22,47%), пороки ЦНС и органов чувств (13,17%), костно-мышечной системы (12,64%)).

Удельный вес ВПР составляет у мертворожденных 16,13%, в структуре младенческой смертности - 31,92%). Врожденные пороки развития в 58,28% случаев являются основным заболеванием, в 30,17% входят в состав комбинированного заболевания и в 11,55% были сопутствующим состоянием.

2. Возникновение врожденных пороков развития у детей с ВПР, обусловле
но влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов, в числе
которых: увеличение возраста матери, хроническая патология родителей,
сочетанное воздействие вредных химических веществ и электромагнитно
го излучения, вредные привычки у отца и матери ребенка, наследственная
предрасположенность, проживание в городах, зачатие в сентябре, ослож-

9 нения I половины беременности в виде угрозы прерывания и гестоза, уменьшение массы тела при рождении, мужской пол ребенка. 3. Разработанная прогностическая модель позволяет выявить степень риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР, как до беременности, так и после рождения ребенка. Апробация работы

Материалы диссертации представлены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004), 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные методы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (г.Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г.Москва, 2005), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2007). Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» 29.03.2007г., протокол №3. Публикации

По материалам диссертации опубликовано б печатных работ, 2 пособия для врачей.

Внедрение в практику здравоохранения

Материалы диссертации внедрены в работу лаборатории медицинской генетики ФГУ «РНИИАП Росздрава», медико-генетической консультации ГУЗ РОКБ, используются при проведении семинаров с клиническими ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Ростовской области и Южного Федерального округа.

Частота и структура врожденных пороков развития

По материалам Комитета экспертов ВОЗ частота ВПР у новорожденных составляет в среднем 4-7%), популяционная частота ВПР колеблется от 2,7 до 16,3% в различных регионах (Primary health care approaches for prevention and control of congenital and genetic disorders. WHO, Human Genetics Programs, 2000). По данным Международного Регистра состояния здоровья населения провинции Британская Колумбия, частота ВПР составляет 2,66% от общего числа новорожденных, в то время как собственно наследственная патология, включающая моногенные и хромосомные заболевания, суммарно 0,54%) (Гинтер Е.К., 2004). В России среднее число рождений детей с пороками развития более 50000 в год, а число больных с ВПР достигает 1,5 млн. человек (Жученко Л.А., Краснопольский В.И., 2001).

Частота ВПР среди мертворожденных детей, по архивным данным прозектур и женских консультаций, колеблется от 3,6%о до 21,2% (Грищенко В.И., Яковцова А.Ф., 1978; Головачев Г.Д., 1983; Служинская М.Б., 1990; Ивахнишина Н.М. и соавт., 2005).

Существенный вклад вносят врожденные пороки в перинатальную смертность, составляя 21,0-42,1%) от общего числа умерших детей (Служинская М.Б., 1990; Бочков Н.П., Лазюк Г.И., 1991; Chung Ch.S., Myrianthopoulos N.C., 1987). Среди детей, умерших в перинатальном периоде, ведущими пороками являются множественные врожденные пороки развития, пороки сердечно-сосудистой и центральной нервной системы (Игнатьева Е.К., Кадер-каева Н.И., 1980; Иванов В.П. и соавт., 1997; Атаянц O.K. и соавт., 2006).

При изучении причин смертности детей с ВПР было выявлено, что в 49,6% случаев пороки являлись основным заболеванием, в 34,7% входили в состав комбинированной патологии, и в 15,7% - были сопутствующим состоянием (Ивановская Т.Е. и соавт., 1983).

Неоднократно проводились ретроспективные исследования по изучению частоты ВПР у детей за определенный промежуток времени с использованием различных источников информации. Частота врожденных пороков развития, рассчитанная по архивным данным родильных домов, составляет 1,07-5,1% (Дережко М.М., Лопушак И.В., 1983; Тюрин Н.А. и соавт., 1983; Николаева И.В. и соавт., 1989; Логвинова И.И. и соавт., 1990; Иванов В.П. и соавт., 1997; Еремина Е.Р. и соавт., 2004; Чернышов В.Н. и соавт., 2004). При проведении исследования с использованием более широкой информационной базы, такой как детские поликлиники и больницы, а также патоморфологиче-ские отделения, частота пороков резко возрастает до 12,06-31,50% (Рудченко Н.Ю., Лунга И.Н., 1981; Гаврилюк Ю.И. и соавт., 1990; Антипенко Е.Н., Когут Н.Н., 1993; Каипова Ф.Ф:, Бутомо И.В., 1994; Назаренко Л.П. и соавт., 1994; Жученко Л.А., 1996; Цыренова В.Б. и соавт., 2005).

Некоторые авторы при проведении эпидемиологических исследований оценивают частоту ВПР в процентах и считают, что популяционная частота врожденных пороков развития составляет 1,0-11,3% (Крикунова Н.И. и соавт., 1998; KornackaM., Twarowska J., 1989; Zuzek A. et al., 1989; Imazumi Y. et al., 1991), другие авторы рассчитывают частоту пороков на 1000 новорожденных и она составляет 8,5-32,4%о (Куандыков Е.У., 1990; Холмс Л.Б., 1991; Бочков Н.П. и соавт., 1996; Лещенко Я.А. и соавт., 2001; Монгуш Р.Ш., 2002; Гуленко И.И. и соавт., 2004; Лукьянова Т.В. и соавт., 2005; Oakley СР., 1986; Erickson R.P., 1987; Verma I.C., 1988; Kallen В., 1989).

В работах, посвященных изучению частоты ВПР в популяции, неоднократно сообщалось о ее повышении в динамике (Дубинин Н.П., Алтухов Ю.П., 1982; ЛеванюкВ.Ф., 1990; Милованов АЛ. и соавт., 1991; Бочков Н.П. и соавт., 1996; Иванов В .П. и соавт., 1997; Крикунова Н.И. и соавт., 2002; Новиков П.В., 2004; Никонов A.M., Тричев В.А., 2006; Julian-Reynier С. et al., 1994; Thomhiil A.R. et al., 2000), однако наиболее правомерным объяснением этого факта можно считать улучшение диагностики и регистрации ВПР (Горбунова В.Н, Баранов B.C., 1997; Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., 1999; Баранов B.C. и соавт., 2003; Харрингтон С, Макги Дж., 1999). Так, проведенный анализ с построением выровненного динамического ряда, выявил наличие четкой многолетней (в течение 16 лет) тенденции к росту частоты ВПР в Иркутской области, при этом среднегодовой темп прироста составил 2,3% (Лещенко Я.А. и соавт., 2001). В Чеченской республике прирост числа детей с ВПР за один год (2003-2004г.г.) составил в среднем 35,7%, по Южному Федеральному округу - 38,1% (Гадаев Х.Х., Махтиева А.Б., 2004). .

Отмечены отличия частот врожденной патологии в зависимости от пола, с более высокой поражаемостью мальчиков (Геодакян В.А., Шерман А.Л., 1971; Еолян Э.С., 1980; Гущина Л.А., Головачёв Г.Д., 1982; Падрон Касерес Л., Прытков А.Н., 1982; Иванов В.П. и соавт., 1997; Берлинская Д.К. и соавт., 2005; Цыренова В.Б. и соавт., 2005; Герасимова Т.И. и соавт., 2006). В исследовании, проведенном Н.С. Демиковой (2005) установлено преобладание мальчиков при гидроцефалии, транспозиции крупных сосудов, расщелине губы и/ неба, атрезии ануса, диафрагмальной грыже, омфалоцеле.

Врожденные пороки чаще регистрируются у недоношенных детей, особенно у маловесных с задержкой внутриутробного развития (Дережко М.М., Лопушак И.В., 1983; Тюрин НА. и соавт., 1983; Еремина Е.Р. и соавт., 2004; Демикова Н.С, 2005; Calzolari Е. et al., 1987; Dolk Н. et al., 1991; Stoll С, 1995). Анализ материала объединенной базы мониторинга ВПР у детей России выявил высокую долю детей с ВПР с низкой и чрезмерно высокой массой тела при рождении (Демикова Н.С, 2005).

В ряде работ были выявлены «сезонные» колебания частот врожденных пороков развития (Николаев Д.Л., 1986; Моисеева Н.И. и соавт., 1993; Иванов В.П. и соавт., 1997; Марданова А.К., 2004; Кильдиярова P.P. и соавт., 2005; Tan K.et al., 1984; Monteleone-Neto R., Frota-Pessoa O., 1985).

Частота отдельных форм пороков зачастую отличается, что, скорее всего, вызвано особенностями их диагностики и регистрации в разных регионах. Множественные ВНР, включая хромосомную патологию, составляют 7,9 -46,9%, изолированные ВПР - около 50 - 65% (Гуленко И.И. и соавт., 2004; Alembik Y. et al., 1995). В Московской области за 2001 год частота МВПР составила 15,8 на 10 тыс. новорожденных (Асанов А.Ю. и соавт., 2001).

Отличия отмечены также и в структуре ВПР. Так, в структуре изолированных пороков развития первое место обычно делят пороки центральной нервной и сердечно - сосудистой систем, составляя до 45%, затем по частоте встречаемости следуют пороки конечностей, пищеварительной системы и гениталий (Минков И.П., 1995; Бочков Н.П. и соавт., 1996; Иванов В.П. и соавт., 1997; Пузырев В.П. и соавт., 1999; Пузырев В.П., Назаренко Л.П., 2000; Лагкуева Ф.К. и соавт., 2004; Герасимова Т.И. и соавт., 2006; Oakley СР., 1986; Grether J.K. et al., 1988; Bamforth S. В., Baird P.A., 1989; Imazumi Y. et al., 1991; Holmes L.B. et al., 1994; ISPECOM, 2000). В других регионах, наоборот, - пороки ЦНС встречаются значительно реже, чем других органов и систем, например, конечностей (Клюева С.К., 1999). В Иркутской области за период с 1981 по 1996 годы в структуре ВПР преобладали пороки костно -мышечной системы (55,3%), МВПР (12,2%), пороки мочеполовой системы (11,5%) и пороки ССС (8,9%) (Бочков Н.П. и соавт., 1996; Лещенко ЯЛ. и соавт., 2001). В некоторых публикациях отмечено повышение частоты отдельных форм пороков развития, в частности гипоспадии (Бочков Н.П. и соавт., 1996), пороков конечностей (Клюева С.К., 1999). Снижение частоты определенных форм ВПР, в частности ЦНС, объясняют внедрением методов пренатальной диагностики в ряде регионов (Плотко И.С. и соавт., 2003; Ша-балдин А.В., и соавт., 2003; Удалова О.В., Демикова Н.С., 2003; Петрова Е.Г., Демикова Н.С., 2005; Берлинская Д.К. и соавт., 2005; Машнева Е.Ю. и соавт., 2005; Blaas НС. et al.,1994; Hedrick P.W., 1998, 1999).

Объем исследования и методы сбора материала

Настоящее исследование проводилось в лаборатории медицинской генетики ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор института- д.м.н., профессор В.И.Орлов, зав. лабораторией - д.м.н. С.С.Амелина). Работа выполнялась в два этапа: - первый этап - анализ частоты и структуры пороков развития у детей Ростовской области; - второй этап - выявление факторов риска, влияющих на формирование врожденных пороков развития.

На первом этапе материал для исследования был получен из базы данных мониторинга врожденных пороков развития у детей Ростовской области, проводимого с 1.01.2000 г. в вышеуказанной лаборатории на основании Приказа Министерства здравоохранения Ростовской области № 194/315/165 от 2.11.1999 г. «О мониторинге врожденных пороков развития у детей Ростовской области». За период 2000-2002 г.г. включительно под наблюдением находились 1709 детей с врожденными пороками развития.

Мониторинг ВПР в Ростовской области проводился в соответствии с протоколом, разработанном в Федеральном центре мониторинга врожденных пороков развития у детей на базе ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и утвержденному Приказом МЗ РФ от 10.09.1998 г. № 268. Схема мониторинга представлена на рисунке 1. В лабораторию медицинской генетики ФГУ «РНИИАП Росздрава» поступали следующие документы: 1. «Извещение на ребенка с врожденными пороками развития» - форма № 025-11/У-98 (приложение 1), которое заполнялось на каждого ребенка, родившегося с пороком развития. Извещения поступали из медицинских учреждений области: родильных домов, детских поликлиник и стационаров. 2. Протоколы патологоанатомических вскрытий (форма № 013/У) поступали из патоморфологических отделений. 3. Отраслевые статистические формы отчетности №60 и №32 (приложение 2 и 3), содержащие сведения о родившихся, поступали ежемесячно из всех лечебно-профилактических учреждений, имеющих в составе родильные отделения (палаты, койки).

Регистрировались в обязательном порядке все случаи ВПР как у живорожденных, так и у мертворожденных детей с массой тела более 500 г при сроке беременности 22 и более недель.

Каждое извещение проверялось на предмет соответствия диагноза описанию и коду Международной классификации болезней 10 пересмотра (1996). Доставка извещений и статистических форм обеспечивалась почтой или курьерами самих больниц. В общей сложности за период наблюдения с 2000 по 2002 г.г. в лабораторию поступило 4256 извещений. На каждого ребенка, в среднем, поступило по два извещения или извещение и протокол вскрытия.

Информация о каждом случае рождения ребенка с ВПР регистрировалась, для уточнения диагноза ребенок приглашался в лабораторию для медико-генетического консультирования или осматривался в стационаре врачом-генетиком.

В мониторинг вносились данные о ребенке с ВПР только после медико-генетического консультирования, проведения при необходимости цитогене-тического и биохимического обследования, а также синдромологического анализа.

Случаи врожденных пороков развития у детей, родители которых не являлись жителями Ростовской области, не регистрировались.

К врожденным порокам развития относили «стойкие морфологические нарушения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения и сопровождающиеся нарушением функции органа» (Лазюк Г.И., 1991).

В соответствии с приказом регистрации подлежали ВПР строгого учета (табл.1), включающие 21 нозологическую форму: 19 изолированных пороков развития, синдром Дауна и недифференцированные МВПР (Козлова СИ. и соавт., 2001).

Кроме того, в базу данных вносилась информация о детях с «большими» пороками, то есть с пороками, требующими лечения или представляющими угрозу для жизни (Лазюк Г.И., 1991).

При проведении мониторинга ВПР использовался когортный метод, так как он является наиболее подходящим для быстрого популяционного анализа (Козлова С.И.и соавт., 2001). Данный метод позволяет оценить частоту ВПР у детей с учетом различных параметров. Для всей выборки новорожденных регистрировались следующие параметры: пол ребенка и масса тела при рождении, срок и номер родов, возраст матери и место проживания. «...Эти параметры выбраны потому, что, с одной стороны, они существенны для анализа частот ВПР и, с другой стороны, могут быть получены из медицинской документации не только для детей с пороками развития, но и для всей выборки новорожденных, что необходимо для определения знаменателя при оценке популяционной частоты» (Демикова Н.С., 2005).

Основным фоновым показателем в анализе является базовая частота (базовая линия) различных ВПР. Базовая частота - это надежная оценка частоты врожденных аномалий, прогнозируемая на следующий период наблюдения и рассчитанная на 100 тыс. рождений (Козлова СИ. и соавт., 2001). В своем исследовании Н.С.Демикова (2005) отмечает, что в регионе с высокими показателями ежегодной рождаемости («50 тыс.) для частых ВПР надежность оценки базовой частоты достигается уже с третьего года проведения мониторинга. В связи с этим, для оценки базовой частоты различных ВПР у детей в Ростовской области, при средней рождаемости 40 тыс. новорожденных в год, выбраны первые три года мониторинга.

С целью получения информации о значительно большем числе факторов риска возникновения врожденных пороков развития у детей в Ростовской области использован метод «случай-контроль».

Несмотря на сложность схемы проведения и отсутствие достаточно полных данных относительно изучаемого фактора, этот метод характеризуется экспертами ВОЗ (1988), как специфический (Wang Qi-hua,1990).

Данный метод полностью включает информацию когортного подхода и, кроме того, предоставляет возможность получить дополнительные данные о наличии хронической патологии у родителей, возрасте отца, профессиональных вредностях родителей, их вредных привычках, заболеваниях матери в периоде беременности, течении беременности (Козлова СИ. и соавт., 2001). Метод основан на том, что на каждый случай рождения ребенка с пороком развития, собираются аналогичные данные на здорового ребенка, родившегося в то же время и в том же месте.

Частота врожденных пороков развития у детей в Ростовской области

В настоящей главе представлен анализ данных мониторинга ВПР у детей Ростовской области за 2000-2002 г.г. с определением частоты и структуры пороков развития, базовой частоты ряда нозологических форм пороков и их места в структуре младенческой смертности.

Результаты исследования, представленные в таблице 3, свидетельствуют о том, что за указанный период проведения мониторинга ВПР в Ростовской области всего родилось 111578 новорожденных детей, из них 110741 живорожденных и 837 мертворожденных. Число детей с ВПР в каждой из этих групп составило соответственно 1709, 1574 и 135. Следует отметить, что мертворожденные составляли 0,75% от общего числа новорожденных в области, при этом удельный вес мертворожденных детей с ВПР от общего числа детей с врожденными пороками развития был значительно выше -7,9%.

Примечание: в числителе - общее число родившихся детей; в знаменателе - число детей с ВПР. Полученные данные позволили оценить популяционную частоту ВПР у детей Ростовской области: в целом у новорожденных она составила 15,32±0,37%о, в том числе у живорожденных - 14,21±0,36%о, у мертворожденных - 161,29±12,71%о. Обращает на себя внимание, что частота ВПР у мертворожденных значительно выше, чем у живорожденных детей (р 0,001).

Сведения о частоте ВПР у детей Ростовской области в динамике 2000-2002 г. г. и с учетом места их проживания представлены в таблице 4, на рисунке 2 и в приложении 4.

Установлено, что в течение 3-х летнего проведения мониторинга имело место некоторое повышение рождаемости из года в год и снижение числа детей с ВПР, что привело к уменьшению частоты врожденных пороков развития. Так, достоверно более низкие значения частоты ВПР отмечались в целом у новорожденных, родившихся в 2002 году (13,72±0,59%о), как относительно частоты ВПР в 2000 г., так и в 2001 г. (16,94±0,68%о, р 0,001 и 15,43±0,64%о, р 0,01, соответственно). Необходимо отметить, что у мертворожденных, несмотря на тенденцию к снижению частоты ВПР в 2002 г., различия по годам были не достоверными. При этом среди живорожденных частота ВПР была ниже в 2001 и 2002 г.г. по сравнению с 2000 г. (р 0,05 и р 0,001, соответственно).

Анализ места проживания выявил, что в городах области родились 57,22% детей, в том числе 62,67% новорожденных с ВПР. Выявлено, что частота ВПР в целом за 2000-2002 г.г. у новорожденных детей, проживающих в городах области, была достоверно выше по сравнению с таковой у детей, проживающих в сельских районах (р 0,001). Аналогичные данные получены у живорожденных и мертворожденных детей (р 0,001 и р 0,05, соответственно). Вместе с тем, выявленная суммарная закономерность за период 3-х летнего наблюдения не регистрировалась у новорожденных и живорожденных в 2002 г., у мертворожденных - в 2000 и 2001 г.г.

Примечание: Р- статистически обоснованные различия между частотой ВПР у детей, родившихся: Р] - в городах и районах Ростовской области; Р2 - в 2000 и 2001 г.г.; Р3 - в 2000 и 2002 г.г.; Р4 - в 2001 и 2002 г.г.

Данные о частоте врожденных пороков развития в городах и районах Ростовской области, представленные в приложении 5, свидетельствуют о том, что у новорожденных наиболее высокие значения этого показателя (относительно частоты ВПР в целом по городам/районам и по области) выявлялись в городах - Донецке, Каменске и Ростове-на-Дону, в районах - Красно-сулинском и Егорлыкском, причем за счет увеличения частоты врожденных пороков у живорожденных.

Самые низкие величины частоты ВПР по сравнению с частотой по городам/районам и по области в целом регистрировались у новорожденных в городах - Белой Калитве, Азове, Волгодонске и Таганроге, в районах - Ми-лютинском, Тацинском, Чертковском, Дубовском, Кашарском, Мартыновском и Азовском также за счет снижения частоты пороков развития преимущественно у живорожденных детей.

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой популяци-онной частоте ВПР у мертворожденных, а также у детей, проживающих в городах Ростовской области по сравнению с сельскими районами. Вместе с тем, для выявления временных трендов частоты ВПР и проведения кластерного анализа по городам и районам области не достаточно 3-х летнего мониторинга ВПР, необходимо накопление данных за более длительный период наблюдения.

Мониторируемые ВПР строгого учета за 2000-2002 г.г. выявлены у 966 детей Ростовской области. Совокупная частота указанных пороков составила 8,66±0,28%о. Сведения о частоте различных форм ВПР строгого учета в динамике 3-х летнего мониторинга представлены в таблице 5. Из приведенных данных видно, что частота пороков развития строгого учета снижалась в течение периода наблюдения: в 2002 году частота ВПР составила 7,68±0,44%о

Проведенное исследование позволило не только определить частоту отдельных нозологических форм пороков развития, но и ранжировать выявленные пороки по частоте.

Так, в Ростовской области в группу частых пороков (встречающихся чаще, чем 1:1000) зарегистрированы гипоспадия (1:422), множественные ВПР (1:603) и синдром Дауна (1:739). Общий вклад данных заболеваний в частоту мониторируемых ВПР составлял более половины. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что не все МВПР относятся к порокам строгого учета. К последним относятся только недифференцированные множественные пороки развития, которые составили в нашем исследовании 79,40% от всех зарегистрированных МВПР. Частота изолированной гипоспадии рассчитана на общее число новорожденных мальчиков. При этом выявлены различные клинические формы гипоспадии: 50,36% составила гипоспадия полового члена, по 18,25% - «гипоспадия без гипоспадии» и венечная формы, 7,30% и 5,84% -мошоночная и промежностная формы соответственно.

Факторы риска возникновения врожденных пороков развития у детей по данным мониторинга в Ростовской области

Единая система мониторинга позволяет оценить частоту ВПР у детей с учетом различных параметров и, следовательно, выявить факторы риска их формирования. С этой целью проводилось изучение частоты пороков развития с учетом пола ребенка, массы тела при рождении, возраста матери, порядкового номера родов и места проживания. Суммарные данные, полученные на основании ежемесячных отчетов родильных домов области (отраслевая статистическая форма отчетности №60 и №32) с учетом различных параметров представлены в таблице 12.

Результаты анализа частоты и структуры ВПР у детей Ростовской области в зависимости от пола ребенка представлены на рисунке 8. Так, в группе мертворожденных частота ВПР у девочек достоверно выше, чем у мальчиков и составляет 20,30±2,21% и 12,75±1,49% соответственно (t=2,84; р 0,01), причем несмотря на значительное смещение полов в сторону мальчиков. Показатель мертворождаемости для мальчиков 8,70%о, для девочек 6,14%о, различия высоко достоверны (t=4,95; р 0,001). В группах живорожденных и новорожденных частоты ВПР выше у мальчиков и составляют 1,66±0,05% и 1,76±0,06% соответственно.

У девочек частоты ВПР значительно ниже и составляют 1,16±0,05% и 1,28±0,05%, различия высоко достоверны (t=7,ll; р 0,001 для живорожденных и t=6,56; р 0,001 для новорожденных).

Кроме того, выявлены половые различия для нескольких нозологических форм пороков. У девочек достоверно выше частоты всех пороков нев-ральной трубки (t=3,28, р 0,01), в том числе, спинномозговой грыжи (t=3,14, р 0,01), которые составили 1,27±0,15%о и 0,88±0,13%о соответственно, в то время как у мальчиков значения частот указанных пороков более, чем в два раза ниже - 0,66±0,11%о и 0,40±0,08%о соответственно. Частота изолированной расщелины неба у девочек составила 0,52±0,10%о, у мальчиков -0,17±0,06%о (t=3,00, р 0,01).

У мальчиков достоверно выше частоты расщелины губы и неба (t=2,52; р 0,05), гипертрофического пилоростеноза (t=2,08; р 0,05), атрезии ануса (t=2,57; р 0,05), двусторонней агенезии почек (t=2,36; р 0,05) и диа-фрагмальной грыжи (t=3,21; р 0,01). Частота расщелины губы и неба у мальчиков составила 1,02±0,13%о, частота у девочек - 0,60±0,11%о. Частота гипер 80 трофического пилоростеноза у мальчиков и девочек составила 0,24±0,07%о и 0,09±0,04%о, соответственно. Атрезия ануса - редкий порок развития у детей в Ростовской области, но, несмотря на это, выявлено смещение соотношения полов в сторону лиц мужского пола, частота у которых составила 0,17±0,05%о, у девочек - 0,02±0,02%о. Двусторонняя агенезия почек - частота у мальчиков 0,22±0,06%о, у девочек 0,04±0,03%о. Частота диафрагмальной грыжи у лиц мужского пола составила 0,28±0,07%о и у девочек 0,04±0,03%о.

Таким образом, результаты анализа практически совпадают с данными Российского мониторинга.

Удельный вес близнецов в Ростовской области среди живорожденных и новорожденных составил по 0,25%, а среди мертворожденных - 0,60%, что в 2,4 раза больше. Наибольший процент случаев (73,90%) представлен однополыми парами монозиготных близнецов (мальчик/мальчик 41,18% и девочка/девочка 32,72%о). Разнополые составили 24,26%) и в 5 случаях были тройни. В тройнях не выявлено ВПР, поэтому информация о половой принадлежности детей не получена. Мертворождаемость в группе близнецов составляет 18,05%о. В группе детей с ВПР доля близнецов составила 1,46% среди живорожденных и 1,04% среди новорожденных. Частота ВПР для близнецов равна 86,64%о. Оценить частоту ВПР для мертворожденных близнецов не возможно, в связи с единичным случаем ВПР у мальчика из пары дизиготных близнецов.

В настоящее время общепризнано, что возраст матери является одним из ведущих факторов возникновения ВПР у потомства. Полученные в ходе проведения мониторинга данные позволили определить средний возраст матерей в Ростовской области, который составил 25,36±0,08%о, в том числе детей с ВПР 25,00±0,60%о, различия не достоверны (t=0,59, р 0,050). Распределение детей, ранжированное с учетом возраста матери представлено на рисунке 9. Как видно из данных, представленных на диаграмме, максимальное число детей, как здоровых, так и с ВПР, родилось от матерей в наиболее благоприятном репродуктивном возрасте от 20 до 29 лет (в среднем 66% от всех рождений). Выявлены отличия в распределении детей, родившихся от матерей в возрасте старше 35 лет. У матерей старше 35 лет здоровых детей родилось 5,47%, детей с ВПР - 7,84%. Различия достоверны и носят не случайный характер (%2=31,65, df-6, р 0,05).

Доля мертворожденных детей в каждой возрастной группе матерей не отличалась от общего показателя по области, колебания незначительны - от 0,74% в возрастной группе матерей 40-44 лет до 0,76% в возрасте 25-29 лет, в остальных группах доля составляет 0,75%. В группе матерей старше 45 лет зарегистрирован единичный случай мертворождения. Колебания доли мертворожденных детей с ВПР от общего числа детей с ВПР в каждой возрастной группе незначительны и составляют от 7,37% в возрасте 25-29 лет до 8,45% в возрасте 20-24 лет. Определена частота ВПР у детей Ростовской области для каждой возрастной группы женщин: до 20 лет- 1:67 новорожденных, 20-24 года - 1:66, 25-29 лет - 1:67, 30-34 лет - 1:69, 35-39 лет - 1:55, 40-44 лет - 1:27, 45 лет -1:18.

Как видно из приведенных данных, у матерей в возрасте до 35 лет частота ВПР стабильна, после 35 лет выявлено резкое повышение частоты пороков развития. При этом в возрасте 35-39 лет частота повысилась в 1,2 раза, у матерей 40-44 лет и старше 45 лет - в 2,5 и 3,7 раза соответственно. Возможно, отличия в частотах ВПР в разных возрастных группах обусловлены различными причинами формирования ВПР. Таким образом, установлено повышение частоты ВПР с увеличением возраста матери. Коэффициент корреляции составил (г=0,81±0,20).

В нашем исследовании не выявлено зависимости частоты отдельных форм ВПР от возраста матери, что в первую очередь обусловлено небольшим числом случаев. Возможно, при более длительном проведении мониторинга и накоплении данных будут получены определенные результаты.

Анализ порядкового номера родов показал, что большинство детей (88,00%) в Ростовской области, независимо здоровых или с ВПР, родились от первых и вторых родов. Средний номер родов по области составил: для всех новорожденных - 1,61±0,01, для детей с ВПР - 1,62±0,04 (t=0,24, р 0,05). На рисунке 10 представлена диаграмма распределения здоровых новорожденных и детей с ВПР в зависимости от порядкового номера родов. При этом не выявлено отличий между порядковым номером родов здоровых детей и детей с ВПР.

На графике также показано, что частота ВПР стабильна и повышается после четвертых родов, но от пятых родов и больше родилось всего 35 детей с ВПР, частота ВПР для этой группы детей - 22,41±3,75%о. Выявленное повышение частоты ВПР может быть обусловлено возрастом матери. Средний возраст матерей, родивших детей с ВПР от пятых и более родов составил 35,34±5,97.

Похожие диссертации на Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс]

Генетический мониторинг врожденных пороков развития в Республике БашкортостанМарданова Альбина Кадимовна

Нефропатии при пороках развития почечной ткани у детейДегтярева, Элла Моисеевна

Роль врожденных пороков развития в патологии детского возрастаМинков, Игорь Петрович

Эпидемиология врожденных пороков развития в г. Томске и формирование перспективного генетического регистраКрикунова, Наталья Ильинична

Состояние фибринолитической активности крови и мочи у новорожденных и детей раннего возраста с врожденными пороками развития органов мочевой системыЗенченко Олеся Алексеевна

Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития плодаАбрамова Ольга Алексеевна

Состояние адаптационных и компенсаторных реакций у новорожденных детей с пороками развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта, перенесших операционный стрессАхмадеев Алексей Геннадьевич

Спектр микрофлоры мокроты и "окислительный стресс" у детей с обострением хронического бронхита при муковисцидозе и пороках развития легкихВласова Анна Викторовна

Эпидемиологический мониторинг врожденных пороков развития в Российской Федерации и его значение в профилактике врожденных аномалий у детейДемикова Наталия Сергеевна

Пренатальная диагностика и современные аспекты хирургической помощи новорожденным с пороками развития пищеварительного трактаТорлопова, Валентина Александровна