Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Врожденные пороки развития и мониторинговые системы
1.2. Эпидемиология врожденных пороков развития и синдрома Дауна . 14
1.3. Профилактика врожденных пороков развития 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Экологическая характеристика Республики Башкортостан -
2.2. Организация мониторинга врожденных пороков развития в Республике Башкортостан 36
2.3. Материалы для исследований 38
2.4. Методы пренатальной диагностики и пренатального скрининга . 40
2.4.1. Ультразвуковое исследование
2.4.2. Исследования сывороточных маркеров 41
2.4.3. Компьютерная программа «Прогноз» 42
2.4.4. Цитогенетические методы исследования 43
2.5. Статистические методы исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Частота врожденных пороков развития в Республике Башкортостан по данным генетического мониторинга
3.2. Эпидемиологическая оценка врожденных пороков центральной нервной системы в Республике Башкортостан 64
3.2.1. Анэнцефалия 73
3.2.2. Спинномозговая грыжа 77
3.3. Частота синдрома Дауна в Республике Башкортостан по данным генетического мониторинга 85
ГЛАВА 4. Оценка эффективности пренатальной дигностики врожденых пороков развития центральной нервной системы и синдрома Дауна 94
4.1. Факторы риска врожденных пороков развития плода у обследованных беременных -
4.2. Пренатальная диагностика пороков развития центральной нервной системы и синдрома Дауна 98
4.3. Результаты компьютерного анализа риска синдрома Дауна по программе «Прогноз» у беременных обследованных групп 104
4.4. Анализ цитогенетических вариантов синдрома Дауна у плода по данным инвазивной пренатальной диагностики 107
4.5. Исследования уровней сывороточных маркеров у беременных . 112
Заключение 124
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложение 161
- Эпидемиология врожденных пороков развития и синдрома Дауна
- Цитогенетические методы исследования
- Эпидемиологическая оценка врожденных пороков центральной нервной системы в Республике Башкортостан
- Результаты компьютерного анализа риска синдрома Дауна по программе «Прогноз» у беременных обследованных групп
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечается рост удельного веса врожденных пороков развития (ВПР) в структуре причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности, увеличение абсолютного числа случаев ВПР в России и во всем мире [3, 54, 66, 67, 105, 218]. ВПР встречаются примерно у 5 процентов новорожденных [57]. В России в среднем более 40000 детей в год рождаются с различными пороками развития [17]. Наиболее частыми и тяжелыми являются пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) и синдром Дауна (СД), которые в большинстве случаев приводят к грубой задержке психомоторного развития, высокой летальности в перинатальном периоде.
Значимость врожденной патологии для здоровья и благополучия общества определяет профилактические программы, направленные на предотвращение рождения детей с ВПР, как социально-необходимые для правительства и органов здравоохранения [43]. Среди профилактических программ существенное место занимает мониторинг ВПР, предствляющий собой быстродействующую систему слежения за временной динамикой частоты ВПР на протяжении заданного промежутка времени в заданной популяции или группе населения [20, 37]. Мониторинг ВПР проводится в Республике Башкортостан с 1999 года, однако до сих пор отсутствуют региональные данные о частоте, структуре и динамике ВПР, в том числе синдрома Дауна и пороков ЦНС, оценка эффективности пренатальной диагностики. Между тем частота пороков ЦНС и СД является наиболее информативным показателем состояния генофонда популяции региона, эффективности пренатального скрининга ВПР и проводимых профилактических мероприятий по снижению рождаемости детей с ВПР и младенческой смертности.
Частота пороков развития у детей - один из наиболее чувствительных параметров, отражающих загрязнение окружающей среды [146]. ВПР признаны индикаторами качества окружающей среды и включены в группу экоассоции-рованных заболеваний [71, 160]. В антенатальном периоде развития детей большую значимость имеют условия микросреды, в которой развивается ребенок. Состояние здоровья матери, качество ее жизни и среды, акушерский анамнез, течение беременности и родов являются решающими факторами формирования здоровья ребенка [66, ПО].
Современные достижения генетики и медицины позволяют своевременно диагностировать, в том числе и в пренатальном периоде, значительную часть ВПР. Важное место в системе дородовой диагностики занимают биохимические исследования, связанные с определением сывороточных маркеров (СМ) в крови матери, которые позволяют оценить риск пороков развития ЦНС и СД. Однако для правильной интерпретации результатов, получаемых в исследованиях СМ, крайне важна разработка региональных нормативов показателей для каждой отдельной территории, а иногда и для лабораторий [132].
Цель исследования: оценка частоты и структуры врожденных пороков развития в Республике Башкортостан на основе генетического мониторинга и совершенствование их пренатальной диагностики.
Задачи исследования:
Определить частоту и структуру врожденных пороков развития в Республике Башкортостан по данным генетического мониторинга.
Установить ведущие факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития.
Оценить эффективность пренатального скрининга врожденных пороков развития центральной нервной системы и синдрома Дауна по данным генетического мониторинга и комплексного обследования беременных различных групп риска.
4. Разработать рекомендации по повышению эффективности пренаталь-ной диагностики врожденных пороков развития в системе генетического мониторинга.
Научная новизна. По данным генетического мониторинга впервые определена популяционная частота и структура врожденных пороков развития обязательного учета (всего 21 нозология) в Республике Башкортостан на основе единых методологических подходов, используемых в мониторинговых системах России и зарубежных стран.
Установлено, что пороки почек и гипоспадия в Республике Башкортостан превышают верхние пределы регистра EUROCAT. Наибольший удельный вес в структуре ВПР, подлежащих обязательному мониторингу, занимают пороки ЦНС, расщелина губы и/или неба, МВПР, синдром Дауна, пороки почек, гипоспадия. В структуре пороков развития центральной нервной системы преобладают гидроцефалия и спинномозговая грыжа.
Определены факторы риска врожденных пороков развития, ведущими из которых являются избыточная масса тела и ожирение, заболевания сердечнососудистой и мочевыделительной систем, акушерско-гинекологическая патология матери.
Отмечена высокая чувствительность ультразвукового метода в выявлении анэнцефалии, гидроцефалии, энцефалоцеле и недостаточная - для диагностики спинномозговой грыжи. Установлены региональные нормативы показателей сывороточных маркеров (альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин) в крови у беременных женщин с физиологически протекающей беременностью. Определены значения сывороточных маркеров при синдроме Дауна у плода.
Практическая значимость. Внедрена система генетического мониторинга врожденных пороков развития в Республике Башкортостан на основе единой методологии учета и регистрации ВПР с использованием компьютерной программы «Мониторинг ВПР -2.5».
Выявление ведущих факторов риска развития ВПР плода у обследованных беременных позволяет более эффективно проводить первичную профилактику.
На основе региональных нормативов показателей СМ (АФП и ХГЧ) во втором триместре при нормальной беременности, компьютерной программы «Прогноз» разработан алгоритм комплексной пренатальной диагностики СД и спинномозговой грыжи, использование которого позволило снизить их частоту среди новорожденных в Республике Башкортостан.
Основные положения, выносимые на защиту:
Базовая частота врожденных пороков развития по 21 нозологии в Республике Башкортостан составляет 8,1 на 1000 новорожденных и находится в пределах значений Международного регистра EUROCAT.
В структуре мониторируемых ВПР в Республике Башкортостан по частоте встречаемости ведущее место занимают пороки центральной нервной системы, расщелина губы и неба, множественные врожденные пороки развития, синдром Дауна.
Комбинированный скрининг с использованием сывороточных, ультразвуковых маркеров и компьютерной программы «Прогноз» является наиболее эффективным методом диагностики и профилактики врожденных пороков центральной нервной системы и синдрома Дауна у плода в Республике Башкортостан.
Пренатальный скрининг в отношении гидроцефалии, энцефалоцеле, анэнцефалии является высокоэффективным, в отличие от дородовой диагностики спинномозговой грыжи.
Разработан алгоритм пренатальной диагностики синдрома Дауна и спинномозговой грыжи в Республике Башкортостан.
Эпидемиология врожденных пороков развития и синдрома Дауна
Сведения о динамике частоты ВПР имеют не только теоретический интерес, но и важны для практического здравоохранения, поскольку они позволяют целенаправленно проводить профилактические, лечебные и социальные мероприятия больным с наследственной патологией и их семьям [22, 90, 112]. Интервал популяционной частоты пороков развития в зарубежных странах достаточно широк. По данным Комитета экспертов ВОЗ, ежегодная доля рождения детей с ВПР колеблется в разных популяциях от 2,7 до 16,3%, составляя в среднем 4-6% [239], 2-5% [193], от 20 до 60 на 1000 рожденных [200]. В Швеции, Японии, Финляндии из 1000 родившихся 5-6 детей умирают вследствие врожденной и наследственной патологии [146]. В Соединенных Штатах один из 33 новорожденных рождается с ВПР [227]. По данным Европейского регистрового центра EUROCAT суммарная частота ВПР варьирует в широких пределах от 8,3 до 37,8 на 1000 рождений и не имеет тенденции к уменьшению [192] (табл. 1.1).
Общая частота ВПР по данным регистра EUROCAT за 2004 год составила 24,39 на 1000 рождений [246]. По данным Международного регистрового цен тра врожденных дефектов ICBDSR (2004) частота ВПР на 1000 рождений составила: в Китае (20 провинций) - 42,7, Австралии (VBDR) - 22,8, Канаде (Alberta) - 19,9, США (штат Атланта) - 11,3.
В регионах РФ и странах СНГ также отмечается большая вариабельность частоты ВПР. Врожденные пороки развития встречаются в республике Беларусь в 30,8 случаях на 1000 живорожденных [56]. Частота врожденных аномалий среди новорожденных Украины - 27Д%о [34]. По г. Алматы (Республика Казахстан) за 1998-2001 гг. показатель частоты находился в пределах 12,42— 13,49 на 1000 родившихся, базовая частота составила 13,04 на 1000 родившихся [4]. На территории Карелии за период 2004—2005 гг. было зарегистрировано 379 случаев ВПР на 14385 родов, частота на 1000 новорожденных (живых) составила 19,8%о [27]. В Приморском крае доля рождения детей с ВПР и наследственными заболеваниями среди всех новорожденных составила 1,8 в 1996 и 2,5% в 1998г. [10]. В Московской области этот показатель колеблется от 41,85 (2000г.) до 29,8 (2005г.) на 1000 новорожденных [44]. В Санкт-Петербурге, по данным Медико-генетического центра, частота ВПР в 1987-2003 гг. составила 10,15 на 1000 родов [25]. В Москве ежегодно рождается около 4000 детей с пороками и аномалиями развития [120]. В Ивановской области показатель заболеваемости детей с врожденными аномалиями вырос на 11,7% (с 24,1 в 1994 до 35,0 в 2004 г), базовая частота пороков развития за 10 лет составила 32,1 на 1000 родившихся детей [40]. Частота ВПР у новорожденных г. Кемерово по данным мониторинга возросла с 13,65 в 1993году до 19,91 в 2001 году [145]. В Харьковском регионе частота выявленных ВПР за 2002-2003 гг. составила 23,9 на 1000 новорожденных [23].
Ряд отечественных авторов, используя различные подходы к регистрации и учету врожденной патологии, сообщают о широком диапазоне частоты ВПР: от 4,3 до 55 на 1000 новорожденных [6, 24, 59, 84, 112, 143, 146]. Ежегодно в РФ на каждую тысячу новорожденных рождается от 40 до 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [17, 66, 67, 79]. Общее число впервые зарегистрированных больных с врожденными аномалиями в 2000 году достиг ло 213-220 тысяч. При этом имеется тенденция к росту частоты и тяжести ВПР, отмечается заметный рост числа больных с первичным диагнозом установленных врожденных аномалий с 1,48 на 1000 в 2000 году до 1,74 в 2003году [3, 66, 71]. Частота ВПР в России за последние 2 десятилетия имела тенденцию к росту, увеличившись с 5,92 до 30 на 1000 родов к 2003 году [128]. Рост частоты ВПР характерен как для европейской части страны, так и для других регионов России [16]. Увеличение частоты ВПР, возможно, связано с загрязнением окружающей среды, воздействием на организм человека различных физических, химических и фармакологических факторов, которые вызывают нарушения репродуктивных функций [4].
К областям с наиболее интенсивным ростом частоты ВПР отнесены Камчатская, Омская, Тюменская, Томская, Читинская и Сахалинская области, Приморский край и Якутия. Менее значительное увеличение этого показателя отмечено в Магаданской, Иркутской и Кемеровской областях, Красноярском и Хабаровском краях, в Бурятии; стабильный уровень установлен для Амурской и Новосибирской областей, а также Алтайского края [128]. Число рожденных детей с ВПР связано с уровнем развития общества в целом и возможностью применения современных методов их профилактики и пренатальной диагностики в полном объеме и с максимальным охватом населения репродуктивного возраста [93,131,236].
Разница в частотах ВПР в разных регионах РФ и зарубежных странах может быть обусловлена различиями во временных параметрах и длительности проводимых исследований, климатическими особенностями, природными и географическими факторами, экологическим состоянием территории, где проживает исследуемая популяция, качеством медицинского обслуживания населения, различиями методических подходов к изучению частоты ВПР, демографическими различиями возрастных параметров населения, уровнем брачной ассортативности [43, 56, 90, 133, 143]. Неоднозначные данные о частоте ВПР объясняются как особенностью их формирования в различных регионах, так и отсутствием единого методологического подхода для оценки данной патологии [71].
Цитогенетические методы исследования
Диапазон колебаний частот ВПР в разных регионах России в 2001-2004 гг. составил от 7,5 до 40,0 на 1000 рождений [36, 102]. Полученные нами данные согласуются с данными других территорий России. Близкие нашему региону значения были зафиксированы в Самаре (22,0%о), Санкт-Петербурге (22,7%о), Новокузнецке (23,1%о), Белгороде (25,0%о), Томске (25,2%о), Екатеринбурге (25,8%о). Частота врожденных пороков в Европе в 2000-2004гг. составила 8,6-21,9 на 1000 новорожденных (табл. 3.2). Показатель частоты ВПР общего учета в нашей республике выше средних показателей по РФ, а также ряда территорий - Ростовская область, Краснодар, Воронеж и значительно ниже частоты врожденных аномалий в РСО Алания. В формировании этих отличий определенное значение имеют территориально-географические, социально-демографические, экологические особенности регионов, включая техногенную нагрузку территорий.
Далее нами был проведен анализ результатов мониторинга ВПР по 21 нозологии обязательного учета среди новорожденных и плодов с массой тела более 500 г. За исследуемый период выявлен 2851 случай ВПР, подлежащих обязательному учету, базовая частота за период 1999-2006гг. составляет 8,10 (7,80-8,40) на 1000 рождений. Значение показателя частоты 21 формы ВПР варьировало от 7,01 до 9,28 на 1000 рождений (рис. 3.3).
В наблюдаемый период между количеством рождений и частотой ВПР по 21 нозологии наблюдалась слабая прямая зависимость (р = 0,11; р 0,7). Вы сокая частота пороков по 21 нозологии отмечена в 2001 (9,28%о) и 2005 году (9,03%о). Снижение частоты ВПР отмечается в 2000, 2003 и 2004 годах.
Колебания в частоте встречаемости ВПР в одной популяции могут быть обусловлены изменением организационных форм, совершенствованием методов диагностики и регистрации. В то же время имеющиеся колебания частоты могут быть вызваны случайными или независимыми от факторов явлениями. Так же, как например, при ежегодном 99 процентном неонатальном скрининге новорожденных РБ на фенилкетонурию или врожденный гипотиреоз в течение длительного периода наблюдений (более 15 лет), частота рождения детей с этими заболеваниями не бывает постоянной, а имеет характер волнообразных, цикличных колебаний.
Результаты мониторинга ВПР по 21 нозологии проанализированы в сравнении с данными, полученными другими авторами при изучении ВПР в Новокузнецке (1), Томске (2), Архангельской (3) и Брянской области (6), Краснодаре (4), Воронеже (7), Ростовской области (8), Иркутске (9), Екатеринбурге (10), Самаре (11), Тыве (12), РСО - Алания (13) (табл. 3.3). Суммарные частоты пороков обязательного учета в Башкортостане и в большинстве регионов России сопоставимы и не превышают данные Международного регистра EUROCAT. Только в РСО - Алания частота монито-рируемых ВПР (14,7%о) превышала данные Международного регистра. Такие высокие показатели частоты ВПР общего и обязательного учета в РСО -Алания могут быть связаны с экологической характеристикой района (расположение месторождения свинцово-цинковой руды, высокий уровень производства металлического вольфрама, кадмия, молибдена и аэроклиматические условия, ухудшающие процесс рассеивания загрязнителей в атмосфере) [126]. Кроме того, по мнению Лагкуевой Ф.К. с соавторами (2004), они «свидетельствуют о возможно низкой медикаментозной профилактике ВПР, и в частности, ДНТ, а также недостаточно эффективной дородовой диагностике».
По данным Федерального регистра суммарные показатели частоты пороков обязательного учета по разным регионам РФ колеблются в широких пределах от 6,1 до 18,5%о [36], что может быть обусловлено различными причинами. Высокие значения уровня ВПР у новорожденных указывают на хорошо поставленный учет в родильных домах как ВПР обязательного учета, так и других врожденных дефектов в этих территориях [57]. Низкие значения уровня ВПР могут быть связаны с тем, что уровень диагностики ВПР в большинстве регионов значительно ниже истинного состояния, что видно как из сравнения их с российскими, так и, особенно, с зарубежными показателями в высокоразвитых странах.
Таким образом, сравнительный анализ с применением 2-х подходов к регистрации частоты ВПР в РБ показывает, что суммарная частота ВПР у новорожденных РБ имеет значительные колебания среднегодовых значений со снижением вектора временного тренда. В то же время частота ВПР обязательного учета держится на одном уровне с тенденцией постепенного нарастания. Частота ВПР по 21 нозологии с надежными неонатальными проявлениями сторожевых фенотипов, четкой регистрацией, является более достоверным маркером, отражающим экологическое и генетическое состояние здоровья популяции и удобна для проведения генетического мониторинга. Данные частоты ВПР по 21 нозологии в РБ существенно не отличаются от частоты этих пороков по данным Федерального и Европейского регистров. Между количеством новорожденных и частотой ВПР общего и обязательного учета статистически значимой зависимости нами не выявлено. В то же время в возрасте 0-14 лет, несмотря на уменьшение количества детского населения, распространенность пороков имеет статистически значимую тенденцию к увеличению. Это может быть обусловлено так называемым кумулятивным эффектом: при уменьшении численности детского населения от 0-14 лет, ежегодное число ВПР среди новорожденных остается примерно на одном уровне, что приводит к нарастанию распространенности ВПР среди детского населения РБ.
Общая частота ВПР, в том числе ВПР обязательного учета по РБ в динамике за 1999-2006 годы, соответствует средним показателям Федерального и Международного регистров, что отражает относительную стабильность мутационных процессов и постоянство показателей генетического груза в республике.
Далее нами был проведен сравнительный анализ частоты ВПР обязательного учета по нозологическим формам в динамике за 1999-2006 годы (табл. 3.4).
Эпидемиологическая оценка врожденных пороков центральной нервной системы в Республике Башкортостан
Сопоставление показателей частоты ВПР ЦНС по РБ с опубликованными данными отечественных авторов, федерального регистра Российской Федерации, свидетельствует о том, что в РБ частота пороков развития ЦНС ниже, чем в Республике Тыва, Самаре, Екатеринбурге, Воронеже, РСО Алания, но выше, чем в Томске, Ростовской области, Краснодаре, Московской области, и в целом по Российской Федерации (табл. 3.12).
Показатели частоты энцефалоцеле, анэнцефалии в РБ оказались ниже, всех указанных территорий, за исключением показателей г. Томска. Частота гидроцефалии в РБ превышает уровень, наблюдаемый в Самаре, Российском Федеральном регистре, Томске, Краснодаре, Московской области, Ростовской области, но ниже, чем в Воронеже, Екатеринбурге, РСО Алания, Республике Тыва.
Частота спинномозговой грыжи в РБ выше, чем в Томске, Краснодаре, Московской области, Воронеже, Самаре, Нижегородской области, Екатеринбурге, показателей частоты Федерального регистра, и ниже, чем в Ростовской области, Республике Тыва, РСО Алания.
Первое место по частоте в РБ, Томске, Республике Тыва, Екатеринбурге, Московской области, Воронеже, занимает гидроцефалия, в Самаре, Краснодаре, Ростовской и Нижегородской области, РСО Алания, регистре РФ — спинномозговая грыжа. По данным мониторинга ВПР в РБ частота ВПР ЦНС укладывается в диапазон минимальных и максимальных значений, приведённых в Международном регистре EUROCAT и не имеет существенных колебаний за анализируемый промежуток времени.
Анализ частоты ВПР ЦНС в РБ показал, что в 28 территориях из 59 (47%) показатель частоты анализируемых пороков превышает средний показатель по республике, т.е. выше 1,5 на 1000 родившихся (табл. 3.13). Наиболее высокая частота ВНР ЦНС наблюдается в Аургазинском (3,2%о) и Дуванском (3,0%о) районах, г. Белорецке (3,1 %о). В пяти районах РБ частота соответствует базовой, а в остальных 26 территориях (44%) она ниже средней по РБ. Достоверно низкая частота пороков ЦНС отмечена в Хайбулинском (0,3%о), Кушнаренковском (0,4%о) Алыпеевском (0,5%о) районах. Не выявлено детей с ВПР ЦНС в Архангельском, Миякинском районах.
По отдельным нозологиям мониторируемых ВПР ЦНС самая высокая частота анэнцефалии зарегистрирована в Бураевском (1,4%о) и Буздякском районах (0,8%о), спинномозговой грыжи - в Калтасинском (1,8%о), Давлека-новском (1,7%о), Аургазинском (1,6%о) районах, энцефалоцеле - в г. Сибае (0,3%о), Туймазинском (0,3%о), Давлекановском (0,3%о) районах, гидроцефалии- в Бурзянском (2,9%о), Шаранском (1,7%о), Аургазинском (1,6%о), Татыш-линском районах (1,6%о). Наличие высоких показателей в этих районах, а не в крупных городах говорит о недостаточной ультразвуковой диагностике указанных пороков развития и необходимости проведения периконцепционной профилактики беременных женщин из этих территорий.
Полученные частоты ВПР ЦНС являются основой для оценки влияния пренатальной профилактики и медико-генетического консультирования на уровень ВПР в исследуемом регионе [143]. Необходимо отметить, что пороки ЦНС в структуре мертворождаемости от ВПР занимают первое место, так как большинство из них являются тяжелыми летальными пороками, они вносят значительный вклад в показатели младенческой смертности и детской инвалидизации [130].
Для снижения частоты ВПР ЦНС необходимо выявление популяционных факторов риска их развития, что позволит разработать методы первичной профилактики пороков ЦНС для населения РБ. В связи с этим далее нами был проведён анализ факторов риска рождения детей с ВПР ЦНС по возрасту матери, порядковому номеру родов, полу и массе тела новорожденного. Анализ зависимости частоты рождения детей с пороками развития ЦНС от возраста матери позволил установить, что на долю женщин, родивших детей в возрасте до 19 лет (12,9%) и старше 35 лет (18,4%), приходится 31,3% случаев (табл. 3.14). Если учесть, что в общей структуре родильниц доля женщин этого возраста невелика (19,1%), то данный показатель отражает необходимость учета возраста женщины при проведении скрининга ВПР ЦНС.
Наибольшее количество детей с пороками ЦНС, по нашим данным, рождалось у первобеременных (54%), что характерно для этой нозологии и отражает необходимость усиления профилактических мероприятий среди данной группы женщин (табл. 3.15). Выявлена обратная сильная корреляционная связь между числом родов и числом детей, родившихся с разными видами ВПР ЦНС (р=-0,92, р 0,05), с увеличением числа родов число детей, родившихся с разными видами ВПР ЦНС, снижается. По данным Муна Аль-Сайед Абдуллы (2005) дети с ВПР ЦНС рождаются от первых родов в 55% случаев.
Результаты компьютерного анализа риска синдрома Дауна по программе «Прогноз» у беременных обследованных групп
При ультразвуковом выявлении у плода вентрикуломегалии / гидроцефалии, аномалии задней черепной ямки, косолапости, повышенном уровне в крови беременной АФП необходимо проведение экспертного УЗИ в МГТС РПЦ для исключения спинномозговой грыжи. Использование массового скрининга беременных на сывороточные маркеры позволит сформировать группу риска, нуждающуюся в особо тщательном ультразвуковом исследовании, и увеличить вероятность пренатальной диагностики гидроцефалии, спинномозговой грыжи и других ВПР ЦНС. В Бельгии, где у большего числа пациенток не проводилось определение АФП в крови, чувствительность spina bifida составила 35%. В исследовании RADIUS, где плановая эхография применялась вместе с определением АФП, чувствительность была на уровне 80% [156]
Таким образом, пренатальная диагностика ВПР ЦНС в РБ проводится, в основном, методом УЗИ на ранних этапах беременности. По данным мониторинга в РБ с 2001 года охват ультразвуковым исследованием среди беременных возрос от 85,5% в 2001 до 97,2% в 2006году. Показатель ложноотрицательных результатов УЗИ при ВПР ЦНС в РБ составляет 29,4%. При высоком охвате ультразвуковым исследованием и «массовости» диагностических процедур, для повышения качества и эффективности УЗ-скрининга и более полного выявления ВПР ЦНС важными факторами являются квалификация врачей и диагностические возможности ультразвуковой аппаратуры. Комплексная пренатальная диагностика, резервом которой в РБ является биохимический скрининг на АФП, ХГЧ может способствовать значительному снижению частоты ВПР ЦНС в популяции.
Пренатальная диагностика хромосомных аномалий более сложна и включает методы неинвазивного (УЗИ, СМ) и инвазивного скрининга. Внедрение в клиническую практику современных автоматизированных подходов расчета риска при неинвазивной пренатальной профилактике СД позволяет оптимизировать и значительно повысить эффективность скрининга [2, 108, 194]. Нами проведен анализ эффективности биохимического скрининга хромосомных аномалий на модели СД с применением компьютерной программы «Прогноз» у 152 беременных группы риска с последующей статистической обработкой и вычислением средних значений риска СД у женщин разных возрастных групп по срокам беременности от 16 до 20 недель (рис. 4). Для расчета риска развития СД в программе учитываются наиболее значимые данные: возраст, масса тела, наличие в анамнезе акушерской патологии; учет влияния лекарственных (гормональных) препаратов; срок беременности, результаты УЗИ и показатели сывороточных маркеров — АФП и ХГЧ. На основании комплексного анализа этих данных определяли по программе риск развития синдрома Дауна в количественном выражении. Риск считали высоким при показателях более 1/220. При низком риске проводили УЗ - мониторинг плода, умеренном - УЗИ, акушерские и при необходимости цитогенети-ческие исследования, при высоком риске обязательно рекомендовали цитоге-нетические исследования. Во все сроки беременности у женщин всех обследованных возрастных групп отмечаются высокие значения показателей риска (больше 1/220), что отражает высокую информативность программы «Прогноз» (табл. 4.9). Анализ величин риска в динамике беременности показывает, что с увеличением сроков беременности показатели риска увеличиваются в группах женщин до 30 лет и до 40 лет, а в группах женщин в возрасте более 40 лет показатели риска оставались стабильно высокими во все сроки беременности, что согласуется с данными литературы [43; 47; 195]. Далее нами проведен анализ показателей риска по программе «Прогноз» у беременных с выявленной в цитогенетическом анализе хромосомной патологией плода в сравнении с общими показателями риска обследованных групп беременных (табл. 4.10). У беременных с выявленной хромосомной патологией у плода (синдромы Дауна, Шерешевского - Тернера, Клайнфельтера, Патау, Эдвардса) показатели риска в целом примерно в 5 раз выше, чем у женщин без выявленной патологии кариотипа у плода. У женщин до 40 лет показатели риска хромосомной патологии в 3 раза выше, чем у женщин до 30 лет. Следовательно, высокие значения показателей риска развития СД у плода по программе «Прогноз» (от 1:24 и меньше) достоверно отражают степень риска не только синдрома Дауна, но и наличие другой хромосомной патологии у плода.
![Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс]](/i/i/4452/195926.png "Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс] Лазарева Карина Иоганесовна")