Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Современные представления о врожденных пороках развития 11
1.2. Системы мониторинга врожденных пороков развития 17
1.3. Роль мониторинга в изучении врожденных пороков развития и их профилактике у детей 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика детей и объем исследования 56
2.2. Методы исследования 58
Результаты собственных исследований и обсуждение
ГЛАВА 3. Принципы организации системы эпидемиологического мониторинга впр у детей в Российской Федерации
3.1. Формирование и устройство системы мониторинга ВПР 67
3.2. Источники сбора данных и время наблюдения 73
3.3. Выбор контролируемых фенотипов 81
3.4. Описание, диагностика и кодирование ВПР 83
3.5. Задачи региональных и центрального мониторинговых регистров ВПР 88
ГЛАВА 4. Компьютерная система «мониторинг впр» как основа накопления, хранения и обработки данных мониторинга 94
ГЛАВА 5. Анализ общей частоты и структуры врожденных пороков развития у детей по данным мониторинга
5.1. Общая частота врожденных пороков развития 107
5.2. Структура врожденных пороков развития 118
ГЛАВА 6. Популяционные частоты врожденных пороков развития обязательного учета
6.1. Частоты врожденных пороков развития обязательного учета 128
6.2. Картографическое изучение эпидемиологии врожденных пороков развития 170
ГЛАВА 7. Оценка базовых частот и эпидемиологические характеристики врожденных пороков развития
7.1. Анализ надежности оценки базовых частот ВПР
7.2. Описательная эпидемиология врожденных пороков развития
Глава 8. Значение мониторинга в оценке эффективности программ профилактики врожденных пороков развития у детей 206
Заключение 217
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы 227
Приложения 253
- Системы мониторинга врожденных пороков развития
- Выбор контролируемых фенотипов
- Общая частота врожденных пороков развития
- Картографическое изучение эпидемиологии врожденных пороков развития
Введение к работе
Актуальность проблемы
Необходимость и актуальность изучения врожденных пороков развития обусловлены в первую очередь ростом удельного веса данной патологии в структуре причин младенческой смертности, детской заболеваемости и инвалидности, а также увеличением абсолютного числа случаев ВПР у детей как в России, так и в мире в целом. По данным официальных статистических отчетов в структуре причин младенческой и неонатальной смертности врожденные аномалии занимают второе место (344,1 и 190,0 на 100000 живорожденных соответственно) после состояний, возникших в перинатальном периоде (664,1 и 607,7 на 100000). Врожденные аномалии занимают второе место (60,75 на 100000) и в структуре причин мертворождаемости (Смертность населения РФ. Статистические материалы, 2002). В Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ отмечено, что «дальнейшее снижение смертности детей сдерживают две ведущие причины - врожденные аномалии развития и несчастные случаи, отравления и травмы» (Государственный доклад, 2000). В структуре причин детской инвалидности второе место также принадлежит врожденным аномалиям развития (19%) после болезней нервной системы, составляющих 32,7% (Доклад о состоянии здоровья детей, 2003).
В связи с этим снижение уровня детской смертности и заболеваемости в значительной степени будет зависеть от реализации мероприятий, направленных на профилактику и снижение частоты врожденных пороков развития. По данным ВОЗ даже в развивающихся странах можно снизить уровень ВПР среди новорожденных примерно на 10% от всех возникающих пороков за счет проведения профилактических мероприятий. В первую очередь это относится к порокам, для которых известны этиологические факторы, и, в частности, к порокам, появление которых обусловлено действием тератогенных факторов.
В настоящее время в большинстве стран базисом для определения популяционной частоты и последующего контроля частотных трендов врожденных пороков развития является система мониторинга на основе регистрации и учета больных детей с ВПР. В последние десятилетия такие системы приобретают первостепенное значение и при планировании и организации профилактических мероприятий в отношении врожденных пороков развития. Система слежения за колебаниями частот ВПР направлена на выявление действия неблагоприятных факторов среды на развитие эмбриона и плода. Адекватная и эффективная система учета больных позволяет также организовать базы данных, являющихся основой семейной профилактики ВПР. Кроме того, данные по частотам ВПР необходимы для планирования объема специализированной помощи детям, рождающимся с врожденными дефектами (палаты интенсивной терапии новорожденных, реконструктивная хирургия и т.д.).
Во многих развитых странах мониторинг ВПР является по существу единственным эффективным инструментом контроля уровня врожденных пороков развития, используется для изучения их этиологии. Успешно функционируют международные организации по мониторингу ВПР в кооперации с программой по генетике человека ВОЗ (Lechat M.F., Dolk H., 1993; Rosano A. et al., 2000; World Atlas of Birth Defects, 2003). Благодаря существованию международной системы мониторинга, стало возможным проведение оперативной оценки влияния аварии на Чернобыльской АЭС на частоту ВПР в странах Европы. Уже в 1987 году появились первые публикации, сообщавшие об отсутствии увеличения уровня анализируемых пороков после аварии в 16 регистрах EURO CAT (EUROCAT Newsletter, 1987; Dolk H., Nichols R., 2000).
В России до последнего времени не проводилось работ, направленных на создание научно-обоснованной и адекватной системы оценки и контроля частот ВПР в регионах страны, за исключением исследований по определению частот отдельных форм пороков, в основном на материале специализированных клиник (кардиологических, челюстно- лицевой хирургии и др.). Н.П. Бочков с соавт. (1996, 1997) провели ряд исследований по определению частот ВПР ретроспективно по медицинской документации роддомов и других медицинских учреждений. Однако подобные исследования не дают возможности получить базовые частоты, без чего невозможно охарактеризовать и сравнить распространенность ВПР по регионам и, наконец, осуществлять оценку и анализ динамики изменений частот ВПР во времени. В этой связи, очевидно, что в России существует необходимость создания системы мониторинга, начало которой было положено в 1999 году. В противном случае у нас не будет не только механизма контроля ВПР, но необходимых для его функционирования исходных данных о частоте пороков развития в различных регионах России и в целом по стране. Кроме того, базы данных мониторинга могут использоваться для организации научных исследований по изучению причин ВПР. Результаты мониторинга существенны и важны для планирования, проведения и оценки эффективности профилактических программ, развития целенаправленной политики здравоохранения и соответствующего распределения ресурсов в отношении такой серьезной, социально значимой патологии детского возраста как врожденные пороки развития.
Цель работы
Научное обоснование, разработка и внедрение системы эпидемиологического мониторинга врожденных пороков развития у детей на основе интегрированной базы данных, обеспечивающей оценку и сравнительный анализ частот и структуры ВПР в Российской Федерации для профилактики рождения детей с врожденными аномалиями.
Задачи исследования
Разработать научно-обоснованную систему эпидемиологического мониторинга врожденных пороков развития у детей в масштабах Российской Федерации.
Создать компьютерную информационно-аналитическую программу регистрации детей с ВПР и организовать единую для Российской Федерации компьютеризированную систему эпидемиологического мониторинга ВПР.
Определить суммарную популяционную частоту и структуру врожденных пороков развития у детей по субъектам Российской Федерации.
Определить популяционные частоты изолированных врожденных пороков развития обязательного учета и их временные и пространственные различия в субъектах РФ.
Определить факторы риска для различных форм ВПР на основе анализа демографических показателей и рассчитать величины относительных рисков их возникновения.
Показать значение эпидемиологического мониторинга в системе профилактики врожденных пороков развития у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
Научно обоснована необходимость создания на единой методологической основе системы регистрации врожденных аномалий, позволяющей проводить в Российской Федерации эпидемиологический мониторинг ВПР у детей с формированием региональных и федеральной баз данных.
Единая система мониторинга обеспечивает получение минимально смещенных оценок популяционных частот ВПР, данных по их распространенности и динамике в масштабах Российской Федерации.
Система мониторинга ВПР является основой для изучения эпидемиологии различных форм пороков развития с выделением факторов риска и определением величин относительного риска рождения ребенка с ВПР.
Эпидемиологический мониторинг ВПР является существенной составной частью системы профилактики врожденных аномалий у детей.
Научная новизна
Предложен единый методологический подход к эпидемиологическому мониторингу детей с врожденными пороками развития в масштабе Российской Федерации, учитывающий принципы организации отечественного здравоохранения.
На основании эпидемиологического мониторинга ВПР впервые в Российской Федерации получены популяционные показатели частот по группе пороков обязательного учета в целом и по конкретным нозологическим формам.
Определена структура врожденных пороков развития среди живорожденных и мертворожденных детей в различных субъектах РФ.
На основе анализа данных общероссийского регистра изучена и представлена описательная эпидемиология различных нозологических форм врожденных пороков развития.
Впервые выделены факторы риска и определены величины относительного риска возникновения врожденных пороков развития в зависимости от демографических характеристик.
Впервые показано, что для конкретных форм ВПР (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, атрезия пищевода) существует нелинейная зависимость вероятности возникновения порока от возраста матери.
Впервые показано, что эпидемиологический мониторинг является эффективным инструментом в оценке профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты врожденных пороков развития у детей.
Практическая значимость
Унифицированная компьютерная система регистрации и мониторинга ВПР у детей обеспечивает надежное сравнение информации из различных лечебных учреждений, формирование и интеграцию баз данных территориальных регистров с возможностью их динамического анализа.
Внедренная в практику здравоохранения трехуровневая система мониторинга врожденных пороков развития позволяет контролировать и прогнозировать динамику частот ВПР с целью выявления текущих изменений и долговременных трендов.
Выявляемые с помощью мониторинга региональные особенности распространения пороков развития являются основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий.
Система мониторинга позволяет оценивать эффективность профилактических программ, направленных на снижение уровня ВПР у детей, на региональном уровне и в целом по стране.
Базы данных системы эпидемиологического мониторинга могут быть использованы как основа для диспансеризации и медико-генетической помощи семьям с риском рождения детей с врожденными пороками развития.
Решение поставленных задач осуществлялось в Медицинском Центре новых информационных технологий (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Б.А. Кобринский) Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная система компьютерного мониторинга врожденных пороков развития у детей внедрена в Медицинском Центре новых информационных технологий МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава и в практическую деятельность медико- генетических консультаций (центров) 36 субъектов Российской Федерации.
Мультимедийная информационно-справочная система «Врожденные пороки развития», которая отмечена в 2005 г. дипломом VI специализированной выставки «Информационные технологии в медицине», а авторы (Демикова Н.С., Путинцев А.Н., Лапина A.C., Шмелева H.H.) награждены медалью «Лауреат ВВЦ», используется врачами медико-генетических консультаций для поддержки решений при диагностике ВПР, в отделении наследственных и врожденных заболеваний с нарушением психики МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, а также при обучении студентов на кафедре клинической генетики педиатрического факультета ФУВ ГОУ ВРО Российского Государственного медицинского Университета Росздрава.
Результаты исследования реализованы в следующих документах:
Пособие для врачей «Мониторинг врожденных пороков развития»» (утв. Секцией по биологии и медицинской генетики МЗ РФ, протокол № 8 от 9.11.2000 г.);
Инструкция по описанию фенотипа детей с врожденными пороками развития (утв. Зам. Министра МЗ РФ, 20. 09. 2001 г.);
Брошюра для врачей «Врожденные пороки конечностей у детей: классификация, описание и стандартизация для Федерального мониторинга и регистра ВПР» (МЗ РФ, 2002 г.)
Апробация работы
Основные положения и результаты настоящей работы доложены и обсуждены на: Всероссийском совещании «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей» (Москва, 1998); конференции «Автоматизированная система для сбора, интеграции, хранения, защиты и анализа данных рождаемости, перинатальной и младенческой смертности» (Москва, 2002); научно-практическом семинаре «Вопросы младенческой смертности в РФ на современном этапе» (Москва, 2002); I, II и III Российском конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг в системе государственного санитарно- эпидемиологического надзора» (г. Новомосковск, 2002); научно-практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития плода и новорожденного» (Москва, 2003); симпозиуме «Проблемы охраны материнства и детства» в рамках итоговой коллегии МЗ РФ (Москва, 2003); Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и специалистов перинатальной медицины (Москва, 2003); 30 Animal Meeting of ICBDMS (France, Clermont-Ferrand, 2003); IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004); Всероссийском совещании «Детская инвалидность: современные проблемы профилактики и медико-социальной экспертизы» (Московская область 2004); научно-практической конференции Южного Федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты» (Ростов на Дону, 2004); научно-практической конференции для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров Краснодарского края «Периконцепционная профилактика ВПР у детей» (Краснодар, 2004); 8 European Symposium «Prvention of Congnital anomalies» (Poland, Poznan, 2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 1 монография, 1 учебное пособие, 1 инструкции для врачей, 1 пособие для врачей, 14 - в центральной печати, 5 — в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 6 глав результатов собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 78 таблицами. Библиография включает 332 литературных источника, из них 56 источников отечественной и 276 источников зарубежной литературы.
Системы мониторинга врожденных пороков развития
Мониторинг, в широком смысле, представляет собой систематическое наблюдение за каким-либо событием, оценку его частоты и сравнение ее с установленной ранее «стандартной» или базовой частотой. Важно, что при мониторинге временной интервал между самим событием (например, рождение ребенка с ВПР), его регистрацией и оценкой должен быть коротким. Мониторинг обеспечивает информацией о частоте «свежих» случаев в изучаемой популяции в определенный период. В отличие от мониторинга регистр представляет собой совокупность или базу данных, содержащую по возможности полную информацию по отдельным изучаемым событиям (например, все больные с каким- то определенным заболеванием). Регистр дает возможность оценить распространенность заболевания, под которой понимается уровень всех выявленных больных в изучаемой популяции в данное время. При этом временной интервал между самим событием и его включением в регистр может быть очень большим или даже неограниченным. Содержание регистра все время пополняется дополнительной информацией по мере ее выявления. Регистр, как более емкая информационная база, может выполнять и функцию мониторинга (Congnital malformations worldwide, 1991).
В литературе широко цитируется определение мониторинга здоровья, предложенное Экспертным комитетом ВОЗ, в связи с профессиональными заболеваниями. Согласно ему мониторинг определяется как «1) проведение текущих (рутинных) измерений показателей здоровья и среды, запись и передача данных и 2) сопоставление и интерпретация этих данных с точки зрения выявления изменений в состоянии здоровья популяции и окружающей среды»(\УНО, 1973). Главный недостаток данного определения - отсутствие какого-либо четкого обязательства о вмешательстве в процесс контроля. Альтернативное определение, в котором присутствует идея вмешательства, предложено D. Stone, согласно которому мониторинг представляет собой централизованный, систематический и постоянный метод сбора, анализа и интерпретации данных о здоровье населения с целью выявления, изучения и, где возможно, контроля или устранения отклонений от предопределенной нормы (Stone D.H.,1985).
Если принять такой подход, мониторинг это больше, чем просто сбор данных и включает несколько ключевых моментов:
- постоянные или периодические измерения или наблюдения за показателями здоровья,
- систематический сбор данных и их анализ,
-выявление отклонений от предопределенных норм,
- централизация деятельности мониторинга,
- действия в ответ на выявленные отклонения.
При этом предполагается, что, во-первых, действия органов здравоохранения, связанные с мониторингом, включают, главным образом, первичные или вторичные профилактические меры, нежели обеспечение терапевтическими и другими мерами. Во- вторых, ответ скорее заключается в проведении исследований, а не во вмешательстве, поскольку изучаемый мониторингом феномен может не поддаваться изменениям (Stone D.H.,1985).
Учитывая характер и уровень решения различных задач, выделяют несколько типов мониторинга (Goldsmith J.R. and Starr А.С, 1973) (таблица 2).
Мониторинга 1-ого типа проводится только для выявления отклонений от нормы без предположений причин, приводящих к этим изменениям, и без проведения каких-либо контрольных мероприятий.
Мониторинга 2-ого типа устанавливает предположительные причинные факторы, но не располагает методами контроля.
Мониторинг 3-его типа направлен на выявление опасных факторов, но контрольные меры предпринимаются по усмотрению.
Мониторинг 4-ого типа устанавливает четкие причинные связи, и меры контроля включаются автоматически и немедленно.
Выбор контролируемых фенотипов
Не менее важным моментом при организации мониторинга является определение того круга пороков развития, которые подвергаются контролю. Очевидно, что суммарная частота всех выявляемых пороков развития может дать лишь общее представление о вкладе ВПР в структуру заболеваемости и смертности детского населения, но не дает содержательной информации о частоте и распространенности конкретных аномалий. Поэтому наиболее информационно ценными являются те эпидемиологические исследования, в которых изучаются отдельные типы пороков (Сге1ге1 А. е1 а!., 1984). Именно такой подход реализуется и в нашей системе мониторинга ВПР. От правильного выбора регистрируемых аномалий зависит и полнота информации в мониторинговом регистре.
Полнота регистрации пороков зависит от нескольких факторов:
1) от типа регистрируемого врожденного порока. Идеальный, т.е. полный уровень отбора, вероятно, не может быть достигнут для всех пороков, но может быть достижим для некоторых видов пороков. Уровень выявления грубых или внешних пороков развития, видимых «невооруженным взглядом» (например, спинномозговые грыжи, расщелины губы и неба) составляет практически 100%;
2) от правильного и точного определения ВПР. Так, по данным Венгерского регистра ВПР такой порок как эквино-варусная косолапость значительно превышает истинную ее частоту, что связывают с регистрацией в этой группе других форм косолапости, в частности относящихся не к порокам, а к позиционным деформациям (Czeizel A. et al., 1984);
3) от такого субъективного фактора как отношение врачей к регистрации пороков, что влияет как на точность диагностики, так и на полноту регистрации.
Требования к регистрируемым фенотипам различаются в зависимости от цели, поставленной при организации и проведении мониторинга. Основная задача создаваемой у нас системы мониторинга заключается в конечном итоге во взаимосвязанном изучении эпидемиологических показателей ВПР, получаемых при мониторинге, и экологических показателей. В таком случае мониторинговый регистр должен содержать информацию о случаях всех типов врожденных пороков развития, т.к. невозможно предвидеть какой порок или комплекс пороков могут быть вызваны средовыми факторами, обладающими тератогенной активностью. Поэтому в настоящее время в российской системе мониторинга предусмотрен учет различных типов пороков развития, исключая, конечно, малые аномалии развития. Однако, несмотря на такую рекомендацию, для сравнительного анализа данных региональных отделений необходимо выделить группу или ядро признаков, которые были обозначены нами как пороки обязательного учета.
Следует подчеркнуть, что выбор обязательных не столько для регистрации, сколько для сравнительных исследований и отчетов ВПР в системах мониторинга носит произвольный характер и может изменяться. Так, в отчетах регистров Clearinghouse за 2000 год включены 31 изолированный порок и 3 хромосомных синдрома (Annual Report of International Clearinghouse, 2002). В регистрах EUROCAT обязательными для отчетов является 43 изолированных порока (очень подробно представлены разные виды пороков сердца) и 11 генных и хромосомных синдромов. Селекция мониторируемых пороков обусловлена различными причинами (финансовые и кадровые возможности, уровень квалификации специалистов и т.д.).
По нашему мнению, в начале деятельности мониторинговых систем в эту группу должны войти пороки, не представляющие больших трудностей для их выявления, не требующие сложных методов обследования и диагностики. Таким критериям удовлетворяют 1) грубые внешние пороки развития, которые легко выявляются при осмотре новорожденного ребенка; и 2) пороки внутренних органов с высоким уровнем летальности и выявляемости их при проведении патологоанатомического исследования.
Таким образом, наряду с тем, что в регистр вносятся данные обо всех выявленных врожденных дефектах, пороками обязательного учета в нашей системе мониторинга являются 20 изолированных форм (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле, гидроцефалия, микрофтальмия/анофтальмия, микротия/анотия, транспозиция крупных сосудов, гипоплазия левых отделов сердца, расщелина неба, расщелина губы и неба, атрезия пищевода, атрезия ануса, агенезия или гипоплазия почек, гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, редукционные пороки конечностей, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис), а также синдром Дауна как единственный представитель бывшей группы сторожевых фенотипов и множественные пороки развития, исключая синдромы МВПР с известной этиологией.
Общая частота врожденных пороков развития
Базовой задачей как начинающих, так и продолжающих свою деятельность систем мониторинга, является описательная эпидемиология ВПР, включающая определение популяционной частоты и других эпидемиологических характеристик изучаемой патологии. С этой целью проведен статистический анализ базы данных мониторинга за 4- летний период работы с 2000 по 2003 годы, включающий данные только тех регионов, которые проводили сбор материала, используя разработанную нами компьютерную систему «Мониторинг ВПР». Как было отмечено выше, при мониторинге ВПР рекомендуется регистрировать все выявленные пороки развития, которые в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра попадают в класс «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения». В связи с этим в объединенной базе данных содержатся сведения не только о пороках обязательного учета, но и о других выявленных в ходе мониторинга как изолированных, так и множественных пороках развития. Эта группа чрезвычайно гетерогенная и не может использоваться для какого-либо содержательного анализа, тем не менее, регистрация любых форм обнаруженных пороков необходима в ситуации «тревоги», т.к. в случае появления нового тератогена вполне вероятно возникновение кластеров врожденных пороков развития любого типа. В таблицах 18-22 приводится общее число зарегистрированных за каждый анализируемый год пороков и их частота в регионах. Эти данные можно использовать исключительно как ориентировочные, указывающие, если можно так сказать, на уровень региональной «регистрируемости» различных врожденных аномалий развития.
Для статистического анализа и главное для сравнительного анализа мы использовали только ВПР, входящие в группу пороков обязательного учета. Эти пороки отличаются высоким уровнем выявления при рождении, однозначностью трактовки диагноза. Группы пороков обязательного учета или, как их называют в зарубежной литературе, селективные пороки могут различаться в разных системах мониторинга. В нашей системе в группу обязательного учета вошли 20 изолированных пороков развития (анэнцефалия, спинномозговая грыжа, энцефалоцеле, гидроцефалия, микротия/анотия, микрофтальмия/анофтальмия, транспозиция крупных сосудов, гипоплазия левого сердца, расщелина неба, расщелина губы, атрезия пищевода, атрезия ануса, двусторонняя агенезия или дисгенезия почек, гипоспадия, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, редукционные пороки конечностей, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле, гастрошизис), синдром Дауна и множественные врожденные пороки развития. Поскольку множественные пороки развития также представляют собой разнородную и крайне неопределенную группу, в сравнительный анализ мы их не включали. В принципе множественные врожденные пороки развития должны быть предметом самостоятельного исследования, но для этого необходимо иметь достаточно большие выборки и, следовательно, необходимо время для накопления материала. Таким образом, в анализ включена 21 форма ВПР.
В таблицах 18-21 приведены по годам данные по общему числу выявленных и зарегистрированных пороков, по числу ВПР обязательного учета (21 форма) и данные по общему числу рожденных детей, сведения о которых были получены из роддомов, участвующих в мониторинге. Как видно из таблиц, общая частота всех зарегистрированных ВПР варьирует в значительных пределах, объяснять эти вариации, как отмечено выше, невозможно вследствие неоднородности и неопределенности этой группы. По этой же причине представляется затруднительным сравнивать полученные данные с известными из литературы оценками, так как сравнение всегда должно проводиться с уверенностью, что подобное сравнивается с подобным. Тем не менее, диапазон оценок частот всех выявленных ВПР составляет от 6,81 до 40,45 на 1000, а средне взвешенная частота составляет 18,59 на 1000 (таблица 22). По литературным данным известно, что ВПР в различных странах встречаются в среднем с частотой 20-50 на 1000 новорожденных (Muller R.F., Jong I.D., 2001; Opitz J.M., 2002). Таким образом, полученные оценки частоты врожденных пороков развития, рассчитанные на всем материале, сопоставимы с данными других авторов. Насколько они отражают реальную ситуацию судить пока трудно. По данным EUROCAT, общая частота ВПР не должна быть ниже 20 на 1000, в противном случае имеет место не полный отбор пороков или их недоучет (Surveillance of Congnital Anomalies in Europe 1980-1999., 2002). Значительно больший интерес представляет вторая группа с фиксированным числом определенных пороков развития, по которой можно проводить сравнение как между регионами, так и внутри региона. Как видно из представленных данных, в этой группе мы также наблюдаем значительные колебания частот как по отдельным годам, так и за 4- летний период. При сравнительном анализе наблюдаемых географических и межрегиональных вариаций в частотах пороков возникает множество проблем интерпретации наблюдаемых различий. В первую очередь, это связано с тем, что не всегда возможно найти источники или причины различий. Мы попытались проанализировать ситуации в тех регионах, где наблюдаются крайние оценки частот ВПР. В 2000 году минимальная суммарная частота ВПР обязательного учета наблюдалась в Тюменской области (2,14 на 1000), максимальная в Ставропольском крае (11,21). В 2001 году самая низкая частота зарегистрирована в Дагестане (3,21), а самая высокая - в Ставропольском крае (9,97 на 1000). В 2002 году наблюдался размах частот от 2,69 (Сахалинская область) до 10,19 в Калужской области. В 2003 году минимальная оценка частоты зарегистрирована в Костромской области (2,33), а максимальная в Ставропольском крае (17,01) (таблицы 18-21). В целом за 4 года наблюдений диапазон колебаний суммарной частоты ВПР обязательного учета составил от 3,60 (Тюменская область) до 11,21 (Ставропольский край) (таблица 22). При ранжировании регионов по уровню частот не наблюдается какой-либо зависимости общей частоты пороков от географического расположения регионов. Так, к регионам с высокой частотой ВПР (выше 8 на 1000) относятся Удмуртская республика, Калужская область, Алания-Осетия, Ставропольский край и Вологодская область, т.е. территории, не имеющие географической привязанности друг к другу.
Картографическое изучение эпидемиологии врожденных пороков развития
Для анализа пространственной изменчивости частот ВПР с помощью картографического метода были построены карты всех 21 формы ВПР обязательного учета, некоторые из которых представлены на рис. 19 - 28. Основное назначение карт - выявление пространственных закономерностей, обнаружение возможных градиентов значений частоты изученных пороков и выявление центров наибольших частот или центров влияния.
Визуальный анализ карты «Географическое распределение общей частоты ВПР в России» (рис. 19) свидетельствует об отсутствии единого центра влияния в основном, определяющего характер распространения врожденных пороков развития. Вместе с тем выявляются четыре главных ареала повышенных оценок общей частоты ВПР - условно их можно обозначить как северо-западный, западный, южный и приуральский ареал. Следует отметить, что оценка общей частоты ВПР складывается из оценок частот, полученных для различных пороков строгого учета. Несмотря на то, что выше было показано, что частоты конкретных форм ВПР могут статистически значимо различаться от региона к региону можно с определенной-долей уверенности предполагать существование административно- территориальной приуроченности более высоких оценок общей частоты ВПР. Кроме того, с очевидностью выявляются градиенты значений частот изученных ВПР, центры наибольшей их концентрации с расходящимися кругами убывающей интенсивности.
В целом, не обсуждая причины наблюдаемых особенностей, можно заключить, что для большинства из картографированных ВПР более высокие частоты характерны для европейской части страны. Одним из возможных объяснений наблюдаемого явления может быть лучший уровень выявляемое и регистрации ВПР в этой части России. Однако обнаруженный феномен характерен не только для редких, но и для частых ВПР, что может рассматриваться как указание на существование и других факторов, определяющих частоты ВПР. Тем не менее, обнаружение центров их наибольшей концентрации поднимает вопрос о природе наблюдаемого феномена.
Сравнительное сопоставление карт различных форм пороков показывает, что каждый из них имеет свой специфический характер распределения частот. Это относится и к порокам, затрагивающим одни и те же анатомические структуры. Тем не менее, сравнение картографии сходных ВПР выявляет сопряженность их географического распространения. Например, максимальные частоты двух форм дефекта брюшной стенки, представленные омфалоцеле и гастрошизисом (рис. 22 и 23) имеют сходную картину, что можно, в первом приближении, расценивать как указание на схожесть причинных факторов, их вызывающих.
Определенную информацию дает картографический анализ географических трендов изменчивости частот как редких, так и частых пороков развития. Для некоторых пороков, не связанных общностью морфологической основы, наблюдается хорошее соответствие клинов изменчивости частот, например, для гастрошизиса (рис. 23) и расщелины неба (рис. 25). В то же время несовпадение трендов для пороков близких или совпадающих анатомических структур как, например, расщелина неба и расщелина губы/неба (рис. 24 и 25) демонстрирует разнохарактерность причин их вызывающих. И это соответствует хорошо известному факту, что генетическая основа этих двух пороков существенно различается (В1х1ег Б., 1981).
Частоты некоторых изолированных ВПР по данным регионального мониторинга Красноярского края и Томского генетического регистра
Помимо очевидной наглядности построенные карты позволяют оценить достоверность результатов работы системы мониторинга ВПР, их аналитическую и предсказательную надежность. Подобную оценку можно провести, используя несколько алгоритмов. Нами был выбран способ, основанный на сопоставлении частот ВПР двух административных образованиях, территориально граничащих, расположенных на одной географической широте и характеризующихся сходными климатическими ландшафтными и другими характеристиками. По одному контрольному региону (Красноярский край) данные получены в результате функционирования системы мониторинга. В качестве референтных данных были использованы частоты соответствующих ВПР Томского мониторингового регистра, не участвующего в Российской программе мониторинга (Крикунова М.И. и др., 2002)
