Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема сердечно-сосудистых заболеваний среди детского контингента населения остается одной из актуальных в современной медицине. Среди них немалый удельный вес занимают врожденные аномалии развития сердца (Школьникова М.А. с соавт., 1997; Cheng, Т.О., 1994).
Несмотря на широкое изучение малых аномалий развития сердца в течение трех последних десятилетий, многие вопросы, связанные с клиническим течением и прогнозом, остаются предметом дискуссии (Boudoulas H'et al., 1988; Земцовский Э.В., 1998; Беляева Л.М. с соавт., 2000).
Клиническая картина неосложненных изолированных малых аномалий во многом складывается из симптомов конституциональной вегетативной дисфункции и признаков дисплазии соединительной ткани (скелетные аномалии, особенности строения кистей, стоп и т.п.). В то время как сами изолированные аномалии сердца (пролабирование митрального клапана, множественные про-лабирования клапанов сердца и др.) являются клиническим проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (Boudoulas Н. et al, 1989).
Большинство отечественных и зарубежных исследователей описывают разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости у больных с малыми аномалиями развития сердца, такие как желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, синоаури-кулярная и атриовентрикулярная блокады I и II степени, блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT; синдром ранней реполяризации желудочков (Ковалева ГЛ., 1995; Минкин Р.Б. с соавт., 1993; Joiner C.R. etal:, 1986; Ku-lan 1С, 1996).
Сегодня есть все основания высказать предположение о том, что сочетание нарушений сердечного ритма и проводимости с малыми аномалиями развития сердца не является случайным совпадением, а должно рассматриваться как взаимосвязанное явление (Перетолчина Т.Ф: с соавт., 1995). К настоящему времени накопился большой клинический материал об этиологии, клинике; диагностике и возможностях терапии рассматриваемой патологии. Однако до сих пор не сложилось единого мнения в этих вопросах (Моногарова Т.Т. с соавт., 1999; Белозеров Ю.М. с соавт., 2001; Беляева Л.М. с соавт., 2000; Краснов М.В. с соавт., 2000).
Частые, порой смертельные нарушения ритма, нередкие ошибки диагностики, возможная связь с поражением коронарных артерий — все это диктует необходимость дальнейшего изучения эхокардиографической морфологии клапанного аппарата и клинико-функциональных взаимосвязей различных форм малых аномалий развития сердца с нарушениями сердечного ритма и проводимости у детей.
Благодаря широкому внедрению ультразвуковых методов обследования диагностика малых аномалий развития сердца значительно упростилась. Однако констатации факта пролабирования клапанов в покое с оцентфй.дТЕттетш их прогибания в момент систолы недостаточно. НеорЖВДЮВІІІКЇЦійвіК'іАЛ ретном
ClUtfr 9Э Ї»
случае иметь характеристику функциональной способности структур клапанов, оценив ее после нагрузочной пробы (А.С.Воробьёв с соавт., 1999). Более полную информацию о функциональном состоянии сократительной способности миокарда и внутрисердечной гемодинамике у пациентов с малыми аномалиями-развития сердца в физиологических условиях (т.е. при нагрузке на сердце) дает стресс-эхокардиографический метод диагностики. Этот метод позволяет определить прогноз возникновения гемодиламических нарушений и рекомендовать пациентам уровень их индивидуальной физической нагрузки (Беляева-ЛМ. с соавт., 2000).
Таким образом,, недостаточная изученность показателей центральной гемодинамики, а также частоты возникновения и выраженности нарушений сердечного ритма и проводимости у детей с малыми аномалиями развития сердца определили необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Установить роль малых аномалий развития сердца в возникновении нарушений сердечного ритма и проводимости, гемодинамических нарушений с учетом особенностей клинических проявлений и эхокардиографических параметров сердца.
Задачи исследования:
Изучить клинические особенности малых аномалий развития сердца и различных нарушений сердечного ритма и проводимости у детей..
Оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с малыми аномалиями развития сердца и нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Изучить основные эхокардиографические показатели с определением критериев развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Установить клинико-функциональные взаимосвязи различных форм малых аномалий развития сердца с нарушениями сердечного ритма и проводимости у детей.
5. Определить показания к проведению стресс-эхокардиографии для
диагностики малых аномалий развития сердца, нарушений сердечного ритма и
проводимости и состояния толерантности к физической нагрузке у детей.
Научная новизна
В представленной работе впервые изучена зависимость клинического течения нарушений сердечного ритма и проводимости от выраженности и формы малых аномалий развития сердца. Впервые выявлены особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей с различными формами малых аномалий развития сердца и нарушениями сердечного ритма и проводимости: Впервые установлены основные.
5 эхокардиографические параметры и гемодинамические показатели у детей с малыми аномалиями развития сердца, нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Практическая значимость:
Установлено влияние формы и степени выраженности малых аномалий развития сердца на возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости у детей.
Определены основные эхокардиографические параметры и сравнительные таблицы гемодинамических показателей у детей с малыми аномалиями развития сердца и нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Определены критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и нарушениями сердечного ритма и проводимости.
Детям с малыми аномалиями развития сердца рекомендовано диспансерное наблюдение кардиоревматолога 2 раза в год как угрожаемым по возникновению сердечно-сосудистых изменений и нарушений сердечного ритма и проводимости.
Для ранней диагностики малых аномалий развития сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендовано использовать стресс-эхокардиографическое исследование в амбулаторно-поликлинических условиях.
Положения, выносимые на защиту:
Вид и выраженность нарушений сердечного ритма и проводимости зависят от формы малых аномалий развития сердца, более частые и выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости возникают на фоне пролаби-рования митрального клапана и при наличии ложной хорды левого желудочка..
Повышенные значения конечного диастолического и ударного объемов левого желудочка у детей с врожденными малыми аномалиями развития сердца приводят к гемодинамическим изменениям и ограничивают функциональные возможности сердечно-сосудистой системы.
Внедрение полученных результатов
По материалам диссертации разработаны и внедрены в районных больницах Красноярского края и ряде поликлиник г. Красноярска методические рекомендации: "Возможности использования стресс-эхо кардиографии у детей с врожденными малыми аномалиями сердца", "Критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца". Результаты исследований используются в педагогической работе со студентами педиатрического факультета ГОУ ВПО "Красноярской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации".
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 1999, 2002, 2003 гг.); на международном Конгрессе "Научная молодежь на пороге XXI века" (Томск, 2000 г.); на Ш медицинском Конгрессе 'Труды молодых ученых России" (Ижевск, 2000 г.); на III Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы" (Кемерово, 2000 г.); на ГХ Японско-Российском Международном симпозиуме медицинских исследований (Каназава, 2001); на Всероссийской конференции с международным участием "Север-Человек: проблемы сохранения здоровья" (Красноярск, 2001 г.); на краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии" (Красноярск, 2002 г.); на VIII Конгрессе педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии" (Москва, 2003 г.); на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению" (Кемерово, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 22 работы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 15 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 113 работ отечественных и 99 работ зарубежных авторов.
