Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на причины формирования ВПР плода 9
1.1 Эволюция представлений о причинах и группировках ВПР плода 9
1.2 Современные методы пренатальной диагностики ВПР плода 17
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 28
2.1 Объект исследования 28
2.2 Характеристика Самарского региона в системы единого мониторинга ВПР по Российской Федерации 33
2.3 Статистические методы исследования 38
ГЛАВА 3. Характеристика клинико-анамнестических особенностей детей двух групп наблюдения (собственные исследования) 42
3.1 Клиническая характеристика детей групп наблюдения 42
3.2 Динамика структуры ВПР за исследуемый период 45
3.3 Демографические характеристики родителей детей основной группы наблюдения и группы сравнения 51
3.4 Характеристика социального статуса родителей детей двух групп наблюдения 59
3.5 Клинико-анамнестические особенности родителей в подгруппе детей с синдромом Дауна 61
ГЛАВА 4. Моделирование риска рождения детей с ВПР 68
4.1 Анализ возможности прогнозирования риска формирования ВПР в популяции 68
4.2 Прогнозирования типа ВПР в группе риска 88
Заключение 110
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Эволюция представлений о причинах и группировках ВПР плода
- Характеристика Самарского региона в системы единого мониторинга ВПР по Российской Федерации
- Клиническая характеристика детей групп наблюдения
- Анализ возможности прогнозирования риска формирования ВПР в популяции
Введение к работе
Актуальность темы
Важнейшей задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» является снижение младенческой смертности - одного из основных демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества [12],[13],[15],[23]. В настоящее время в структуре детской заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности все большее значение приобретают врожденные пороки развития (ВПР). По данным последних исследований врожденные пороки развития встречаются у 4,0-6,0% новорожденных, а их удельный вес в структуре младенческой смертности составляет более 20,0% [90].
Учитывая, что затраты на лечение большинства детей с ВПР не оправдываются в силу тяжести их последствий для здоровья и жизнеспособности детей, весьма актуальным является проведение ранней дородовой диагностики ВПР и развитие программ профилактической направленности. Одним из перспективных подходов может быть формирование групп риска семей по возникновению ВПР и проведению комплексной пренатальной диагностики ВПР. Несмотря на достигнутый уровень развития методов пренатальной диагностики и развитие медико генетической службы в нашей стране, оценки влияния различных подходов и направлений при определении групп повышенного риска в ранней диагностике и профилактике ВПР в регионах России практически не проводилось. Отсутствуют методы прогнозирования ВПР на этапе планирования беременности, хотя возможность предупреждения формирования ВПР на этапе прегравидарной подготовки не отрицается [104].
Цель исследования
Выявить региональные медико-социальные факторы, предрасполагающие к образованию врожденных пороков развития плода и синдрома Дауна для формирования групп семей повышенного риска на этапе прегравидарной подготовки и ранних сроков гестации.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и нозологическую структуру ВПР у новорожденных, находящихся на лечении в неонатальном центре ДГКБ №1 г.о. Самара в 2004-2007гг.
2. Определить роль медико-социальных факторов со стороны отца и матери в формировании врожденных пороков развития плода и синдрома Дауна по данным карт скринингового анкетирования.
3. Установить группы риска семей по рождению в них детей с ВПР.
4. На основании анализа медико-социальных факторов родителей разработать модель определения риска формирования порока развития плода с последующим расчетом риска к образованию определенной группы пороков и синдрома Дауна.
5. Разработать алгоритм профилактики врожденных пороков развития плода на основании оценки порогового значения уровня риска на этапе прегравидарной подготовки и ранних сроков гестации.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка структуры и динамики врожденных пороков развития в г.о. Самара на базе 60-коечного отделения новорожденных неонатального центра ДГКБ№1 в 2004-2007 г.г. За период наблюдения в отделении получали стационарное лечение 4056 новорожденных, из них с ВПР и синдромом Дауна выявлено 305 (7,6%) детей, что в 2,5 раза превышает среднепопуляционную частоту исследуемой патологии по Самарской области (2,2%), что говорит о репрезентативности группы наблюдения на основании анализа клинико-анамнестических данных, полученных в результате скринингового анкетирования, дана качественная и количественная оценка приоритетным медико-социальным факторам риска формирования врожденных пороков развития плода, выявляемых как на этапе планирования беременности, так и в антенатальном периоде методом математического анализа разработана модель определения популяциопного риска формирования ВПР без уточнения группы пороков плода по результатам комплексного анализа построена математического модель определения риска формирования определенной группы пороков развития (септальные пороки сердца, сосудистые пороки сердца, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки развития мочевыделительной системы), а также синдрома Дауна разработан алгоритм профилактики формирования ВПР и синдрома Дауна
Практическая значимость
Полученные данные позволяют рассчитать риск рождения ребенка с врожденным пороком развития в любой семье еще на этапе прегравидарной подготовки, что дает возможность оценить величину популяционного риска ВПР плода и выделить наиболее значимые факторы риска для разработки системы профилактических мероприятий. Этими вопросами занимаются врачи, которые наблюдают женщин фертильного возраста (терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, акушер-гинекологи), а также врачи, наблюдающие женщину во время беременности — акушер-гинекологи, терапевты, педиатры. Использование данной модели возможно и после рождения ребенка. Расчет вероятности наличия у новорожденного ребенка ВПР позволит выбрать врачу-неонатологу адекватные методы диагностики для исключения наличия данной патологии у ребенка.
Возможность расчета риска формирования конкретной группы пороков и синдрома Дауна в выделенной группе семей позволяет более целенаправленно обследовать плод в антенатальном периоде с целью подтверждения наличия данной патологии и определения степени тяжести анатомического дефекта. Это позволяет определить тактику ведения беременности на ранних сроках гестации.
По результатам исследования оформлено 3 рационализаторских предложения.
Результаты исследования использованы в методических рекомендациях для обучения студентов педиатрического факультета ГОУ ВПО «СамГМУ» и внедрены в работу врачей-неонаталогов отделения патологии новорожденных ДГКБ№1.
Положения, выносимые на защиту:
1.В современных условиях крупного промышленного центра возрастает роль факторов риска в формировании врожденных пороков развития плода и хромосомной патологии: возраст и здоровье родителей, социальный и образовательный статус семей, акушерский и соматический анамнез матерей, неблагоприятная экология.
2. На основании комплексного анализа клинико-анамнестических данных родителей, полученных в результате скринингового анкетирования, можно рассчитать популяционный риск формирования ВПР плода как на этапе планирования беременности, так и на ранних сроках гестации. Формирование группы риска осуществляется врачами первичного звена здравоохранения (акушер-гинекологами женских консультаций, терапевтами, педиатрами, семейными врачами, врачами общей практики).
3.Возможно выделение из сформированной группы общепопуляционного риска по развитию ВПР специфических подгрупп (септальные пороки сердца, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов, пороки мочевыделителыюй системы, синдром Дауна), в каждой из которых риск развития определенного типа порока будет выше, чем в среднем в общей группе риска. Апробация работы
Материалы диссертации представлены на «Совместном заседании акушер-гинекологов, педиатров, медицинских генетиков» (Самара, 2007); на международной междисциплинарной научно-практической конференции «Социальные и медицинские проблемы защиты прав детей. Современные достижения в неонатальной медицине» (Уфа, 2008); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008г); на «Аспирантских чтениях» (Самара, 2008).
Результаты исследования по диссертационной теме и материалам изложены в 7 печатных работах, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК («Казанский медицинский журнал», том LXXXVII, приложение, Казань, 2006; «Неврологический вестник», том XXXIX, выпуск 3, Казань, 2007).
Эволюция представлений о причинах и группировках ВПР плода
"Врожденная аномалия" (congenital anomaly) или его синоним "врожденный дефект" (birth defect) используется для обозначения широкого круга структурных, функциональных и метаболических нарушений, которые присутствуют у новорожденных. В международной классификации болезней, под термином «врожденная аномалия» подразумевается целый ряд нарушений развития: структурные дефекты органов, хромосомные аберрации, наследственные нарушения обмена, внутриутробные инфекции с поражением плода, внутриутробная задержка развития, умственная отсталость, врожденные иммунологические нарушения и врожденные опухоли (ВОЗ) [146], [147]. В отечественной и зарубежной литературе нередко ВПР заменяется терминами «врожденная аномалия» или «врожденный дефект», хотя они не являются синонимами. А между тем, унифицированный подход к терминологии ВПР очень важен для стандартизированного проведения исследований и обеспечения сопоставимости их результатов, в том числе на международном уровне [61].
В настоящее время выделяют четыре типа врожденных аномалий развития: порок развития (malformation), дизрупция (disruption), деформация (deformation) и дисплазия (dysplasia) [20],[132],[133].
Порок развития (congenital abnormality или congenital malformation) -стойкий структурный дефект органа, части органа или большого участка тела в результате нарушения процесса развития под действием внутренних (в том числе наследственных) причин, в этом случае зачаток органа изначально аномален и его дальнейшее развитие не может идти по нормальному пути. При этом всегда нарушается функция пораженного органа.
Дизрупция (disruption) - морфологический дефект органа, части органа или участка тела в результате внешнего повреждающего воздействия на изначально нормальный процесс развития, в связи с чем такой дефект называют иногда вторичным пороком. К факторам, способным вызвать нарушение процесса развития, относятся травмы, нарушения кровообращения (прежде всего, маточно-плацентарного), инфекции, амниотические тяжи. Примером дизрупции являются внутриутробные ампутации различных отделов конечностей, обусловленные воздействием на плод амниотических тяжей.
Деформация (deformation) - нарушение формы, размера или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями на нормально развитые органы или части тела плода. Деформации развиваются, как правило, уже после завершения процесса органогенеза, в поздние сроки беременности и имеют хороший прогноз при своевременном лечении. Внешнее воздействие может быть связано с уменьшением размеров и деформацией матки, маловодием и амниотическими тяжами [22]. Деформации - относительно распространенные нарушения и встречаются среди новорожденных с частотой примерно 2%. Примерами деформаций являются позиционная косолапость, плагиоцефалия (асимметрия черепа).
Дисплазия (dysplasia) - нарушенная организация клеток в тканях и ее морфологический результат - следствие дисгистогенеза. Дисплазия может носить генерализованный характер, если измененная ткань входит в разные органы и системы. Корме того, по степени поражения организма выделяют большие и малые аномалии развития [20]. К большим аномалиям развития (БАР) относят те нозологические формы, которые сопровождаются грубыми нарушениями структуры органа или отдельных его частей и клинически проявляется выраженными функциональными расстройствами. Эти изменения расцениваются как извращение хода морфогенеза на ранних этапах развития. Новорожденные с БАР, как правило, являются нежизнеспособными и вскоре погибают. В случае выживания, становятся основной причиной инвалидизации. БАР при рождении обнаруживаются в 2-7% случаев. К малым аномалиям развития (MAP), которые встречаются значительно чаще (до 35%), относятся такие изменения структуры того или иного органа (глаз, носа, ушей, конечностей и т.д.), при которых (в отличие от БАР) функция органа остается неизменной, и речь идет о незначительных внешних косметических дефектах. Они расцениваются как «свидетели нарушений эмбриогенеза».
В соответствии с Международной классификацией болезней [75] к врожденным порокам с учетом структурных изменений, относятся следующие нарушения развития: агенезия, врожденная гипоплазия, удвоение. Выделяют также пороки,часто требующие хирургической коррекции: атрезия, стеноз, неразделение.
Особенно интересным на взгляд клинициста является персистирование -сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (открытое овальное окно, или артериальной проток у ребенка старше трех месяцев); одна из форм персистирования - дизрафия -незаращение эмбриональной щели (расщелина губы, неба, уретры).
По общепринятому в научной литературе принципу, целесообразно выделять три основные группы пороков развития: наследственные - пороки, возникшие в результате мутаций (стойких изменений наследственных структур) в гаметах или (реже) в зиготе; экзогенные - пороки, обусловленные действием тератогенного фактора непосредственно на эмбрион или плод; мультифакториальные ВПР, сформировавшиеся в результате совместного действия генетических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной развития порока. Очевидно, что такое разделение несколько условно, поскольку генные и хромосомные мутации, лежащие в основе наследственных пороков, также индуцированы различными факторами. Кроме того, по мере совершенствования диагностических методов (цитологических, биохимических, иммунологических и пр.) происходит перераспределение удельного веса возможных этиологических факторов.
Характеристика Самарского региона в системы единого мониторинга ВПР по Российской Федерации
Поскольку наши исследования проводились в условиях продолжающегося с 1999 года мониторинга ВПР, ниже приводится характеристика Самарского региона с этой позиции.
В Самарской области мониторинг ВПР осуществляется с 1999 года - на основе извещения (форма № 025-11/у-98), утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 10.09.1998 г. № 268 «О мониторинге врожденных пороков развития у детей». Благодаря этому в Самарском регионе налажена работа по выявлению ВПР, созданы все структуры, проинформированы врачи, которые наблюдают женщин фертильного возраста как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности.
При сравнении представленных таблиц 1 и 2, необходимо отметить несовпадение перечня нозологических единиц по некоторым позициям. Но такие аномалии, как гастрошизис, анэнцефалия, спинномозговая грыжа, синдром Дауна, согласно приведенным в таблицах данным, в нашем регионе соответствует показателям популяционных частот по данным EUROCAT, 2002 г.
Задачей отечественного здравоохранения в решении проблемы профилактики врожденных пороков развития является применение всех новейших научных разработок с доказанным клиническим эффектом. В последние годы получила широкое применение периконцепционная профилактика пороков развития. Задачей этой профилактики является обеспечение оптимальных условий для созревания яйцеклетки, ее имплантации и раннего развития плода. Она проводится в комбинации с пренатальной диагностикой и рекомендуется к применению всем супругам, планирующим деторождение. Периконцепционной профилактикой занимаются врачи женской консультации и центра репродуктивного здоровья. Работа регламентируется приказом №306 МЗ и СР от 25.09.2001. .Согласно данному приказу в женской консультации на базе кабинетов планирования семьи организованны кабинеты профилактической работы. Особое значение придается оздоровлению супругов до зачатия, поддержанию здоровья в ранние сроки гестации во избежании тератогенеза с формированием «летальных» пороков развития. Но важно также поддержание здоровья беременной во втором триместре, когда сохраняется угроза гистопатогенеза плода с развития врожденных аномалий развития, не относящихся к «летальным», но резко снижающим уровень здоровья и адаптации новорожденного. Это также составило зону нашего интереса.
Статистическую обработку первичных данных проводили с применением методов вариационной статистики с расчетом стандартных статистических характеристик, таких как, средняя арифметическая (М), стандартная ошибка средней арифметической (т), медиана (Me), среднеквадратического отклонения, дисперсий. В качестве группы сравнения взято 100 беременных женщин с аналогичным течением беременности, но родивших детей без врожденных пороков развития [99]. «Нормальность» распределения определяли с помощью показателей асимметрии и эксцесса для каждого клинико-анамнестического параметра в каждой группе. За «нулевую» гипотезу принималось положение о нормальном характере распределения признаков в исследуемых группах. Критический уровень определяли исходя из величины выборки. В качестве допустимых границ влияния случайных факторов на значение рассчитанных величин использовали среднеквадратичные отклонения третьего и четвертого момента математического ожидания. Если значение полученной величины попадало в критический диапазон, то нулевая гипотеза принималась, в ином случае - отвергалась. Уровень достоверности отрицания «нулевой» гипотезы принимался не менее 95%. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовались непараметрические статистические критерии.
Математическое моделирование риска развития ВПР проводили в несколько этапов. Этапный характер математической обработки получаемых результатов включал в себя: обоснование сравнимости исследуемых групп, выбор метода обработки результатов, статистический анализ полученного материала и компьютерная обработка с использованием как стандартных, так и авторских программ, написанных на языке Паскаль.
Сравнение исследуемых групп по качественным признакам проводили с использованием непараметрических критериев оценки корреляционной зависимости - коэффициента ассоциации Юла и коэффициента контингенции Пирсона. Качественную характеристику силы связи определяли при сравнении со значеними шкалы Чеддока. Значение 0.7 и более свидетельствовало о сильной степени влияния, диапазон от 0.4 до 0.7 - о средней силе влияния, при значении менее 0.4 сила влияния признавалась несущественной. Величину структурных различий определяли с использованием индекса Рябцева.
Клиническая характеристика детей групп наблюдения
За исследуемый нами период с 2004 по 2007гг на стационарном лечении в 60-коечном отделении патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1 находилось 4056 детей, что составляет 5% от общего числа родившихся детей и 20% от числа новорожденных, нуждающихся в стационарной медицинской помощи. Из них 305 (7,6%) доношенных новорожденных имели различные пороками развития и синдром Дауна, что выше среднепопуляционного показателя по г.о. Самара в 3,4 раза (2,2%) (таблица 4). Эти данные достаточно репрезентативны для суждения о структуре ВПР, имеющих значение в ранней детской инвалидности, а также для изучения факторов риска их формирования.
Эти 305 новорожденных детей и составили основную группу наблюдения. Критерием отбора в основную группу детей с синдромом Дауна явилось наличие у них врожденного порока развития сердечнососудистой системы.
В группе «врожденные пороки развития сердца и сердечно-сосудистой системы» мы выделили три подгруппы: септальные пороки, сосудистые пороки, комбинированные пороки сердца и сосудов.
В качестве группы сравнения было 100 новорожденных без ВПР и синдрома Дауна. Эти дети также находились на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных неонатального центра ДГКБ№1.
Дети основной группы и группы сравнения поступали в стационар из родильных домов г.о.Самара, в возрасте не менее трех суток. Состояние при рождении у всех детей оценивалось по шкале Апгар не менее 7 баллов. В основную группу наблюдения вошли также 4 новорожденных, у которых на вторые сутки жизни появились клинические проявлений респираторного дистресс-синдрома, в связи с чем они были переведены в экстренном порядке в отделение реанимации новорожденных ДГКБ№1. На фоне проводимой респираторной поддержки состояние детей стабилизировалось и они были переведены в отделение патологии новорожденных неонатального центра. Среди состояний, которые характерны для новорожденных в раннем периоде адаптации к внеутробным условиям существования, наиболее часто наблюдался желтушный синдром (6,2%), но он купировался к концу первой недели жизни, то есть имел физиологический характер. По соматической патологии дети основной группы и группы сравнения были сопоставимы. Из сопутствующей патологии у детей обеих групп наиболее часто диагностировались перинатальные поражения ЦНС постгипоксического генеза средней степени тяжести (63,9%) (таблица 5). Среди клинических синдромов преобладало общее угнетение, трансформирующееся в синдром мышечной дистонии (50%), а также вегето-висцеральный синдром, который проявлялся обильным срыгиванием у 14% новорожденных. Транзиторный судорожный синдром наблюдался у 5% детей основной группы, переживших состояние абстиненции в связи с употреблением их матерями наркотических веществ и алкоголя.
Вторым по частоте патологическим состоянием была пренатальная гипотрофия, наблюдавшаяся у 32 (10,5%) новорожденных с ВПР, в то время как в группе сравнения данная патология отмечалась у 5% детей.
Пренатальная гипотрофия является следствием нарушения нормального течения антенатального периода и представляет собой интегрированный ответ организма на воздействие неблагоприятных факторов.
По мере обследования и лечения новорожденных и выявления пороков развития, происходила трансформация диагноза, т.к. на фоне стабилизации состояния по основному заболеванию на первое место выходили симптомы проявления анатомического дефекта.
В ходе изучения динамики структуры ВПР новорожденных за период 2004-2007 гг. выявлены следующие особенности.
В течение всего периода наблюдения отмечается, что наибольшее количество врожденных аномалий развития выявлено со стороны сердечнососудистой системы, а также мочевыделительной системы. Эти лидирующие позиции сохраняются в течение всего периода наблюдения (рисунок 3,4,5, 6).
Таким образом, в структуре выявленных пороков развития плода первое место занимают врожденные пороки развития сердца и сердечнососудистой системы (53,1%): септальные пороки - 41,6%, сосудистые пороки 5,2%, комбинированные пороки сердца и сосудов - 6,3%. Второе место -пороки мочевыделительной системы (19,01%), третье место множественные пороки развития (7,2%) и хромосомные аномалии (7,5%). В структуре ВПР детей, получавших лечение в ДГКБ№1 нет грубых пороков развития ЦНС, поскольку данный контингент больных концентрируется в Перинатальном центре ОКБ им. Калинина.
Несмотря на то, что на базе неонатального центра осуществляется хирургическая коррекция ВПР ЖКТ (болезнь Гиршпрунга, атрезии, стенозы), в представленной структуре пороков данная патология развития не представлена. Обусловлено это тем, что дети с тяжелыми врожденными аномалиями ЖКТ рождаются недоношенными и после прохождения хирургического и реанимационного этапов лечения переводятся в отделение выхаживания недоношенных.
Выяснилось, что наибольшее число детей с данной патологией родились в семьях, родители которых проживали в Промышленном районе -73 (23,9%) семьи, Кировском районе - 56 (18,4%) семей. Приближались к этой частоте и родители из Советского района— 52 (16,7%) ребенка. Меньше детей с ВПР рождалось в семьях, проживающих в центральных районах города: в Железнодорожном районе — 25 (8,2%) детей, в Октябрьском — 21 (6,9%) новорожденный, в Ленинском - 12 (3,9%), в Самарском - 9 (3,0%) детей с данной патологией (рисунок 10).
Анализ возможности прогнозирования риска формирования ВПР в популяции
В соответствии с задачами исследования нами проведен комплексный анализ значимости факторов риска рождения детей с ВПР по данным 60-коечного отделения патологии новорожденных неонатального центра, территориально расположенного в ДГКБ №1 г.о. Самара в результате сплошного наблюдения за период с 2004 по 2007 годы. Изучению подлежали все случаи диагностированных пороков развития за указанный период. Данные анамнеза, особенности течения беременности, социально-бытовая характеристика семей, профессиональная принадлежность супругов регистрировались в специально разработанной индивидуальной карте наблюдения. Всего подлежало рассмотрению 37 первичных признака -факторов риска, разделенных на диапазоны. Минимальное количество диапазонов - 2, максимальное - 8.
По результатам комплексного анализа была построена математическая модель прогнозирования вероятности ВПР в общей популяции - первый тип модели. В качестве группы сравнения использованы данные о распространенности изученных факторов риска в общей популяции населения г.о. Самара за период 2006-2007 годов (100 новорожденных без ВПР) [99]. Сравнение проводили по каждому учитываемому признаку. В качестве основы математического моделирования была использована последовательная процедура распознавания, вытекающая из метода Байеса. Теоретическая основа данного метода исходит из теории распознавания образов и понятия условной вероятности.
Понятие условной вероятности (в медицинском аспекте) трактовали как отношение числа пациентов с данными симптомами (диапазонами признака) к числу пациентов со всеми диапазонами признака при рассматриваемом состоянии. В модификации для целей альтернативной диагностики с оценкой отношения вероятностей, а не самих вероятностей в формуле и равенства априорных вероятностей здоровья и болезни формула принимает следующий вид:
Р(Х/А) / P(Y/A) = Р(А/Х) / P(A/Y) т.е. отношение вероятностей состояний здоровья (Х-отсутствие ВПР для поставленной задачи) и болезни (Y-наличие ВПР), при наличии симптома А, равно соотношению вероятностей наличия фактора А при состояниях здоровья (X) и болезни (Y). Отношение вероятностей состояний здоровья и болезни при наличии комплекса независимых факторов равно произведению отношений вероятностей каждого фактора при состояниях здоровья и болезни, то есть отношения правдоподобия. Произведение отношений правдоподобия в условиях независимых факторов показывает, насколько гипотеза Ai правдоподобнее А2 при наличии соответствующего комплекса факторов. В итоге рассчитывалось отношение шансов альтернативных исходов - наличие ВПР, независимо от его типа или отсутствие ВПР. Итоговое значение показывало превышение вероятности состояния здоровья новорожденного над вероятностью регистрации ВПР. При превышении значения отношения шансов, выраженного в процентах, критического порога, рассчитанного в соответствии с допустимым уровнем клинического риска, вероятность развития ВПР признавалась вероятной.
Для разработки алгоритма выявления медико-социальных факторов риска формирования ВАР плода проводилась разработка комплекса взаимосвязанных моделей. Первый тип модели определял вероятность развития ВПР без деления на варианты ВАР. Следовательно, первый тип модели определял индивидуальное значение популяционного риска развития ВПР применительно к частному случаю. Второй тип модели определял риск развития конкретной формы ВПР внутри группы риска, определенного первым типом моделирования.
Таким образом, процесс моделирования строился как двухступенчатый. Если на первой ступени моделирования риск развития врожденного порока оказывался ниже критического значения, процесс моделирования останавливался. В ином случае, при получении значений риска развития патологии выше критического значения, проводилось моделирование риска развития конкретного типа порока.
Все регистрируемые пороки были сгруппированы в несколько типов: септальные пороки сердца; сосудистые пороки; комбинированные пороки сердца и сосудов; пороки мочевыделительной системы; синдром Дауна.
Технология моделирования включала несколько последовательных этапов. Цель этапного характера процесса моделирования - увеличение информативности и достоверности модели на каждом этапе путем исключения факторов с низкими значениями информативной ценности. Такой подход позволял накапливать среди оставшихся факторов наиболее информативные и значимые, что существенно повышало эффективность моделирования. На первом этапе создания модели был произведен отбор связанных между собой признаков для исключения избыточной информации. В качестве показателя связи между признаками использовали коэффициент парной корреляции Пирсона или показателя ассоциации Юма для качественных признаков. Отбор признаков проводился в результате анализа корреляционной квадратной, симметричной матрицы. Высоко коррелированными считали признаки, парный коэффициент корреляции которых был более 0.6 по модулю. Такая связь считалась близко к функциональной, когда изменение одного признака можно описать через изменение другого. Таким образом, парный коэффициент корреляции или коэффициент ассоциации "отсекал" избыточную информацию, оставляя лишь ту часть влияния, котороую признак оказывает непосредственно и самостоятельно.
Следующим этапом построения прогноза было выявление достоверности различий между анализируемыми группами. Применение критерия Стьюдента в данном случае некорректно, так как достоверность различий распределений зависит от численности обследуемых выборок, которая может варьировать в широких пределах. При увеличении численности выборки разница в частоте наблюдаемого эффекта в опыте и в контроле, достаточная для достоверного вывода о наличии этого эффекта, стремительно убывает, поэтому критерий t (Стьюдента) предназначен для оценки достоверности различий в малых выборках. Нами было использовано понятие степени или величины различий распределений D(x), понимая под этим долю наблюдений, которая отличает опыт от контроля. Заключительным этапом работы по отбору признаков было определение информативности каждого признака, для удаления мало информативных. В качестве меры информативности использовали критерий Кульбака. В качестве критического принимали значение, превышающее 0,5 для всех диапазонов рассматриваемого признака.
Модель была построена на пространственной выборке. Для признаков, оставшихся после предварительного отбора, принцип которого описан выше, осуществлялся отбор признаков по критериям: значимость отличия значения относительного риска от нуля и значимость величины информативности. В качестве нулевой гипотезы принималась гипотеза о равенстве полученной величины относительного риска (отношения шансов) нулю. Критерием проверки нулевой гипотезы выступал критерий Фишера. Полученное значение сравнивали с табличными при соответствующей величине степеней свободы. За критическое принимали значение, соответствующее 95 % вероятности отрицания нулевой гипотезы. Признаки, при проверке которых нулевая гипотеза не была отвергнута, были исключены из дальнейшего рассмотрения.
Оставшиеся признаки были включены в окончательный вариант модели прогнозирования факта диагностики ВПР. После нахождения произведения отношения шансов определялся конечный результат прогнозирования исхода. Данная модель позволяет рассчитать вероятность эффекта при разработке индивидуального прогноза для каждой беременной. При построении прогноза учитывались как факторы риска, так и факторы антириска ВПР.
![Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс]](/i/i/4452/195926.png "Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования [Электронный ресурс] Лазарева Карина Иоганесовна")
![Медико-социальные аспекты здоровья беспризорных и безнадзорных детей школьного возраста в условиях мегаполиса [Электронный ресурс]](/i/i/4306/176382.png "Медико-социальные аспекты здоровья беспризорных и безнадзорных детей школьного возраста в условиях мегаполиса [Электронный ресурс] Очирова Аюна Ревомировна")