Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Состояние проблемы ВПР ЦНС - определение, эпидемиология, этиология, факторы риска, патогенез, классификация
1.2. Клиническая характеристика и прогноз отдельных врожденных пороков развития центральной нервной системы
1.3. Современные походы к диагностике, лечению и профилактике врожденных пороков развития. Организация мониторинга ВПР
Глава 2. Материалы и методы 34
Глава 3. Популяционно-эпидемиологические показатели и особенности структуры ВПР ЦНС на территории Свердловской области. Результаты пренатальной диагностики при выявлении ДНТ
3.1. Мониторинг ВПР на территории Свердловской области 39
3.2. Распространенность и особенности структуры врожденных пороков развития ЦНС в Свердловской области
3.3. Значение ВПР ЦНС в структуре причин мертворождаемости, перинатальной и младенческой смертности в Свердловской области
3.4. Результаты пренатальной диагностики при врожденных пороках развития центральной нервной системы
Глава 4. Оценка роли антенатальных факторов риска в формировании ВПР ЦНС
4.1. Анализ зависимости распространенности ВПР ЦНС от показателей возраста родителей, пола ребенка, сезонных колебаний
4.2.Особенности акушерско-гинекологического, соматического анамнеза матерей и оценка характера течения настоящей беременности и родов
4.3. Особенности клинико-генеалогического анамнеза и оценка роли социальных факторов в формировании ВПР ЦНС
4.4. Корреляционный анализ факторов, определяющих частоту ВПР ЦНС
4.5. Критерии прогнозирования относительного риска по формированию врожденных пороков развития центральной нервной системы
Глава 5. Клинико-инструментальная характеристика обследованных детей с ВПР ЦНС
5.1. Особенности соматического статуса детей с ВПР ЦНС в первые дни жизни и в динамике наблюдения
5.2. Структура неврологических синдромов у детей с ВПР ЦНС. 114
5.3. Результаты инструментальных методов исследования нервной системы у детей с ВПР ЦНС
Заключение 136
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Состояние проблемы ВПР ЦНС - определение, эпидемиология, этиология, факторы риска, патогенез, классификация
- Мониторинг ВПР на территории Свердловской области
- Анализ зависимости распространенности ВПР ЦНС от показателей возраста родителей, пола ребенка, сезонных колебаний
- Особенности соматического статуса детей с ВПР ЦНС в первые дни жизни и в динамике наблюдения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные пороки развития представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. Актуальность их изучения обусловлена значительным удельным весом данной патологии в структуре младенческой, перинатальной смертности и детской .инвалидности [48,49,85,114].
Популяционная' частота врожденных пороков- развития по данным Комитета экспертов ВОЗ колеблется в различных странах от 2,7 до-16,3%, составляя в- среднем 4-6%. Дефекты- невральной трубки занимают одно из лидирующих, мест среди всех выявляемых врожденных аномалий человека -10-30% [6^16,107,110,113]. Истинная частота пороков развития; в том числе центральной нервной,- системы, остается неуточненной, это связано с трудностями диагностики и различными подходами* к их регистрации. Поэтому одной из важных задач медицины является, объективизация сбора, учета сведений и верификацияполученных данных.
Пороки развития центральной нервной системы представляют обширную полиэтиологическую группу нарушений раннего и позднего онтогенеза [7,60,89,114]. В большинстве случаев удается установить мультифакториальную природу врожденных аномалий.' В связи с этим, остается актуальным поиск наиболее информативных факторов риска их формирования, позволяющих прогнозировать вероятность данной патологии и планировать профилактические мероприятия по предотвращению рождения детей с врожденными- дефектами. В качестве ведущих причин могут выступать различные сочетанные действия множества факторов. Доказано, что значительный вклад в возникновение врожденных пороков развития у детей вносит исходное состояние здоровья родителей, неблагоприятное воздействие окружающей среды, инфекции, наследственная отягощенность[4,7,12,27,89]. До настоящего времени в Свердловской области
не проводилось комплексного анализа антенатальных факторов риска и выявления среди них приоритетных.
В рамках общероссийской программы мониторинга ВПР в последние годы стали- появляться сведения о частоте и структуре пороков развития в различных регионах России, но результаты исследований, представленные по данной проблеме в литературе немногочисленны и противоречивы. Недостаточно сведений, касающихся исходов ВПР ЦНС, особенностей течения и частоты выявления основных неврологических синдромов, результатов инструментального обследования детей. Нет единой точки зрения относительно применения комплексной диагностики пороков ЦНС в пренатальный и постнатальный-периоды.
Таким образом, необходимость клинико-эпидемиологических исследований, объективные трудности прогнозирования и диагностики ВПР ЦНС, а также отсутствие- достоверной* информации о перинатальных исходах, особенностях течения и катамнестического наблюдения детей, страдающих- дефектами невральной трубки, послужили основанием для выполнения настоящей работы.
Цель исследования -
Выявить клинико-эпидемиологические; особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей и определить прогностическую значимость фактороврискаих формирования.
Задачи исследования
Установить популяционную частоту и структуру пороков развития по данным регистра врожденной и наследственной* патологии Свердловской области.
Оценить распространенность, спектр нозологических форм и исходы врожденных пороков развития центральной нервной системы.
.Представить клинико-инструментальную характеристику ВПР ЦНС и сопутствующей соматической патологии у детей.
4. Провести катамнестическое наблюдение за детьми с дефектами невральной трубки в течение первого года жизни; определить частоту и динамику ведущих неврологических синдромов.
5.. Выделить факторы риска в состоянии здоровья родителей № определить степень их влияния на развитие ВПР ЦНС.
6. Разработать критерии прогноза относительного риска формирования врожденных пороков развития центральной нервнойсистемы у детей.
Научная новизна
Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование врожденных пороков развития ЦНС у детей Свердловской области. В работе представлены перинатальные исходы дефектов невральной* трубки и их последствия. Показана взаимосвязь распространенности ряда пороков ЦНС с принадлежностью к полу, возрасту материи Установлена сезонность колебаний частоты регистрации<дефектов невральной трубки.
Впервые прослежен катамнез детей с врожденными пороками развития ЦНС в течение первого года жизни. Наг основании проведенных исследований показана клинико-инструментальная характеристика дефектов, динамика неврологических синдромов и сопутствующей соматической патологии. Указана связь особенностей клинической картины с характером и локализацией врожденного порока.
В" отличие от раннее проведенных работ представлен многосторонний анализ факторов риска перинатального периода развития, выявлены наиболее информативные признаки, на основании которых разработано математическое правило прогнозирования относительного риска формирования врожденных пороков.развития центральной нервной системы.
Практическая значимость
Полученные в работе результаты эпидемиологических исследований могут быть использованы при планировании необходимого объема медицинской помощи детям с врожденными пороками развития (расчет
количества детей, нуждающихся в стационарном и амбулаторном лечении, хирургической коррекции и социальной реабилитации). Представленные данные о частоте и структуре пороков центральной нервной системы необходимы для врачей пренатальной диагностики при работе с семьями группы риска по ВПР; для разработки тактики ведения беременности и родов при выявлении у плода дефекта невральной трубки. Сведения об особенностях течения и частоте неврологических синдромов у детей с ВПР ЦНС позволяют практическим врачам (неврологам, педиатрам, неонатологам) определиться с методами лечения'и динамикой наблюдения таких больных.
Разработанное правило прогноза риска возникновения* врожденного порока развития! ЦНС по» наличию неблагоприятных антенатальных факторов у родителей дает основание врачам-генетикам, акушерам-гинекологам прогнозировать исход беременности на этапах планирования деторождения и дородовой диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пороки развития центральной нервной системы являются распространенными врожденными аномалиями детского возраста, в структуре которых преобладают гидроцефалия, анэнцефалия, спинномозговая грыжа и синдром-Арнольда-Киари II типа.
2. Врожденные пороки центральной нервной системы характеризуются
полисиндромностью клинических проявлений, стойкими неврологическими
нарушениями и приводят к формированию инвалидности у подавляющего
большинства детей.
3. Совокупность неблагоприятных факторов в анамнезе родителей таких, как
наличие соматической и гинекологической патологии, урогенитальньгх
инфекций, наследственной отягощенности влияет на развитие ВПР ЦНС.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Областной научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология у детей Свердловской области», посвященной 15-летию Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции (Екатеринбург, 2005); на научно-практической конференции областного научного общества неврологов и нейрохирургов (Екатеринбург, 2007); на Международном Научном Конгрессе «В.М. Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); на II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО УГМА 13 июня 2007 года.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов в практику здравоохранения и практических рекомендаций. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 195 источников (в том числе 68 зарубежных), 36 рисунков и 24 таблицы.
Состояние проблемы ВПР ЦНС - определение, эпидемиология, этиология, факторы риска, патогенез, классификация
Врожденный порок развития - это стойкое морфологическое изменение органа, части органа или большого участка тела, возникающее чаще внутриутробно, выходящее за пределы нормальных вариаций строения и нарушающее его функцию [23,60,85,114]. В литературе широко используются термины «врожденная аномалия» (congenital anomaly) или «врожденный дефект» (birth defect), под которыми в международной классификации болезней подразумеваются структурные, биохимические, функциональные нарушения, присутствующие у новорожденного, независимо от того, обнаруживаются ли они в это время или нет; вызванные унаследованным состоянием, либо средовым событием, предшествующим рождению. К категории дефектов развития относятся: собственно врожденный порок развития, генетические дефекты, включающие ошибки метаболизма и хромосомные аберрации, поздние внутриматочные инфекции, внутриутробная задержка роста, иммунологические нарушения, врожденные дефекты органов чувств, умственная отсталость, врожденные опухоли [60]. Эпидемиология:
По данным ВОЗ популяционная частота ВПР составляет в среднем 4 6% (в отдельных странах- 2,7-16,3 %). По данным 17 стран Западной и Центральной Европы, за 1980-1999 гг. частота пороков развития среди новорожденных варьировала от 0,98% до 3,44% [47,134,137,143]. В России среднее число рождений детей с пороками развития более 50000 в год, а число больных с ВПР достигает 1,5 млн. человек [51]. В различных регионах Российской Федерации распространенность пороков развития среди новорожденных варьирует от 0,69% в Магаданской области до 4,57% в Республике Алания-Осетия [Мат. III Российского конгресса, 2004]. В структуре общей смертности детей на долю ВПР приходится 15-25% [10,15,102,123]. В хирургической коррекции нуждаются от 1,5% до 3% больных [3,4,22,49,56] .
Общая частота пороков развития ЦНС среди новорожденных детей по данным разных авторов составляет в среднем 1-2 случая на 1000 родившихся [6,25,67,96,98]. Колебания показателя распространенности дефектов нервной системы в различных странах значительны. Так, в Великобритании и Ирландии пороки нервной системы составляют 9 случаев на 1000 рождений, в Финляндии? и Белоруссии - 0,7-0,8 на 1000. Диапазон колебаний частоты отдельных нозологических форм аномалий ЦНС также велик - от 1:1000 для гидроцефалии до 1:25000-30000 для синдрома Денди-Уокера [49,85,89,134,137].
Согласно международной классификации врожденные пороки развития подразделяют: 1) по частоте: на распространенные - 1: 1000 и более, умеренно частые - 0,1-0,99 на -1000 и очень редкие - меньше 0,01 на 1000; 2) по степени тяжести и прогнозу для жизнеспособности: на летальные -смерть до репродуктивного1 периода (0,6%), средней степени тяжести - не угрожают жизни, но требуют оперативного вмешательства (1,9-2,5%) и малые аномалии развития или информативные морфологические варианты (3,5%); 3) по проявлению: на изолированные (монотопический дефект поля, политопический дефект поля и sequence), множественные (синдром, ассоциация, случайные комбинации); 4) по этиологии: на моногенные - 6%, хромосомные -5%, внешнесредовые (тератогены, материнские факторы) - 6%, мультифакториальные - 63%, неустановленные причины -20%. новорожденных варьирует от 0.,69% в Магаданской области? до 4 57%, в; Республике Алания-Осетия [Мат. III Российского конгресса, 2004]; В: структуре общей смертности детей на долю ВИР приходится 15 -25% [10,15; 102,123], В хирургической? коррекции нуждаются от 1,5% до 3% больных [3,4,22,49 56]:.
Общая частота пороков; развития ЦНС среди? новорожденных детей по даннымгразных авторов составляет в среднем 1-2 случая на 1000 родившихся [6,25;67,96,98]. Колебания показателя распространенности дефектов нервной системы в; различных странах значительны. Так, в- Великобритании и Ирландии пороки нервной: системы составляют 9 случаев на» 1000 рождений; в Финляндии и Белоруссии - 0;7-0,8; на; 1000- Диапазон колебанийчастоты; отдельных нозологических форм аномалий ЦНЄ также велик - от 1:1000 для-гидроцефалии- до 1:25000-30000? для; синдрома Денди-Уокера [49;85,89,134,137] Согласно международной классификации; врожденные1 пороки развития; подразделяют:
1) по частоте: на распространенные - Г: 1000 и более, умеренно частые - 0-Г--0,99 на -ЮООіи очень редкие - меньше 0-01 на 1000;
2)" по степени» тяжести: и прогнозу для, жизнеспособности: на летальные -смерть до - репродуктивного периода (0-6%), средней степени тяжести - не угрожают жизни, но требуют оперативного вмешательства (1,9-2,5%) и малые аномалий развития или информативные морфологические варианты (3;5%);
3) по проявлению: на изолированные (монотопический дефект поля, политопический дефект поля и sequence), множественные (синдром, ассоциация, случайные, комбинации);
4) по этиологии: на моногенные - 6%, хромосомные -5%, внешнесредовые (тератогены, материнские факторы) - 6%, мультифакториальные - 63%, неустановленные причины -20%. В зависимости от последовательности возникновения (типа «ошибок») в процессе морфогенеза пороки развития делят на 4 группы [61,73,114,129] мальформация (malformation)- морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внутреннего нарушения процесса развития (генетически детерминированный процесс); дизрупция (disruption)- морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внешнего препятствия или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс развития (тератогенные факторы и нарушение имплантации); деформация (deformation) -нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями; дисплазия (dysplasia)- нарушенная организация клеток в ткани (тканях) и ее морфологический результат (процесс и следствие дисгистогенеза).
В зависимости от времени и объекта воздействия вредных факторов ВПР делятся на четыре типа: гаметопатии - связаны с возникновением мутаций в половых клетках родителей (генные, хромосомные синдромы); бластопатии -поражение бластоцисты (зародыш первых 15 дней после оплодотворения, следствие бластопатии - двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия, пустые зародышевые мешки); эмбриопатии - возникают в период от 16 дня до конца 8 недели беременности (в этот период происходит активный органогенез и гистогенез, большинство пороков образуется в этот период); фетопатии - повреждение плода в период от 9 недели до окончания беременности (крипторхизм, тазовая почка, метаболические фетопатии).
В медицинской практике наиболее широко используется классификация аномалий развития, которая основана на органно-системном (анатомо-физиологическом) принципе. Согласно Международной статистической классификации болезней -МКБ-10 [WHO, Geneva, 1992; ВОЗ, Женева, 1995], шифр диагнозов ВПР нервной системы - Q00 - Q07.
Мониторинг ВПР на территории Свердловской области
Регистр ВПР и наследственных болезней (хромосомные и моногенные заболевания и синдромы) в Свердловской области на 31.12.2006 г. содержит сведения о 19089 пробандах (п=Т9089), при этом пороки развития составляют 83% от всех данных базы (п=Т5838).
Мы проанализировали сведения о частоте пороков за 2000-2006 гг. В Свердловской области за указанный период времени по данным СОЦПСиР родилось 289623 новорожденных, из них 287984 живорожденных и 1639 мертворожденных. Врожденные пороки развития были зарегистрированы у 7593 пробандов, что составило 88% в структуре всей базы данных.
Популяционная частота ВПР в Свердловской области в 1999г. составила -53:1000 новорожденных (1:19); 2000г. - 27:1000 (1:37);2001 г. - 28:1000 (1:36); 2002г. - 28:1000 (1:35); 2003г. - 25:1000 (1:40); 2004г. - 26:1000 (1:38); 2005г. - 26:1000 (1:39); 2006г. - 24:1000 (1:43). Она рассчитывались как отношение числа живорожденных и мертворожденных детей с ВПР к общему числу родившихся (включая мертворожденных), умноженное на 1000. Наиболее высокий показатель распространенности врожденных пороков в популяции Свердловской области зафиксирован в 1999г., а самый низкий - в 2006г. Возможно, что более высокое значение частоты ВПР в 1999г. связано с первым годом работы регистра в рамках общероссийской программы и с имеющимися погрешностями в сборе данных. Снижение данного показателя в 2006г. можно объяснить более высоким значением показателя рождаемости и уровнем проводимых профилактических мероприятий в сравнении с предыдущими годами.
Таким образом, пороки развития сердечно-сосудистой системы являются наиболее объемной группой в регистре ВПР как по числу больных, так и по количеству и разнообразию нозологических форм.
На втором месте по распространенности за 2000-2006гг. в Свердловской области находились пороки костно-мышечной системы. Всего за данный период было зарегистрировано 1600 пробандов с аномалиями опорно-двигательного аппарата (п=1600). Среднее значение распространенности пороков этой группы составило 0,005±0,002. Средний многолетний показатель популяционной частоты ВПР костно-мышечной системы - 5,5 на 1000 новорожденных (1:181). Колебания ПЧ составили от 3,7 - в 2006г. до 6,0 на 1000 родившихся детей (живыми и мертвыми) в 2004 и 2005 гг. Отмечается тенденция к снижению частоты ВПР опорно-двигательного аппарата к 2006 году, хотя достоверных различий нами не было выявлено (рис. 4).
Ведущими в структуре диагноза были пороки пальцев кисти и стоп - 50% (п=796). Популяционная частота этих нарушений развития составила 2,8 на 1000 новорожденных (1:363). Преимущественно были отмечены различные варианты полидактилии - 364 случая, синдактилии - 268 случаев и полисиндактилии - 37 случаев. Среди других пороков костно-мышечной системы умеренно часто встречались: врожденная косолапость - 209 случаев; популяционная частота - 0,7 на 1000(1:1386); редукционные пороки конечностей - 142 случая; ПЧ - 0,49 на 1000 (1:2040); конско-варусная косолапость - 60 случаев; ПЧ - 0,2 на 1000 (1:4827); врожденный вывих бедра -102 случая; ПЧ- 0,35 на 1000 (1:2840) 2-сторонний вывих бедра - 47 случаев; ПЧ - 0,16 на 1000 (1:6162).
На третьем месте в течение исследуемых лет стабильно регистрировались пороки центральной нервной системы, как изолированные, так и входящие в комплекс множественных ВПР - 759 пробандов (п=759). Среднее значение распространенности дефектов невральной трубки составило 0,0024±0,002. Средний многолетний показатель популяционной частоты ВПР ЦНС - 2,6 на 1000 новорожденных (1:382). Наиболее высокий показатель ДНТ был зарегистрирован в 2000 году - 3,8 на 1000. В последующие годы отмечалась тенденция к снижению популяционной частоты врожденных аномалий нервной системы. Самый низкий показатель распространенности ДНТ зафиксирован в 2006 году - 1,9 на 1000 новорожденных. Однако достоверных различий ГТЧ пороков этой группы по годам нами не установлено (рис.5).
Наиболее часто регистрировались аномалии, подлежащие обязательному учету: спинномозговая грыжа - 195 случаев; ГТЧ - 0,7 на 1000 (1:1485); были выявлены различные варианты данного дефекте, в том числе spina bifida поясничного отдела позвоночника с гидроцефалией - 69 и без гидроцефалии - 44 и других локализаций врожденная гидроцефалия - 186 случаев; ПЧ - 0,6 на 1000(1:1557); анэнцефалия- 121 случай; ГТЧ - 0,4 на 1000(1:2394); черепно-мозговая грыжа - 33 случая; ПЧ — 0,1 на 1000 (1:8777), в основном локализованная в затылочной области.
Суммарная частота мониторируемых пороков невральной трубки составила 1,8 на 1000 (1:541). Среди других аномалий этой группы были отмечены синдром Арнольда-Киари - 69 случаев, ПЧ - 0,2 на 1000 (1:4197); микроцефалия - 18 случаев, ПЧ - 0,06 на 1000 (1:16090); голопрозэнцефалия - 17 случаев, ПЧ-0,058 на 1000 (1:17037).
Нозологические формы были наиболее часто представлены следующими нарушениями: врожденный гидронефроз - 402 случая, ПЧ - 1,4 на 1000 (1:720); кистозная болезнь почек - 58 случаев, ПЧ - 0,2 на 1000 (1:4994); односторонняя агенезия почки-42 случая, ПЧ- 0,15 на 1000 (1:6896); удвоение почки - 34 случая, ПЧ-0,1 на 1000 (1:8518); гипоплазия почки одно-и двусторонняя - 25,ПЧ-0,09на 1000(1:11585). поликистоз почек - 18 случаев, ПЧ - 0,06 на 1000 (1:16090).
К редким аномалиям развития относились такие пороки строгого учета, как экстрофия мочевого пузыря - 8 случаев, ПЧ - 0,02 на 1000 (1:36203), двусторонняя агенезия почки - 10 случаев, ПЧ - 0,035 на 1000 (1:28962) и эписпадия - 2 случая, ПЧ - 0,007 (1:144812). На пятом месте за исследуемый период времени находились врожденные пороки половой системы - 611 пробандов (п=611). Среднее значение распространенности аномалий этой группы составило 0,0019±0,002. Средний многолетний показатель популяционной частоты - 2 на 1000 (1:474). Колебания ПЧ по годам составили от 1,7 в 2006г. до 2,6 на 1000 новорожденных в 2000г. и не имели достоверных различий. В структуре диагноза преобладали различные клинические формы гипоспадии (головки полового члена, члено-мошоночная, коронарная и другие). Частота данного порока была рассчитана на общее число новорожденных мальчиков и составила 2,4 на 1000 (1:424); среди всех родившихся обоего пола (ЖРД, МРД)- 1,7 на 1000 (1:594).
Анализ зависимости распространенности ВПР ЦНС от показателей возраста родителей, пола ребенка, сезонных колебаний
Формирование врожденных пороков развития, в том числе и нервной системы, зависит от влияния большого количества факторов, как экзогенной, так и эндогенной природы. Неблагоприятные воздействия различной этиологии опасны, особенно на ранних этапах пренатального развития. Они могут привести к нарушению функции и митоза клеток, стадийности развития и созревания нервной системы и результатом этого будет индуцирование ВПР. В нашей работе мы проанализировали влияние факторов антенатального периода на возникновение дефектов невральной трубки. Нами изучены данные, включая сведения о семейном анамнезе, преморбидные факторы: акушерско-гинекологический анамнез, наличие соматической патологии, очагов хронической инфекции, вредных привычек, профессиональных вредностей родителей, характер течения настоящей беременности и родов.
Как показали исследования, средний возраст матерей и отцов у живорожденных, мертворожденных детей и элиминированных плодов не имел достоверных отличий. У матерей средние показатели возраста составили в группе 1 - 25,77±0,43, в группе 2 - 24,98±0,45 лет. У отцов - соответственно 29,96±0,78 и 28,58±0,63 лет. Таким, образом, возраст родителей как возможный фактор риска, влияющий на формирование ВПР, в целом для всей исследуемой выборки не имел значения. Для определения зависимости частоты отдельных пороков центральной нервной системы от возраста матери, мы использовали в своей работе графические методы исследования. Средние значения были выражены в виде тренда - усредненный график. Нами отмечено увеличение частоты анэнцефалии у плодов и детей от женщин юного возраста, моложе 19 лет. Пик приходится на возраст мамы -15 лет. Получена кривая (полином - способ осреднения, простые зависимости заменялись линейными), постепенно снижающаяся с увеличением возраста матери. Большее число случаев врожденной гидроцефалии зарегистрировано от женщин старше 35 лет. В данном случае графически тренд имел вид волнообразной кривой, постепенно возрастающей с увеличением возраста матери. Возрастозависимая частота ВПР ЦНС может быть связана с изменением гормонального статуса женщины, когда имеет значение как период, близкий к менархе, так и период, близкий к менопаузе. Общебиологические законы развития, зрелости и увядания касаются в большей степени репродуктивной функции, поэтому более частое рождение неполноценного потомства встречается как в период становления этой функции, так и в период ее увядания.
Зависимость частоты ВПР ЦНС от возраста матери Практически одинаково было соотношение плодов и детей с ВПР центральной нервной системы по полу: 54% - женский, 44% - мужской, 2% -пол не известен. Статистически значимые половые различия были получены только для трех форм пороков - это врожденная гидроцефалия, анэнцефалия и иниэнцефалия. Врожденная гидроцефалия достоверно чаще встречалась среди детей и плодов мужского пола. Анэнцефалия и инэнцефалия преобладали среди женской популяции (р 0,05). Полученные нами результаты по последним двум дефектам невральной трубки совпадают с данными литературы (Frecker, Fraser, 1987). В распространенности другимх нозологических форм ВПР ЦНС достоверных половых различий нами не было обнаружено.
В нашей работе мы также провели графический анализ влияния сезонности на частоту случаев ВПР ЦНС. Оценивалась частота аномалий по дате рождения ребенка. Наибольшее количество случаев рождения детей, имеющих, дефекты невральной трубки, пришлось на январь, февраль. Общая закономерность для всех аномалий: наибольшее количество случаев зарегистрировано в начале года, в зимний период, с дальнейшим постепенным снижением количества рождений детей с ВПР ЦНС к концу года. Соответственно пик зачатий плодов с дефектами невральной трубки приходился на весенние месяцы - апрель, май. Одной из возможных причин этого может быть явления гиповитаминоза и в том числе дефицит фолиевой кислоты, играющей важную роль в синтезе нуклеиновых кислот, митозе клеток. Это в свою очередь увеличивает риск формирования фолат-зависимых
Отягощенный акушерский анамнез отмечался у 46% женщин. При этом в группе 1 акушерский анамнез был осложнен у 36% матерей (п=70), а в группе 2-у 58% (п=98). У 25,7% женщин предыдущие беременности закончились искусственным абортом, у 7,5% - спонтанным выкидышем, при этом у 1% в анамнезе зарегистрировано более двух спонтанных абортов. В среднем количество медицинских абортов у женщин из группы 1 составило 0,24 ± 0,03, выкидышей - 0,06 ± 0,01; в группе 2 соответственно - 0,3±0,03 и 0,08+0,02. Достоверных отличий между группами не обнаружено. Внематочная беременность в анамнезе отмечалась у 1% женщин. Это связано с имплантацией оплодотворенного яйца в роге и у внутреннего зева матки или с нарушением глубины имплантации. Данный характер нарушений относится к раннему этапу развития зародыша - бластопатии. Мертворождение (0,3% случаев) и регрессирующая беременность (2,5% случаев) свидетельствует о патологии всего эмбриона, и представляют собой общие нарушения, не совместимые с жизнью. В нашем исследовании регрессирующая беременность чаще встречалась в анамнезе у женщин в группе 2 (р 0,05). Лечение от бесплодия в анамнезе у матерей выявлено в 7% случаев, при этом достоверно выше данный фактор отмечен в группе 2. У 0,6% женщин настоящая беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По данным исследований многих стран относительно беременностей после ЭКО показана высокая частота встречаемости аномалий у плодов и новорожденных детей, в том числе и ДНТ до 2,1- 5,4% [1]. В 1,7% случаев в анамнезе у женщин зарегистрированы врожденные пороки развития плода.
Особенности соматического статуса детей с ВПР ЦНС в первые дни жизни и в динамике наблюдения
У 58% детей (п=112) ВПР ЦНС были выявлены в роддоме. Это в основном пороки развития, легко выявляемые при внешнем осмотре — спинномозговая и черепно-мозговая грыжи, гидроцефалия и множественные пороки развития. В 23% (п=44) случаев ДНТ у детей были обнаружены в течение первого полугодия жизни, для их выявления потребовалось использования методов нейровизуализации (НСГ, КТ, МРТ головного и спинного мозга). К таким порокам относились аномалии мозолистого тела и мозжечка, арахноидальные кисты, микроцефалия, в ряде случаев гидроцефалия. И как было сказано в предыдущей главе, в 19% случаев (п=37), пороки нервной системы были обнаружены пренатально, преимущественно в поздние сроки беременности. Оценивая состояние здоровья новорожденного в первые минуты и часы жизни, отмечено, что в удовлетворительном состоянии родились всего 18% (п=35) из них. Детей, родившихся в состоянии средней тяжести, было 64,4%) (п=113). Тяжелое состояние пациентов регистрировалось в 17,6% случаев (п=34). 8% детей (п=15) в первые сутки наблюдались в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ОДКБ N 1 (зав. отделением Мухаметшин Ф.Г.) в связи с клинической картиной КРДС 1-2 степени. Все они в первые часы жизни развили клинику отека мозга, отека легких, выраженную сердечно-сосудистую недостаточность. 3-е детей умерли на первые сутки, 8 детей - в течение первой недели жизни. Средняя оценка по шкале Апгар у детей на первой минуте жизни составила 5,8± 0,05 баллов, на пятой - 6,3 ± 0,09 баллов, что соответствует гипоксии легкой степени тяжести. Количество детей, родившихся в гипоксии легкой степени тяжести, значительно преобладало над детьми, чье состояние было расценено как средней тяжести (р 0,05). 13,5% детей с ДНТ (п=26) родилось недоношенными. Недоношенность I степени зарегистрирована у 27% из них, II степени - 50%), III степени - 23%). 10% детей (п=19) с пороками нервной системы родились с признаками внутриутробной гипотрофии. Инфекционные заболевания (сепсис, ВУИ) отмечались у 5% детей (п=10).
В неонатальном и в раннеем детском периоде на наличие сопутствующей соматической патологии была обследована половина детей с ВПР ЦНС (п=96). Пациенты были проконсультированы различными специалистами: неврологом - 96, нейрохирургом - 76, генетиком - 63, окулистом - 66, хирургом - 13, ортопедом - 12, иммунологом - 12, сурдологом - 6, эпилептологом - 6 человек, урологом - 5 человек. На основании клинических и параклинических исследований у 58% детей были установлены и подтверждены от одного до семи сопутствующих соматических заболеваний. Отмечено, что чаще у детей было выявлено от двух до трех и четырех соматических проблем (54%), табл.13).
Как видно из таблицы неонатальный и ранний детский период у детей отличался полиорганностью поражения. В структуре сопутствующих заболеваний у детей с ВПР ЦНС обращает на себя внимание частое вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, органов зрения, опорно-двигательного аппарата, кровеносной системы, почек и мочевыводящих путей,
Среди патологии сердечно-сосудистой системы (35%) преобладали нарушения, отражающие гипоксическое повреждение миокарда и физиологическую незрелость. У 33% детей была выявлена функциональная кардиопатия (п=63). Добавочная хорда левого желудочка (ДХЛЖ) обнаружена у 6% новорожденных (п=12). Электрокардиография проводилась 15,5% пациентов (п=30). При этом патологические изменения обнаружены в 80% случаев (п=24). У детей были выявлены нарушение процессов реполяризации - 30%; диффузные изменения в миокарде - 50%; блокада ножек пучка Гиса -23%; нарушение внутрижелудочковой проводимости - 7%; синусовая аритмия - 10%; синусовая тахикардия - 27%, повышенная электрическая активность желудочков - 13%, признаки гипертрофии желудочков - 13%. Ультразвуковое исследование сердца проводилось у 9% новорожденных (п=17). В 82% случаев (п=14) у пациентов отмечались нарушения. На УЗИ были выявлены открытое овальное окно - 35%, диффузные изменения миокарда и нарушение реполяризации - по 12%, ДХЛЖ - 53%, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 6% (см. таблицу 24). У 5% детей (п=10), у которых аномалия нервной системы входила в структуру симптомокомплекса МВПР, были диагностированы врожденные пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки - 5, дефект межпредсердной перегородки - 6, открытый аортальный проток - 2, фиброэластоз эндокарда - 2, транспозиция магистральных сосудов - 1. Учитывая частоту выявления синдрома ВВД (45%) у обследованных детей, можно говорить о значимом вкладе патологии сердечно - сосудистой системы в соматоневрологический портрет новорожденного с ВПР ЦНС.
Патология органов зрения была представлена следующими нарушениями (21,8%): ретинопатия недоношенных 2-4 степени тяжести - 5, в 3-х случаях обусловившая амавроз; очаговый хориоретинит -2, повлекший за собой дегенерацию сетчатки обоих глаз и глаукому; гиперметропия - 3. У 17 детей отмечались пороки развития: врожденный горизонтальный нистагм - 8, гипоплазия зрительных нервов - 4, врожденная колобома сетчатки и зрительных нервов обоих глаз - 2, анофтальмия - 2, макрокорнеа — 1. Также у 59 человек отмечалась ангиопатия сосудов сетчатки, обусловленная внутричерепной гипертензией.
Ортопедическая патология отмечалась у значительного числа пациентов и носила преимущественно вторичный характер по отношению к основному дефекту (19%). У 12 детей выявлена 2-сторонняя косолапость (6%), при этом в 4-х случаях врожденная. Валыусная деформация стоп отмечалась у 6 детей, тугоподвижность суставов (коленного, голеностопного) - у 3-х, врожденный вывих бедренной кости и тазобедренного сустава — у 6-й, артрогрипоз нижних конечностей у 3-х новорожденных. Дисплазия тазобедренных суставов одно- и двусторонняя регистрировалась у 8 пациентов. Патология позвоночника — гиперлордоз поясничного отдела, врожденный сколиоз, деформация тела позвонка, отмечалась у 3-х новорожденных. Также среди аномалий костно-мышечной системы выявлялись полидактилия и синдактилия пальцев кистей и стоп - по 2 случая, косорукость, аксиальная эктромелия, гипоплазия бедренных и аплазия болыпеберцовых костей, аномалия окостенеия ребер - по 1-у случаю.
Патология органов кроветворения была представлена в основном анемией 17% (п=33). У большинства детей тяжесть анемии оценивалась 1-2 степени -24, 3-4 степени - у 6 новорожденных. В 3-х случаях наблюдалась железодефицитная анемия. У одного ребенка отмечался синдром по гемодепрессии - лейкоцитопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Два ребенка перенесли гемолитическую болезнь новорожденных в результате несовместимости матери и плода по резус-антигену, желтушно-анемичную форму.
Среди болезней почек и мочевыводящих путей (16%) были выявлены пиелонефрит - 4, хроническая инфекция МВП - 4, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 1, одно- и двусторонняя пиелоэктазия - 9, дисметаболическая нефропатия - 1, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - 2, мочекаменная болезнь -1. Также у детей регистрировались аномалии мочевой системы в 5% случаев - одно- и двусторонний гидронефроз - 3, сегментарный мегауретер — 2, парауретральная киста - 1, гипоплазия почки - 1, подковообразная почка -2, нефроптоз -2, поясничная дистопия почки -1. Данные нарушения подтверждались соответствующими изменениями на УЗИ, в общем анализе мочи. У 2-х детей было выявлено нарушение секреторно-экскреторной функции почек тяжелой степени на сцинтиографии.
Изменения со стороны органов пищеварения (13,5%) были представлены как легкими транзиторными нарушениями, так и тяжелым энтероколитом, осложненным кишечным кровотечением. Наибольшее число случаев составили дисбактериоз кишечника - 13, энтероколит -7, синдром раздраженного кишечника -3, деформация желчного пузыря - 2. У 4-х детей отмечались тяжелые пороки развития ЖКТ — гастрошизис, атрезия ануса с ректопромежностным свищом, нарушение лобуляции печени, кольцевидная поджелудочная железа. У 16% новорожденных были выявлены различные изменения на УЗИ (табл.14).
![Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс]](/i/i/4305/188039.png "Роль адгезивности грамотрицательных бактерий и процессов свободнорадикального окисления в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска [Электронный ресурс] Беликова Елена Эдуардовна")
