Введение к работе
Актуальность проблемы.
2000-2010 годы провозглашены ВОЗ декадой борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы./ Б. Пфлегер 2001/. Данная акция обусловлена ростом больных с дайной патологией, и высоким процентом их инвалидизации. Декада сфокусирована на четырех больших проблемах - болезнях суставов и позвоночника, остеопорозе и тяжелой травме конечностей. Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, остеопороз чаще встречаются у лиц пожилого возраста и увеличение числа заболеваний связано в определенной мере с увеличением продолжительности жизни. Настораживающим фактором является возрастание заболеваемости среди детей и подростков / Насонова В.А 2000/. Рост показателя болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани /БКМС/ в России за 7лет/ 1993-1999/ среди взрослых был равен 1,2 ,а среди подростков и детей соответственно 2,4 и 2 . Заболевания суставов в 1999г в России зарегистрированы более чем у 30 тысяч детей / О.М. Фоломеева 2001/.Хронические заболевания суставов являются тяжелой патологией детского возраста, приводящей к инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата при полиартикулярных поражениях 25 % пациентов.
Уже на ранних стадиях заболевания выявляются начальные проявления тех механизмов, которые у ряда больных приводят к стойкой функциональной недостаточности /ФН/. Боль и выпот - характерные признаки артрита -являются основой развития этих механизмов. Следствием их является фиксация в удобной, но не физиологической позе, уменьшающей боль. Обычно это положение сгибания в суставе, так как при нем уменьшается натяжение синовиальной оболочки /HTruckenbrodt 1993/. Сочетание постоянной фиксации в позе удобства с рефлекторным мышечным сокращением является предпосылкой развития деформации - сначала болевой, а затем и стойкой
контрактуры. Боль заставляет ребенка ограничивать движение в пораженном суставе Гиподинамия, обусловленная у ребенка не только наличием болевого синдрома, но и страхом его рецидива вызывает мышечную атрофию. При этом степень последней у мышц-аЕТгагонистов не равномерна. В большей степени обычно страдают мышцы выполняющие функцию разгибания. /М.И. Яковлева, Т.А. Яковлева 1981/, Heimkes В /1997/. Неполноценная работа пораженного сустава вызывает перегрузку смежных суставов (имеется в виду моноартикулярное начало заболевания), что может способствовать прогрессированию процесса./ M.Swan 1987г/. Выраженные экссудативные изменения в суставе приводят к микроинконгруэнтности суставных поверхностей. / J. Van Der Net 1996/. Неравномерное давление на них при нагрузке является одним из факторов развития асептического некроза. Сустав начинает работать в условиях неправильной биомеханики (это особенно проявляется при поражении суставов нижних конечностей). Таким образом, уже на ранних стадиях заболевания имеется ряд условий для развития контрактур, к которым относятся: мышечный дисбаланс, постоянная фиксация в удобной позе, перегрузка смежных непораженных суставов, страх перед движением. Так как эти факторы обусловлены воспалительным процессом, то основным методом лечения является медикаментозная терапия.
В зарубежной литературе / М. Swan 1986,1987 , Т .Oberg 1994 .В
Anselll978,1983,1991 / уделялось большое внимание роли методов
консервативной и оперативной ортопедии в комплексном лечении больных ювенильным артритом. В западной литературе целесообразность раннего реабилитационного лечения в настоящее не обсуждается, поскольку данные методы терапии внедрены в практику всех детских ревматологических клиник Европы и Америки. Подобных исследований в отечественной литературе мало. Единственной крупной работой является монография Е. Т Скляренко и Г.Ф. Мартыненко /1975г/, посвященная, в основном, оперативному лечению последствий перенесенного артрита у детей. В классической монографии АА
Яковлевой/ 1987г/ декларируется необходимость раннего ортопедического лечения, однако, методам данной терапии уделяется лишь несколько строчек.
Данное исследование посвящено разработке программы раннего реабилитационного лечения для детского ревматологического стационара. Его актуальность обусловлена высоким процентом ранней инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата среди больных ювенильным артритом и отсутствием научно-обоснованной программы лечения физическими методами. Реабилитация, наряду с физическими методами лечения, предполагает решение и психолого-социальных проблем, то есть это понятие шире поставленной нами цели исследования. Поэтому представляется правомерным введение термина "функциональное лечение "/ФЛ/, обозначающее использование физических методов для улучшения функции суставов. Естественно, что весь комплекс медикаментозных мероприятий и физиотерапевтического лечения направлен на улучшение функционального статуса пациента.
Цель настоящего исследования - изучение причин функциональной недостаточности /ФН/ опорно-двигательного аппарата больных ювенильным артритом 7 ЮРА и ЮХА /, разработка и апробация консервативных методов ее коррекции.
Задачи исследования.
1. Изучение в динамике функционального статуса детей, страдающих
ювенильным артритом/ ЮА/, выявление наиболее частых причин
двигательных нарушений.
2. Разработка программы комплексного функционального лечения детей ЮА
в зависимости от интенсивности воспалительного процесса и степени
выраженности функциональной недостаточности; обоснование показаний и
противопоказаний к его проведению.
3. Изучение динамики функционального состояния опорно-двигательного
аппарата больных ЮА на фоне комплексного - медикаментозного и
функционального лечения.
-
Изучение условий внедрения программы комплексного ФЛ в детском ревматологическом стационаре.
-
Изучение ограничения жизнедеятельности больных ювенильным артритом.
Научная новизна.
функциональный статус опорно-двигательного аппарата больных
ювенильным артритом, установлены наиболее частые причины
функциональной недостаточности при данной патологии, доказана
возможность и эффективность проведения функционального лечения с
первых дней пребывания ребенка в стационаре т,е обоснован стационарный
этап медицинской реабилитации детей, страдающих ювенильным артритом.
Оценена динамика функционального статуса в начале исследования
/контрольные данные / и при его завершении на фоне проводимого
комплексного лечения -медикаментозного и функционального Изучена
зависимость между выраженностью ФН и формой артрита давностью
заболевания, своевременностью подключения функционального лечения к
проводимому медикаментозному комплексу. Доказана взаимосвязь ФН с
длительностью заболевания, распространненостью суставного синдрома..
Доказана наибольшая выраженность ФН при полиартикулярном варианте
суставной формы ЮРА. Получены данные о достоверном снижении степени
ФН в результате комплексного лечения и сохранении полученного результата в
процессе динамического наблюдения. Разработана программа по
своевременному выявлению и коррекции двигательных нарушений .являющихся наиболее частой причиной тяжелой функциональной недостаточности. Изучены типы ограничения жизнедеятельности у больных ЮРА и ЮХА. Усовершенствована классификация степеней функциональной
недостаточности, с выделением группы больных, которые, несмотря на имеющиеся функциональные нарушения, могут принимать активное участие в жизни общества
Практическая ценность работы.
-
Разработана и внедрена в практику программа функционального лечения больных ювенильным артритом, проводимого в ревматологическом стационаре.
-
Разработаны методики профилактического и корригирующего функционального лечения при различных видах поражений суставов у больных ЮА, включающие авторский метод щадящего исправления сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов , позволяющие в зависимости от формы заболевания предотвратить, или уменьшить степень выраженности функциональной недостаточности .
-
Определена организационная форма внедрения ФЛ в условиях детского ревматологического стационара.
Положения, выносимые на защиту
1.Функциональное лечение, дифференцированно проводимое на фоне
адекватной медикаментозной терапии, предупреждает или уменьшает степень
выраженности функциональной недостаточности опорно-двигательного
аппарата больных ЮРА и ЮХА .
2. Наличие активного воспалительного процесса не является
противопоказанием к проведению функционального лечения. Этапность и
строгая дифференцированность ФЛ позволяет исключить активизацию
воспалительного процесса.
З.Для внедрение методик ФЛ необходимо создание реабилитационных
групп в специализированных детских ревматологических отделениях.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на 2- ом / Тула. 1997/ и 3 -ем /
Рязань 2000г/ съездах ревматологов России, на ежегодных конференциях
НИИ ревматологии РАМН / 1995-2000/ , докладывались и обсуждались на
обществе детских кардио- ревматологов Москвы, научно-практических
конференциях в ДГБ 19, Германско-Российском симпозиуме по реабилитации
больных с патологией опорно-двигательного аппарата. /1995/, на
конференциях по детской ревматологии в Гармиш-Партен -Кирхен /Германия/ -1996,1997гг, на Y1 Всероссийском национальном конгрессе с международном участием "Человек и его здоровье. "/ Санкт -Петербург 2001 г/ печатались в материалах съезда педиатров России / 2000/.
Внедрение .
Разработанная программа функционального лечения внедрена в практику
детского отделения института Ревматологии РАМН . Ряд методик
используются в отделении ювенильного ревматоидного артрита Московской
медицинской академии им. И.М. Сеченова и детском
кардиоревматологическом отделении 2 больницы " Скорой помощи" г. Новосибирска.
Полученные данные являются результатом коллективной работы сотрудников ЦИТО и Института Ревматологии РАМН.Клинико морфологические исследования выполнены совместно с д.м.н Русаковой М.С., иммунологическое иссследование проводилось в лаборатории иммунологии института ревматологии РАМН /проф. А.И. Сперанский/.биохимическое в лаборатории НИИР/ к.м.н. Л.Н. Кашникова/ ультра-звуковое исследование суставов -в лаборатории функциональной диагностики и детском отделении института ревматологии/ проф. Мач Э.С. ,к.м.н. Мовсисян Г.Р./ рентгенологическое исследование в рентгенологическом отделении НИИР / к.м.н. Смирнов А.В./ , ангиографическое исследование /рентгенологическое отделение ЦИТО /д.м.н Беляева А.А./.Клиническое обследование и проведение функционального лечения выполнялось совместно
с врачами института ревматологии Бородачевой О.В. и Илларионовой О.Н. Статическая обработка рнзультатов исследования проведена совместно с Д. Горячевым / институт ревматологии РАМН/
Выражаю свою искреннюю благодарность всем участникам исследования . Работа выполнена в детской клинике /руководитель проф. Кузьмина Н.Н. / института ревматологии РАМН / директор института член-корр РАМН Е.Л Насонов /. Использован клинический материал детского ортопедического отделения ЦИТО /руководитель проф. Дедова В.Д/ в период работы в данном учереждении /1969-1990/.
По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ из них 12 журнальных статей. Методы функционального лечения отражены в фильме, снятом по заказу отдела кино.фото документации РАМН. /1996г/
Объем и структура диссертации.
