Введение к работе
Актуальность исследования. Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и целиакия (глютеновая энтеропатия) относятся к наиболее тяжело протекающим гастроэнтерологическим заболеваниям, характеризующимся тяжелым рецидивирующим течением, во многих случаях недостаточной эффективностью проводимой терапии, жизнеугрожающими осложнениями, часто приводящими к инвалидизации больных трудоспособного возраста (Парфенов А.И., 2007; Ивашкин В.Т., 2008; Ткаченко Е.И., 2008; Орешко Л.С., 2008; Белоусова Е.А, 2009; Голофеевский В.Ю., 2011; Adler G., 2009).
Для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в острой фазе характерно развитие недостаточности питания. Она проявляется снижением массы тела, как за счет жировой, так и мышечной массы тела, отрицательным балансом азота, гиповитаминозами, дефицитом железа, кальция, анемией. Причиной частого развития нарушений питания у больных с ВЗК могут быть потери нутриентов, воды и электролитов с частым стулом, мальабсорбция пищевых веществ при вовлечении в воспалительный процесс тонкой кишки. Также способствует их развитию общая катаболическая направленность обмена веществ вследствие активного воспалительного процесса, применения кортикостероидных препаратов и хирургических вмешательств, а также анорексия из-за болей и воспаления (Барановский А.Ю., 2001; Lochs H., 2006).
При целиакии основной причиной недостаточности питания является синдром мальабсорбции, развивающийся в результате атрофии кишечных ворсин и дистрофических изменений энтероцитов вследствие непереносимости белка злаковых глютена. Одной из важных причин развития недостаточности питания у больных с целиакией является также несбалансированность по нутриентному составу применяемой для лечения целиакии пожизненной безглютеновой диеты (Фролькис А.В., 2003; Сабельникова Е.А., 2008; Bardella M.T., 2000; See J., 2006).
Основными последствиями недостаточности питания являются утяжеление течения основного заболевания, пролонгирование фазы обострения, увеличение частоты инфекционных осложнений вследствие вторичного иммунодефицита (Вретлинд А., Суджян А., 1990; Попова Т.С., 2002; Барановский А.Ю., 2008). При снижении массы тела больного за время пребывания в стационаре на 5-10% длительность госпитализации увеличивается в 2 раза, а частота осложнений возрастает в 3 и более раз (Костюченко А., 2001; Sobotka L., 2003).
Диагностика недостаточности питания у пациентов часто ограничивается измерением массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), по которому судят о наличии нарушений состояния питания (Мартинчик А.Н., 2005). Поскольку при этом не учитываются другие соматометрические и клинико-лабораторные показатели нутриционного статуса, у значительной части пациентов недостаточность питания остается не выявленной, меры по ее коррекции не принимаются, в результате может развиться выраженное истощение (Хорошилов И.Е., 2000, 2009). В связи с этим возникает необходимость определить показатели нутриционного статуса, имеющие наибольшую информативность и прогностическую ценность в отношении диагностики недостаточности питания у данной категории больных.
Пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, имеющим выраженную недостаточность питания, должна проводиться нутриционная поддержка с использованием дополнительного энтерального питания, однако данных о её клинической эффективности у этой категории больных в настоящее время недостаточно (Барановский А.Ю., 2008; Lochs H., 2006; Van Gossum A., 2009). При целиакии дополнительная нутриционная поддержка назначается в настоящее время только в случае выраженного истощения, при этом не учитывается, что сбалансированный состав энтеральных питательных смесей и отсутствие в них глютена дают возможность использовать энтеральное питание в качестве эффективной безглютеновой диеты для предупреждения и коррекции нарушений нутриционного статуса у больных.
Таким образом, актуальной задачей является разработка методов диагностики недостаточности питания и эффективных схем нутриционной поддержки пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.
Цель исследования. Усовершенствовать методику диагностики недостаточности питания и оптимизировать нутриционную поддержку при заболеваниях кишечника.
Задачи исследования:
-
Провести оценку нутриционного статуса и изучить частоту нарушений питания у больных с язвенным колитом, болезнью Крона и целиакией.
-
Изучить эффективность нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) для коррекции недостаточности питания у больных с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.
-
Оценить влияние иммунного энтерального питания на системный воспалительный ответ при воспалительных заболеваниях кишечника.
-
Оценить диагностическую ценность применяемых сегодня в клинике соматометрических, клинико-лабораторных и инструментальных методов оценки состояния питания и его нарушений.
Научная новизна исследования. Впервые продемонстрировано влияние дополнительного энтерального питания на нутриционный статус пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения и показана эффективность энтерального питания в составе безглютеновой диеты при целиакии. Установлено, что лечебная диета, обычно используемая в составе базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника, недостаточно эффективна для коррекции нарушений нутриционного статуса.
Впервые установлено, что на фоне использования обогащенного глутамином иммунного энтерального питания в составе базисной терапии язвенного колита, отмечается тенденция к уменьшению выраженности системного воспалительного ответа.
Впервые проведено сравнение различных методов исследования состава организма и выделены наиболее информативные показатели для оценки нутриционного статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в практическую деятельность гастроэнтерологических и хирургических отделений стационаров метод нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в фазе обострения и целиакией. Усовершенствован клинико-диагностический комплекс, использующийся для оценки нутриционного статуса пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией, включающий соматометрические, клинико-лабораторные методы и оценку компонентного состава организма. Разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга методические рекомендации «Белковая композитная смесь «Реалакт 40» в профилактике и лечении недостаточности питания» (2009).
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично проводилось комплексное обследование больных, включающее соматометрические, клинические и лабораторно-инструментальные методы, в том числе калиперометрию и биоимпедансный анализ состава организма пациентов. Автор назначал нутриционную поддержку всем больным и проводил мониторинг ее эффективности, а также выполнил статистический анализ полученных данных (доля участия – 100%).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Течение воспалительных заболеваний кишечника и целиакии сопровождается развитием недостаточности питания, степень выраженности которой зависит от клинической формы заболевания и его тяжести.
-
Проведение нутриционной поддержки (дополнительного энтерального питания) на фоне базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника и при целиакии существенно улучшает нутриционный статус пациентов, по сравнению с обычной диетой.
-
Использование иммунного энтерального питания при воспалительных заболеваниях кишечника в острой фазе позволяет уменьшить выраженность системной воспалительной реакции.
-
Для оценки нутриционного статуса и эффективности проводимой нутриционной поддержки рекомендовано использовать клинико-диагностический комплекс, включающий определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей, а также исследование компонентного состава организма.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебную работу гастроэнтерологического отделения и отделения абдоминальной хирургии больницы Петра Великого при СПбГМА им. И.И. Мечникова, на отделениях МУЗ «Всеволожская ЦРБ» и ГУЗ «Городская инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Апробация и публикация результатов исследования. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 11-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2007), 12-м конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008), 10-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2008», 11-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2009», 12-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010», на 5-м Российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург – 2010», на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010), 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.Мечникова (2010), на отчетной научно-практической конференции сотрудников ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова «Мечниковские чтения – 2011», 13-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2011».
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК научных журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 144 страницах. В диссертацию включены 40 таблиц и 35 рисунков. Библиографический указатель содержит 233 источников, из которых 136 работ принадлежат отечественным и 97 – зарубежным авторам.
