Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) являются одной из наиболее серьезных проблем гастроэнтерологии, актуальность которых в значительной мере предопределена неизвестной этиологией, сложностью патогенеза, рецидивирующим характером течения заболеваний, опасными для жизни осложнениями, в том числе и метаболическими изменениями костной ткани (Воробьев Г. И., Халиф И. П., 2008). Быстро растущее в последнее время число научных исследований свидетельствует о том, что проблема ремоделирования костной ткани является наиболее актуальной среди внекишечных проявлений ВЗК ввиду возможных остеопоротических переломов различной локализации с последующей инвалидизацией этой группы пациентов (Sikora S., Spadi D., 2010). Как показывают крупные эпидемиологические исследования, выраженная потеря костной массы, несущая в себе угрозу остеопоротических переломов, имеет место у 6-12% больных ЯК и БК (Reinshagen М., 2008). Однако, остеопения встречается намного чаще и обнаруживается почти в половине случаев ВЗК (Bernstein C.N., 2009).
Полагают, что одной из возможных причин потери костной массы при ВЗК может выступать иммуновоспалительный процесс, цитокиновый дисбаланс и связанные с ними дисрегуляторные процессы в остеокластоге-незе, приводящие к повышенной резорбции костной ткани, а также такие факторы риска, как недостаток Са, витамина D и другие (Боневоленская Л. И. 2000; Лесняк О. М., 2005; Рожинская Л.Я., 2000). Использование ГКС в базисной терапии ВЗК, видимо, также повышает риск развития вторичного ОП у этой категории больных (Коршунов Н. И., 2007). Риск развития ОП связывают с особенностью клинического течения болезни, однако не все исследователи подтверждают эти предположения (Румянцев В. Г., 2007). /~\
Профилактика и лечение нарушений костного метаболизма при ВЗК'в — ч /
настоящее время практически не разработаны. Не определены критерии включения антиостеопоротических препаратов в схемы лечения пациентов ВЗК с высоким риском развития ОП. Это диктует необходимость дальнейшей разработки методов скрининга, профилактики и лечения ОП у этой категории больных, что и определило цель работы.
Цель исследования: определение клинико-диагностического значения некоторых показателей костного метаболизма и разработка мер профилактики и лечения остеопороза у больных с ВЗК.
Задачи исследования:
-
Определить частоту остеопении и ОП у больных ЯК и БК.
-
Изучить особенности показателей фосфорно-кальциевого обмена, минеральной плотности костной ткани, содержание метаболита витамина D - 25(OH)D3, ПТГ, остеокальцина в плазме крови и дезоксипиридинолина в моче в зависимости от пола, возраста больных и клинических характеристик ЯК и БК.
-
Изучить взаимосвязь между уровнем метаболита витамина D -25(OH)D3j синтезом ФНО-а мононуклеарами периферической крови и развитием остеопороза у больных ЯК и БК.
-
Проследить динамику показателей костного ремоделирования в ходе комплексной антиостеопоротической терапии у больных ВЗК и оценить ее эффективность.
-
Определить факторы риска развития остеопении и ОП при ЯК и БК.
-
Разработать алгоритм лечения и профилактики остеопатии у больных с ВЗК.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение некоторых показателей костного ремоделирования у больных с различными клиническими формами ЯК и БК. Определена распространенность остеопе-нического синдрома у данной категории больных. Охарактеризованы наруше-
ния показателей резорбции и костеобразования в зависимости от пола, возраста, клинических характеристик ВЗК и характера проводимой базисной терапии. Выявлено сравнительное снижение МПКТ по мере увеличения длительности течения заболевания и наличия внекишечных проявлений при ЯК и БК. Показано, что более выраженные нарушения фосфорно-кальциевого обмена и МПКТ определялись в случаях использования ГКС в схемах базисной терапии ЯК и БК. Впервые установлено, что максимальное снижение МПКТ позвоночника наблюдалось у больных ВЗК, находившихся на терапии ГКС более 4-х лет. Проведена оценка влияния величины годовой кумулятивной дозы гормонов на показатели МПКТ. Впервые изучен метаболизм витамина D (250H-D3) у больных ВЗК с остеопатия-ми и доказана его взаимосвязь с МПКТ. Установлено более выраженное снижение уровня 25(OH)D3 в плазме крови у больных ВЗК с остеопорозом. Выявлена положительная корреляционная связь между показателями 25(OH)D3 и МПКТ у больных ЯК и БК с остеопеническим синдромом.
Впервые установлена отрицательная роль повышенного синтеза ФНО-а МНК периферической крови на показатели МПКТ у обследованных больных ЯК и БК. Впервые проведена оценка влияния основных групп препаратов, включая ГКС, анти-ФНО-а, антиостеопоротических средств на динамику изучаемых показателей ремоделирования костной ткани больных ЯК и БК в течение 12 месяцев наблюдения.
Определены группы риска и разработан алгоритм профилактики и лечения остеопатии у больных с ВЗК.
Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для клиники внутренних болезней и практического здравоохранения в целом. Комплексное изучение показателей ремоделирования костной ткани даёт возможность расширить имеющиеся научные представления о формировании таких внекишечных осложнений ВЗК, как остеопатии. Установлены специфические факторы рис-
ка развития остеопороза при ЯК и БК, что необходимо учитывать при разработке программ лечения этой категории больных. Выявленные нарушения кальций-фосфорного обмена и установленные взаимосвязи между МПКТ, характером метаболизма витамина D (250H-D3) и синтезом ФНО а МНК могут использоваться в качестве скрининга остеопенического синдрома при ВЗК. Исследована эффективность применения антиостеопоро-тического лечения в комплексном лечении больных с ВЗК, что позволило разработать и рекомендовать для практического здравоохранения алгоритм лечения и профилактики ОП при ВЗК.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен анализ медицинской документации, весь объем клинических, лабораторных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Автор освоила методы статистической обработки и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе гастроэнтерологических отделений ГУЗ «Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи», МУЗ «Городская клиническая больница №2», учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии, кафедры терапии ФПДО ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наличие остеопенического синдрома у больных ВЗК, связанного с активностью и распространенностью иммуновоспалительного процесса в кишечнике.
-
Зависимость МПКТ от содержания в плазме крови витамина D (250Н-
D3) и синтеза ФНСчх МНК периферической крови больных ЯК и БК.
-
Влияние ГКС терапии на показатели ремоделирования костной ткани.
-
Наличие особенностей ремоделирования костной ткани в динамике комплексного лечения больных ЯК и БК.
-
Возможность использования клинических показателей в качестве факторов риска развития остеопороза при ВЗК.
Публикации и апробация работы. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 статья в изданиях (Медицинский вестник Северного Кавказа), рекомендованных ВАК.
Основные положения диссертационной работы доложены на X, XI, XII, XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007), VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), 9-м Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2007), V, VI конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, 2006, 2007), совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии и внутренних болезней №1 с курсом физиотерапии СтГМА (Ставрополь, 2010).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах, включает введение, обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 39 таблицы, 16 рисунков, 1 схему. Библиографический указатель состоит из 231 источника, в том числе 72 отечественных и 159 иностранных авторов.
Диссертационная работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академии» в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы, номер государственной регистрации 01200801277.
