Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника 12
1.2. Клинические особенности течения воспалительных заболеваний
кишечника в России и различных регионах мира 16
1.3. Рекомендации по лечению ВЗК и реальная клиническая практика 23
1.4. Генетическая предрасположенность при язвенном колите 25
1.5. Анемический синдром при воспалительных заболеваниях кишечника 28
1.6. Качество жизни при воспалительных заболеваниях кишечника 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.1. Эпидемиологические исследования ВЗК в Рязанском регионе 37
2.2. Клинико-инструментальное обследование больных ВЗК 39
2.3. Определение тяжести обострения ЯК и БК 41
2.4. Генетические исследования у больных ЯК 43
2.5. Изучение качества жизни больных ВЗК 44
2.6. Оценка анемического синдрома у наблюдавшихся больных 45
2.7. Методики лечения больных 46
2.8. Статистическая обработка результатов исследований 46
ГЛАВА 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика наблюдавшихся больных 48
3.1. Результаты эпидемиологического исследования 48
3.2. Анализ ведения больных воспалительными заболеваниями кишечника 65
3.3. Результаты динамического клинического наблюдения за больными воспалительными заболеваниями кишечника 71
Глава 4. Клинико-генетическая характеристика больных язвенным колитом 78
Глава 5. Анемический синдром у больных взк 86
Глава 6. Качество жизни больных взк 96
Заключение 104
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы
- Рекомендации по лечению ВЗК и реальная клиническая практика
- Анемический синдром при воспалительных заболеваниях кишечника
- Оценка анемического синдрома у наблюдавшихся больных
- Результаты динамического клинического наблюдения за больными воспалительными заболеваниями кишечника
Рекомендации по лечению ВЗК и реальная клиническая практика
В Португалии для выяснения эпидемиологической ситуации применили фармако-экономический подход, подсчитав, сколько человек получают препараты 5-АСК и сульфасалазин, благодаря чему установили примерную распространенность ВЗК, их распределение по полу и возрасту [120]. В Великобритании (в Уэльсе) оценивались данные по пациентам, госпитализированным в связи с тяжелыми обострениями ЯК или БК в течение 8 лет (с 1999 по 2007гг.) [141]. В Калифорнии, США, исследовались записи, поступающие по системе медицинского страхования "Медикейд" [145]. В Индии (штат Пенджаб) были произвольно выбраны несколько районов штата, в которых в сумме проживают чуть более 50 тысяч человек [144]. Добровольцы опрашивали всех людей, проживающих в этих районах, и, в случае выявления длительной диареи или крови в кале, отправляли этих пациентов в больницу для дальнейшего обследования.
В Московской области за период 1981-1996 годы проанализировали все истории болезни лиц, получавших стационарное лечение по поводу ВЗК в специализированных клиниках Москвы, а также опрашивались пациенты, находившиеся на диспансерном учете у районных гастроэнтерологов [48]. В исследовании ES-САре, которое проводилось на территории России (21 центр), Украины и Сербии, собирались данные всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу ВЗК в течение 12 месяцев в медицинские учреждения, участвующие в данной программе [10].
Оптимальными по конкретным заболеваниям считаются популяционные эпидемиологические исследования, когда регистрируются все случаи заболевания на определенной территории; при этом показатели высчитываются относительно определенного количества населения.
Изучение эпидемиологии ЯК и БК проводилось во многих странах мира. Впервые заболеваемость ВЗК (для болезни Крона, за 1935-1964 годы) была исследована ретроспективным анализом в Миннесоте, США [155].
Подобные работы обычно охватывают какой-то регион страны, город или отдельную этническую группу. Однако есть и крупномасштабные исследования, охватывающие целые страны, как большие, например, Японию, так и не очень -Финляндию, Словакию [196, 197, 223]. Как оказалось, заболеваемость и распространенность ВЗК значительно варьируют в зависимости от географического положения страны. Уровень заболеваемости ЯК на 100000 населения в зависимости от региона континента составляет: в Европе 0,6-24,3; в Азии - 0,1-6,3 и в Северной Америке - 0-19,2. Для БК этот показатель на 100 000 населения равен в Ев 14
pone 0,3-12,7; в Азии - 0,04-5,0; и в Северной Америке - до 20,2. Распространенность ЯК на 100 000 населения в Европе определена как 4,9-505,0; в Азии - 4,9-168,3; а в Северной Америке - 37,5-248,6. При БК этот показатель на 100 000 населения соответствует в Европе 0,6-322; в Азии - 0,88-67,9 и в Северной Америке - 16,7-318,5 [209]. В Московской области на 1996 год распространенность ЯК составляла 19,3, а БК - 3,0 на 100 000 населения; заболеваемость была равна 1,2 (ЯК) и 0,2 (БК) на 100 000 населения [48].
Таким образом, самые высокие уровни заболеваемости и распространенности ВЗК зарегистрированы в странах Северной и Западной Европы, а также в Северной Америке [123]. Существенно ниже они оказались в Африке, Южной Америке и Азии. Какого-либо убедительного объяснения подобному положению не существует, хотя и высказываются предположения о вероятном влиянии климата, особенностей питания и генетических причин, в том числе и расовых различий [77, 98, 154, 201]. В целом все исследователи сходятся во мнении, что ЯК и БК чаще поражают жителей экономически благополучных стран с развитой промышленностью; т.е. урбанизация рассматривается как один из важных факторов риска ВЗК [46].
По результатам проведенных в 50-80 годы прошлого столетия многоцентровых исследований в европейских странах было высказано предположение, что заболеваемость снижается с севера на юг [83, 114, 124, 130]. В начале 1990-х годов Европейская группа по изучению ВЗК установила, что различия между уровнями годового прироста в странах Северной и Южной Европы постепенно нивелируются [151]. Скорее всего, повышение заболеваемости ВЗК на юге связано с быстрой индустриализацией южных регионов Европы и "вестернизацией" образа жизни в этом регионе [46].
На данный момент исследователи наблюдают в Европе "западно-восточный градиент" распространенности и заболеваемости ВЗК [165, 210]. Так, по данным исследования EpiCom, заболеваемости ВЗК подтверждается и российскими заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы составляет 6,3 для БК и 9,8 для ЯК на 100 000 жителей в возрасте 15 лет и старше, а в Восточной Европе эти величины достигают 3,3 для БК и 4,6 для ЯК [86]. В следую 15 щие десятилетия прогнозируется "эпидемия" ВЗК в Восточной Европе, в т.ч. в России, и в Азии [27, 46]. Рост исследователями [3].
В абсолютном большинстве стран наблюдается преобладание распространенности язвенного колита над болезнью Крона [138]. Их соотношение составляет от 6,2:1 в Китае и 4,1:1 в Шри-Ланке до 1,2:1 в Хорватии [78, 148, 194]. В западных странах с высокой распространенностью ВЗК последние годы отмечается преимущественный рост заболеваемости БК при стабильности этих показателей для ЯК (Великобритания) [224]. При этом заболеваемость БК в некоторых странах уже превышает таковую для язвенного колита [139, 140, 176, 185, 225]. В России соотношение заболеваемости ЯК к БК составляет от 8,1:1 в Тюмени до 1,2:1 в Татарстане [12, 50].
Для ВЗК характерен дебют заболевания в молодом возрасте, преимущественно в 20-40 лет. Эти данные приводятся в материалах как зарубежных, так и отечественных исследователей [12, 48, 50, 86, 146, 208]. Анализ литературных сведений свидетельствует о дебюте болезни Крона в несколько более раннем возрасте, чем язвенного колита [147, 190]. В отдельных регионах, чаще с невысоким уровнем распространенности ВЗК, отмечается бимодальное распределение пациентов по возрасту начала заболевания: в 20-30 и 50-70 лет [5, 71, 92, 118, 215]. Средний возраст обследованных пациентов обычно составляет 30-45 лет [12, 86]. К примеру, в Швеции средний возраст пациентов, страдающих язвенным колитом, составил 38,1 год; в Иране этот показатель был равен в 33,8 лет при БК и 37,2 года при ЯК [208, 209].
Анемический синдром при воспалительных заболеваниях кишечника
Лабораторное обследование осуществлялось во время госпитализации пациентов в профильные отделения ГБУ РО ГКБ №4 и ГБУ РО ОКБ, а также в рамках диспансерного наблюдения в поликлиниках по месту жительства.
Все пациенты проходили эндоскопическое исследование в учреждениях муниципальной системы здравоохранения. Ректороманоскопия выполнялась всем больным. Абсолютному большинству (97%) проводилась также фиброколоно-скопия по общепринятой методике. Обычно осуществлялась тотальная колоно-скопия (у 81,3%), с проведением аппарата до купола слепой кишки. Однако у 18,7% пациентов данная процедура никогда не выполнялась полностью, что было связано как с ее болезненностью, так и с анатомическими особенностями строения толстой кишки. В качестве подготовки к эндоскопическому исследованию за 2-3 дня назначалась бесшлаковая диета. Накануне обследования, вечером, больной принимал внутрь 2-4 пакетика фортранса (доза определялась в зависимости от характера стула, переносимости препарата и характера процедуры). Утром в день исследования перед колоноскопией по потребности делали еще две очистительные клизмы.
У 55,6% больных проводилось гистологическое исследование биоптатов слизистой толстой кишки с целью подтверждения диагноза, уточнения тяжести обострения и исключения аденокарциномы толстой кишки. Биопсия осуществлялась прицельно из наиболее пораженных участков толстой кишки. Множественные биопсии с забором материала из всех отделов кишечника не выполнялись.
Все пациенты подвергались ультразвуковому исследованию органов брюшной полости в государственных учреждениях здравоохранения в соответствии со стандартным протоколом. Из рентгенологических методов исследования применялись ирригоскопия (у 14 больных ЯК и 8 БК) и рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки при пассаже бариевой взвеси (у 11 больных БК для исключения поражения тонкой кишки). 2.3. Определение тяжести обострения ЯК и БК
Число дефекаций неоформленным стулом за неделю х2 2.Интенсивность абдоминальных болей в течение недели х5 3. Самочувствие в течение недели (хорошее - 0, удовлетворительное - 1, плохое - 2, очень плохое - 3) х7 4.Другие симптомы болезни Крона:- артрит/артралгия- ирит / увеит- узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит- анальный свищ, фистула, илипараректальный абсцесс- иная кишечная фистула- эпизод фебрильной температуры выше 37,8С за последнююнеделю х20 5. Приём Лотомила либо опиат-содержащих препаратов для лечения диареи (нет - 0 да - 1) хЗО 6. Напряжение живота при пальпации (нет - 0, сомнительно - 2, есть - 5) хЮ 7. Масса тела (фактическая в виде процентной доли от стандартной) 43
Для подсчета индекса кишка разделяется на 5 сегментов: терминальный отдел подвздошной кишки, правые отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, левые отделы ободочной кишки, прямая кишка. Для каждого отдела кишечника баллы определяются отдельно, затем данные суммируется. Результат оценивался следующим образом: 0-3 балла - ремиссия, 4-10 баллов - легкое обострение, 11-19 баллов - умеренная степень выраженности воспалительного процесса, 20 и более - сильное обострение (таблица 2.4.).
Генетические исследования у больных ЯК 50 больных ЯК были обследованы на предмет наличия у них мутаций гена фактора некроза опухоли альфа (TNFa) и гена NOD2/CARD15. В контрольную группу вошли 31 житель Рязанской области, не страдающий воспалительными заболеваниями кишечника и аутоиммунными заболеваниями. Изучались два полиморфных варианта гена TNFa (-238G/A и -308G/A) и три полиморфных варианта генаЖЮ2/САБШ15 (Arg702Trp, Gly908Arg и Leu3020insC).
С этой целью проводился забор крови из вены в объеме 2мл в вакуумные пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой. Выделение дезоксирибонук 44 леиновой кислоты (ДНК) проводилось в лаборатории ПЦР-диагностики Рязанской областной медико-генетической консультации врачом лаборантом-генетиком Серебряковой О.Б.. Применялся набор DNA-Blood, производство ООО "Центр Молекулярной генетики". Выделение ДНК проводилось в 4 этапа: лизис красных клеток крови, лизис белых клеток крови, преципитация клеточных белков и экстракция ДНК в 2-пропаноле с окончательной очисткой этанолом. Подготовленные образцы хранились и транспортировались при температуре -20С в течение 2 месяцев с момента выделения, что допускается методикой. Дальнейшая обработка полученных образцов ДНК осуществлялась в НИИ Акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, лаборатории пренатальной диагностики, врачом лаборантом-генетиком Насыховой Ю.А.. Проводилась полимеразная цепная реакция (ПЦР) с помощью олигонуклеотидных праймеров с последующей амплификацией на программируемом термоциклере фирмы "ДНК-технология" (Москва) согласно инструкции, прилагаемой к аппарату. Точность метода и его продукты рестрикции проверяли методом электрофореза в полиакриламидном геле и визуализировали после окраски этидиум-бромидом в проходящем ультрафиолетовом свете на трансиллюминаторе "Macrovue" ("Pharmacia LKB", Великобритания) и фотографировали в системе видео-гель-документации (" Vilber Lourmat").
Качество жизни больных ВЗК изучали в динамике с помощью двух опросников: MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form) и опросник по качеству жизни при воспалительном заболевании кишечника IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire). Было обследовано с помощью опросников SF-36 и IBDQ 117 пациентов с ВЗК в обострение и ремиссию заболевания (амбулаторно или стационарно), из них 12 - с БК, 105 - с ЯК. КЖ 42 больных исследовалось в динамике: во время обострения и по достижению ремиссии (спустя 2 месяца после первого опроса).
Опросник MOS SF-36 [49] является общим, т.е. предназначен для оценки качества жизни как здоровых, так и больных независимо от заболевания. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал: физическое функционирование (ФФ, или PF), ролевое физическое функционирование (РФФ, или RP), боль (Б, или ВР), общее здоровье (ОЗ, или GH), жизнеспособность (Ж, или VT), социальное функционирование (СФ, или SF), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ, или RE) и психическое здоровье (ПЗ, или МН). Первые четыре шкалы характеризуют физический компонент здоровья, а последние четыре - психологический компонент. Ответы на вопросы выражают в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому уровню КЖ.
Опросник IBDQ является специальным, предназначен исключительно для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Он состоит из 32 вопросов, разделенных на 4 группы: кишечные симптомы (10 вопросов), системные проявления (5 вопросов), эмоциональное функционирование (12 вопросов) и социальное функционирование (4 вопроса). На каждый вопрос возможно 7 вариантов ответа, в зависимости от выраженности проявлений (таблица 2.5.).
Оценка анемического синдрома у наблюдавшихся больных
Эти данные свидетельствуют, что частота оперативного вмешательства на органах брюшной полости при ЯК в Рязанской области ниже в сравнении с ситуацией в странах Западной Европы, где оперируют до 16% больных ЯК (р 0,01) [119, 242]. Возможно, это связано с особенностями течения болезни у пациентов Рязанского региона и России. Несомненно, менее агрессивная хирургическая тактика определяется и менталитетом как врачей, так и пациентов, считающих, что "инвалидизирующая" операция значительно снижает качество жизни.
Более половины пациентов с БК оперированы (22 чел., 51,2%); в связи с развитием осложнений - 15чел., с рефрактерностью к проводимой терапии - 6, тяжестью атаки - 1. Осложнениями, послужившими причиной хирургического лечения, являлись: стриктура кишки - 6 случаев; свищ толстой или тонкой кишки с формированием абсцесса - 3 случая; перитонит вследствие перфорации кишки -3; аноректальные поражения - 2; желудочное кровотечение - 1. Частота оперативных вмешательств при БК соответствует данным зарубежных авторов (р = 0,55) и даже несколько превышает показатели, полученные в других регионах России (р 0,01) [10, 12, 119]. Какого-либо объяснения последнему факту мы не находим.
Следует отметить, что выполненные оперативные вмешательства при БК, к сожалению, не давали стойкого эффекта и приводили лишь к кратковременному улучшению состояния больных. Как правило, в течение ближайших 1-2 лет развивался рецидив процесса в сохраненной части кишки.
Динамическое наблюдение за 165 пациентами с язвенным колитом и за 20 -с болезнью Крона осуществлялось нами в условиях клиники и амбулаторно-поликлинических учреждений. Помимо сбора жалоб, анамнестических данных, клинико-лабораторного и инструментального обследования, проводился детальный анализ комплаентности больных, коррекция лечения, оценивалось качество их жизни.
К сожалению, при общении с больными выяснилось, что большинство пациентов (124 чел., 67,0%) имели крайне смутное представление о своем заболевании, его причинах, влиянии на прогноз жизни, принципах лечения, либо эти знания были ошибочны. В полной мере это относилось и к длительно болеющим.
При общении пациенты задавали вопросы о питании в период обострения и ремиссии заболевания, об этиологии ЯК и БК, о возможности передачи его по наследству, о проблемах вынашивания беременности и т.п. Нередко больные ВЗК стеснялись задавать подобные вопросы лечащим врачам либо не получали на них удовлетворительных ответов. Иногда больные соглашались встретиться с исследователем и ответить на вопросы анкет исключительно с целью получить ответы на собственные вопросы.
Таким образом, выяснилась проблема недостаточной информированности людей, страдающих ВЗК, о своей болезни. Представляется целесообразным, с целью разрешения этих субъективных проблем пациентов, повышения их информированности о заболевании (причинах и механизмах развития, методах лечения), понятии "Базисная терапия", для повышения приверженности к лечению, созданиє школы для больных ВЗК по аналогии с подобными образовательными курсами для больных бронхиальной астмы, сахарным диабетом и т.п.
Как было указано выше, для оценки течения обострений у наблюдавшихся пациентов использовались стандартизированные индексы активности: по Трулав и Виттсу при язвенном колите и по Бесту при БК. На наш взгляд, определение тяжести обострения, основанное на количественных критериях, является более точным, чем определение по "размытым" общим признакам или на основании "собственного опыта лечащего врача". Использование индексов активности позволяет подобрать более подходящее, с учетом современных рекомендаций, лечение для конкретного больного.
К сожалению, у 7,8% больных ЯК распространенность поражения кишки была неизвестна, несмотря на длительный "стаж" болезни (до 20 лет). Это связано с тем, что полноценное эндоскопическое исследование (тотальная колоноско-пия) этим людям не проводилось. В ряде случаев пациент сам отказывался от процедуры в связи с ее плохой переносимостью и отсутствием возможности должного обезболивания (в 9 случаях). Были случаи, когда фиброколоноскопия не назначалась вовсе, обследование ограничивалось проведением ректоромано-скопии (у 4 больных). У некоторых больных распространенность поражения определялась с помощью косвенных методов: ирригоскопии и ультразвукового исследования толстой кишки (в 5 случаях).
В процессе наблюдения больных ВЗК нами была проведена коррекция лечения в соответствии с существующими международными рекомендациями.
Так, европейские и российские стандарты лечения левостороннего поражения толстой кишки предписывают обязательное назначение топических препаратов, прежде всего, 5-аминосалициловой кислоты, в дозе 1 г/сут при проктите и до 4 г/сут при левостороннем колите [58, 211]. Анализируя лечение обострений у больных ВЗК, мы обнаружили редкое назначение топических препаратов при поражении левых отделов толстой кишки (лишь у 41 больного из 96; 42,7%). Это объясняется как недостаточной информированностью врачей об особенностях фармакокинетики месалазина и сульфасалазина, так и высокой стоимостью ректальных лекарственных форм и неудобством их приема.
При коррекции терапии у наблюдавшихся больных, всем пациентам с язвенным колитом назначались топические препараты, в том числе при тотальном поражении, что обосновано особенностями фармакокинетики пероральных препаратов 5-АСК. При этом зачастую удавалось добиться ремиссии у пациентов, ранее резистентных к таблетированным препаратам (у 11 пациентов).
Нами отмечено частое назначение сульфасалазина (165 человек, 57,3% при ЯК; 14 человек, 32,6% при БК). Между тем, в мировой практике лечения ВЗК в настоящее время происходит отказ от использования препарата в связи с большей частотой развития побочных эффектов по сравнению с месалазином [100]. Применение сульфасалазина рекомендуется, в основном, при наличии системных проявлений болезни в виде артритов и артралгий. Частое назначение его в Рязанском регионе связано с низкой стоимостью лекарства по сравнению с месалазином (в 2-3 раза дешевле) и наличием препарата в списке средств дополнительного лекарственного обеспечения (т.е. возможностью получения бесплатно).
При анализе ведения пациентов в Рязанской области нельзя не обратить внимание на их низкую приверженность лечению, т.е. степень соответствия действий пациента предписанному врачом интервалу и режиму дозирования [109, 203].
Результаты динамического клинического наблюдения за больными воспалительными заболеваниями кишечника
У наблюдавшихся нами пациентов - носителей полиморфных вариантов гена NOD2/CARD15 (5 человек), заболевание началось в более молодом возрасте (средний возраст - 27,2 года), а у трех из них отмечалось тяжелое непрерывное течение заболевания с формированием гормонорезистентности. Вместе с тем, полиморфный вариант Arg702Trp не был выявлен ни у одного из пациентов с ЯК. Таким образом, связь между развитием и течением ЯК и наличием полиморфного варианта гена NOD2/CARD15 у больных ЯК, проживающих в Рязанской области, отсутствует.
Особый интерес для нас представляли исследования анемии у наблюдавшихся 185 пациентов с ВЗК. Анемия выявлялась более чем у половины пациентов с ВЗК, что значительно чаще, чем по данным зарубежных и российских исследователей (р 0,05) [3, 134]. Такая разница, наиболее вероятно, связана с длительными сроками постановки диагноза и недостаточным вниманием, уделяемым врачами этому синдрому. Последнее утверждение базируется на том обстоятельстве, что у 22 больных ЯК и 5 БК анемия сохранялась в течение нескольких лет без какого либо внимания со стороны лечащих врачей.
При обследовании пациентов наиболее часто в качестве причины снижения гемоглобина был обнаружен дефицит железа, реже отмечались недостаток витаминов В9 и Ві2, апластическая анемия и анемия хронических заболеваний.
При анализе тактики ведения больных ВЗК в Рязанской области выявлены некоторые дефекты. Так, в практической деятельности врачи не пользуются валидизированными методиками оценки тяжести обострения, что приводит к ошибкам при подборе лечения: к примеру, не назначаются глюкокортикоиды при тяжелом обострении, так как обострение оценивается как среднетяжелое.
Врачи, а вслед за ними и пациенты, не считают нужным устанавливать распространенность поражения толстой кишки, оправдывая бездействие техническими сложностями, болезненностью и небезопасностью фиброколоноско-пии. В связи с этим в 19% случаев (фактически у каждого пятого пациента) протяженность воспаления осталась неизвестной. Между тем подобная тактика мешает назначению рациональной, в частности, топической терапии.
В реальной практике недооценивается важность гистологической верификации диагноза, в связи с чем гистологическое обследование выполняется немногим более половине пациентов, что приводит к трудностям в дифференциальной диагностике между болезнью Крона и язвенным колитом, отсутствию гистологических критериев контроля и ремиссии. В лечении ЯК необоснованно редко назначаются топические препараты в виде клизм и свечей (лишь у 42,7% больных с изолированным поражением левых отделов толстой кишки).
Частота стероидорезистентности и стероидозависимости при язвенном колите и болезни Крона в Рязанской области невысока по сравнению с результатами зарубежных центров, однако для их преодоления иммуносупрессивная и биологическая терапия назначается значительно реже (лишь половине нуждающихся, в 51,1% случаев) [217]. Возможно, изложенными выше обстоятельствами объясняется более высокая частота обострений и инвалидизации (31,6% при ЯК и 44,2% при БК) в регионе, по сравнению с реалиями зарубежной практики (р 0,05) [174, 205, 245].
При ведении больных с анемическим синдромом обследование пациентов страдало заметной ущербностью: лишь в половине случаев определялось сывороточное железо, а ферритин, трансферрин, витамины В9 иВ]2- единичным больным. В терапии анемии наиболее часто назначаются препараты железа (у 44% больных), что обосновано с учетом наиболее частой причины анемии (дефицит железа), однако при этом почти повсеместно (в 70%) используются плохо переносимые и менее эффективные пероральные препараты. Известно, что пероральные препараты могут усилить диарею при ВЗК и вызвать реактивацию воспалительного процесса. Кроме того, трети пациентов никакое антианемическое лечение вообще не проводилось.
Нами установлена низкая приверженность пациентов к противорецидив-ному лечению, в целом свойственная и странам с высоким уровнем оказания помощи больных ВЗК [109, 203]. В период ремиссии ЪА пациентов ВЗК не получали адекватной терапии либо по причине не соответствующих стандартам врачебных назначений, либо не соблюдения предписанного режима лечения. Определенное негативное значение, по-видимому, играет высокая стоимость базисной и противорецидивной терапии, а также опасения пациента относительно возможных побочных эффектов длительного лечения. Нередко назначался не месалазин, а сульфасалазин - менее эффективный препарат с частым развитием побочных эффектов, но более дешевый [100].
КЖ в известной мере определяет успешность терапевтических мероприятий. Наши исследования качества жизни у больных ВЗК продемонстрировали связь КЖ с обострением ВЗК, тяжестью процесса и характером течения болезни, что диктует необходимость стремления в каждом случае к клинико-эндоскопической ремиссии процесса.
Полученные результаты показали целесообразность использования как общего, так и специализированного опросников. Их данные дополняют друг друга: опросник IBDQ более полно отражает изменения, зависящие от специфических проявлений болезни, а опросник SF-36 лучше характеризует общее состояние и внекишечные проявления болезни.
Таким образом, выполненное исследование выявило распространенность и заболеваемость ВЗК в крупном регионе Центрального Нечерноземья, данные о которых станут составной частью Российского регистра больных. Анализ клинического материала позволил охарактеризовать в сравнительном аспекте все организационные, образовательные, социальные, диагностические и терапевтические особенности и недостатки в ведении больных ЯК и БК, тем самым определив перспективы улучшения оказания помощи этой категории больных. Сделанные на основе этого анализа выводы дают возможность внедрения в реальную клиническую практику современных подходов к диагностике, мониторингу и лечению ВЗК, в том числе генно-инженерных и иммуносупрессивных методик.
Полученные нами результаты по заболеваемости и распространенности ЯК и БК облегчат планирование медицинской помощи и расходов органов здравоохранения региона на эту группу пациентов.
В перспективе рассматривается возможность проведения организационных и санитарно-просветительских мероприятий среди больных и врачей с последующим анализом их продуктивности. Обсуждается вопрос создания школ для больных ВЗК, а также проведение конференций для врачей, посвященных ведению больных ЯК и БК в соответствии с современными рекомендациями.
![Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4474/188671.png "Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс] Ширяева Надежда Викторовна")