Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире увеличивается число больных с аутоиммунной патологией, среди которой в связи с тяжестью течения, неблагоприятным прогнозом, высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности особое значение принадлежит системной красной волчанке (Мазуров В.И., 2005; Насонов Е.Л., 2006). Показатели заболеваемости системной красной волчанкой варьируют от 4 до 250 в пересчете на 100000 населения в различных странах мира (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).
Системная красная волчанка характеризуется множественностью поражения внутренних органов, которые с учетом вариантов течения формируются либо изначально, либо в течение первых 5-7 лет болезни (Карпенко Ю.Ю., 2008). Вместе с тем при системной красной волчанке диагностируется полиморбидная патология (Манукян С.Г., 2008; Попкова Т.В., 2009). В связи с полиорганностью поражений при системной красной волчанке возникает необходимость дифференциальной диагностики с различными заболеваниями (Сhan K.-W. et al., 1997; Мазуров В.И., 2005). Патогенетические механизмы, обусловленные нарушениями иммунитета, приводят к развитию аутоиммунного патологического процесса (Ройт А., 2000; Мазуров В.И., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Сперанский А.И., Иванова С.М., 2002; Никулин Б.А., 2007). Уточнение клинико-иммунологических аспектов причинно-следственных взаимоотношений между выраженностью и спектром аутоиммунных нарушений, иммуновоспалительных реакций и ассоциированных с ними клинических проявлений болезни – актуальная задача медицины (Иванова С.М. и соавт., 2004). Различные варианты клинического течения и активности системной красной волчанки предполагают при назначении патогенетической терапии дифференцированного подхода, основанного не только на оценке активности, но и на преобладании клинических проявлений заболевания (Moc C.C. et al., 2002; Насонов Е.Л., 2006) с учетом разнообразных иммунологических нарушений. До настоящего времени недостаточно изучена прогностическая значимость параметров иммунного статуса, как предикторов поражения внутренних органов при системных заболеваниях соединительной ткани, в первую очередь, системной красной волчанки (Попкова Т.В., 2009). Известно, что возникновение поражения внутренних органов определяет течение и прогноз системной красной волчанки (Тареева И.Е., 2000; Иванова М.М., 2001). В связи с отсутствием этиологии системной красной волчанки первичная профилактика данного заболевания не проводится, а вторичная направлена лишь на предотвращение обострений заболевания и развитие побочных эффектов лекарственной терапии (Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008).
Таким образом, изучение аспектов диагностики поражений внутренних органов представляет большое значение для оценки их роли и прогностической значимости в течении заболевания и в ответе на патогенетическую терапию. Уточнение у больных системной красной волчанкой механизмов иммунопатологического процесса в развитии различных вариантов течения и при поражении внутренних органов позволят назначить своевременное лечение, получить более значимый клинический эффект, а также улучшить прогноз при данном заболевании (Насонова В.А., 2000).
Цель исследования. Изучить диагностическую и прогностическую значимость клинико-иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой для определения их роли в течении заболевания и при поражении внутренних органов.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и частоту поражения внутренних органов с анализом коморбидного фона у больных системной красной волчанкой.
-
Определить наиболее характерные изменения иммунологических показателей у больных системной красной волчанкой в зависимости от гендерно-возрастных особенностей, вариантов течения и длительности заболевания.
-
Оценить влияние общебиологических факторов, течения и поражения внутренних органов на активность системной красной волчанки и эффективность проводимого лечения с помощью индексов активности ECLAM и SLEDAI.
-
Выявить наиболее значимые прогностические факторы поражения внутренних органов при системной красной волчанке на примере математической модели.
Научная новизна работы
В работе установлено, что важную роль в формировании и прогрессировании системной красной волчанки (СКВ) играют поражения внутренних органов, создающие предпосылки для неблагоприятного течения и прогноза. Проведено клинико-иммунологическое исследование, в ходе которого выявлены особенности иммунного статуса в различные возрастные периоды, при различных вариантах течения, длительности СКВ, что позволяет глубже уточнить иммунопатогенез заболевания. Выявлены корреляционные взаимосвязи между иммунологическими показателями и общебиологическими, клиническими характеристиками пациентов для определения их диагностического и прогностического значения в развитии болезни. В результате мониторинга индексов активности больных СКВ уточнено влияние возрастных и клинических особенностей на эффективность проводимого лечения. Определение динамики индекса SLEDAI по Европейским рекомендациям было представлено в качестве метода контроля адекватности проводимой терапии у больных с поражением внутренних органов. Впервые детально и комплексно проанализированы возрастные, лабораторные параметры и выделены, с учетом патогенеза заболевания, клинико-иммунологические предикторы поражения внутренних органов у больных СКВ, выявлены взаимосвязи различных видов поражения внутренних органов с активностью заболевания. На основании выделенных факторов разработана математическая модель прогнозирования развития плеврита и нефрита у больных СКВ.
Научно-практическая значимость
С помощью методов математического анализа произведена оценка информационно-диагностической значимости лабораторных маркеров с позиции возможного использования их для дифференциальной диагностики СКВ с ревматоидным артритом (РА). В работе показано, что современные лабораторные методы позволяют выявить заболевание у 78,2% больных СКВ. Результаты исследования позволили представить лабораторные изменения в зависимости от гендерных, возрастных особенностей и течения СКВ, а также на раннем этапе болезни, с учетом самого заболевания и в сравнении с РА, дополняя банк клинических данных. Установлено, что степень выраженности индексов ECLAM и SLEDAI при СКВ зависит от возраста, варианта течения, поражения внутренних органов. Проведенное исследование показало целесообразность оценки активности заболевания с помощью индекса SLEDAI при СКВ для контроля ответа на лечение. Полученные в ходе исследования данные позволили определить клинико-иммунологические критерии при поражении внутренних органов у больных СКВ для уточнения активности иммунопатологического процесса и изучить изменения субпопуляционного состава лимфоцитов для прогнозирования формирования патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Поражения внутренних органов, имеющие отношение к самому заболеванию, играют определяющую роль в прогнозе СКВ, в подавляющем большинстве случаев встречается патология суставов, сердца, почек. Коморбидные заболевания, предшествующие развитию СКВ, проявляются в виде патологии желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и бронхолегочной систем.
2. Показатели иммунного статуса в сыворотке крови у больных СКВ зависят от пола, возраста пациентов и отражают характер течения патологического процесса. Ведущую роль в индукции и развитии иммуновоспалительных реакций у больных СКВ с продолжительностью болезни до 1 года играют зрелые Т-лимфоциты, у больных с длительностью заболевания более 1 года отмечается повышение уровня IgМ.
3. У больных СКВ возраст и течение влияют на величину индексов активности ECLAM и SLEDAI. У больных с острым течением, высокой активностью, с плевритом и нефритом патогенетическая терапия приводит к адекватному уменьшению выраженности клинико-лабораторных признаков заболевания.
4. У больных СКВ частота развития поражения внутренних органов связана с возрастом, длительностью и активностью заболевания. Основными иммунологическими маркерами, свидетельствующими о формировании поражения внутренних органов, являются: CD8+-, CD22+-клетки, IgM, ЦИК.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания в Санкт-Петербурге (2003), на научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Дни иммунологии и аллергологии в Самаре» (2003), на ХI Российском съезде гастроэнтерологов в Москве (2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» в Санкт-Петербурге (2005), на ХХХVII, 42-й итоговых научно-практических конференциях Самарского военно-медицинского института (2004, 2010) и обсуждены на расширенном заседании кафедр военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ (2010).
Публикации и внедрения
По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах из перечня, рекомендованного ВАК РФ; оформлено 1 рационализаторское предложение (авторское свидетельство № 476). Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу ревматологического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина, а также в учебный процесс на кафедрах военно-полевой терапии, усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт» МО РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 120 отечественных и 80 зарубежных.
