Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие язвенный колит и болезнь Крона, являются одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Язвенный колит и болезнь Крона представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку этой патологией чаще страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Для этих заболеваний характерна высокая вероятность развития тяжелых осложнений, что часто приводит к инвалидизации больных. В настоящее время отмечается постоянная тенденция к увеличению заболеваемости этой патологией (Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А., 2002; Григорьева Г.А., 2007; Ekbom A., 1991; Belousova E.A., 2006).
Согласно современным представлениям ВЗК являются многофакторными заболеваниями с наследственной предрасположенностью. Этиология и патогенез данных болезней многообразны и недостаточно изучены. В основе наследственной предрасположенности к ВЗК лежит генетический полиморфизм популяции по структурным белкам и антигенам, которые обеспечивают формирование реакций организма на патогенные факторы окружающей среды. В роли последних могут выступать бактериальные антигены и их токсины (Белоусова Е.А., 2002; Корниенко Е.А., 2006; Kay R.A., 1995; Sartor R.B., 1997). Полагают, что ведущая роль в патогенезе этих заболеваний принадлежит повреждению иммунных механизмов. В результате антигенной стимуляции развивается каскад иммунопатологических реакций с последующим иммунным воспалением в слизистой оболочки кишечника. Внекишечные проявления при ВЗК являются следствием нарушения иммунной толерантности и развития аутоиммунного процесса с поражением органов и систем (Адлер Г., 2001; Bernstein C.N., 2001; Radovanovic – Dinic B., 2003).
Формирование иммунного ответа значительно зависит от состояния кишечного микробиоценоза. Одним из наиболее изученных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, конечным этапом которого является формирование неспецифической резистентности организма. Более того, нормофлора кишечника обеспечивает гомеостаз макроорганизма, являясь клеточной, метаболической, иммунологической и генетической составляющей в жизнедеятельности человека (Ткаченко Е.И., 2001; Михайлов И.Б., 2004; Барановский А.Ю., 2008).
Установлено, что видовой состав микрофлоры кишечника изменяется при различных патологических состояниях, вызывая нарушения защитных, метаболических и регуляторных свойств микробиоты. В настоящее время считается, что нарушения кишечной микрофлоры встречаются у 90-100% пациентов с заболеваниями внутренних органов, в том числе у больных ВЗК. Не вызывает сомнений, что дисбиотические изменения кишечника ухудшают клиническое течение заболевания, характеризующееся рецидивами и осложнениями (Шендеров Б.А., 1998; Гриневич В.Б., 2003; Ткаченко Е.И., 2004). Учитывая, что лечение ВЗК, в ряде случаев, оказывается недостаточно эффективным и не способствует стойкой ремиссии заболевания, остается актуальной необходимость совершенствования способов лечения больных язвенным колитом и болезнью Крона. Поэтому одним из новых патогенетически оправданных направлений совершенствования лечения ВЗК может стать изучение и внедрение в практику препаратов, направленных на коррекцию нарушенного кишечного микробиоценоза и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета.
Цель исследования – изучение состояния микробиоценоза кишечника у больных ВЗК с сочетанной патологией и/или внекишечными проявлениями и разработка путей коррекции выявленных нарушений с помощью пробиотических средств.
Задачи исследования:
1. Выявить клинические особенности ВЗК в зависимости от внекишечных проявлений и от характера сочетанной патологии.
2. Определить особенности состава кишечной микрофлоры у больных ВЗК в зависимости от клинической картины и от характера внекишечных проявлений.
3. Изучить патогенетическое значение иммунных изменений у больных ВЗК в зависимости от характера внекишечных проявлений и выявить взаимосвязь иммунных нарушений с изменениями микробиоценоза кишечника.
4. Оценить влияние средств базисной терапии ВЗК с учетом коррекции клинических расстройств, лабораторных и инструментальных показателей.
5. Оценить действие пробиотических препаратов на состояние микробиоценоза, клинические, иммунологические, лабораторно-инструментальные показатели и качество жизни больных ВЗК.
Научная новизна. Уточнены сведения о нарушениях микрофлоры толстой кишки у больных ВЗК.
Впервые выявлена взаимосвязь (корреляция) между увеличением уровня грибов рода Candida и повышением индекса активности болезни Крона; а также между обсемененностью стафилококком и распространенностью воспалительного процесса при язвенном колите.
Впервые показано, что включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиотических средств способствует достижению стойкой ремиссии и нормализации показателей микробиоценоза и иммунной системы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало, что у пациентов с ВЗК необходимо осуществлять оценку кишечной микрофлоры, показатели которой являются важными критериями, отражающими тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения. Установлено, что изучение иммунного статуса позволяет определить прогноз заболевания и выбор тактики ведения больного с ВЗК. Разработана лечебная тактика с использованием пробиотических средств с целью устранения нарушений микробиоценоза и повышения эффективности стандартной терапии больных ВЗК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ВЗК внекишечные проявления чаще наблюдаются в виде поражения опорно-двигательного аппарата. При болезни Крона возникновение внекишечных проявлений зависит от длительности заболевания, а при язвенном колите – от длительности и тяжести заболевания.
2. У больных ВЗК с внекишечными проявлениями и сочетанной патологией выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов. Характер внекишечных проявлений и сочетанной патологии не зависят от нарушений микрофлоры.
3. Изменения иммунной системы у пациентов с ВЗК проявляются активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свидетельствуют об аутоиммунном процессе.
4. Выраженность дисбиотических изменений при ВЗК соотносится с индексом клинической активности болезни Крона, распространенностью воспалительного процесса (локализацией поражения) при язвенном колите. Выраженность нарушений микрофлоры не зависит от длительности течения ВЗК, индексов клинической и эндоскопической активности при язвенном колите и характера внекишечных проявлений.
5. Включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиотических средств нормализует функциональную активность иммунокомпетентных клеток и показатели микробиоценоза, способствуя тем самым более быстрому достижению стойкой ремиссии.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Были осуществлены рандомизация и клиническое обследование больных с ВЗК, проанализированы результаты клинического, иммунологического и бактериологического исследований. Автор лично осуществляла лечебные мероприятия с анализом их эффективности, и статистически обрабатывала и анализировала полученные данные.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (2005 г.); 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007 г.); 12-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия-2008» (2008 г.); 5-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2008 г.); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010 г); ХII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2010» (2010 г.).
Реализация работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, в работе врачей СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 40», СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1».
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Оптимизация лечения больных ВЗК с использованием препаратов пробиотического действия» (2008).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа в рецензируемом издании, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 35 отечественных и 203 иностранных источников.
