Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника человека занимают значительное место в структуре гастроэнтерологической патологии. Указанный синдром, по мнению многих авторов [Шендеров Б.А., 2005; Ткаченко Е.И. и др., 2007] сопровождает большинство заболеваний органов пищеварительной системы, в том числе ХЗП, которые имеют широкую распространенность и большую социальную значимость. По различным оценкам эти заболевания выявляются более чем у 5% взрослого населения развитых стран, и их доля весьма существенна в структуре заболеваний органов пищеварения [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Ивашкин В.Т. и др., 2002; Дуданова О.П. 2010].
До настоящего времени недостаточно изучен вопрос, касающийся частоты регистрации и степени нарушения микрофлоры кишечника у больных хроническими заболеваниями печени. Остаются невыясненными этиопатогенетические механизмы влияния дисбиоза кишечника на течение основного заболевания (процесса) и лечебной коррекции при их сочетании [Закиров И.Г., 2003; Радченко В.Г. и др., 2010].
В арсенале современных фармакологических средств для восстановления нормальной микрофлоры кишечника имеются различные группы препаратов: пре-, про-, сим-, синбиотики, бактериофаги и другие. Тем не менее, упомянутые средства не всегда могут обеспечить восстановление и поддержание оптимального состояния микрофлоры кишечника, поскольку воздействуют лишь на отдельные звенья микробиоценоза. Несмотря на накопленный опыт применения различных препаратов для нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, остается мало изученным влияние гепатопротекторов, пре- и пробиотиков, как в моно-, так и комбинированной терапии на микробиоценоз кишечника и клиническое течение хронических заболеваний печени различной этиологии. [Гриневич В.Б. и др., 2003; Петухов В.А. и др., 2004].
Учитывая вышеизложенное, актуальным является изучение клинического течения ХЗП с дисбиозом кишечника, оценка эффективности терапии пре- и пробиотиками, отдельно и в комбинации, их воздействие на проявления основного заболевания.
Цель исследования. Дать комплексную оценку количественного и качественного анализа микрофлоры кишечника, в зависимости от нозологической формы и стадии процесса, разработать схему оптимального лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени.
Задачи исследования
-
Установить частоту регистрации нарушений кишечного микробиоценоза у больных хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени на разных стадиях патологического процесса.
-
Оценить количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у пациентов хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени.
-
Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений хронических заболеваний печени в зависимости от нарушений кишечного микробиоценоза.
-
Установить особенности цитокинового статуса (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- по спонтанной и индуцированной продукции и содержание в сыворотке крови) при хроническом вирусном гепатите В, хроническом вирусном гепатите С, неалкогольной жировой болезни печени, с нарушением кишечного микробиоценоза.
-
Оценить характер патоморфологических изменений печени у больных хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени, с дисбиозом кишечника.
-
Разработать эффективную схему коррекции микробиоценоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени на основании выявленных эффектов исследуемых препаратов: Линекс, Ламинолакт, Биофанк Био Плюс, Урсофальк.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что нарушения кишечного микробиоценоза выявляются у всех больных хроническими заболеваниями печени: хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени.
Определены особенности микробиоценоза толстой кишки, характерные для больных хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени.
Установлена особенность цитокинового статуса (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- по спонтанной, индуцированной продукции и содержание в сыворотке крови) больных хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени.
Впервые установлен пребиотический эффект препарата Урсофальк в лечении больных хроническими заболеваниями печени (патент на изобретение №2400235 от 27.09.2010).
Разработана схема оптимальной коррекции дисбиоза кишечника для больных хроническим вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, неалкогольной жировой болезнью печени, включающая терапию Урсофальком и пробиотиками Линексом, Ламинолактом, Биофанк Био Плюсом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработано и внедрено комплексное обследование больных хроническими заболеваниями печени (ХВГВ, ХВГС, НАЖБП), включающее оценку дисбиоза кишечника. На основании выявленных эффектов гепатопротектора Урсофалька с пребиотическим действием и пробиотиков Линекса, Ламинолакта, Биофанк Био Плюса, обоснована комбинированная схема их использования у больных ХЗП с дисбиозом кишечника, что позволило повысить эффективность лечения основного заболевания: уменьшить клинико-лабораторные проявления, нормализовать патоморфологические изменения, цитокиновый профиль и восстановить показатели экосистемы толстой кишки.
Разработаны и опубликованы усовершенствованные медицинские технологии: «Возможности применения синбиотиков у пациентов с хроническими заболеваниями печени», «Способ коррекции дисбиоза кишечника у пациентов хроническими заболеваниями печени» и учебно-методические пособия: «Принципы диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени», «Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени» утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2010г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения кишечного микробиоценоза выявляются у всех больных хроническими заболеваниями печени (хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, неалкогольная жировая болезнь печени), вне зависимости от активности и стадии процесса, а проявления дисбиоза усугубляются с увеличением длительности заболевания.
2. У больных хроническими заболеваниями печени (хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, неалкогольная жировая болезнь печени) наблюдается снижение представителей облигатной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью) и увеличение условно-патогенной флоры (патогенных штаммов: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter; гемолитических микроорганизмов, дрожжевых грибов рода Candida).
3. У больных хроническими заболеваниями печени с дисбиозом кишечника значимо возрастает частота болевого синдрома в брюшной полости, эпигастрии и в зоне Шофара, метеоризма, шум плеска в слепой кишке.
4. У больных хроническими заболеваниями печени (хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, неалкогольная жировая болезнь печени) с дисбиозом кишечника отмечается рост провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- по спонтанной, индуцированной продукциях и содержание в сыворотке крови.
5. Основные клинико-морфологические характеристики хронических заболеваний печени (гепатомегалия, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, выраженность некроза гепатоцитов, индекс гистологической активности, стадия фиброза печеночной паренхимы) коррелирует с содержанием бактероидов в толстой кишке.
6. Комплексное лечение больных хроническими заболеваниями печени (хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, неалкогольная жировая болезнь печени) с дисбиозом толстой кишки, в зависимости от клинико-лабораторных проявлений процесса, должно включать гепатопротектор Урсофальк, обладающий пребиотическим эффектом и пробиотики: Линекс, Ламинолакт, Биофанк Био Плюс.
Личный вклад автора. Диссертантом собраны и обобщены данные литературы, проведено полное клиническое обследование, динамическое наблюдение и лечение 176 больных ХЗП с дисбиозом кишечника; проанализированы клинические особенности хронических заболеваний печени, результаты бактериологического исследования кала на дисбиоз, показатели цитокинового профиля больных, данные морфологического исследования ткани печени, а также статистически обработаны полученные результаты. Лично автором сделаны обобщения результатов исследования, сформулированы выводы, разработаны методические рекомендации.
Апробация и реализация работы. Основные материалы исследований были доложены на научно-практических конференциях с международным участием СПбГМА им. И.И. Мечникова и ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург 2008, 2009, 2010); международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро» (Санкт-Петербург, 2008, конкурсе молодых ученых – 3 место, 2009, 2010); шестой Объединенной научной сессии и второго Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики – 2009»; Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2009); Санкт-Петербургсой Школе гастроэнтеролога и гепатолога (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); Научных сессиях Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009, 2010); Конгресс по метаболическому синдрому (Санкт-Петербург, 2010).
Результаты исследований были внедрены в практическую деятельность кафедры внутренних болезней с курсом терапии и нефрологии ФПК СПбГМА им И.И. Мечникова, сети медицинских центров ООО «Ришар»
г. Санкт-Петербурга, городской поликлиники №83, ГУЗ клинической инфекционной больницы им. С.П.Боткина, ФГУЗ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России.
Результаты работы включены в план тематических занятий со студентами, слушателями факультета повышения квалификации врачей и преподавателей СПбГМА им. И.И. Мечникова.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих журналах, входящих в перечень ВАК, также получен патент на изобретение: «Способ лечения больных с дисбактериозом кишечника» №2400235 от 27 сентября 2010 года.
Разработаны и опубликованы усовершенствованные медицинские технологии: «Возможности применения синбиотиков у пациентов с хроническими заболеваниями печени», «Способ коррекции дисбиоза кишечника у пациентов хроническими заболеваниями печени» и учебно-методические пособия: «Принципы диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени», «Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника у больных хроническими заболеваниями печени» утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2010г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 281 наименований, из них 108 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 33 таблицами.
