Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и
их частота среди населения и лиц опасных профессий
1.2. Влияние факторов риска развития ХНЗ на течение соматических заболеваний и состояние внутренних органов 20
1.3. Особенности и проблемы коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний 27
Глава 2. Материалы, методы и организация исследования 38
2.1. Этапы и организация исследования, характеристика обследованного контингента 2.2. Оценка исследуемых факторов риска, клинических, психологических и лабораторных показателей 43
2.3. Образовательно-коррекционная программа 45
2.4. Методика оценки эффективности образовательно-коррекционной программы 48
2.5. Математическая и статистическая обработка полученных результатов 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Модифицируемые факторы риска развития хронических неинфекцион ных заболеваний у больных, находящихся на лечении в госпитале МВД с соматическими заболеваниями
3.2. Исследование параметров липидного обмена у больных АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны, имеющих различные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний 59
3.3. Динамика факторов риска, показателей липидного спектра, течения заболеваний и психологических показателей у больных сотрудников ОВД по данным пятилетнего наблюдения 3.4. Динамика типа отношения к болезни у больных сотрудников ОВД по
данным пятилетнего наблюдения 91
Глава 4. Оценка эффективности образовательно коррекционной программы по уменьшению модифици руемых факторов риска среди больных хроническими неинфекционными заболеваниями 93
4.1. Оценка изменения курения
4.2. Оценка изменения приверженности к медикаментозному лечению 95
4.3. Оценка изменения отношения к занятиям физкультурой и спортом, потреблению соли и сладостей 97
4.4. Оценка изменения модифицируемых факторов риска в зависимости от исходного уровня качества жизни пациентов 99
4.5. Оценка изменения АД и физического самочувствия 100
4.6. Изменение клинических проявлений заболеваний в зависимости от изменения приверженности лечению 102
4.7. Оценка эффективности рекомендаций по применению никотинзаме-щающих препаратов у стационарных больных 104
Заключение 106
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Список литературы 1
- Влияние факторов риска развития ХНЗ на течение соматических заболеваний и состояние внутренних органов
- Методика оценки эффективности образовательно-коррекционной программы
- Оценка изменения приверженности к медикаментозному лечению
- Изменение клинических проявлений заболеваний в зависимости от изменения приверженности лечению
Введение к работе
Актуальность исследования. Наблюдающаяся высокая распространенность хронических неинфекционных заболеваний как среди населения, так и сотрудников правоохранительное органов представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему во всем мире, в том числе и России (Чучалин А.Г., 2010, Оганов Р.Г., 2009). Развитие хронических неинфекционных заболеваний обусловлено наличием таких факторов риска как курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, недостаточная приверженность к лечению, стрессовые ситуации, несбалансированное питание, наличие артериальной гипертензии (АГ) и дислипопротеидемий.
Литературные данные свидетельствуют, что уменьшение факторов риска улучшает состояние здоровья и течение заболеваний (Wister А., 2007; Kenfield S.A., 2008). В то же время данные факторы риска довольно трудны для их коррекции, обладают у людей значительной устойчивостью, что снижает эффективность лечебно-профилактических мероприятий и объясняет отсутствие у значительной части россиян здорового образа жизни (Чучалин А.Г., 2009, Губич С.Г., 2007).
В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные работы, посвященные изучению и коррекции поведенческих факторов риска в условиях стационара у соматических больных (Банк В.Л., 2007, Rigotti N., 2009).
Выявление факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ), оценка их частоты, динамики и влияния на течение заболевания и эффективность лечения, а также разработка путей, уменьшающих факторы риска среди сотрудников ОВД, проводимых на госпитальном этапе, является актуальной проблемой.
Цель исследования. Повысить эффективность лечебных мероприятий путем коррекции модифицируемых факторов риска развития ХНЗ у сотрудников ОВД, находящихся на обследовании и лечении в терапевтическом отделении госпиталя МВД с соматическими заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Установить наличие и частоту модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение, недостаточная физическая активность, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей, повышенное потребление соли
4 и сладостей, перенесенные стрессогенные и экстремальные ситуации) у больных - сотрудников ОВД, находящихся на лечении в стационаре.
-
Определить основные параметры липидного обмена у сотрудников ОВД с АГ и болезнями гастродуоденальной зоны, имеющих модифицируемые факторы риска развития ХНЗ и их сочетания.
-
Выявить динамику факторов риска, типа отношения к болезни и течения заболеваний по данным пятилетнего наблюдения у лиц с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны.
-
Разработать образовательно-коррекционную программу, проводимую путем информационно-психологической поддержки пациентов со стороны врача по уменьшению модифицируемых факторов риска (курение, недостаточная физическая активность, повышенное потребление соли и сладости), повышению приверженности к медикаментозной терапии основного заболевания и определить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые, -среди пациентов, являющихся сотрудниками ОВД (как мужчин, так и у женщин), находящихся на обследовании и лечении в госпитале МВД с различными соматическими патологиями, изучена частота модифицируемых факторов риска таких как АГ, избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей, повышенное потребление соли и сладостей, перенесенные стрессогенные и экстремальные ситуации.
Установлены достоверные изменения показателей липидного обмена у больных с АГ и патологией гастродуоденальной зоны, по сравнению с контрольной группой в зависимости от наличия таких факторов риска, как курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, повышенное потребление соли. У больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны, прошедших командировки в «горячие точки», определен достоверно более высокий уровень ХС ЛПНП, по сравнению с пациентами, не прошедшими командировки. В динамике, у лиц с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны за период пятилетнего наблюдения устойчиво сохраняются такие факторы риска, как курение, низкая приверженность к медикаментозной терапии основного заболевания, недостаточная физическая активность, одновременно наблюдалось увеличение частоты избыточной массы тела.
У этих же пациентов с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны впервые изучена динамика ТОБ в течение 5-летнего наблюдения.
Разработана и доказана эффективность коррекционной программы, проводимой путем информационно-психологической поддержки мотивационной сферы пациентов во взаимоотношениях пациент-врач в условиях стационара -установлено положительное влияние на поведенческие факторы риска: снизился фактор курения, возросло намерение увеличить физическую активность, повысилась приверженность к медикаментозной терапии и уменьшились причины, препятствующие приверженности к лечению основного заболевания, при этом наблюдалась низкая приверженность к приему антиникотиновых препаратов у курильщиков.
Впервые установлено влияние уровня качества жизни на изменение факторов риска у больных - пациенты с более низким уровнем качества жизни достоверно чаще уменьшали имеющиеся модифицируемые факторы риска под воздействием образовательно-коррекционной программы, по сравнению с лицами, имеющими более высокий уровень качества жизни.
Практическая значимость. Учет наличия модифицируемых факторов риска развития основных ХНЗ у сотрудников ОВД, находящихся на обследовании и лечении в терапевтическом отделении госпиталя МВД, позволит врачам оптимизировать лечебно-профилактическую работу.
Выявленная стабильность частоты факторов риска у больных с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны при динамическом наблюдении вызывает необходимость активного вмешательства в мотивационную сферу пациентов со стороны врача.
Обоснована необходимость проведения коррекционной программы путем информационно-психологической поддержки, что уменьшает модифицируемые факторы риска у пациентов и повышает эффективность лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.
Разработаны практические рекомендации по совершенствованию оказания лечебно-профилактической помощи сотрудникам ОВД в условиях стационара медико-санитарной части МВД с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны, что позволит снизить заболеваемость и улучшить состояние здоровья.
Основные положення, выносимые на защиту:
-
Среди сотрудников ОВД, находящихся на лечении в стационаре по поводу хронических неинфекционных заболеваний, значительно распространены такие факторы риска как АГ, избыточная масса тела, курение, низкая физическая активность, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей, повышенное потребление соли и сладостей, стрессовые и экстремальные ситуации.
-
Изменения показателей липидного обмена у больных с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны находятся в зависимости от наличия курения, избыточной массы тела, низкой физической активности, повышенного потребления соли, командировок в «горячие точки».
-
У сотрудников ОВД с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны за период пятилетнего наблюдения устойчиво сохраняются вышеперечисленные факторы риска, а также сохраняется постоянство типа отношения к болезни, одновременно наблюдается увеличение частоты избыточной массы тела.
-
Применение образовательно-коррекционной программы путем информационно-психологической поддержки мотивационной сферы пациентов в условиях стационара положительно повлияло на модифицируемые факторы риска: уменьшился фактор курения, возросло намерение увеличить физическую активность, улучшилась приверженность к медикаментозной терапии и уменьшились причины, препятствующие приверженности к лечению, при этом наблюдалась низкая приверженность к приему антиникотиновых препаратов у курильщиков.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2007», посвященный году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Республики, Уфа, 2007; шестом всероссийском симпозиуме по проблемам боевого стресса, Москва, 2007; VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2008; 11-й междисциплинарной международной конференции «Стресс и поведение», Санкт-Петербург, 2008, 16-20 мая; 1 съезде терапевтов Республики Башкортостан; конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2008», посвященный году социальной поддержки семьи, Дню Республики, Уфа, 2008; VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию Советской и Российской
7 кардиологической реабилитации, Москва, май, 2009; II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, ноябрь, 2010.
Апробация работы состоялась на расширенном совместном заседании кафедр Уфимского юридического института МВД России, Башкирского государственного медицинского университета и госпиталя медико-санитарной части Министерства внутренних дел по Республике Башкортостан 30 июня 2010 года.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.
Внедрение результатов исследования. По материалам исследования подготовлены и изданы методические рекомендации «Факторы риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний среди сотрудников органов внутренних дел». - Уфа, 2010.
Результаты исследования используются в госпитале Управления внутренних дел по Калужской области, медико-санитарной части Главного управления внутренних дел по Свердловской области, городском госпитале ветеранов войн и больницах №№ 18, 21 г. Уфы.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 182 страницах машинописи, содержит 13 рисунков, 41 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики обследованного контингента, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 139 отечественных и 198 зарубежных источников.
Влияние факторов риска развития ХНЗ на течение соматических заболеваний и состояние внутренних органов
Значительный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит дислипидемии [8, 37, ПО]. Частота нарушений ЛРШИДНОГО обмена составляет от 49,5% до 62,5% среди работающих граждан [6].
Результаты исследования, проведенного среди европейцев, показали, что высокий уровень холестерина ассоциируется с высокой смертностью у мужчин всех возрастов, а также среди женщин моложе 50 лет. В то же время, низкий уровень холестерина у женщин старше 50 лет ассоциируется с высокой смертностью от онкологических заболеваний, болезней печени и психических расстройств [331].
На течение болезни, ее исход оказывает влияние выполнение предписанной фармакотерапии. Низкая приверженность к лечению ведет к отсутствию контроля над болезнью, развитию осложнений. Обзор исследований, проведенных в последние годы, показал, что от 25 до 50% взрослых пациентов не выполняют назначенное медикаментозное лечение [189].
Канадские исследователи рассматривали приверженность к лечению как процент назначенных доз препарата, принятых за определенное время, и оценивали как высокую (90% и выше) или низкую (менее 90%). Они установили, что при высокой приверженности, частота нефатальных коронарных событий была ниже, чем при низкой приверженности [247].
Признано, что избыточная масса тела является фактором риска развития многих заболеваний. Число лиц в мире, имеющих повышенный вес, в настоящее время неуклонно растет [248]. Распространенность избыточной массы тела среди мужчин в Азии составила 23,0%), в Австралии и Новой Зеландии - 26,6%, среди женщин - 22,6 и 25,9% соответственно [153]. В настоящее время 65,7% взрослых американцев имеют избыточный вес или ожирение (индекс массы тела 25 кг/м2), и 30,6% - ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2) [162]. У мужчин г. Москвы с АГ избыточная МТ встречалась достоверно чаще, чем у женщин с АГ - 61,9 и 40,5%, соответственно [44]. Исследования, проведенные среди милиционеров, показали, что более 30% личного состава ОВД страдают избыточным весом [43].
Согласно исследованию, посвященному изучению влияния избыточной массы тела на развитие болезней, частота болезней, вызванных ожирением, составила при гипертонической болезни 34%, сахарном диабете 2 типа 28,6%, заболеваниях сердца 15,4%, остеоартритах 12,7%, инсульт 6,8%, рак кишечника 6,2% [310]. В другом исследовании установлено, что ожирение в большей степени влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди некурящей молодежи, чем среди некурящих людей старшего возраста [244].
Одним из важных факторов риска возникновения заболеваний человека является неправильное питание. Недостаток потребления свежих фруктов и овощей выражен среди жителей как высокоразвитых стран Евросоюза и Северной Америки, так и в России. Например, среди населения широко распространены «вредные» диетические привычки. Так, при исследовании привычек питания в Тверской области выявили, что мужчины склонны больше потреблять жирные бутерброды и яйца [94].
Большое значение играют генетические факторы, так смертность от мозгового инсульта в группе высокого генетического риска была в 21,4 раза выше, чем в группе низкого риска [17].
Большое количество эпидемиологических исследований показывают, что низкая физическая активность является сильным и независимым фактором риска развития как сердечно-сосудистых заболеваний, так и общей смертности [229]. Низкая физическая активность является причиной повышенной распространенности ИБС среди больных ХОБЛ [150]. Данный фактор широко распространен среди населения. Так, в большинстве Европейских стран число лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, составляет от 40 до 70% [193].
Согласно исследованию G.S. Wendel-Vos (2004), в котором необходимая минимальная физическая активность для взрослых составляет 30 минут умеренной физической активности в течение 5 дней в неделю, только 50% молодых мужчин и 55% молодых женщин в Европе в возрасте от 25 до 35 лет следуют этим правилам [326]. Не лучше картина выглядит и в США, где регулярно следуют рекомендациям по занятиям физической культурой только от 21% до 34% взрослых американцев [249, 299]. Всемирное исследование, проведенное одномоментно в 51 стране на всех континентах, показало, что среднее число физически неактивных мужчин составляет 15%, а женщин 20%, наименьшее число лиц, являющихся физически неактивными, определялось у мужчин на Коморских островах (1,6%), наибольшее - 51,7% в Мавритании, а у женщин соответственно 3,8% (Коморские острова) и 71,2% (Мавритания) [335].
Злоупотребление алкоголем, также является наиболее важным фактором риска развития многих заболеваний. Возникновение таких хронических болезней, как рак, цирроз печени, сердечно-сосудистые болезни, нервно-психические нарушения и болезни желудочно-кишечного тракта напрямую связаны со злоупотреблением алкоголем [145, 146, 196]. Исследование семей в Удмуртии показало, что злоупотребляли спиртными напитками соответственно 10,3±0,9% жен и 29,9±1,5% мужей [60].
Проект ВОЗ «Глобальный ущерб от болезней» установил, что в развитых странах алкоголь ответственен за 9,2% негативных последствий болезней, в сравнении с 12,2% от курения и 10,9% от высокого артериального давления [333]. Установлено, что отрицательное влияние алкоголя на развитие заболеваний выше, чем от высокого уровня холестерина, избыточного веса, низкого потребления свежих фруктов и овощей и низкой физической активности [176].
Следует учитывать и взаимовлияние факторов риска друг на друга. Так, например, по данным исследования Васюк Ю.А. (2006), установлено, что курящие пациенты с сердечно сосудистыми заболеваниями под влиянием развившегося депрессивного состояния начинают более интенсивно курить, а также склонны к увеличению употребления алкоголя. У таких пациентов резко снижается приверженность к лечению [25]. У испаноговорящих американцев (которые составляют 25% всех жителей США) избыточная масса тела ассоциировалась с малоподвижным образом жизни [199]. Нахождение в состоянии стресса может влиять на курение [312]. Обращает внимание изменение психо-эмоционального состояния, часто встречающееся у больных терапевтического профиля. Оно, в свою очередь, напрямую взаимосвязано с поведенческими факторами [15].
Методика оценки эффективности образовательно-коррекционной программы
Среди курящих мужчин АГ встречалась достоверно чаще, в отличие от некурящих - 550 (63,29%) и 316 (44,88%) (р = 0,0001) (рис. 12). Среди некурящих женщин АГ встречалась достоверно чаще, чем среди курящих - 128 (44,44%) и 5 (22,72%) (р = 0,036).
АГ достоверно чаще выявлялась у лиц с избыточной массой тела и ожирением как мужчин (кроме 2-й и 3-й степени ожирения), так и женщин (кроме 3 степени ожирения) по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела (рисунок). Среди лиц с нормальной массой тела АГ установлена у 46,87% (225 человек) мужчин и у 31,54% (47 человек) женщин. Частота АГ при избыточной массе тела составила у мужчин 57,04% (263 человека) (р=0,001), а у женщин 52,85% (37 человек) (р=0,002), при 1-й степени ожирения у 63,48% (299 человек) (р=0,0001) и у 51,19% (43 человека) (р=0,002) соответственно, при 2-й степени ожирения - у 45,19% (47 человек) (р=0,42) и у 80,0% (4 человека) (р=0,042) соответственно, при 3-й степени ожирения у 56,14% (32 человека) (р=0,118) и у 100% (2 человека) (р=0,104 человека) соответственно
Установлено, что 707 (44,94%) мужчин за время службы в структуре ОВД имели различное число командировок в «горячие точки» на Северном Кавказе. Среди женщин таковых не оказалось.
Таким образом, результаты исследования показали, что у пациентов, находящихся на обследовании и лечении в госпитале МВД, выявляются такие факторы риска как АГ, избыточная масса тела и ожирение, а также поведенческие факторы риска: курение, низкая физическая активность, недостаточная приверженность к медикаментозному лечению, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей. Фактор риска «курение» наблюдался более чем у половины мужчин. Частота курения среди мужчин была одинаковой во всех возрастных группах, у женщин -уменьшалась с возрастом. Желание преодолеть курение оказалось достоверно больше среди мужчин и достоверно увеличивалось с возрастом, у женщин оставалось практически одинаковым. Малоподвижный образ жизни также распространен среди обследованных, и с возрастом наблюдалось достоверное увеличение числа таковых лиц. Установлено, что 69,93% мужчин и 37,74% женщин имеют низкую приверженность к медикаментозной терапии, но данный фактор уменьшился с возрастом и был наибольшим в возрасте 20-29 лет, а наименьшим у лиц старше 40 лет. Нами установлено значительное число пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение, и число таковых лиц достоверно увеличивалось с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Наличие АГ установлено у 55,05% мужчин и 42,9% женщин, выявлено достоверное увеличение доли лиц с АГ с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин. Среди курящих лиц, лиц с избыточной массой тела и ожирением АГ встречалась достоверно чаще. Наличие командировок в «горячие точки» на Северном Кавказе установлено у 44,9% мужчин.
Исследование параметров липидного обмена у больных с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны, имеющих различные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний
В результате исследования липидного спектра крови у 215 пациентов с АГ и 85 пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны, проходивших обследование и лечение в терапевтическом отделении госпиталя МВД, выявлено, что среди больных с АГ встречалось достоверно больше лиц, имеющих уровень ОХС, ХС ЛПНП, ТГ выше нормы, в отличие от больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны (табл. 5). Пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны, у которых уровни показателей липидного обмена - ОХС и ТГ определялись в пределах нормы, было достоверно больше, чем пациентов сАГ. Установлена тенденция большего числа лиц с уровнем ХС ЛПВП ниже нормы в группе лиц с заболеваниями гастродуоденальной зоны, в отличие от больных с АГ.
Показатели липидного обмена Пациенты, имеющие заболевания гастродуоденальной зоны (п=85) Пациенты, имеющие АГ (п=215) Р в сравнении с контрольной группой. Выявлено достоверно большее число лиц с уровнем ТГ выше нормативных показателей среди курящих пациентов по сравнению с некурящими как среди больных с АГ, так и среди больных с заболеваниями гастродуо-денальной зоны (табл. 7). Анализ липидного спектра у больных с АГ и заболеваниями гастродуоденальной зоны, имеющих фактор риска «курение», установил, что имеется достоверно большее число пациентов с уровнем ОХС выше нормы в группе курящих с АГ, нежели среди курящих с заболеваниями гастродуоденальной зоны. Число лиц с уровнем ТГ выше нормативных показателей была достоверно больше среди больных с АГ, по сравнению с пациентами с заболеваниями гастродуоденальной зоны, как среди курящих, так и среди некурящих. Определено практически одинаковое число лиц, имеющих повышенный уровень ХС ЛПНП и уровень ХС ЛПВП ниже нормы среди больных с АГ и с заболеваниями гастродуоденальной зоны, вне зависимости от наличия или отсутствия курения.
Оценка изменения приверженности к медикаментозному лечению
Число лиц коррекционной группы, изменивших отношение к факторам риска («бросили курить», «уменьшили число выкуриваемых сигарет в день», «улучшили физическую активность», «уменьшили потребление соли», «уменьшили потребление сахара»), по числу факторов выглядело следующим образом: не изменили факторы 9 (12,6%) человек, изменили какой-либо один фактор 41 (57,7%) человек, изменили два 4 (5,6%) человека, изменили три фактора 14 (19,7%) человек, не было пациентов, которые изменили четыре фактора и три (4,2%) человека изменили пять модифицируемых факторов.
Оценка изменения модифицируемых факторов риска (поведенческих привычек) в зависимости от исходного уровня качества жизни (по опроснику SF-36, определяемого в первые дни лечения в стационаре), показало, что у лиц, изменивших от 3 до 5 модифицируемых факторов отмечался уровень качества жизни по всем шкалам достоверно ниже, чем у тех, кто не изменил поведенческие привычки или изменил только 1-2 модифицируемых фактора риска (табл. 35).
Примечание. 1-я группа: уровень шкал качества жизни у лиц, изменивших от 3 до 5 модифицируемых фактора (п=17 человек). 2-я группа: уровень шкал качества жизни у лиц, изменивших 1-2 модифицируемых фактора (п=45 человек). 3-я группа: уровень шкал качества жизни у лиц, не изменивших модифицируемые факторы (п=9 человек).
Таким образом, изменение числа факторов риска у пациентов коррекци-онной группы находилось в обратной зависимости от первоначального уровня их качества жизни.
Определено, что среди лиц с АГ в группе сравнения через 6 месяцев наблюдения после выписки из стационара уровень САД и ДАД стал достоверно выше, чем у лиц с АГ в коррекционной группе (табл. 36).
Выявлена более стабильная динамика физического самочувствия у пациентов в процессе наблюдения после проведения образовательно-коррекционной программы - наблюдалась тенденция к увеличению уровня шкал (интенсивности жалоб по всем шкалам Гиссенского опросника) к концу наблюдения (табл. 37). В группе сравнения отмечено достоверное ухудшение физического самочувствия по показателям Гиссенского опросника. По таким шкалам, как Е (истощение), наблюдалось достоверное увеличение среднего балла на 21,35% к концу наблюдения; по шкале G (ревматический фактор) средний балл к концу наблюдения увеличился на 24,28%), по шкале Н (сердечные жалобы) средний балл увеличился на 27,88% соответственно. Достоверное увеличение жалоб произошло по шкале М (желудочные жалобы) через 6 месяцев наблюдения на 52,51%.
Таким образом, проведение образовательно-коррекционной программы методом информационно-психологической поддержки во взаимоотношениях пациент - врач в условиях стационара положительно повлияло на поведенческие факторы риска: уменьшилось число курящих и количество выкуриваемых сигарет у курящих, усилилось желание быть физически активными, улучшилась приверженность к медикаментозному лечению и уменьшились барьеры, препятствующие лучшей приверженности к лечению. Лица, изменившие поведенческие привычки, имели более низкий уровень качества жизни вначале поступления в стационар, чем пациенты, не изменившие поведенческих привычек. Отмечалась стабилизация уровня АД и соматических жалоб по поводу физического здоровья в коррекционной группе.
Нами проводилась оценка состояния здоровья через шесть месяцев после проведения программы у лиц с различным уровнем изменения фактора «недостаточная приверженность к лечению». Установлено, что в коррекционной группе у лиц с АГ, у которых повысилась приверженность к лечению, уровень САД и ДАД был достоверно ниже, чем у тех, чья приверженность к лечению была недостаточной (табл. 38).
Изменение АД у лиц с различным изменением приверженности к лечению в коррекционной группе (Me (Q1-Q2))
Показатели Повысилась приверженность к лечению, п=15 Приверженность к лечению осталась недостаточной, п=12 Р
Нами проводился анализ эффективности рекомендаций по отказу от курения с помощью никотинзамещающих препаратов. Рекомендации по использованию никотинзамещающих препаратов (никотинзамещающая жевательная резинка, никотинзамещающие пластыри, никоретта) для помощи по прекращению курения выполняли во время пребывания стационаре и шести месяцев после выписки 15 (21,12%) человек.
Определено, что большинство пациентов начали применять никотинзамещающие препараты после выписки из стационара (табл. 40). Все пациенты, принимавшие никотинзамещающие препараты, прекратили их прием досрочно, продемонстрировав низкую приверженность. Среди основных причин прекращения применения препаратов большинством названы ухудшение самочувствия и появление жалоб (чувство сердцебиения, головные боли). Из всей группы пациентов, начавших применять никотинзамещающую терапию, только 1 (6,66%) человек прекратил курение к концу периода наблюдения.
Изменение клинических проявлений заболеваний в зависимости от изменения приверженности лечению
Число лиц коррекционной группы, изменивших отношение к факторам риска («бросили курить», «уменьшили число выкуриваемых сигарет в день», «улучшили физическую активность», «уменьшили потребление соли», «уменьшили потребление сахара») по количеству факторов, выглядело следующим образом: не изменили факторы 9 (12,67%) человек, изменили какой-либо один фактор 41 (57,74%) человек, изменили два фактора 4 (19,71%) человек, изменили три фактора 14 (19,71%) человек, не было пациентов, которые изменили четыре фактора и три (4,22%) человека изменили пять факторов.
Оценка изменений поведенческих привычек в зависимости от исходного качества жизни, определяемого в первые дни лечения в стационаре, показала, что у лиц изменивших от 3 до 5 факторов, отмечался более низкий уровень качества жизни по всем шкалам опросника, чем у тех, кто не изменил поведенческие привычки. В то же время, показатели шкал качества жизни у тех, кто изменил 1-2 привычки, практически не отличались от показателей шкал тех, кто не изменил свои поведенческие привычки. Данное явление соответствует результатам исследования, проведенной Алексеевой СВ. (2009), в котором ни один из факторов, определяющих повышенный сердечно-сосудистый риск, не имел статистической связи с компонентами качества жизни обследованных, что, отчасти, обусловливает и объясняет «отсутствие необходимости в коррекции факторов риска» с позиции пациента [7].
Выявлено, что среди лиц с АГ в группе сравнения через 6 месяцев наблюдения достоверно увеличился уровень САД и ДАД, в отличие от лиц с АГ в коррекционной группе, у которых наблюдалось незначительное повышение уровня САД и ДАД.
Определена положительная динамика физического самочувствия у пациентов после проведения образовательно-коррекционной программы. Произошло незначительное повышение интенсивности жалоб по всем шкалам Гиссенского опросника - наблюдалась тенденция к увеличению уровня шкал к концу наблюдения. В группе сравнения отмечено ухудшение физического самочувствия по показателям Гиссенского опросника. По таким шкалам как Е (истощение) наблюдалось достоверное увеличение среднего балла на 21,35% к концу наблюдения; по шкале G (ревматический фактор) средний балл к концу наблюдения увеличился на 24,28%, по шкале Н (сердечные жалобы) средний балл увеличился на 27,88% соответственно. Достоверное увеличение жалоб произошло по шкале М (желудочные жалобы) через 6 месяцев наблюдения на 52,51%.
Таким образом, применение мероприятий образовательно-коррекционной программы в условиях стационара положительно повлияло на модифицируемые факторы риска: уменьшился фактор курения, возросло намерение заниматься физической активностью, улучшилась приверженность к медикаментозной терапии и уменьшились барьеры, препятствующие приверженности к лечению. Лица, изменившие поведенческие привычки, имели более низкий уровень качества жизни в момент поступления в стационар, чем те, кто не изменил поведенческие привычки. В результате проведенных комплексных мероприятий, отмечалась стабилизация уровня соматических жалоб по поводу физического здоровья.
Нами установлено, что у лиц с АГ, у которых улучшилось приверженность к лечению и уменьшились факторы риска, уровень САД и ДАД был ниже, чем у тех, чья приверженность к лечению была недостаточной и присутствовали факторы риска.
Определено, что у лиц с заболеваниями гастродуоденальной зоны, выра- женность симптомов заболеваний была меньше среди лиц, улучшивших приверженность к лечению и уменьшивших факторы риска, чем у тех, у кого приверженность к лечению осталась недостаточной.
Таким образом, клиническое течение заболеваний, выраженность симптомов у лиц, уменьшивших факторы риска, были более благоприятными, чем у пациентов, у которых данные факторы сохранялись по тем или иным причинам.
Произведена оценка эффективности применения рекомендаций, полученных пациентами в ходе программы по применению никотинзамещаюпшх (никотинза-мещающая жевательная резинка, никотинзамещающие пластыри) препаратов у госпитальных больных (сформированной группы курящих пациентов отобранных случайным образом в количестве 15 человек), изученной путем опроса пациентов методом интервью спустя шесть месяцев после их выписки из стационара.
Определено, что все пациенты, получившие соответствующие рекомендации, начали применять никотинзамещающие препараты, причем большинство пациентов стали это делать сразу после вьшиски из стационара. Однако только 1 (6,66%) пациент бросил курить к концу периода наблюдения. Все пациенты, принимавшие никотизамещающие препараты, прекратили их прием досрочно, продемонстрировав недостаточную приверженность. Среди основных причин прекращения применения препаратов большинством обследованных названы: ухудшение самочувствия и появление жалоб (появилось ощущение сердцебиения, головных болей).
Доля лиц, положительно изменивших поведенческие факторы риска в нашем исследовании, значительно превышала показатели исследования, проведенного Турушевой Е.А. (2007), изучавшей АГ у лиц призывного возраста [122]. При контроле выполнения рекомендаций по коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний через 6 месяцев ею было выявлено, что практически никто даже не предпринял попытки по коррекции ФР. В исследовании Мурзина P.P. (2009), только небольшая часть здоровых студентов с высокими риском развития хронических неинфекционных заболеваний изменила образ жизни [76].
Положительный эффект проведения образовательно-коррекционной программы через информационно-психологическую поддержку подтверждает роль осуществления принципа партнерства врача и пациента в достижении конечного результата по восстановлению здоровья и профилактике возможных осложнений [114].
Одним из ведущих моментов нашей информационно-коррекционной программы явилась деятельность врача, направленная на повышение мотивации пациента справиться с факторами риска возникновения заболеваний. Этим наша программа отличается от большинства американских программ, где главный упор делается на повышение пациентом с факторами риска его физической активности. Так, в США достигнуты большие успехи по борьбе с курением [263], а также в результате действия программы по реабилитации пациентов, проводимой в Норвегии, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, где упор делался на изменение поведения в отношении питания и прекращения курения [194].
