Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о воспалительных заболеваниях кишечника (обзор литературы) 13
1.1. Общие представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе воспалительных заболеваниях кишечника 13
1.2. Генетические и аутоиммунные факторы 16
1.3. Нарушения кишечной проницаемости и кишечная микрофлора 18
1.4. Иммуноморфология желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора 20
1.5. Роль кишечной микрофлоры при воспалительных заболеваниях кишечника 28
1.6. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника 35
1.7. Патоморфология воспалительных заболеваний кишечника 37
1.8. Современные возможности терапии язвенного колита и болезни Крона 40
1.9. Коррекция микробиоценоза кишечника .у больных воспалительными заболеваниями кишечника 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Характеристика групп наблюдения 51
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Общее клиническое обследование 56
2.2.2. Лабораторные исследования 57
2.2.3. Эндоскопическое исследование 60
2.2.4. Микробиологическое исследование 62
2.2.5. Иммунологическое исследование 64
2.2.6. Статистические методы 66
Глава 3. Результаты оценки клинических, эндоскопических и лабораторных данных у больных воспалительными заболеваниями кишечника 67
3.1. Характеристика общей группы пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона 67
3.1.1. Характеристика пациентов в соответствии с вариантами течения воспалительных заболеваний кишечника 69
3.1.2. Анализ жалоб больных воспалительными заболеваниями кишечника 72
3.1.3. Внекишечные проявления у больных воспалительными заболеваниями кишечника 73
3.1.4. Анализ показателей качества жизни 78
3.2. Анализ лабораторных показателей 79
3.3. Анализ эндоскопических проявлений 84
Глава 4. Результаты микробиологического и иммунологического исследований и влияние различных схем терапии на течение воспалительных заболеваний кишечника 86
4.1. Микробиологическое исследование 86
4.2. Иммунологическое исследование 89
4.3. Результаты сопоставления клинико-иммунологических и микробиологических данных 94
4.4. Влияние терапии на клиническую, эндоскопическую, иммунологическую картину воспалительных заболеваний кишечника 95
4.6. Влияние терапии на показатели микрофлоры у больных воспалительными заболеваниями кишечника 116
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 120
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Иммуноморфология желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора
- Коррекция микробиоценоза кишечника .у больных воспалительными заболеваниями кишечника
- Внекишечные проявления у больных воспалительными заболеваниями кишечника
- Влияние терапии на показатели микрофлоры у больных воспалительными заболеваниями кишечника
Введение к работе
Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), включающие язвенный колит и болезнь Крона, являются одной из важнейших проблем современной гастроэнтерологии. Язвенный колит и болезнь Крона представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку этой патологией чаще страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Для этих заболеваний характерна высокая вероятность развития тяжелых осложнений, что часто приводит к инвалидизации больных. В настоящее время отмечается постоянная тенденция к увеличению заболеваемости этой патологией (Адлер Г., 2001; Бе-лоусоваЕ.А., 2002; Григорьева Г.А., 2007; EkbomA., 1991; Belou-sova Е.А., 2006).
Согласно современным представлениям ВЗК являются многофакторными заболеваниями с наследственной предрасположенностью. Этиология и патогенез данных болезней многообразны и недостаточно изучены. В основе наследственной предрасположенности к ВЗК лежит генетический полиморфизм популяции по структурным белкам и антигенам, которые обеспечивают формирование реакций организма на патогенные факторы окружающей среды. В роли последних могут выступать бактериальные антигены и их токсины (Белоусова Е.А., 2002; Корниенко Е.А., 2006; KayR.A., 1995; Sartor R.B., 1997). Полагают, что ведущая роль в патогенезе этих заболеваний принадлежит повреждению иммунных механизмов. В результате антигенной стимуляции развивается каскад иммунопатологических реакций с последующим иммунным воспалением в слизистой оболочки кишечника. Внекишечные проявления при ВЗК являются следствием нарушения иммунной толерантности и развития аутоиммунного процесса с поражением органов и систем (Адлер Г., 2001; Bernstein C.N., 2001; Radovanovic- Dinic В., 2003).
Формирование иммунного ответа значительно зависит от состояния кишечного микробиоценоза. Одним из наиболее изученных свойств кишечной микрофлоры является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, конечным этапом которого является формирование неспецифической резистентности организма. Более того, нормофлора кишечника обеспечивает гомеостаз макроорга-
низма, являясь клеточной, метаболической, иммунологической и генетической составляющей в жизнедеятельности человека (Тка-ченко Е.И., 2001; Михайлов И.Б., 2004; Барановский А.Ю., 2008).
Установлено, что видовой состав микрофлоры кишечника изменяется при различных патологических состояниях, вызывая нарушения защитных, метаболических и регуляторных свойств мик-робиоты. В настоящее время считается, что нарушения кишечной микрофлоры встречаются у 90-100% пациентов с заболеваниями внутренних органов, в том числе у больных ВЗК. Не вызывает сомнений, что дисбиотические изменения кишечника ухудшают клиническое течение заболевания, характеризующееся рецидивами и осложнениями (Шендеров Б.А., 1998; Гриневич В.Б., 2003; Ткачен-ко Е.И., 2004). Учитывая, что лечение ВЗК, в ряде случаев, оказывается недостаточно эффективным и не способствует стойкой ремиссии заболевания, остается актуальной необходимость совершенствования способов лечения больных язвенным колитом и болезнью Крона. Поэтому одним из новых патогенетически оправданных направлений совершенствования лечения ВЗК может стать изучение и внедрение в практику препаратов, направленных на коррекцию нарушенного кишечного микробиоценоза и поддержание гомеостаза с участием ключевых звеньев иммунитета.
Цель исследования - изучение состояния микробиоценоза кишечника у больных ВЗК с сочетанной патологией и/или внекишеч-ными проявлениями и разработка путей коррекции выявленных нарушений с помощью пробиотических средств.
Задачи исследования:
-
Выявить клинические особенности ВЗК в зависимости от внекишечных проявлений и от характера сочетанной патологии.
-
Определить особенности состава кишечной микрофлоры у больных ВЗК в зависимости от клинической картины и от характера внекишечных проявлений.
-
Изучить патогенетическое значение иммунных изменений у больных ВЗК в зависимости от характера внекишечных проявлений и выявить взаимосвязь иммунных нарушений с изменениями микробиоценоза кишечника.
-
Оценить влияние средств базисной терапии ВЗК с учетом коррекции клинических расстройств, лабораторных и инструментальных показателей.
5. Оценить действие пробиотических препаратов на состояние микробиоценоза, клинические, иммунологические, лабораторно-инструментальные показатели и качество жизни больных ВЗК.
Научная новизна. Уточнены сведения о нарушениях микрофлоры толстой кишки у больных ВЗК.
Впервые выявлена взаимосвязь (корреляция) между увеличением уровня грибов рода Candida и повышением индекса активности болезни Крона; а также между обсемененностью стафилококком и распространенностью воспалительного процесса при язвенном колите.
Впервые показано, что включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиотических средств способствует достижению стойкой ремиссии и нормализации показателей микробиоценоза и иммунной системы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование показало, что у пациентов с ВЗК необходимо осуществлять оценку кишечной микрофлоры, показатели которой являются важными критериями, отражающими тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения. Установлено, что изучение иммунного статуса позволяет определить прогноз заболевания и выбор тактики ведения больного с ВЗК. Разработана лечебная тактика с использованием пробиотических средств с целью устранения нарушений микробиоценоза и повышения эффективности стандартной терапии больных ВЗК.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ВЗК внекишечные проявления чаще наблюдаются в виде поражения опорно-двигательного аппарата. При болезни Крона возникновение внекишечных проявлений зависит от длительности заболевания, а при язвенном колите - от длительности и тяжести заболевания.
-
У больных ВЗК с внекишечными проявлениями и сочетанной патологией выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов. Характер внекишечных проявлений и сочетанной патологии не зависят от нарушений микрофлоры.
-
Изменения иммунной системы у пациентов с ВЗК проявляются активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета и свидетельствуют об аутоиммунном процессе.
-
Выраженность дисбиотических изменений при ВЗК соотносится с индексом клинической активности болезни Крона, распространенностью воспалительного процесса (локализацией поражения) при язвенном колите. Выраженность нарушений микрофлоры не зависит от длительности течения ВЗК, индексов клинической и эндоскопической активности при язвенном колите и характера вне-кишечных проявлений.
-
Включение в стандартную терапию больных ВЗК пробиоти-ческих средств нормализует функциональную активность иммуно-компетентных клеток и показатели микробиоценоза, способствуя тем самым более быстрому достижению стойкой ремиссии.
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Были осуществлены рандомизация и клиническое обследование больных с ВЗК, проанализированы результаты клинического, иммунологического и бактериологического исследований. Автор лично осуществляла лечебные мероприятия с анализом их эффективности, и статистически обрабатывала и анализировала полученные данные.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (2005 г.); 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007 г.); 12-й Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург-Фармакотерапия-2008» (2008 г.); 5-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2008 г.); отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии» (2010 г); XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (2010 г.).
Реализация работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО
СПбГМА им. И.И. Мечникова, в работе врачей СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 40», СПб ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр № 1».
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации: «Оптимизация лечения больных ВЗК с использованием препаратов пробиоти-ческого действия» (2008).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа в рецензируемом издании, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 38 рисунками. Библиография включает 35 отечественных и 203 иностранных источников.
Иммуноморфология желудочно-кишечного тракта и кишечная микрофлора
Стенка кишечника служит барьером между внешней и внутренней средами организма. Все, что находится в просвете кишечника, представляет собой внешнюю среду. Слизистая оболочка кишечника представляет собой входные ворота для многочисленных патогенных возбудителей, а также служит первым местом контакта с большим количеством чужеродных веществ. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой (mucosa associated lymphoid tissue — MALT), играет важную роль в распознавании и регуляции иммунного ответа [1, 21, 201, 205]. Эта роль заключается в препятствии чрезмерным местным или системным реакциям в ответ на действие экзогенных факторов и в то же время способствовании селективному распознаванию патогенных возбудителей и их целенаправленному уничтожению. По объему и содержанию лимфоцитов MALT-система превосходит всю общую Т-клеточную иммунную систему.
Т-лимфоциты общей иммунной системы дифференцируются на субпопуляции со строго специфическими функциями: Т-эффекторы, осуществляющие клеточные иммунные реакции; Т-киллеры, уничтожающие злокачественные, модифицированные, пораженные вирусами и бактериями клетки; Т-хелперы (Тх), относящиеся к регуляторным клеткам, без которых невозможна трансформация В-лимфоцитов в плазматические клетки. Т-хелперы экспрессируют мембранную молекулу CD4+, которая обеспечивает активацию Т-лимфоцитов. СБ8+-Т-лимфоциты относятся к цитотоксическим Т-лимфоцитам, которые распознают антигены на мембранах клеток-мишеней. Эти лимфоциты предназначены для борьбы с внутриклеточными инфекциями. Натуральные киллеры (NK) представляют собой субпопуляцию лимфоцитов, способных убивать некоторые опухолевые клетки. Поверхностный фенотип NK, как правило, включает маркеры CD16+ и CD56+. NK могут секретировать регуляторные цитокины и лизировать клетки, инфицированные внутриклеточными возбудителями [11, 13, 31, 34].
Т-лимфоциты MALT-системы существенно отличаются от Т-лимфоцитов общей иммунной системы. Последние представлены в основном ( 90%) так называемыми а/3-Т-клетками, экспрессирующими гетеродимерный Т-клеточный рецептор (ТКР) из а- и р-цепей. Меньшая часть системных Т-лимфоцитов ( 10%) экспрессирует альтернативный Т-клеточный рецептор (ТКР) из у- и 5-цепей. Системные а/р-Т-лимфоциты экспрессируют либо корецептор CD4+, либо корецептор CD8+. Функции а/р Т-лимфоцитов хорошо изучены. С04+а/р-Т-лимфоциты выполняют задачу стимуляции остальных клеток. Это и есть Тх. С учетом различного профиля секреции цитокинов Тх-клетки можно разделить на Тх1 -клетки, Тх2- и Тх3-клетки. Дифференцировка Тх-клеток на Тх1- и Тх2-лимфоциты регулируется цитокинами, в связи с чем популяции Тх1- и Тх2-клеток могут взаимно влиять друг на друга [1, 20, 34, 186].
Основная часть Т-клеток MALT-системы является тимуснезависимыми. Возможно, что этим тимуснезависимым MALT-клеткам свойственно регионарное созревание [61]. Лимфоциты собственной пластинки (ЛСП), а также скопления популяций лимфоцитов (пейеровы бляшки, лимфоидные фолликулы, мезентериальные лимфатические узлы) являются в своем развитии тимусзависимыми. Однако для полного образования структуры иммунной системы кишечника необходима связь между тимусзависимыми и тимуснезависимыми Т-лимфоцитами, а также другими популяциями клеток, ответственными за транспорт и представление антигенов, включая физиологическую миграцию лимфоцитов. В настоящее время установлено, что процесс миграции лимфоцитов и их возвращение («погшп»-эффект) характерен как для В-лимфоцитов, так и для Т-лимфоцитов кишечника [1, 17, 205].
Основная часть межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) MALT-системы (более 90%) представлена Т-лимфоцитами. В свою очередь более 90% из них являются CD8+-, а 5-10% — С04+-Т-лимфоцитами. В отличие от периферической крови, в которой соотношение CD4:CD8 определяется пропорцией 2:1 [1]. Молекула CD8 в Т-клетках, не относящихся к МЭЛ, состоит из а/р-гетеродимера, тогда как более 60% С08+-Т-клеток МЭЛ представляют собой Т-клетки, экспрессирующие CD8a как гомодимер. 15-20% МЭЛ представляют собой Т-клетки, экспрессирующие у/8-ТКР., Многочисленные исследования показали, что тимусзависимые МЭЛ содержат преимущественно a/p-рецептор, а также типичную гетеродимерную (а/р) молекулу CD8 Т-лимфоцитов. Т-лимфоциты, содержащие гомодимер CD8a, представляют собой клетки, созревающие независимо от тимуса. Почти половина этих клеток имеют альтернативный у/8-ТКР. Взаимоотношения между CD4+- и СБ8+-Т-лимфоцитами в собственной пластинке напоминают таковые в периферической крови [1,75, 92].
Стенка кишечника имеет свою иммунную систему, связанную со слизистой оболочкой (gut associated lymphoid tissue - GALT), которая должна вырабатывать эффективный иммунный ответ против токсических антигенов и, в то же время, оставаться иммуннотолерантной по отношению к безопасным антигенам, содержащимся в продуктах питания и кишечной флоре. Для этого существуют механизмы, включающие экспрессию супрессорных цитокинов и активирование В-клеточных лимфоцитов кишечника с образованием нейтрализующих антител. Иммунологическая толерантность к пище и облигатной кишечной микрофлоре обеспечивается через супрессию Т-хелперов 1 (Тх1) интерлейкинами ИЛ-4, ИЛ-10 и стимуляцию Т-хелперов 3 (Тх3) с продукцией трансформирующего ростового фактора-Р (TGF-P). TGF-P представляет собой мощный неспецифичный супрессорный фактор. Указанные механизмы позволяют избежать избыточного иммунного ответа с развитием повреждения тканей [15, 34, 45]. Для нормального развития мукозного иммунного ответа необходимо наличие в кишечнике бактерий-комменсалов [136, 176], при этом GALT-система распознает их постоянно, обеспечивая толерантность и контролируя воспаление. Для этого на апикальной мембране кишечного эпителия имеются Toll-подобные рецепторы, которые способны распознавать паттерны молекул антигенов кишечных бактерий и активировать провоспалительные механизмы через активацию ядерного транскрипционного фактора кр (NFKp) [168]. В нормальных условиях активация Toll-подобных рецепторов комменсальной микрофлорой способствует поддержанию естественной резистентности и позволяет избежать проникновения патогенных бактерий и повреждения эпителия.
Несмотря на то, что GALT-систему можно рассматривать как самостоятельную систему, между ней и общей иммунной системой организма существует многообразное взаимодействие. Поскольку кишечник представляет собой входные ворота для многочисленных патогенных возбудителей и постоянно контактирует с антигенами, содержащимися в пище, ранний контакт MALT-системы с антигенами оказывает решающее влияние на дальнейшее развитие иммунного ответа всей иммунной системы. В этом взаимодействии принимают участие и лимфоциты, циркулирующие между регионарной иммунной системой и общей иммунной системой организма.
Элементы иммунной защиты локализуются в стенке кишечника в трех зонах: в эпителии (преимущественно Т-лимфоциты) — МЭЛ, в собственной пластинке (моноциты, макрофаги, В-лимфоциты и небольшое количество Т-лимфоцитов — ЛСП), в пейеровых бляшках (в центре - активированные Т-лимфоциты, по периферии — В-лимфоциты) [206].
В слое эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника имеются эпителиальные клетки меньших размеров, отличающиеся очень короткими микроворсинками или даже их отсутствием. Эти клетки, обозначаемые как М-клетки (от «microfolded» — с мелкими ворсинками), с помощью эндоцитоза воспринимают из просвета кишечника потенциальные антигены, которые затем передаются специализированным Т-клеткам и дендритным антиген представляющим клеткам, в результате чего указанные клетки активируются. Активированные, специализированные, регуляторно действующие Т-лимфоциты стимулируют выработку IgA В-лимфоцитами или плазматическими клетками, в то время как другая часть активированных Т-лимфоцитов попадает через мезентериальные лимфатические узлы в системный кровоток.
Коррекция микробиоценоза кишечника .у больных воспалительными заболеваниями кишечника
Одним из наименее разработанных вопросов остается коррекция микробиоценоза у больных воспалительными заболеваниями кишечника. На основании экспериментальных данных обоснована взаимосвязь патогенеза воспалительных заболеваний кишечника с инфекционными влияниями и извращение иммунного ответа вследствие нарушения взаимоотношений между внутрипросветной микрофлорой и иммунной системой [5, 119]. Это дает основание для выборочного использования, как антибиотиков, так и пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков.
Среди антибиотиков наиболее изучены метронидазол и ципрофлоксацин. Метронидазол активен по отношению к большинству анаэробов. Ципрофлоксацин особенно эффективен против кишечной палочки и энтеробактерий. Длительное применение ципрофлоксацина как добавление к стандартной схеме (месалазин и преднизолон) улучшает результаты лечения больных с рефрактерными формами язвенного колита [230]. Весьма эффективной при рецидивирующем или рефрактерном «паучите» «pouchitis — англ.» (у пациентов после операции формирования илеоанального «резервуара» или «кармана») является комбинированная терапия метронидазолом и ципрофлоксацином [147, 210]. В литературе имеются данные о положительной роли комбинации амоксициллин-клавулановой кислоты, короткий курс приема которой приводит к уменьшению освобождения ИЛ-8 и эйкозаноидов в просвете толстой кишки [63]. Однако применение антибиотиков, особенно длительными курсами, сопровождается множественными побочными эффектами, а также ведет к усугублению дисбиоза кишечника. Альтернативой ципрофлоксацину и метронидазолу в настоящее время является антибиотик рифаксимин. Рифаксимин обладает бактерицидным действием за счет подавления синтеза рибонуклеиновой кислоты и белков бактерий. Он практически не всасывается в кишечнике и, следовательно, обладает минимальным количеством побочных эффектов[97]. Изменение микробной популяции с помощью антибиотиков имеет некоторые положительные эффекты, особенно при лечении активной болезни Крона и «паучите» «pouchitis - англ.», но антибиотики не могут использоваться в поддержании ремиссии, так как не отмечается долговременных положительных результатов и при длительном их приеме увеличивается количество побочных эффектов [189].
Важное место в лечении язвенного колита и болезни Крона приобретает собственно коррекция микробиоценоза кишечника препаратами пребиотического и пробиотического действия. Такая терапия позволяет селективно воздействовать на микробиоту желудочно-кишечного тракта и минимизировать количество побочных эффектов.
Пребиотики - это неперевариваемые в кишечнике ингредиенты различного происхождения, не содержащие живых микроорганизмов, способные оказывать благоприятный эффект на организм человека через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры кишечника [27].
Накапливаются данные по решающей роли кишечной флоры в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника и, соответственно, растет интерес к благоприятным эффектам, которые достигаются путем коррекции нормальной кишечной флоры с помощью пробиотиков. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благотворно действуют на здоровье через изменение состава микробной флоры [12]. К возможным механизмам действия относят выработку антимикробных веществ, ингибирующих рост кишечной флоры, конкурентное взаимодействие с возбудителями за питательные вещества и за рецепторы адгезии, восстановление равновесия в микробной флоре кишки, образование короткоцепочечных жирных кислот (бутирата, ацетата, пропионата), оказывающих благоприятное влияние на обмен веществ в эпителиальных клетках слизистой оболочки толстой кишки, запуск противовоспалительных реакций в эпителии и иммунном аппарате слизистой оболочки кишечника [8, 12, 15, 95]. Синбиотики — это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков [27].
В литературе имеются данные о том, что пробиотики могут влиять на межклеточные взаимодействия в слизистой оболочке, повышая фосфорилирование белка, влияя, таким образом, на барьерную функцию и снижая кишечную проницаемость [15, 95, 180]. Адгезия пробиотиков к кишечному эпителию обеспечивает их взаимодействие с иммунной системой кишечника. Некоторые микробные составляющие идентифицируются ею, в частности липополисахариды и гликопептиды. Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются GALT-системой по-разному. При реакции рецепторов на патогенный микроорганизм активируется белок NFK3, что приводит к активации Тх1-лимфоцитов и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Индигенная микрофлора не воспринимается рецепторами GALT-системы и не активирует иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься GALT-системой, более того, восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Клинические и экспериментальные исследования свидетельствуют, что пробиотические штаммы лактобактерий (Lactobacillus GG, Lactobacillus acidophilus), Enterococcus faecium, Streptococcus thermophylus воспринимаются GALT-системой и стимулируют воспалительный ответ, усиливая выработку Тх1 48 лимфоцитов и ИЛ-1, TNF-a. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку секреторного IgA. В тоже время бифидобактерии, особенно В. bifidum ВЪ 12, оказывают стимулирующее воздействие на Тх3-лимфоциты и, соответственно, выработку TGF-P, ИЛ-10, то есть способствуют иммунологической толерантности [15].
Экспериментальные исследования подтверждают положительную роль про- и пребиотиков в запуске противовоспалительных реакций в эпителии кишечника и ее иммунной системе. A.L. Hart и соавторы, изучая эффекты пробиотиков на функцию дендритных клеток, показали, что VSL#3 (комбинация пробиотических бактериальных штаммов: 4 штамма лактобактерий, 3 — бифидобактерии и 1 - энтерококка) стимулирует выработку ИЛ-10 дендритными клетками крови и слизистой оболочки кишки и ингибирует популяцию Txl-лимфоцитов, причем более выраженным эффектом обладают бифидобактерии, уменьшающие продукцию ИФН-у Т-клетками [ПО].
J. Репа и соавторы при изучении роли Lactobacillus paracasei и Lactobacillus reuteri в развитии экспериментального колита у генетически измененных мышей с угнетением ИЛ-10 показали редукцию воспалительной реакции и уровней TNF-a и ИЛ-12 в кишке на фоне лечения пробиотиками [169]. D. Ма, P. Forsythe культивировали человеческие эпителиальные клетки с живыми и убитыми Lactobacillus reuteri, при этом живые L. reuteri дозозависимо снижали синтез ИЛ-8 (вызванный воздействием ФНО-a), также как ингибировали синтез ИЛ-8, вызванного Salmonella enterica серовар Typhimurium [133].
Положительное влияние пребиотиков - продуктов пророщенного ячменя (germinated barley foodstuff — GBF) на фекальную концентрацию Bifidobacterium и Eubacterium limosum было показано в исследовании пациентов с активным язвенным колитом. В группе пациентов, получавших GBF помимо базовой противовоспалительной терапии, отмечался лучший клинический эффект и повышенная концентрация бифидобактерий и эубактерий [120]. F. Femandes-Banares и соавторы в открытом рандомизированном исследовании показали, что применение семян подорожника (Plantago ovata), ферментация которых в толстой кишке сопровождается активным образованием бутирата, может быть столь же эффективным в поддержании ремиссии у больных с дистальными формами язвенного колита, как и использование месалазина [90].
Внекишечные проявления у больных воспалительными заболеваниями кишечника
При исследовании было установлено, что у больных воспалительными заболеваниями кишечника имеются внекишечные проявления, которые встречаются у 21,43% пациентов с язвенным колитом и 54,55% пациентов с болезнью Крона (рис. За, 36), что согласуется с литературными данными [67, 113,166,191].
Данные о структуре внекишечных проявлений у больных воспалительными заболеваниями кишечника представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, наиболее частыми в нашем исследовании были проявления со стороны опорно-двигательного аппарата — 10% при язвенном колите и 38,46% при болезни Крона.
Зависимость наличия внекишечных проявлений от длительности заболевания представлена в таблице 14.
Из представленных данных таблицы 14 видно, что пациенты с анамнезом заболевания до 1 года практически не имеют внекишечных проявлений. Среди больных с язвенным колитом наибольший процент внекишечных проявлений определяется в группе с длительностью заболевания больше 5 лет (31,58%), среди больных с болезнью Крона наибольший процент определяется в группе с длительностью заболевания от 1 до 5 лет.
Зависимость наличия внекишечных проявлений от степени тяжести заболевания у пациентов с язвенным колитом представлена в таблице 15. Как видно из таблицы, наибольший процент внекишечных проявлений выявляется при тяжелой форме заболевания, что согласуется с литературными данными [1, 17, 174, 175].
В проводимом исследовании все больные болезнью Крона имели активное течение заболевания (индекс активности Беста в интервале 150-450 баллов), в связи с чем невозможно определить, каков процент внекишечных проявлений у пациентов с очень высокой степенью активности заболевания (индекс активности Беста в интервале 450 баллов). Средний индекс активности Беста среди пациентов с болезнью Крона, имеющих внекишечные проявления составил 214,75±20,06 против 237,95±16,00 среди всех пациентов с болезнью Крона, однако эти результаты недостоверны (р 0,05).
Зависимость наличия внекишечных проявлений от локализации (распространенности) процесса у пациентов с язвенным колитом представлена в таблице 16.
При анализе данных таблицы 16 видно, что наличие внекишечных проявлений не зависит от распространенности поражения толстой кишки. Наибольшая частота внекишечных проявлений наблюдается при левостороннем поражении (26,32%), тогда как при субтотальном и тотальном поражении внекишечные проявления выявлены лишь в 7,69% случаев, что не соответствует данным литературы [17, 174].
В литературе имеются данные о том, что больные болезнью Крона с поражением толстой кишки чаще имеют внекишечные проявления, чем больные с изолированным поражением тонкой кишки [1, 10]. Зависимость внекишечных проявлений от локализации поражения при болезни Крона представлена в таблице 17.
Приведенные данные таблицы 17 свидетельствуют о том, что в нашем исследовании у пациентов с изолированным поражением толстой кишки чаще наблюдаются внекишечные проявления, чем у пациентов с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки. У больных с изолированным поражением тонкой кишки в 100% случаев наблюдались внекишечные проявления. Однако о достоверности вывода о том, что при изолированном поражении тонкой кишки внекишечные проявления возникают чаще, судить невозможно из-за малого числа наблюдений.
Влияние терапии на показатели микрофлоры у больных воспалительными заболеваниями кишечника
На фоне терапии пробиотиком «Биофанк Биоплюс» отмечали значимое увеличение уровня содержания бифидобактерий, лактобактерий, бактероидов, энтерококков. В 65% случаев снижался уровень условно-патогенных энтеробактерий (клебсиеллы, протей). Содержание сапрофитического и эпидермального стафилококка нормализовалось в 100% случаев, показатели гемолитических микроорганизмов и грибов рода Candida снизились, клостридии исчезли в 100% случаев, произошла нормализация качественного состава кишечной палочки (количество Е. coli с измененной ферментативной активностью уменьшилось с 65 до 40% от общего числа). Динамика показателей микрофлоры кишечника на фоне лечения пробиотиком «Биофанк Биоплюс» представлена на рис. 35.
На фоне терапии пробиотиком «Бифиформ» у 100% больных отмечена нормализация кишечной флоры со значимым увеличением уровня бифидобактерии и некоторым увеличением уровня бактероидов. Произошло снижение показателей стафилококков и грибов рода Candida до нормальных значений, полностью элиминировался S. aureus в 100% случаев, однако наблюдали рост уровня условно-патогенных бактерий, повышение уровня клостридий, повышение содержания Е. coli с измененной ферментативной активностью. Динамика показателей микрофлоры кишечника на фоне лечения пробиотиком «Бифиформ» представлена на рис. 36.
В группе пациентов, получавших пробиотик «Бакфир» в дополнение к стандартной терапии, также было выявлено уменьшение степени дисбиотических изменений, в основном за счет снижения показателей гемолитических и условно-патогенных микроорганизмов, грибов рода Candida, нормализации уровня стафилококков, клостридий, полного исчезновения S. aureus. Процентное содержание Е. соН с измененной ферментативной активностью уменьшилось с 72 до 48% от общего числа. Динамика показателей микрофлоры кишечника на фоне лечения пробиотиком «Бакфир» представлена на рис. 37.
У больных, получавших стандартное лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикоидами, изменения микрофлоры кишечника, выявленные до лечения, сохранялись. Так, уровень бифидобактерий и бактероидов оставался сниженным, происходило дальнейшее снижение лактобактерий, оставались значительно превышающими нормальные значения показатели условно-патогенных микроорганизмов, стафилококков, грибов рода Candida, сохранялись в прежнем количестве отсутствующие в норме гемолитические микроорганизмы и S. aureus. Динамика показателей микрофлоры кишечника на фоне стандартной терапии представлена на рис. 38.
