Введение к работе
Актуальность темы. Социальное значение застойной сердечной недостаточности (ЗСН), финальной стадии ыноггос сердечнососудистых заболеваний, определяется ее высокой распространенностью, неблагоприятными последствиями в отношении ранней утраты трудоспособности, ухудшения качества жизни и презщевре-менной смертности больных (Ф. И. Комаров и соавт,1982» ам,Уу-харлямов, Е КІМареев, 1985, В. JL Чазов, 1984,Е.ВгашигаДс1,1981, J.Cleland е.а. .1987,0. Mason,1975).
В последние годы наметилась неблагоприятная тенденция к росту числа новых случаев ЗСН и увеличению летальности больных (V.Kannel e.a,1988,S. Yusuf е. а. ,1989). Ш данным ВКНЦ (1976-1986), еяегоднач летальность больных с ЗОН 2Б-3 стадии составляет 40Z,через 3 года наблюдения - 73Z (В.Ы&реев.1991).
Б центре внимания многих отечественных и зарубежных исследователей находятся проблемы изучения мехеяизша развития ге-шдинашческих расстройств у больных ревматичзскиш : пороками сердца, осложненными ЗСН, методов терапевтического воздействия на нарушения сократительной и насосной функций сердца,тонуса периферических сосудов (Е Е Анохин и соавт. 1986,1988,& Е Бэ-ленков,1983,0. Ф. Валевскиа.1986, Г. й.Сторояаков.1985, J. Асаг, 1985.B.M3SS91 в.а,1988).
В ряде работ рассматривается роль геиодкнашческих факхо-ров,влияющих на течение и исходы ЗСН (В-ЕВахидов и соавт., 1980, Л. Е. Креыеяецкзя, 1973,3. В. Стрельцова, 1977. Р. МзКее е.& ,1971, S. Shimada ,1986, J. Wilsons.а. ,1983) .однако, эти сведения носят разрозненный характер, не отраяая взаимосвязи медду различными патогекзтическиш звеиьяш. Недостаточно изучен вопрос о прогностической значимости отдельных факторов с учетом npjrsssi возникновения, клинической стадии, характера клапанного порока, сложений, объема лечебно-профилактических мероприятий.
-.2 -
В последние два десятилетня, наряду с традиционным приме нением сердечных гликоэидов и диуретиков, в терапии SCH успешно используются периферические вазоднвататоры (ПВЗД), уменьшающие уровень пред-.и постнагрузка на сердце га счет влияния на тонус ревистивных и емкостных сосудов (Еймухарлямов и соавт. 1981,1983, В. XX мареев, 1981,1990, JL Я. Ольбниская, Т. Е. Морозова, 1987, И. К. Мэлдо-ташев,1988, J. Franciosa, 1982, J.Oohn, 1988, Ы. Packer 1989.R. Zelis.1986). Вместе с тем, многие аспекта этой проблемы остаются недостаточно изученными. Это касается разработки дифференцированных подходов к назначению ПВЗД, в аевисимости от стадии, этиологического фактора, особенностей гемодинамики больных ЗОН; уточнения клинических и инструментальных критериев их применения; выяснению роли клинических я гешдинамичес-ких факторов, определяющих эффективность назначения ПВЗД, проблемы развития фармакологической толерантности, осложнений, связанных с приёмом препаратов; возможностей комбинированной терапии с другими средствами, применяющимися в комплексной терапии 8СЕ Требуют критического анализа вопросы длительного амбулаторного применения ПВЗД, их влияния на течение и прогноз сердечной недостаточности.
Особое, внимание исследователей привлекает проблема изучения механизмов формирования и путей, преодоления рефрактерности к сердечным глнкозидам (Eft мареев, 1990,ЕМ.Иухарляшв, 1986, Е Ribner е. а , 1982. J. Sonberg е. & , 1986, R. Specter, 1979), которая существенно осложняет разработку рациональной тактики лечения больных с сердечной недостаточность».
В связи с этим, актуальной задачей является изучение зависимости гемодинамического эффекта сердечных, гликоэидов от исходного клинического состояния больных ревматическими пороками сердца, параметров центральной, внутрисердечвой гемодина-
мики и сократительной функции миокарда; анализ факторов, влияющих на результаты гликозвдотерапни; оценка возможностей прогнозирования кливико-геиодивамического действия препаратов.
В поисках средств негликоандной природы, обладающих положительным инотропным эффектом, уделяется внимание предшественникам катехоламинов, опосредующих свое кардиотоническое действие через активацию адренорецепторов миокарда и периферического сосудистого русла (М.&Берковский,1987,И.С. Заводская и соавт. ,1977, JL Т. Шлая и соавт. ,1988, L.Goldbergr,S.Raifer,1982, 1986). Для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью применяются пероральные препараты (L-ДОФА и ма-допар),. однако, данные, касающиеся их назначения больным ревматическими пороками сердца,' немногочисленны и во многом противоречивы. Требует дальнейшего изучения влияние предшественников катехоламинов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных с 3QH, отработка четких показаний к их применению, оценка возможностей амбулаторного назначения, сочетания с другими лекарственными средствами.
Таким образом, изучение особенностей нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ревматическими пороками сердца, факторов, влияющих на характер прогрессирова-ния гемодинамических расстройств при ЗОЯ, оценка методов фармакологического воздействия на сократительную и насосную функцию сердца, прогнозирование результатов длительного наблюдения за больными и эффективности назначения, лекарственной терапии представляет собой актуальную проблему.
Цель работы.
Анализ закономерностей развития застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца; клинико--прогностическое моделирование течения и исходов сердечной декомпенсации; обоснование принципов дифференцированной терапии
- 4 -сердечными гликозидами, предшественниками .катехоламинов и периферическими вагодилататорами. Основные задачи работа
-
Изучение особенностей нарушения центральной и внутри-сердечной гемодинамики, перестройки фаговой структуры кардио-цикла у больных с pasличными вариантами ревматических пороков, осложненных застойной сердечной недостаточностью.
-
изучение динамики прогрессирования сердечной декомпенсации у больных РІЮ в процессе длительного наблюдения.
-
Оценка возможностей прогнозирования течения и исходов ЗОН на основе анализа исходных клинико-инструментальных данных.
-
Изучение сравнительной эффективности периферических вазодилататоров с преимущественным воздействием на артериоляр-ное (апрессин, коринфар, альфа-адренобдокаторы) и венозное (нитраты, корватон) авенья сосудистого русла у больных РГО при раздельном и сочетанном применении с сердечными гликозидами.
Б. Изучение влияния предшественника катехоламинов L-ДОФА на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики боль-ных РГО на стационарном и амбулаторном этапах лечения.
-
Анализ гемодинамических аспектов, развития .глико8идоре-8ИСТЄНТНОСТИ у больных РГО и путей ее преодоления.
-
Разработка рекомендаций ло дифференцированной терапии сердечными гликозидами, предшественниками катехоламинов и периферическими вааодилататорами, в зависимости от особенностей кардиогемодинамики больных ревматическими пороками сердца. Научная новизна работы. Нз основании анализа большого клинического материала установлены закономерности прогрессирования сердечной недостаточности у больных с различными вариантами ревматических пороков сердца С ломощью интеркорреляционного и многофакторного анализа выявлены тесные взаимосвязи между клиническими проявлениями ЗОН, яарувюнияыи центральной, внутри-
- б -
сердечной гемодинамики, сократительной функцией и диастоличес-ким расслаблением миокарда. Среди многочисленных показателей функционального состояния.сердца выделены доминанты; составляющие основу геыодинаыического. профиля больных РГО, Установлены обще черты и характерные особенности прогрессирования J3CH при митральных, аортальных, комбинированных пороках сердца.
Ддя анализа внутренней структуры свявей- между различными параметрами гемодинамики впервые использован факторный анализ, на основе которого выделены наиболее существенные группировки клинических и эхокардиографических признаков... позволяющие глубже оценить обще тенденции прогрессирования гемодинамичес-ких расстройств.
Установлено, что: у большинства: больных РГО :нарушения сократительной и насосной функций сердца, сопровождаются ранним снижением.скорости диастолического расслабления миокарда, перестройкой фазово-объемной структуры диастолы (зависящей, от характера порока), увеличением пред- и постнагрузки на сердце.
Проведено сравнительное изучение эффективности применения периферических вазодилататоров с различными точками, приложения на сосудистое русло как при раздельном приеме,, так и в сочетав нии с сердечными гликоаидами. Определены клинические и инструментальные критерии их назначения больным РШ, факторы, влияющие на результаты лечения. Изучена возможность прогнозирования гемодинамического эффекта ПВЗД, Обоснован принцип дифференцированной терапии ПВЗД и кардиотоническимй средствами, с учетом индивидуальных особенностей, гемодинамики.
Впервые изучено влияние предшественника катехоламинов L-ДОФА на эхокардиографические показатели центральной, внутри-сердечной гемодинамики, диастолическую функцив миокарда. Определены показания к его назначению больным РІЮ, изучены возможности длительной терапии L-ДОЙА, произведена сравнительная
оценка кардиотоничеекой агаавнооти l-ЇЇЯА и мадопара. Доказаны преимущества комбинированной. терапии дигоксином с L-ДОФА у больных с тяжелыми клиническими проявлениями сердечной недостаточности.
Проанализированы гемодивамические аспекты гликозидореэис-тентности у больных РПЗ, факторы/влияювде на.развитие рефрак-терности к сердечным глико8идаы, оценена их информативность и прогностическая значимость.
изучена динамика'Клинических,и ахокардиографических параметров, при длительном 5-летнем наблюдении за больными РПС. Выявлены условия стабилизации гемодинамической ситуации. Выделены контингенты риска быстрого прогрессирования сердечной декомпенсации. Определена возможность прогнозирования исходов ЗОН .яри длительном наблюдении на основании комплексной оценки клинико-инструментальных данных.
Основные положения, выносимые на зашиту.
і. Развитие застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца обусловлено взаимодействием общих и характерных для каждого порока патогенетических факторов, связанных с нарушениями центральной, внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции сердца, фазово-объемной перестройкой кардиоцикла, повышением периферического сосудистого тонуса
2. дифференцированный подход к назначению сердечных гли-коэндов, периферических вазодилататоров и предшественников ка-їехоламивов.предусматривает необходимость исследования темоди-нашческого профиля больных РГО.
а фи разработке рациональной тактики лечения кардиото-ническими и вазоактивными средствами целесообразно учитывать информативность и прогностическую значимость исходных клинических и инструментальных показателей.
. - ? -
4. Контроль за динамикой развития ЭСН с помощью современных неинвазивных методов позволяет выявить.факторы, окаэывай-щие наиболее существенное влияние на характер прогрвссирования гемодинамических расстройств у больных ревматическими пороками сердца.
Практическая 8яачишсть. Полученные данные о закономерностях прогрвссирования нарушний гемодинамики у больных РПС служат основой для дифференцированного применения кардиотони-ческих и вазоактивных средств в комплексной терапии застойной сердечной недостаточности. Изучено влияние периферических ва-зодилататоров, L-ДОФА, их сочетаний с дигоксином на параметры центральной, внутрисердечной гемодинамики и фазову» структуру сердечного цикла у больных РПС, в зависимости от.стадии сердечной декомпенсации и характера порока, конкретизированы показания к назначению препаратов. При анализе результатов терапии установлено влияние клинических, и гемодинамических факторов на эффективность назначения названных препаратов. Выявлены гемодинамические факторы развития гликозидоре8истент-ности у больных РПС, изучены возможности преодоления рефрак-терности к сердечным гликозидам. Предложены методы прогнозирования клинико-гемодинамического эффекта, сердечных гликозидов и периферических вазодилататоров у больных РПС, количественная оценка степени гликозидорезистентности, разработаны прогностические таблицы. Доказано значение комплексного клинико-кнстру-ментального обследования для оценки динамики развития сердечной недостаточности, установлена информативность и прогностическая значимость факторов, влияющих на исход эаболевания при длительном наблюдении.
Внедрение результатов работы, материалы диссертации использованы в разработке методических рекомендаций Ш РСФСР "Применение предшественников катехоламинов L-ДСФА и мадопара в
- 8 -терапии хронической сердечноа недостаточности" (19). "Цриме-вение периферических вазодилатаяоров при лечении хронической недостаточности кровообращения" (1986), "Применение молсидоми-на, нитратов я коринфара для лечения больных с вастойной.сердечной недостаточностьй" (1989). Опубликовано учебно-методическое пособие для курсантов факультета усовершествования врачей "Фармакотерапия застойной сердечной - недостаточности" (Ярославль,1990).
Рекомендации по дифференцированной терапии больных с недостаточностью кровообращения сердечными гликозидами, предшественниками катехоламинов и ПВЗД внедрены в практику Ярославского областного * кардиологического центра, кардиологического и ревматологического отделений областной клинической больницы, городской клинической больницы ш. ЕЕ Соловьева, лечебных учреждений области.
Основные полонення диссертации испольвуются в преподавании на факультете специализации и усовершенствования врачей ЯРІШ на циклах "Клиническая кардиология", "Избранные вопросы терапии дія руководителей интернов", ^"Клиническая ревматология", "Современные вопросы терапии".
to материалам диссертации опубликовано 32 работы, - в том числе 22 - в центральной печати;
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях ярославского научного терапевтического общэства(1982, 1990),И Всероссийском сьеаде кардиологов (Саратов,1977), Всесоюзной кардиологической конференции (Ереван,1977), III Всесоюзной <тат кардиологов (Москва.1979),Всесоюзной школе "ЕЬвые технические средства диагностики в кардиологии" (УЬсква.1981), Рабочем совещании Всероссийского научного общества кардиологов и Научного Совета по сердечно-сосудистым еаболеваниям (Кострома, 1983), совместном заседании Проблемной комиссии "Патогенез,
- о -
диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы терапевтическими.методами" кафедры внутренних болезней N 1 ЛГШ и Ленинградского НИИ кардиологии (Ленинград, 1987),32-ой научно-практической конференции Ярославской областной клини-ческой больницы (Ярославль Д990), IY Всероссийском сгеэде кардиологов (Пенза,1991).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение,.обзор литература,.цзтоды исследования, 7 глав с результатами собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа хшогаэиа не 423 страницах ( 319 странщ машинописного текста, 63 таблицы я 41 рисунок. Б приложении ищется 92 таблицы а 20 рисунков. Указатель литературы включает 295 отечественных и 385 иностранных источника.
