Введение к работе
Актуальності, темы. Социально-экономическая значимость ревматизма определяется сегодня все еще высокой распространенностью ревматических пороков сердца ( РПС ), обусловленными ими значительными трудовыми потерями и высокой преждевременной смертностью лиц трудоспособного возраста ( Г.С.Козлов и соавт., 1988; ВОЗ, 1989; В.А.Насонова и соавт., 1995 ). В связи с улучшением жилищных условий, повышением уровня жизни, качества медицинской помощи, своевременным распознаванием, лечением и профилактикой стрептококковых инфекций, заболеваемость острой ревматической лихорадкой ( ОРЛ ) в большинстве развитых стран в последние годы значительно снизилась ( R.M.Pope, 1990; A.L.Bisno, 1987; ВОЗ, 1987,1989 ). Однако заболевание не исчезло, а количество лиц с впервые выявленными РПС остается на почти постоянном уровне - 0,02-0,03 на 1000 населения (Л.И.Бенсволенская и соавт., 1988 ) и имеет тенденцию к стабилизации ( Г.С.Козлов и соавт., 1988).
В настоящее время клиническая картина ревматизма претерпела существенные изменения. Многие авторы отмечают редкость тяжелого течения ревмокардита, исчезновение молниеносных форм, снижение летальности и частоты рецидивов, тенденцию к переходу заболевания в малосимптомные формы, учащение латентного течения ( В.А.Никопаева и соавт., 1981; Л.Р.Покк, 1984; Е.С.Мясоедов, 1991; Г.С.Козлов, 1995; A.Ymagoglu et al, 1989; H.Kaizer, 1988; A.Odio, 1986; D.Vucotic, 1989 ). Изменение характера течения ревматизма, преобладание стертых малосимптомных форм заболевания способствуют скрытому формированию РПС и поздней их диагностике ( Г.С.Козлов, 1977, 1995).
Механизмы формирования и прогрессирования РПС осгаются не до конца ясными. В течение длительного времени считалось, что РПС явтаегкя следствием персистирующих воспалительных изменений клапанов с развитием в них впоследствии склеротических процессов ( Л.Д.Крымский, 1961 ). Однако снижение количества ревматических атак на фоне уменьшения общей заболеваемости ревматизмом и высокая выявляемость сформировавшихся пороков сергда у лиц без ревматического анамнеза позволяют предположить неоднородность механизмов формирования и прогрессирования РПС ( S.E.Ford et al, 1990 ). Имеются данные об участии в этих процессах не только воспалительных изменений клапанов, но и нарушений местной гемодинамики и гемостаза.
По мнению ряда авторов важную роль в формировании и про-грессировании РПС играет микротромбообразование на створках клапана с последующей организацией и кальцинозом тромботиче-ских масс ( Г.А.Чекарева, 1967; П.Н.Мамонтов, 1975; O.H.StoIlerman, 1975 ). Склонность к гиперкоагуляции при ОРЛ и РПС отмечена многими исследователями ( А.Б.Зборовский и соавт., 1978; А.И.Грицюк и соавт., 1980; S.Guermazi, 1989 ). Ревматизм представляется как процесс непрерывного отложения фибрина в системе микрососудов, а тромбозы и инфаркты органов являются неотъемлемыми спутниками тяжелых пороков сердца ( А.И.Грицюк, 1973, 1980; Н.Г.Гусева и соавт., 1985; Р.М.Заславская и соавт., 1996 ). Высокая наклонность к тромбообразованию и гиперкоагуляции у людей часто ассоциируется с наличием в крови антител к кардиолипину ( а-КЛ ) - универсального маркера тромбозов ( Е.Л.Насонов, 1989; З.С.Алекберова и соавт., 1992, 1996; E.N.Harris, 1986 ). В последние годы усилился интерес к возможной роли а-КЛ в развитии клапанных пороков сердца различной этиологии, в том числе ревматических (Д.Ж.Хайдарова, 1991,1992; S.E.Ford et al, 1990 ). Наличие данных антител может быть одним из факторов развития ревматического эндокардита и, в совокупности с гиперкоагуляционными сдвигами показателей гемостаза, приводить к формированию и прогрессированию РПС ( S.E.Ford et al, 1990).
Таким образом, представляет интерес изучение динамики изменений показателей гемостаза и а-КЛ на фоне ревматической атаки, их влияния на исходы ОРЛ, а также характера данных нарушений при РПС в зависимости от вида порока, наличия осложнений и выраженности клапанных изменений. Кроме того, в литературе отсутствуют данные об изменениях показателей гемостаза и а-КЛ при оперативном лечении РПС, не разработаны методы медикаментозной коррекции нарушений гемостаза при РПС и ОРЛ.
Целью работы явилась оценка клинического значения изменений показателей гемостаза и а-КЛ у больных ОРЛ и РПС в процессе формирования и прогрессирования пороков и определение показаний к проведению медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования.
1. И^чить динамику показателей гемостаза и а-КЛ у больных ОРЛ на фоне формирования и прогрессирования РПС.
-
Изучить состояние гемостаза у больных РПС без признаков активности ревматического процесса в зависимости от вида пораженного клапана, наличия осложнений, а также динамику данных показателей на фоне оперативного лечения порока.
-
Установить корреляцию уровня а - КЛ и показателей гемостаза у больных ОРЛ и РПС.
-
Разработать показания для включения дезагрегантов в комплексную терапию больных ОРЛ и РПС,
Научная новизна. Установлена высокая частота выявления а-КЛ в сочетании с гиперкоагуляционными изменениями показателей гемостаза у больных ОРЛ. Впервые прослежена динамика данных изменений на фоне формирования и прогрессирования РПС и связь их с исходами ревматической атаки. Установлено влияние включения дезагрегантов в комплексную терапию больных ОРЛ на состояние показателей гемостаза и исходы ревматической атаки. Впервые изучена динамика а-КЛ в совокупности с показателями гемостаза при хирургическом лечении пороков, я также изменения данных показателей при рестенозах митрального клапана. Исследовано взаимодействие а-КЛ с различными показателями гемостаза при ревматизме.
Практическая значимость. Исследование а-КЛ в совокупности с показателями гемостаза может быть использовано для контроля за течением эндокардита, прогнозирования формирования и прогрессирования РПС, а также развития рестенозов после митральной комке-суротомии. Включение дезагрегантов в комплексную терапию больных ОРЛ позволяет уменьшить явления гиперкоагуляцик, что можег повлиять на исходы ревматической атаки.
Положения, выносимые из защиту
-
У больных ОРЛ и РПС наблюдается повышение титров а-КЛ в крови в сочетании с гиперкоагуляционной тенденцией.
-
Травматизация клапанов при митральной комиссуротомии сопровождается повышением частоты выявления а-КЛ и усилением гиперкоагуляционных сдвигов.
-
Присутствие а-КЛ и гиперкоагуляционные сдвиги показателей гемостаза коррелируют с частотой формирования и прогрессирования пороков сердца в исходе ревматической атаки и раэитием ре-стеноза после митральной комиссуротомии.
4. При включении дезагрегантов в комплексную терапию ОРЛ уменьшаются гиперкоагуляционные проявления, что может влиять на формирование и прогрессирование клапанных пороков сердца.
Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на заседании областного научного общества терапевтов ( Иваново, 1997 ), на итоговых конференциях молодых ученых ИГМА ( Иваново, 1996,1997 ), на II Всероссийском съезде ревматологов ( Тула, 1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. '
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 121 отечественный и 83 иностранных источников.
