Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1Особенности фармаконадзора вакцин 13
1.2 Методы выявления нежелательных реакций после применения вакцин 18
1.3 Особенности регистрации, расследования и экспертизы клинических случаев в поствакцинальном периоде 22
1.4 Подходы к выявлению и оценке побочных проявлений после иммунизации в разных странах 30
1.5 Фармаконадзор вакцин в России на современном этапе . 37
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 41
ГЛАВА III. Результаты исследования 45
3.1 Общие сведения 45
3.2 Анализ информации, содержащейся в спонтанных сообщениях 46
3.2.1 Общая характеристика вакцинированных 46
3.2.2 Источники и «каналы» поступления информации о нежелательных реакциях 47
3.2.3 Поступление информации из регионов Российской Федерации 48
3.2.4 Структура вакцин по данным спонтанных сообщений . 49
3.2.5 Клиническая картина нежелательных реакций 55
3.2.6 Случаи летальных исходов в поствакцинальном периоде... 59
3.3 Качество информации в спонтанных сообщениях 60
3.4 Оценка причинно-следственной связи между нежелательной реакцией и примененной вакциной по данным спонтанных сообщений . 62
3.5 Анализ информации, содержащейся в стимулированных сообщениях . 65
3.5.1 Общая характеристика вакцинированных 65
3.5.2 Источники и «каналы» поступления информации о нежелательных реакциях 67
3.5.3 Поступление информации из регионов Российской Федерации 67
3.5.4 Структура вакцин по данным стимулированных сообщений . 70
3.5.5 Клиническая картина нежелательных реакций 76
3.5.6 Случаи летальных исходов в поствакцинальном периоде 80
3.6 Качество информации в стимулированных сообщениях и дополнительной документации 83
3.7 Оценка причинно-следственной связи между нежелательной реакцией и примененной вакциной по данным стимулированных сообщений и медицинской документации 84
3.8 Анализ «сообщений-дубликатов» 85
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 94
Выводы 115
Практические рекомендации . 117
Список литературы . 118
- Особенности регистрации, расследования и экспертизы клинических случаев в поствакцинальном периоде
- Общая характеристика вакцинированных
- Оценка причинно-следственной связи между нежелательной реакцией и примененной вакциной по данным спонтанных сообщений
- Случаи летальных исходов в поствакцинальном периоде
Особенности регистрации, расследования и экспертизы клинических случаев в поствакцинальном периоде
Вакцинопрофилактика - одно из наиболее эффективных средств достижения таких целей общественного здравоохранения как снижение детской смертности, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни всех возрастных групп населения [26, 45, 79, 141, 142, 188]. Ежегодно иммунизация позволяет предотвращать от 2 до 3 миллионов смертей [33]. С 1988 года, когда была начата кампания ликвидации полиомиелита, число случаев заболевания уменьшилось более чем на 99%, а число стран, где болезнь остается эндемичной, сократилось со 125 до трех (Афганистан, Нигерия и Пакистан) в 2013 году [35]. Противокоревая вакцинация привела к снижению глобальной смертности от кори с 2000 по 2012 гг. на 78% [22]. Управляемыми стали такие болезни как дифтерия, коклюш, столбняк, эпидемический паротит, гепатит В [33].
Вакцинация, являясь самым массовым медицинским вмешательством и проводимая практически всем здоровым людям, начиная с момента рождения, предъявляет высочайшие требования к безопасности вакцин [28, 29, 92]. Строгие меры по обеспечению качества и безопасности вакцин принимаются во время их доклинических и клинических исследований, лицензирования, производства, транспортирования, хранения и применения [26, 28, 29, 32, 89, 145, 186, 187]. Вместе с тем, данная группа иммунобиологических лекарственных препаратов способна вызывать нежелательные реакции, которые с одной стороны зависят от свойств самого препарата, с другой – от состояния физиологических систем и генетических особенностей человека [18, 26, 42].
Как правило, побочные реакции на вакцины незначительны (болезненность, краснота и отек в месте инъекции), так как реактогенность современных препаратов минимальна [25]. Кроме того, практика показывает, что большинство серьезных неблагоприятных событий после иммунизации не имеют причинно-следственной связи с вакциной как таковой, а их возникновение является результатом совпавшего по времени с проведением прививки заболевания, системных ошибок, включая нарушение техники вакцинации [42, 45, 57]. В тоже время, в связи с успехами, достигнутыми в борьбе с инфекционными заболеваниями во всем мире с помощью программ иммунизации, внимание общественности смещается в сторону как истинных, так и мнимых «побочных эффектов» вакцин [82]. Гипотеза о связи вакцинации против кори, паротита, краснухи (MMR) с развитием аутизма или представления о повышении инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин были опровергнуты рядом тщательно проведенных научных исследований [78, 104, 108, 160]. Домыслы о связи вакцинации против коклюша с развитием энцефалита, вызвавшие паническую волну в 70-х годах прошлого столетия, также оказались несостоятельными, что было подтверждено ретроспективными исследованиями в США на контингенте в 2 млн. детей вакцинированных в течение 15 лет [144]. Подобные обвинения неблагоприятно влияют на уровень доверия населения к программам иммунизации и снижают охват прививками [111, 119, 159].
С другой стороны, неблагоприятные события, возникающие очень редко, с частотой меньше 1:10.000, могут быть выявлены только после внедрения препарата в широкую медицинскую практику, что связано с определенными ограничениями клинических испытаний [42, 57, 82]. Поэтому неотъемлемым компонентом деятельности в области иммунизации является проведение фармаконадзора (мониторинга безопасности) вакцин [75]. Выявление, оценка, понимание и предотвращение неблагоприятных событий после иммунизации -важный вклад в безопасность и помощь в поддержке доверия населения к программам вакцинопрофилактики [9, 75].
Необходимость обусловлена наличием ключевых различий между вакцинами и фармацевтическими лекарственными средствами: - вакцины вводят практически всем здоровым людям, начиная с момента рождения, с целью профилактики болезней, в то время как подавляющее большинство фармацевтических препаратов используются для лечения заболеваний у больных людей [47, 106]; - календарный срок проведения прививок может совпадать с появлением возрастных заболеваний, что особо ярко проявляется в первый год жизни ребенка [24, 49]; - «низкий порог принятие рисков», что характерно для профилактических препаратов [75]; - для обнаружения и оценки возможной причинно-следственной связи необходимы специальные методы [67, 99, 195]; - учитывая схему применения вакцин, в оценке причинности практически невозможно использовать информацию об отмене препарата и его повторном назначении (dechallenge/rechallenge) [67, 75]; - даже «незначительные» побочные реакции имеют большое значение, поскольку они могут явиться следствием ошибок программного характера [64]; - вакцины являются сложными биологическими продуктами, содержащими не только антигенные компоненты, но и вспомогательные вещества, включая консерванты, адъюванты, а также производственные примеси. Даже незначительные изменения в производственном процессе могут оказать влияние на качество, эффективность и безопасность вакцин [26]; - вакцинопрофилактика является государственной политикой обеспечения общественного здоровья. В связи с этим, Федеральный закон РФ №157 от 17.09.1998г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусматривает социальную поддержку гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений [2]; - необходимость постоянного активного информирования населения об эффективности и безопасности вакцин. Несмотря на убедительные доказательства того, что большинство серьезных неблагоприятных событий не связанны с иммунизацией, восприятие общественностью вреда может сохраняться и оказывать негативное влияние на отношение к проведению профилактических прививок [81, 102].проведения специального наблюдения за побочными проявлениями после иммунизации
Общая характеристика вакцинированных
Метод, основанный на учете всех медицинских записей о больном, базируется на принципе «связи записей» («record linkage») [13, 169]. Учитываются все медицинские записи о больном из разных медицинских учреждений на протяжении всей его жизни: вакцинация, показания и назначения ЛП, сопутствующая патология и ее исходы, вплоть до регистрации смерти [184]. Метод позволяет выявлять отсроченные НР и непредвиденные НР, внезапные летальные исходы [13].
Благодаря совершенствованию компьютерных технологий, основное число медицинских данных о пациентах в настоящее время представлено в электронном формате («электронные» истории болезни, «электронные» амбулаторные карты). Это позволяет за минимальное время получить доступ к информации о значительном числе пациентов [193]. Кроме того, при наличии необходимого методологического и технического оснащения, данные медицинских записей могут быть связаны с данными реестров иммунизации, а также с социально-демографическими и другими базами данных [137, 184]. Подобный подход к оценке гипотез считается экономически более эффективным, однако, в связи с таким недостатком, как отсроченность принятия решений, метод, как правило, сочетается с другими методами, используемыми в фармакоэпидемиологических исследованиях [94, 126, 184].
Мета-анализ Метод основан на анализе и суммировании результатов ряда опубликованных данных, которые получены в нескольких специальных исследованиях, посвященных безопасности вакцин, выявлению поствакцинальных реакций и осложнений или определению частоты развития НР [169]. Метод имеет высокую статистическую достоверность результатов исследования и позволяет выявлять причины вариабельности результатов различных исследований [77]. Основным недостатком является неоднородность и разный уровень организации исследований, отобранных для анализа [13, 77, 151]. 1.3. Особенности регистрации, расследования и экспертизы клинических случаев в поствакцинальном периоде Регистрация и оповещение.
Первым составляющим наблюдения за ПППИ является обнаружение и сообщение о неблагоприятном событии [105, 194]. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, должны быть сообщены любые случаи ПППИ, вызвавшие озабоченность родителей или медицинских работников [194]. К числу событий, которые сообщаются медицинскими работниками, относятся следующие: - серьезные ПППИ; - сигналы и случаи, связанные с новыми вакцинами; - ПППИ, которые могут быть связаны с ошибками иммунизации; - серьезные случаи неясной этиологии, возникшие в течение 30 дней после вакцинации; - случаи, вызвавшие значительное беспокойство родителей и общественности; - сильные температурные и местные реакции: наличие температуры выше 40 0C, в месте введения - отек и гиперемия свыше 8 см в диаметре [105, 171, 194]. К событиям, требующим начала проведения расследования, отнесены: - серьезные ПППИ; - два или более сообщений, связанных конкретной вакциной одного производителя, временем, местом, подгруппой населения (кластер, групповая реакция); - уведомление о возможной, не установленной ранее причинно-следственной связи и недостаточно задокументированной (сигнал), и событие, связанное с новой вакциной; - другие ПППИ: - которые могли быть вызваны процедурной ошибкой; - серьезные события неясной этиологии, возникшие в течение 30 дней после вакцинации, но не указанные в инструкции к вакцине; - события, связанные по времени с вакцинацией и вызвавшие значительное беспокойство родителей и общественности [9, 67, 105, 171].
В нашей стране утвержден перечень заболеваний и состояний в поствакцинальном периоде, подлежащих обязательной регистрации и расследованию [9]. В него включены все тяжелые заболевания и состояния как являющиеся поствакцинальными осложнениями, так и связанные с иммунизацией только временным фактором: - абсцесс в месте введения; - анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс; - генерализованная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, отек Квинке, синдром Лайелла, др. формы тяжелых аллергических реакций; - синдром сывороточной болезни; - энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит, миелит, невриты, полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре, серозный менингит, афебрильные судороги; - острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит; - внезапная смерть, другие случаи летальных исходов, имеющие временную связь с прививками; - вакциноассоциированный полиомелит; - осложнения после прививок БЦЖ: лимфаденит, в т.ч. регионарный, келоидный рубец, остеит и др. генерализованные формы заболеваний [9, 45]. Оценка и экспертиза клинических случаев. Одним из ключевых элементов мониторинга нежелательных реакций после иммунизации является оценка степени достоверности причинно 24 следственной связи между примененной вакциной и клиническим событием. [67, 195].
Практически полное отсутствие патогномоничных клинических симптомов, позволяющих однозначно судить о наличие связи НР с примененной вакциной, и ограниченное число диагностических критериев, позволяющих отвергнуть связь с вакцинацией, приводят к необходимости проведения тщательной дифференциальной диагностики с использованием всех клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования [25, 42, 45, 67, 98, 191]. Значительные отличия в подходах к оценке причинно-следственной связи побочных реакций после иммунизации и нежелательных реакций фармацевтических лекарственных препаратов требуют соблюдения целого ряда условий наряду с общими принципами [67, 195]. По мнению ВОЗ, существует пять критериев, которые лежат в основе определения причинности ПППИ: 1. согласованность данных (consistency); 2. степень положительной связи (strength of the association); 3. специфичность (specificity); 4. временное отношение (temporal relation); 5. биологическая достоверность (biological plausibility) [195]. Категории СД ПСС, предложенные ВОЗ для определения связи НР с введенной вакциной, совпадают с таковыми для фармацевтических ЛС (таблица 1) [57, 189, 195, 176].
Оценка причинно-следственной связи между нежелательной реакцией и примененной вакциной по данным спонтанных сообщений
По данным базы стимулированных сообщений достоверно (р 0,05) преобладала информация о развитии серьезных НР, которая содержалась в документации по 1956 (55,8%) случаям. Информация о несерьезных НР содержалась в документации по 1549 (44,2%) случаям. В 2139 (61,0%) случаях содержалась информация о НР, относящихся к перечню ПВО, подлежащих обязательной регистрации и расследованию Все НР были систематизированы в зависимости от поражения органов и систем органов, а также отдельно учитывались инфекционные и паразитарные заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования, врожденные, наследственные и генетические нарушения. Как показано в таблице 26 основное число НР было связано с общими расстройствами и нарушениями в месте введения вакцины и нарушениями со стороны кровеносной и лимфатической систем. Таблица 26 – Клиническая картина НР по данным стимулированных сообщений
Всего: 3565 - 2107 Примечание: – р 0,05 при сравнении общего числа НР в стимулированных сообщениях и спонтанных сообщениях из таблицы 12; – р0,05 при сравнении общего числа НР в стимулированных сообщениях и спонтанных сообщениях из таблицы 12; – р 0,001 при сравнении числа серьезных НР в стимулированных сообщениях и спонтанных сообщениях из таблицы 12. В клинической картине серьезных НР также преобладали общие расстройства и нарушения в месте введения препарат, а также гематологические и нарушения со стороны лимфатической системы.
Среди серьезных НР, вошедших в группу «Общие расстройства и нарушения в месте введения», в 621 (31,7% - доля от случаев серьезных НР) сообщении содержалась информация о развитии абсцессов в месте введения препарата, в 15 (0,8%) - о развитии язв, в 3 (0,15%) - некроза в месте введения, в 62 (3,2%) - о развитии других местных, а также общих реакций, в том числе температурных.
Сообщения о серьезных НР, отнесенные в группу «Гематологические нарушения и нарушения лимфатической системы», характеризовались в 778 (39,8% доля от числа случаев серьезных НР) случаях развитием лимфаденита после БЦЖ вакцинации.
Практически все серьезные НР со стороны костно-мышечной и соединительной ткани были представлены оститами после БЦЖ-вакцинации - 239 (12,2%) случаев. Все серьезные НР со стороны иммунной системы представляли собой реакции гиперчувствительности: сывороточная болезнь - в 110 (5,6%) случаях, крапивница и отек Квинке - в 76 (3,9%), анафилактический шок - в 15 (0,8%) случаях и токсико-аллергические реакции - в 5 (0,25%) случаях.
Серьезные НР со стороны нервной системы в 9 (0,5%) случаях характеризовались энцефалическими реакциями, в 6 (0,3%) - афебрильными судорогами, в 5 (0,25%) - эпилептическим синдромом, в 5 (0,25%) вакциноассоциированным полиомиелитом, в 7 (0,4%) - пронзительным криком и гипертензионно-гидроцефальным синдромом; по два сообщения поступили в связи с развитием: судорожного синдрома (0,1%), вакциноассоциированного менингита (0,1%), клонических судорог (0,1%), острой нейропатии (0,1%), вирусного менингоэнцефалита (0,1%). Кроме того, поступили по одному случаю связанному с развитием: энцефалопатии (0,05%), острого миелита (0,05%), острого рассеянного лейкоэнцефалита (0,05%), синдрома Гийена-Барре (0,05%), поствакцинальной энцефалополинейропатии (0,05%), вакцинального энцефалита (0,05%).
Серьезные НР, отнесенные в группу инфекционных и паразитарных заболеваний, включали 12 (0,6%) случаев генерализованной БЦЖ-инфекции, 1(0,05%) случай - врожденной вирусной инфекции, 1(0,05%) - врожденной генерализованной цитомегаловирусной инфекции, 1(0,05%) - менингококковой инфекции, менингококкцемии.
Все НР после применения вакцины для профилактики туберкулеза, которые составили 46,3% от общего числа сообщений о случаях НР, были систематизированы согласно классификации осложнений БЦЖ-вакцинации рекомендуемой ВОЗ (таблица 27). Из них доля сообщений о локальных поражениях и регионарных лимфаденитах составила 84,5%, о диссеминированной БЦЖ-инфекция без летального исхода 15,5%. Серьезные НР после вакцинации БЦЖ составили 70,9% от числа серьезных НР на все вакцины.
За анализируемый период в базу стимулированных сообщений поступили 10 (0,3%) сообщений о летальном исходе в поствакцинальном периоде. В 4 (0,1%) сообщениях в качестве НР был указан «Синдром внезапной смерти». Остальные 6 случаев содержали информацию об интеркуррентных заболеваниях, совпавших по времени с вакцинацией, из них 3 случая были связаны с врожденной патологией. После проведения детального расследования специалистами ГИСК им. Л.А. Тарасевича и ФГБУ «НЦЭСМП» во всех случая связь с вакцинацией была отвергнута, а диагноз поствакцинального осложнения был снят (таблица 28). Таблица 28 – Случаи летального исхода в поствакцинальном периоде
Подозреваемый препарат(ы) НР Возраст, пол СД ПСС Окончательный диагноз Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка + Вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) + Вакцина для профилактики вирусного гепатита В Синдром внезапной смерти 3 мес., ж Не связано Врожденная генерализованнаявирусная инфекция; множественныефетодисплазии; ОРВИ, остраядыхательная недостаточность
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В Врожденная вирусная болезнь 1 сут., м Не связано Врожденная вирусная болезнь
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В + Вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) Синдром внезапной смерти 6 мес., ж Не связано Врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция
Вакцина для профилактики вирусного гепатита В Врожденный порок развития сосудов головного мозга 1 мес., м Не связано Врожденный порок развития сосудов головного мозга
Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]+Азоксимера бромид Острый диффузный миокардит 15 лет, м Не связано Острый диффузный миокардит
Вакцина для профилактики вирусного гепатита B, дифтерии, коклюша и столбняка + Вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) Менингококковаяинфекция, менингококкцемия 8 мес., ж Не связано Менингококковая инфекция, менингококкцемия Продолжение таблицы Вакцина для профилактики вирусного гепатита B, дифтерии, коклюша и столбняка + Вакцина для профилактики полиомиелита (ИПВ) Синдром внезапной смерти 7 мес,ж Не связано Внутриутробная инфекция
Во всех 2142 присланных актах расследования были представлены данные о введенном препарате/препаратах, состоянии здоровья привитого, данные прививочного анамнеза, клинического течения НР. В каждом акте был представлен заключительный диагноз, выставленный на месте госпитализации (или амбулаторно) и расследования случая, а также заключение комиссии специалистов о причинах осложнения. Во всех актах о НР после применения БЦЖ-вакцины имелись заключения врача-фтизиатра, входящего в состав комиссии по расследованию осложнений. Все акты были полностью заполнены в соответствии с рекомендованной формой. Важно отметить, что во всех актах, в разделе «Сведения о препарате» были указаны условия, температурный режим хранения вакцины, число привитых данной серией препарата, а также информация о наличии или отсутствии у привитых необычных реакций на вакцинацию. Помимо пути введения и дозы вакцины во всех актах указывалась квалификация медицинского работника, проводившего процедуру вакцинации. Данные о состоянии здоровья включали сведения о сопутствующих и перенесенных ранее заболеваниях, индивидуальные особенности привитого, такие как наличие или отсутствие перинатальной патологии, черепно-мозговых травм, кортикостероидной терапии и др.
Для 403 (18,7%) сообщений о серьезных НР по запросу, была прислана дополнительно медицинская документация: копии историй болезни или выписные эпикризы.
По 10 случаям летальных исходов ГИСК им. Л.А. Тарасевича и ФГБУ «НЦЭСМП» была запрошена и поступила дополнительная медицинская документация: индивидуальная карта беременной и родильницы, история родов, история развития новорожденного, история развития ребенка, карта профилактических прививок, заключение судебно-медицинского эксперта или патологоанатома, а также готовые гистологические препараты и/или формалиновый архив. Следует указать, что вся документация поступала на бумажных носителях, что в определенной степени усложняло ее обработку.
Случаи летальных исходов в поствакцинальном периоде
Экспертная оценка (метод стимулированных сообщений). Одной из особенностей и обязательной составляющей метода стимулированных сообщений является комиссионное расследование серьезных НР специалистами лечебно профилактических учреждений, где выявлен случай подозрительный на поствакцинальное осложнение [9, 10]. Оценка случаев НР на местах возникновения не только специалистами в области фармаконадзора и клиническими фармакологами, но и профильными специалистами, в особенности врачами-педиатрами и комиссией специалистов, с использованием всех клинических и диагностических методов по сути приближает метод стимулированных сообщений к методу активного мониторинга в стационаре. При этом не ограничивая его такими недостатками, как необходимость отдельных штатных сотрудников для проведения постоянного мониторинга и небольшое число наблюдений в связи с включением в исследование только одного или нескольких стационаров.
Так для всех случаев подозрительных на ПВО (99,4% сообщений), помимо первичных сообщений, были присланы «Акты расследования осложнений после вакцинации». Помимо актов расследования для 18,7% сообщений дополнительно были получены копии историй болезни или выписные эпикризы.
Важно отметить, что форма первичного сообщения - внеочередного донесения во многом схожа с формой карты-извещения спонтанного сообщения о НР (приложение 1, приложение 2). В тоже время, информацию, содержащуюся во внеочередных донесениях, в связи с ее краткостью, не используют для окончательной экспертизы случаев, а основной функцией первичных сообщений 110 является своевременность и оперативность учета заболеваний, подозрительных на ПВО [4].
Акт расследования ПВО представляет собой рекомендованную отчетную форму, по сути, являющуюся вопросником, который при расследовании на местах возникновения НР, ориентирует комиссию специалистов на сбор сведений необходимых для оценки и проведения дифференциальной диагностики клинического события в поствакцинальном периоде.
Акт расследования включает несколько информационных блоков: сведения о введенном препарате, сведения о состоянии здоровья привитого, данные клинического течения заболевания и заключительный диагноз с заключением комиссии о причинах осложнения. Каждый блок представлен рядом конкретных вопросов, что не позволяет пропустить те или иные критерии для оценки случая. Так при описании клинического течения во всех актах имелись данные о дате (при необходимости точном времени) появления и характере первых клинических симптомов, результаты исследований, данные о назначенном лечении. Особое внимание уделялось перенесенным заболеваниям, индивидуальным особенностям привитого, анамнестическим данным, например, таким как наличие судорог в анамнезе, прививочному анамнезу с указанием дат введения препаратов. Также в акте имеются специальные разделы для описания условий и температурного режима хранения препарата, возможных нарушений процедуры вакцинации.
На основании многолетнего изучения поствакцинальных осложнений в нашей стране для проведения расследования и экспертизы клинических событий в поствакцинальном периоде разработаны и рекомендованы "МУ 3.3.1.1123-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика. Методические указания" и "МУ 3.3.1879-04. 3.3. Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Расследование поствакцинальных осложнений. Методические указания" [9, 10]. Данные Методические указания являются обязательными для специалистов органов государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно 111 профилактических учреждений, которые проводят расследование случаев на местах возникновения НР.
Экспертная оценка случаев НР после применения вакцин специалистами ГИСК им. Л.А. Тарасевича и ФГБУ «НЦЭСМП» проводилась на основании клинико-диагностических, лабораторных и эпидемиологических данных, по материалам Актов расследования ПВО и медицинской документации. Оценивалась информация о временном промежутке между применением вакцины и развитием клинического события. Особое значение при расследовании случаев, как врачами на местах, так и при окончательной экспертизе случаев по поступившим материалам расследования, имели клинические критерии. Оценивались особенности клинической картины, в том числе время сохранения симптомов, данные лабораторных и специальных методов исследования, которые включали в себя электрокардиографию, электроэнцефалографию, электромиографию, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно резонансную томографию. В случаях, характеризующихся нарушениями со стороны нервной системы, предоставлялись данные серологического исследования парных сывороток для выявления антител к вакцинным вирусам, а также вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, энтеровирусам Коксаки и ЭКХО, аденовирусам. Для дифференциальной диагностики энцефалита и менингита были представлены данные вирусологического исследования биологических жидкостей.
В случаях развития летального исхода в соответствии с МУ "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика" в патологоанатомическом отделении или бюро судебно-медицинской экспертизы, где осуществлялось вскрытие, проводят патологоанатомическое расследование с макро- и микроскопическим изучением секционного материала, а также гистологические и вирусологические исследования. Материалы, поступившие в ГИСК им. Л.А. Тарасевича и ФГБУ «НЦЭСМП», для поведения экспертной оценки специалистами по каждому случаю включали дополнительную медицинскую документацию, копию протокола вскрытия, результаты гистологического и вирусологического исследований, а также готовые гистологические препараты и/или формалиновый архив.
Данный комплексный подход к экспертизе клинических случаев в поствакцинальном периоде позволил дать однозначные заключения о наличии или отсутствии связи клинического события с вакцинацией в 99,8% случаев. Кроме того, была проведена дифференциальная диагностика ПВО и поствакцинальных реакций по результатам которой 50,1% случаев были расценены как ПВО.
Полнота и информативность получаемых сведений наряду с оценкой СД ПСС позволяют выявлять и проводить анализ факторов риска развития НР после иммунизации. Так помимо расследования и экспертизы случаев, на протяжении многих лет в ГИСК им. Л.А. Тарасевича проводился анализ факторов риска развития летальных исходов в поствакцинальном периоде. Среди сообщений, поступающих в базу стимулированных сообщений, особое внимание уделялось случаям с диагнозом «Синдром внезапной младенческой смерти».
В одном из последних исследований по данным, поступившим в базу стимулированных сообщений, были проанализированы все летальные исходы у детей в поствакцинальном периоде за 2007-2011 годы. В данное исследование вошли в том числе 4 случая летального исхода, которые рассматриваются и в нашем исследовании, поступившие с 2008 по 2010 годы с формулировкой НР «Синдром внезапной смерти» у детей первого года жизни. Изучалось течение беременности матери, история родов, история развития новорожденного, история развития ребенка, а также материалы расследования случаев на местах, данные судебно-медицинских исследований. Кроме того, проводилось комиссионное изучение гистологических препаратов специалистами ГИСК им. Л.А. Тарасевича и Морозовской ДКБ г. Москвы. В результате анализа установлено, что в 12 из 14 случаев летальных исходов имелись лабораторные и морфологические признаки внутриутробной инфекции
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
