Введение к работе
Актуальность проблемы
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной (Скачкова Е. И. и др., 2009; Шилова М. В. и др., 2009; Сельцовский П. П., 2010; Трифонова Н. Ю., 2010).
Значительным фактором, влияющим на заболеваемость туберкулезом в последние годы, стало распространение ВИЧ-инфекции (Фролова О. П. и др., 2002, 2009; Морозова Т. И. и др., 2006; Скачкова Е. И. и др., 2006, 2009; Currie Christine S. M. et all., 2003; WHO report 2009). Основной проблемой больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является нетипичное течение туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, которое характеризуется неспецифичностью клинических симптомов, минимальными рентгенологическими проявлениями, быстрым прогрессированием туберкулеза (Фролова О. П. и др., 1998, 2004, 2009; Ерохин В. В. и др., 2005; Морозова Т. И. и др., 2006; Сотниченко С. А., 2006; Корнилова З. Х. и др., 2008, 2010; Kamran Khan et all., 2008).
Стертые или атипичные клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто приводят к несвоевременному выявлению и диагностике туберкулеза. Кроме того, клинико-биохимические показатели крови у больных с сочетанной инфекцией отлича-ются изменениями, не соответствующими традиционным критериям оценки состояния больного (Сотниченко С.А. и др., 2009; Хаертынова И.М. и др., 2009).
Такие особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции обуславливают особые подходы как в выявлении, так и в диагностике туберкулеза, особенно в территориях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.
Цель исследования
Снижение заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции путем совершенствования подходов к его выявлению и диагностике.
Задачи исследования
-
Оценить роль социально-экономических, медико-демографических и биологических факторов в формировании заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.
-
Провести анализ эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в регионе.
-
Оценить информативность современных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
-
Разработать практические рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.
Научная новизна
Установлены основные причины неблагополучия по туберкулезу в Орен-бургской области: высокая распространенность ВИЧ-инфекции, частая регистра-ция устойчивости возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам.
Установлены медико-социальные особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в регионе, неблагополучном по ВИЧ-инфекции.
Определена результативность бактериологической диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Установлена зависимость изменений клинических и биохимических лабораторных показателей от уровня снижения СД-4 лимфоцитов у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.
Практическая значимость
Оценена информативность различных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Разработаны рекомендации по совершенствованию методов выявления и диагностики туберкулеза, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ведущими причинами неблагополучия эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области являются:
- высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе (899,5 на 100 тыс. населения, в РФ – 320,5);
- частая устойчивость возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам (у 21,2% впервые выявленных больных туберкулезом установлена первичная множественная лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий, в РФ – 13%).
-
Высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе обеспечивает медико-социальное неблагополучие контингента больных сочетанной инфекции (неработающие, трудоспособного возраста, – 80,8%, употребляющие наркотики – 62,2%, прибывшие из пенитенциарных учреждений – 57,1%).
-
При высокой распространенности ВИЧ-инфекции в субъекте федерации лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза снижают свою значимость в связи с нетипичной рентгенологической картиной туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
-
Частота бактериовыделения у больных туберкулезом достоверно не различается при наличии ВИЧ-инфекции и без нее. Методом люминесцентной микроскопии у больных ВИЧ-инфекцией она составляет – 52,6% (без ВИЧ-инфекции – 53,1%), Циль-Нельсена – 27,6% (без ВИЧ-инфекции – 32,3%), классическим бактериологическим – 53,8% (без ВИЧ-инфекции – 56,2%), методом посева на автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 – 58,7% (без ВИЧ-инфекции – 63,2%).
-
Выраженность патологических изменений в клиническом и биохимическом анализах крови у больных сочетанной инфекцией зависит от уровня снижения CD-4 лимфоцитов и характеризуется выраженным интоксикационным и умеренным гепатотоксическим синдромом (анемия с уровнем гемоглобина менее 96 г/л, палочкоядерный сдвиг более 0,69109/л, лимфопения менее 0,69109/л, повышение СОЭ выше 52 мм в час, снижение общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, увеличение -глобулинов выше 22 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,5 ед и выше).
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и ГУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер», включены в лекционный курс и практические занятия кафедры фтизиатрии и кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии ««Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 08.09.2011 г. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях фтизиатров Оренбургской области (2008, 2009, 2010); на областных научно-практических конференциях по проблемам ВИЧ-инфекции (Оренбург, 2010, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010); на ХХ ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2010); на региональной межвузовской конференции «Актуальные проблемы экологии, гигиены и эпидемиологии» (Оренбург, 2011).
Личный вклад автора
Автором проведен глубокий анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в регионе, оценены факторы, влияющие на эпидемический процесс. Составлены карты обследования и разработочные таблицы, содержащие данные историй болезни 382 больных туберкулезом, лично проведены исследования клинико-биохимических показателей крови. Автор проанализировала и обобщила полученные данные, на достаточном уровне провела статистическую обработку результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора лите-ратуры, трех глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 183 источника (132 отечественных и 51 зарубеж-ных). Работа содержит 19 таблиц, 18 рисунков и два клинических наблюдения.
