Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности эпидемиологии, патогенеза, диагностики и тактики ведения пациентов с туберкулезом легких, вич-инфекцией и язвенной болезнью (обзор литературы) 10 глава 2. объект и методы исследования .39
2.1. Объект исследования .21
2.2. Методы исследования .42
2.2.1 Клинические методы .43
2.2.2 Лабораторные методы 43
2.2.3 Инструментальные методы 45
2.2.4 Социологические методы .46
2.2.5 Оценка качества жизни .47
2.2.6 Статистические .47
ГЛАВА 3. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика контрольной группы 49
3.1. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов, страдающих туберкулезом легких 49
3.2. Клиническо-инструментальная и лабораторная характеристика группы пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в динамике заболевания .58
ГЛАВА 4. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью ...64
4.1. Клинико-инструментальная характеристика инфильтративного туберкулеза легких у пациентов с язвенной болезнью до начала лечения .64
4.2. Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения 71
4.3. Эндоскопическая, морфологическая и лабораторная характеристика пациентов с ЯБ в сочетании с ИТЛ до начала лечения заболевания .75
4.4. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью в динамике заболевания .81
4.5. Инструментальная и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с язвенной болезнью в сочетании с инфильтративным туберкулезом легких .88
Глава 5. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика вич-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью .94
5.1. Общая характеристика ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезнью...94
5.2. Клинико-инструментальная, лабораторная и морфологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных, страдающих язвенной болезнью до начала терапии 97
5.3. Клинико-инструментальная и морфологическая характеристика язвенной болезни у ВИЧ-инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких до начала терапии .103
5.4. Клиническая, инструментальная и лабораторная характеристика ВИЧ- инфицированных, страдающих инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с язвенной болезньюв динамике заболевания .110
5.5.Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у ВИЧ-инфицированных с инфильтративным туберкулезом легких и язвенной болезнью в динамике заболевания 117
Заключение .121
Выводы 130
Практические рекомендации .132
Список использованной литературы
- Клинические методы
- Клиническо-инструментальная и лабораторная характеристика группы пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в динамике заболевания
- Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения
- Клинико-инструментальная, лабораторная и морфологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных, страдающих язвенной болезнью до начала терапии
Клинические методы
Проблема коморбидности туберкулеза и ВИЧ-инфекции приобрела особую значимость в первом десятилетии ХХ века. Так, в РФ до 2003 года эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза развивались параллельно, не оказывая взаимоусугубляющего влияния на эпидемиологическую обстановку в стране. При этом заболеваемость туберкулезом у ВИЧ-инфицированных была несколько выше общепопуляционной за счет значительного количества лиц, входивших в социальные группы риска по туберкулезу [Якубовяк В. и соавт., 2005]. В настоящее время ВИЧ и туберкулёз – это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире. Заболеваемость ТЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией в 5-10 раз превышает средне-популяционную [Фролова О.П. исоавт., 2007, 2013; CorbettE.L. etal., 2006]. По данным ВОЗ, в 2007 г. в мире количество сочетанной инфекции составляет около 13% от всех случаев туберкулеза. В наиболее экономически развитых странах Западной Европы и США туберкулез на стадии СПИДа развивается не более, чем у 5-7% пациентов, тогда как в странах Южной Африки, Восточной Европы и России 30-80% ВИЧ-инфицированных заболевают туберкулезом [Friedland G. etal., 2007;MetcalfeJ.Z. etal., 2013]. Столь высокая степень коморбидности ВИЧ-инфекции и туберкулеза обусловлена, вовлечением в эпидемиологический процесс одних и тех же групп риска при условии высокой инфицированности микобактериями туберкулеза (МБТ), сходством отдельных звеньев патогенеза ВИЧ-инфекции и туберкулеза, значительным нарастанием числа больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции.
Среди всех инфицированных МБТ риск развития заболевания туберкулезом составляет 10% в течение жизни, а у больных с ВИЧ-инфекцией он повышается до 5-10% в течение одного года [Зимина В.Н. и соавт., 2011]. Показано, что на стадии первичных проявлений ВИЧ, заболеваемость туберкулезом составляет лишь 3% и, как правило, ограничивается легочным компонентом [Кравченко А.В. и соавт., 2005]. При этом, туберкулез является ведущей причиной летальных исходов ВИЧ-инфицированных на стадии СПИДа [UNAIDS, 2010]. Так, в РФ туберкулез определяется у 30-75% лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции [Фролова О.П., 2007; WHO, 2010]. Существуют данные, что в России 59% ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания умирают от туберкулеза [Какорина Е.П. и соавт., 2006].
Необходимо отметить, что туберкулез, как вторичное заболевание при ВИЧ-инфекции, распространен географически неоднородно. Столь большая разница в коморбиности ВИЧ-инфекции и туберкулеза между странами во многом обусловлена степенью инфицированности туберкулезом и широтой применения антиретровирусной терапии (АРВТ) [WHO, 2010]. Так, третья часть человеческой популяции инфицирована МБТ. При этом ежегодно туберкулезом заболевает 8-10 млн. человек и до 3 млн. человек умирает от этой инфекции. В странах Западной Европы АРВТ применяется у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией, кому данная терапия показана. С другой стороны в некоторых развивающихся странах охват АРВТ, нуждающихся в ней ВИЧ-инфицированных составляет 50-60% [Перельман М.И. с соавт., 2007; RajaA., 2004; WHO, 2010]. Туберкулез также в значительной мере способен влиять на ВИЧ-инфекцию. Проведенные исследования in vitro показывают, что туберкулез увеличивает скорость репликации ВИЧ до 160 раз [Goletti D. etal., 1996]. Риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных больных, страдающих туберкулезом, в два раза выше, чем у ВИЧ-инфицированных лиц без туберкулеза, независимо от числа CD4. Наступление стадии СПИДа у ВИЧ-инфицированных с туберкулезом происходит более чем в 2 раза быстрее, по сравнению с ВИЧ-инфицированными без туберкулеза [Whalen C. etal., 1995; Badri M. etal., 2001].
Одной из основных проблем здоровья пациентов с ТЛ в сочетании с ВИЧ-инфекцией, получающих химиотерапию, является синдром диспепсии, в значительной мере ухудшающий переносимость проводимой терапии ТЛ и, соответственно, прогноз основной патологии. По данным проведенных эпидемиологических исследований, у 18,6-60% пациентов с ТЛ, получающих химиотерапию, регистрируется диспепсический синдром. Диспепсический синдром определяется, не менее чем у 36% больных, страдающих ТЛ [Холева А.О. и соавт., 2012]. Синдром диспепсии у пациентов с ТЛ и ВИЧ-инфекцией всегда имеет органическую основу и может быть обусловлен, как поражением органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и токсическим воздействием химиотерапии на центральную нервную систему. Одной из наиболее частых причин возникновения диспепсического синдрома у пациентов с ТЛ является язвенная болезнь (ЯБ), диагностирующаяся у 10%-46,7% больных [Николаева О.Д., 2005; Сацук А.В., 2010; Трефильева Е.И. и соавт., 2012]. В.А. Кошечкин и соавт. (2007) констатируют, что ЯБ в 2 раза чаще развивается у пациентов с ТЛ, но и ТЛ в 2 раза чаще развивается у пациентов с ЯБ. Резекция желудка способствует активации или развитию ТЛ в 2-16% случаев [Гурылева М.Э. и соавт., 2007].
Аналогичные результаты по коморбидности ТЛ и заболеваний ЖКТ приводят иностранные ученые. Так, A.V. El kinetal. (2005) в своих исследованиях показали, что сопутствующая патология у больных с ТЛ регистрируется в 77% случаев. При этом частота верификации ЯБ при прогрессирующем ТЛ увеличивается не менее чем в 1,6 раза. Проведенные исследования свидетельствуют о выравнивании частоты встречаемости язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) у пациентов с ТЛ [Николаева О.Д., 2005; Трефильева Е.И., 2012], тогда как в Российской популяции ЯБЖ встречается, не менее чем в 4 раза реже, по сравнению с ЯБДК [Лазебник Л.Б. и соавт., 2007].
В человеческой популяции ЯБ наиболее часто ассоциируется c H. pylori. Показано, что у пациентов с ТЛ, H. pylori-инфекция более распространена, по сравнению со средне-популяционными показателями (соответственно 87,5% против 61,4%), что обусловливается общностью социально-экономических факторов данных инфекций. У больных с ТЛ, длительно принимающих противотуберкулезную терапию, обсемененность слизистой оболочки желудка H. pylori определяется несколько реже, чем в среднем в популяции (соответственно, 52,9%, против 54,3%) [TsangK.W., 1999]. Показано, что H. pylori определяется у 73,3% больных, принимающих противотуберкулезную химиотерапию менее 3 месяцев и у 65% пациентов, принимающих противотуберкулезную терапию более 3 месяцев. При этом H. pylori обнаруживается у 69,8% лиц контрольной группы [SanakaM. etal., 1998]. С другой стороны, у ВИЧ-инфицированных H. pylori определяется значительно реже по сравнению со средним значением в популяции (31%-38%, против 69-75%), что, вероятно, связано с антагонистическим влиянием оппортунистической микрофлоры на H. pylori и частым использованием антибактериальных препаратов у данной категории пациентов [BoyleB.A., 2001].
Частота возникновения ЯБ у ВИЧ-инфицированных и, в том числе, у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ, изучена недостаточно, что объясняется сложностью проведения дифференциального диагноза между ЯБ и язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки патогенетически связанным с ВИЧ. Язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией встречается относительно редко. При этом язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто ассоциированы с активацией цитомегаловируса (ЦМВ). Реже причиной возникновения язвенного поражения желудка и кишечника у ВИЧ инфицированных являются герпетическая инфекция, токсоплазмоз, атипичные микобактериозы (криптоспоридиоз), саркома Капоши, лимфомы [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005], клинико-эндоскопические проявления которых следует отличать от ЯБ.
Тем не менее, имеются единичные и противоречивые данные о частоте возникновении ЯБ у ВИЧ-инфицированных и у ВИЧ-инфицированных, страдающих ТЛ. Так, по данным Трефильевой Е.И. (2012) ЯБЖ диагностируется у 10% пациентов, а ЯБДК - не менее, чем у 7,1% пациентов ВИЧ-инфицированных с ТЛ. Это свидетельствует о выравнивании частоты встречаемости язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки у данной группы больных. У ВИЧ-инфицированных, не страдающих ТЛ, ЯБ диагностируется не более, чем в 5% случаев. При этом эрозивные поражения желудка у ВИЧ-инфицированных встречаются в 17,8%, а язвенные у 2,3% больных; дуоденальные эрозии определяются у 18,5%, а язвенное поражение двенадцатиперстной кишки у 2,6% ВИЧ-инфицированных [BoyleB.A., 2001]. Отечественные источники указывают на тот факт, что ЯБ у ВИЧ-инфицированных диагностируется практически также часто, как в среднем в российской популяции (10,8%) [Беляков Н.А. и соавт., 2012].
Клиническо-инструментальная и лабораторная характеристика группы пациентов с инфильтративным туберкулезом легких в динамике заболевания
Фибробронхоскопия (ФБС) является важным методом инструментальной диагностики ТЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Считается, что наиболее вескими аргументами в пользу туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при проведении ФБС являются косвенные признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов в виде яркой, застойной полнокровной слизистой, «сглаженности» и/или «напряженности» картины, признаки сдавления бронхов извне и изъязвление слизистой оболочки бронхов [Литвинова Н.Г. и соавт., 2007]. Наличие генерализованных форм ТЛ у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с частым поражением мезентериальных лимфатических узлов, селезенки, печени диктует необходимость применения УЗИ органов брюшной полости и проведение исследований морфологического материала подозрительных участков поражения. Приводятся сведения о том, что ЭХО-признаками возможного туберкулезного поражения служат увеличение лимфатических узлов и селезенки, наличие в их паренхиме гипо - и анэхогенных очаговых изменений, слияние лимфоузлов в конгломераты. При этом выделение МБТ из аспиратов лимфатических узлов составляет более 70% [Зимина В.Н. и соавт., 2011; Серова В.В. и соавт., 2004].
Диагностика ЯБ и ее осложнений у пациентов с «поздними» стадиями ВИЧ-инфекции в значительной мере затруднена, что связано со стертостью клинической картины заболевания. Сложность представляет проведение дифференциальной диагностики между ЯБ и изъязвлениями, связанными с ЦМВ, туберкулезным поражением желудка, герпетической инфекцией, саркомой Капоши, лимфомами, нередко встречающимися в данной когорте больных [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005; Губергриц Н.Б., 2008; Хань Н.В. и соавт., 2011]. Наиболее часто, изъязвления слизистой оболочки желудка обусловлены активацией ЦМВ. При поражении желудка ЦМВ этиологии выявляются множественные дефекты различных отделов желудка в виде острых и подострых язв с цитомегалическими клетками в эпителии желез, эндотелии и лимфоидных узелках собственной пластинки. В биоптатах желудка методом ПЦР определяется ДНК ЦМВ. Часто поражение желудка сочетается с поражением пищевода ЦМВ этиологии. В средней и/или нижней трети желудка обнаруживаются плоские округлые или овальной формы язвенные дефекты. Около трети больных с ВИЧ-инфекцией с генерализованной ЦМВ-инфекцией имеют патологию пищеварительной системы. Аналогичное поражение желудка способен вызывать вирус простого герпеса [Шахгильдян В.И. и соавт., 2005]. У пациентов с язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих ВИЧ инфекцией в области язвенного дефекта и на слизистой оболочке желудка могут определяться атипичные микобактериозы (криптоспоридиоз), токсоплазмы, грибы рода Candida, мукозная микрофлора, способные вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Не оставляет сомнения тот факт, что оппортунистическая микрофлора, размножающаяся на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, обладает способностью вызывать воспалительный процесс, затруднять рубцевание язвенного дефекта и индуцировать обострение язвенной болезни [Циммерман Я.С. и соавт., 2001; Циммерман Я.С., 2012]. Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивают вероятность возникновения эрозирования или язвообразования. Несмотря на то, что роль оппортунистической микрофлоры в качестве ульцерогенного фактора продолжает обсуждаться, следует предположить, что чрезмерное размножение мукозной микрофлоры в пилородуоденальной зоне в комплексе с различными патогенными факторами у пациентов с иммунодефицитом создает повышенный риск возникновения язвенной болезни [Червинец В.М. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2011]. Таким образом, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и ЯБ у ВИЧ-инфицированных базируется на проведении комплексного инструментального обследования (бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия - ФГДС, колоноскопия, офтальмоскопия, УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки, МРТ головного испинного мозга), проведении диагностической биопсии, использовании молекулярных и бактериологических методов диагностики [Шахгильдян В.И. и соавт., 2008]. Для своевременного выявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) особое значение приобретает морфологическое и бактериологическое исследование биоптатов, поскольку в них обнаруживается высокое содержание микобактерий. Так же, для диагностики туберкулеза и других вторичных заболеваний в этот период целесообразно применять ПЦР, с помощью которой в ликворе, плевральной жидкости, лаваже, биопсийном материале обнаруживается генетический материал возбудителей [Кравченко А.В. и соавт., 2009].
Диагностика ЯБ у ВИЧ-инфицированных основывается на определении симптомов диспепсии, проведении ФГДС, морфологического, бактериологического и вирусологического исследований биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для определения HP, в соответствии с Маастрихтскими соглашениями III (2005) и IV (2010) требуется выполнение, по крайней мере, 2-х подтверждающих методов исследований [MalfertheinerP. etal., 2012].
Клиническая характеристика язвенной болезни у пациентов с инфильтративным туберкулезом легких до начала лечения
Клинические методы. Диагноз заболевания каждому обследованному выставлялся в соответствии с международной классификацией, на основании тщательного клинического, рентгенологического и бактериологического исследований. Клиническое обследование включало в себя опрос, осмотр, сбор анамнеза и жалоб, выявление контакта с больным туберкулёзом и ВИЧ-инфицированным, проведение физикальных методов обследования.
Классификация язвенной болезни и туберкулеза легких осуществлялась в соответствии с МКБ-10. Интенсивность диспепсического синдрома оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 – отсутствие признака, а 10 – максимально выраженный признак.
Диагностика ЯБ базировалась на классических критериях [Василенко В.Х. и соавт., 1987; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. Верификация хронического гастрита, сопутствующего ЯБ проводилась по классификационным признакам, предложенным международной ассоциацией гастроэнтерологов [Сидней, 1990; Хьюстон, 1996], на основании эндоскопических и морфологических критериев. В соответствии с указанными классификациями степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori, активность гастрита, инфильтративные изменения слизистой оболочки желудка, атрофия и кишечная метаплазия оценивались полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные).
Лабораторные методы. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови с развёрнутой лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с исследованием белковых фракций, липидов, холестерина, аспарагиновой и аланиновой трансфераз, фракций билирубина, протромбинового индекса, фибриногена, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом микроскопии по Цилю-Нильсену и методом посева на стандартную среду Левенштейна – Йенсена. Все исследования проводились по общепринятым методикам.
Туберкулинодиагностика - согласно приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», включила пробу Манту с очищенным туберкулином PPD-L в стандартном разведении 2 ТЕ в 0,1мл (делалась на правой руке). Отрицательными результатами считались пробы Манту с размером папулы от 0 до 1 мм; сомнительными – от 2 до 4 мм; положительными – от 5 до 21 мм (слабоположительные 5-9мм; среднеположительные 10-14 мм; выраженные положительные 15-21 мм); гиперэргическими пробами считались пробы с размером папулы 22 мм и более или пробы меньшего размера с наличием везикуло-некротической реакции.
Диаскинтест выполнялся на тыльной стороне левого предплечья согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. №109». Техника постановки аналогична пробе Манту. Ответная реакция на пробу считается: отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) или инфильтрата размером 2-4 мм; положительной – при наличии инфильтрата размером 5 мм и более; при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической (согласно инструкции по применению Диаскинтест, утверждённой главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. 19.06.2008 г. №01-11/99-08).
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на первом этапе строилась на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. В случае получения положительного результата анализ проводился еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотки направляли в референс-лабораторию. Для подтверждения специфичности первичного положительного результата на втором этапе использовали метод иммунноблоттинга (Westernblot). Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводилось иммунологическое исследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001). Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр -Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD4+ маркеры. Одновременно проводили клинический развёрнутый анализ крови для определения абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в одном микролитре. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".
Определение H. pylori проводилось с помощью дыхательного уреазного теста и гистологически, путем изучения биоптатов слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе. У части пациентов брались мазки-отпечатки со слизистой оболочки фундального отдела и тела желудка на предмет наличия H. pylori. Для определения морфологической структуры биоптаты слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка окрашивались гематоксилином и эозином. Для определения грибов рода Candida биоптаты слизистой оболочки желудка окрашивались метиленовым синим, для определения микобактерий туберкулеза и криптоспоридий проводили окраску слизистой оболочки желудка по Цилю-Нильсену.
В идентификации антигенов цитомегаловируса в СОЖ применялся метод непрямой иммунофлуоресценции в реакции с моноклональными антителами тест-системы «Цитомегафлюоскрин», производства «Ниармедиклтд, Москва» и тест системы «Dako» по стандартной методике. 2.2.3 Инструментальные методы. Рентгенологическое исследование легких проводилось один раз в 2 месяца и включало проведение стандартной рентгенографии в прямой и боковой проекциях, линейной томографии на оптимальных срезах в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе. По показаниям проводилась компьютерная томография (КТ) (томограф GE LightSpeedAdvantage) [Левашев Ю.В. и соавт., 2006]. Определялся способ выявления туберкулёза: на профилактическом осмотре при проведении проверочной крупнокадровой (ККФ) или цифровой флюорографии, при обращении с жалобами, а также место выявления в первичном звене здравоохранения: поликлиника или стационар; срок установления диагноза.
Всем больным с диспепсическими жалобами и ЯБДК в динамике выполнялась ФГДС с исследованием морфологического материала слизистой оболочки антрального отдела желудка, соответственно, через 2, 4 и 6 недель. Больным с ЯБЖ проводили ФГДС через 4, 6 недель после начала наблюдения. При отсутствии рубцевания язвенного дефекта ФГДС выполняли 2 месяца. В соответствии с существующими рекомендациями язвы двенадцатиперстной кишки, не рубцующиеся свыше 4 недель, и язвы желудка со сроками рубцевания более 6 недель мы относили к трудно рубцующимся язвам (ТРЯ) [Маев И.В. и соавт., 2010; Масловский Л.В. и соавт., 2011]. Данный тип язв характеризуется частыми рецидивами и трудностями в консервативной терапии [SharmaM.P. etal., 2003]. Далее выполнялись ФГДС через 6 - и 12 месяцев от начала химиотерапии.
Клинико-инструментальная, лабораторная и морфологическая характеристика инфильтративного туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных, страдающих язвенной болезнью до начала терапии
Группу пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ составило 32 человека. Пациенты 2 группы разделены на 2 подгруппы. В 1-ой подгруппе (20 человек – 62,5%) диагностировалась ЯБ, ассоциированная с H. pylori. В 2 подгруппе (12 человек – 37,5%) ЯБ не ассоциировалась с H. pylori. Возраст пациентов колебался между 21 и 44 годами. В среднем 33,8±2,4 лет. При этом лиц мужского пола было 21 (65,6%) человек, а женского – 11 (34,4%) пациентов.
Проведенное клиническое исследование у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ показало, что клиническая и рентгенологическая картина ИТЛ достоверно не отличалась от таковой у лиц 1 группы (пациенты с ИТЛ без ЯБ).
Проведенный анализ обстоятельств выявления ИТЛ во 2 группе выявил, что заболевание чаще выявлялось при активном обращении за медицинской помощью. При активном обращении диагноз ИТЛ был поставлен 19 (59,4%) пациентам. Женщинам диагноз ИТЛ при активном обращении выставлялся несколько чаще, чем мужчинам: соответственно: 7 (63,6%) женщинам и 11 (52,4%) мужчинам. ИТЛ значительно чаще выявлялся при стационарном лечении и обследовании по поводу легочного заболевания, по сравнению с поликлиническим звеном здравоохранения: соответственно: у 26 (81,2%) и 6 (18,8%) человек.
Наиболее часто на подтверждение диагноза требовалось от 2 недель до 1,5 месяцев. В этом временном диапазоне диагноз был поставлен 26 (81,3%) пациентам. Столь длительные сроки для подтверждения диагноза объяснялись аналогичными причинами, что и в группе пациентов с ИТЛ. Также как в группе пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ определялась небольшая доля лиц, проходивших ККФ на профилактическом осмотре в течение года, предшествующего последнему обращению. При этом количество пациентов, проходивших ККФ более трех лет назад было весьма значительным (14 человек – 43,8%). У 4 (12,5%) пациентов результаты ККФ были ошибочно интерпретированы, что увеличивало сроки диагностики ИТЛ.
Большинство обследованных пациентов было безработными (19 человек 59,4%), указывало на пребывание в м.л.с 6 (18,8%) больных,являлись лицами БОМЖ 4 (12,5%) осмотренных больных. Значительная часть пациентов имела вредные привычки: употребляли наркотики (3 человека – 9,4%), курили (21 человек - 65,6%), злоупотребляли алкоголем (14 человек – 43,8%). На контакт с больными туберкулёзом указывало 9 (28,1%) больных. Чаще контакт с пациентами, страдающими туберкулезом происходил в местах заключения (5 человек – 15,6%), реже в бытовых условиях (4 человека – 12,5%). На плохие материально-бытовые условия указывало 15 (46,9%) человек, удовлетворительные – 12 (37,5%) человек, хорошие - 5 (15,6%); сопоставление общей характеристики пациентов 1 и 2 групп показало, что во 2 группе больных достоверно больше человек с плохими материально-бытовыми условиями (таблица 10).
У большинства обследованных пациентов определялось подострое начало заболевания (20 человек – 62,5%), реже определялось острое начало заболевания (5 человек – 15,6%). Наличие острого или подострого начала заболевания у подавляющего числа пациентов, предопределило диагностику ИТЛ при активном обращении больного. Бессимптомное начало болезни диагностировалось лишь у 7 (21,9%) человек. У 5 (15,6%) больных ИТЛ манифестировал под маской бронхита и у 18 (56,3%) – под маской пневмонии, у 7 (21,9%) пациентов обращению к врачу предшествовало заболевание ОРВИ. Таблица 10
Характеристика обследованной группы пациентов с инфильтративным туберкулезом легких по анамнестическим данным Факторы Пациенты с ИТЛ N=30 (100%) Пациенты с ИТЛ всочетании с ЯБ N=32(100%) Сроки выявления туберкулеза:до 3-днейот 3-х дней до 2-х недельот 2-х недель до 1 месяцаот 1 месяца до 1,5 месяцев 1,5 месяцев 3 (10%) 10 (33,3%) 14 (46,7%) 3 (10,0%) 2 (6,3%) 9 (28,1%) 17 (53,1%) 4 (12,5%)
Материально-бытовые условия:хорошиеудовлетворительныеплохие 6 (20%) 13 (43,3%) 11 (36,7%) 5 (15,6%) 12 (37,5%) 15 (46,9%) Примечание: знаком « » показаны достоверные различия (р 0,05) между исследуемыми группами пациентов. Жалобы на общую слабость предъявляли 28 (87,5%) пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ, что было достоверно чаще по сравнению с группой пациентов с ИТЛ. При этом выраженность астенического синдрома у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ была достоверно больше по сравнению с группой пациентов с ИТЛ. Жалобы на кашель предъявляло 27 (84,4%) пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ: при этом у 20 (62,5%) больных кашель был влажный и у 7 (21,9%) – сухой. 13 (43,3%) больных предъявляли жалобы на одышку с затрудненным вдохом: при этом, незначительная одышка регистрировалась у 10 (31,3%), а умеренная - у 3 (9,4%) пациентов.У 5 (16,7%) больных определялась боль в грудной клетке. 16 (50%) человек отмечали снижение массы тела за последние 3 месяца перед обращением к врачу: до 10% от исходной массы тела – 12 (37,5%) больных и более 10% от исходной – 4 (12,5%) пациентов, что было достоверно чаще, по сравнению с 1 группой больных. На потливость в ночное время указывало 15 (46,9%) больных, постоянную потливость – 4 (12,5%) пациента. Как правило, у пациентов с ТЛ определялась субфебрильная лихорадка (у 26 человек – 81,3%) и у 2 (6,3%) человек – фебрильная.
У 22 (68,8%) пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ обнаруживались микобактерии, что было достоверно чаще, по сравнению с 1 группой больных. При этом методом бактериоскопии микобактерии выявлены у 5 (15,6%) больных и при посеве – у 17 (53,1%) пациентов. Больные с бактериовыделением в одинаковой степени выявлялись, как при активном обращении к врачу, так и на профилактических осмотрах. У 20 (62,5%) больных диагностировалась НР-инфекция. Носительство цитомегаловируса определялось у 4 (12,5%) пациентов. Диспепсический синдром определялся у всех пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ, преимущественно средней интенсивности и оценивался по шкале ВАШ в 5,1±0,53 баллов. Таким образом, диспепсические расстройства у пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ определялись достоверно чаще и были значительно сильнее, по сравнению с группой лиц с ИТЛ (таблица 11). Таблица 11
У пациентов с ИТЛ в сочетании с ЯБ при рентгенологическом исследовании чаще определялись односторонние изменения – у 20 (62,5%) человек, реже двухстороннее поражение легких – у 12 (31,3%) пациентов. При этом у 26 (81,3%) пациентов определялись изменения в верхних долях, а у 6 (18,8%) - в нижних долях легких. При определении объема поражения легочной ткани доминировало поражение 1-2 сегментов легких, определяющееся у 22 (68,8%) лиц, также как и в группе больных с ИТЛ. Размеры инфильтрата до 3 см. определялись у 20 (62,5%) больных. У 8 (36,7%) пациентов ИТЛ в сочетании с ЯБ очаги распада не обнаруживались.Определись очаги распада до 1см в диаметре у 14 (43,8%) пациентов.
Поражение 3 и более сегментов легочной ткани определялось у 10 (28,1%) больных. Размеры инфильтрата 3-6 см - у 8 (25%) больных, более 6 см – у 4 (12,5%) пациентов,очаги распада у 24 человек – 75%, при этом у 10 (31,3%) человек – размерами более 1 см. Как правило, определялись инфильтраты средней степени интенсивности (у 19 – 59,4% пациентов), реже низкой - и высокой степени интенсивности. У 7 (21,9%) больных определялись очаги отсева, у 10 (31,3%) – рентгенологические признаки поражения плевры. Приведенные данные позволяют говорить о достоверно большем объеме поражения и более частом обнаружении очагов распада легочной ткани среди пациентов, страдающих ИТЛ в сочетании с ЯБ по сравнению с группой больных с ИТЛ (таблица 12).
