Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проявления туберкулезной инфекции в организме человека и химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков: история, проблемы и перспективы (обзор литературы) 13
1.1. Латентная туберкулезная инфекция - одно из проявлений туберкулезной инфекции в организме человека 13
1.2. Проблема раннего выявления туберкулеза у детей и подростков и значение остаточных посттуберкулезных изменений 25
1.3. Химиопрофилактика туберкулеза 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Характеристика клинического материала 51
2.2. Методы клинического и лабораторного обследования 61
2.3. Методика оценки эффективности лечения 67
2.4. Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3. Характеристика туберкулезной инфекции у детей и подростков (на примере самарской области, 1991-2008 гг.) 70
3.1. Эпидемиология туберкулезной инфекции 70
3.2. Возрастной состав больных, особенности выявления, структура клинических форм туберкулеза 84
3.3. Особенности диспансерной работы фтизиатра в зависимости от возраста пациентов. Расчет потребности во врачебных ставках фтизиатра 94
ГЛАВА 4. Профилактические противотуберкулезные мероприятия, предшествующие выявлению туберкулеза у детей и подростков 99
4.1. Особенности противотуберкулезных мероприятий и их влияние на развитие и клиническое течение туберкулеза у больных различных возрастных групп 100
4.2. Влияние химиопрофилактики на клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у заболевших детей и подростков 115
4.3. Проба с диаскинтестом как критерий активности туберкулеза у детей и подростков 140
Глава 5. Особенности противотуберкулезных мероприятий, предшествующих выявлению бактериологически подтвержденного туберкулеза у детей и подростков 146
5.1. Клинико-рентгенологические проявления и исходы бактериологически подтвержденного туберкулеза в зависимости от качества проводимых противотуберкулезных мероприятий 147
5.2. Проявления туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми микобактериями, и факторы, способствующие
его развитию 161
ГЛАВА 6. Группы риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра в современных условиях 168
6.1. Структура групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра 168
6.2. Различные методы проведения химиопрофилактики туберкулеза в группах риска заболевания среди детей и подростков на участке фтизиатра 172
6.3. Диаскинтест как новый метод обследования детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра 174
ГЛАВА 7. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков в группах риска 183
7.1. Факторы риска заболевания туберкулезом у детей и подростков и их взаимосвязь с методами проведения химиопрофилактики 183
7.2. Методики проведения химиопрофилактики 193
7.3. Эффективность различных методов проведения химиопрофилактики 199
7.4. Стандартные режимы лечения латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков и тактика диспансерного наблюдения 212
Заключение 216
Выводы 241
Практические рекомендации 245
Список литературы
- Проблема раннего выявления туберкулеза у детей и подростков и значение остаточных посттуберкулезных изменений
- Методика оценки эффективности лечения
- Особенности диспансерной работы фтизиатра в зависимости от возраста пациентов. Расчет потребности во врачебных ставках фтизиатра
- Влияние химиопрофилактики на клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у заболевших детей и подростков
Введение к работе
Актуальность исследования. С 2002 г. в России наметилась стабилизация эпидемиологической ситуации по туберкулезу. В 2003 и 2007 гг. показатель заболеваемости всего населения активными формами туберкулеза оставался равным 83,2 на 100 тыс. населения, детская заболеваемость составляла соответственно 16,0 и 16,4 на 100 тыс. детского населения [Шилова М.В., 2004, 2005, 2008]. С одной стороны, это можно рассматривать как подтверждение эффективности противотуберкулезных мероприятий в нашей стране. С другой стороны, отсутствие устойчивой тенденции к снижению данных показателей говорит о необходимости дальнейшего совершенствования противотуберкулезной работы. Кроме того, итоги 2008 года вновь показали рост заболеваемости туберкулезом всего населения (85,1) при некотором снижении детской заболеваемости (15,4) [Шилова М.В., 2009].
В целом противотуберкулезные мероприятия состоят из двух направлений: раннее выявление туберкулеза с последующим полноценным излечением, профилактика заболевания. В последнее время в мировой литературе появляется все больше доказательств преимущества приоритета профилактики среди всего комплекса противотуберкулезных мероприятий [Corbett E.L., Watt C.J., Walker N., et al., 2003]. Большое внимание уделяется вопросу профилактического лечения туберкулезной инфекции в различных слоях населения [Ferebee S.H., 1969; Comstock G.W., Baum C., Snider D.E., 1979; Gourevitch M.N., Alcabes P., Wasserman W.C., Arno P.S., 1980; Bull. World Health Organ.,1982; Ormerod L.P., 1998; Comstock G.W., 1999; Runyon E.H., 2001; Nuermberger E., Bishai W.R., Grosset J.H., 2004].
Данное направление активно изучалось и разрабатывалось учеными нашей страны в начале и середине прошлого века. В России впервые разработка показаний к химиопрофилактике произведена Лебедевой Л.В. в 1971 г. В дальнейшем проводились исследования в отдельных группах риска: в условиях контакта с больными туберкулезом [Батиашвили О.Г., 1971; Оспанова С.Я., 1976; Мотанова Л.Н., 1996, 1997; Король О.И., Степанов Г.А., Клочкова Л.В., 1997; Клочкова Л.В., Васильева Е.Б., 2003; Король О.И., Васильева Е.Б., Клочкова Л.В., Лозовская М.Э., 2007; Моисеева О.В., 2007], в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции [Оспанова С.Я., 1976], у лиц с гиперергической чувствительностью к туберкулину [Оспанова С.Я., 1976], среди социально дезадаптированных пациентов [Орел В.И., Кривохиж В.Н., Малеев А.И., Михайлова С.В., Синицын А.В., 2007], у подростков [Келасова Н.В., Аксенова В.А. , 2007; Лукашова Е.Н., Смердин С.В., Копылова И.Ф., 2007; Мотанова Л.Н., Власенко С.Н., 2008; Пятряшкайте А.Ю., 1990]. Мы не встретили в литературе работ, посвященных комплексному решению вопроса химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков всех возрастных групп с учетом всей совокупности факторов риска.
Изучение научной литературы и методических документов позволило выделить следующие основные проблемы, связанные с вопросами химиопрофилактики. В существующих нормативных документах отсутствуют протоколы и стандартные режимы профилактического лечения и конкретные показания к ним. По-прежнему остается высоким показатель впервые выявленных детей, взятых в III А группу диспансерного учета, т.е. детей с остаточным посттуберкулезными изменениями (с 1992 по 2007 гг. данный показатель колеблется от 53,8% до 28,0%) [Шилова М.В., 2009]. От 8,6% [Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., 2007] до 40% [Степанов Г.А., Кривохиж В.Н., 2007] детей и подростков, заболевших туберкулезом, состояли ранее на диспансерном учете у фтизиатра и получали химиопрофилактику, которая не способствовала предотвращению заболевания. Число впервые инфицированных детей по данным различных авторов ежегодно составляет от 1,3%-2,5% [Аксенова В.А., 2002, Александрова Е.Н., 2007, Шилова, 2009] до 3,7%-4% [Иконина И.В., 2007, Лебедева Л.В., 2003], таким образом, ежегодно накапливается значительный резервуар лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза. Согласно последним данным М.В. Шиловой (2008), показатели свидетельствуют о низком качестве профилактической работы в IV и VI группах диспансерного учета. В 2007 г. значительно возрос показатель заболеваемости туберкулезом детей и подростков, проживающих в бациллярных очагах: детей – в 1,7 раза, подростков – на 22,0%. За последние 5 лет заболеваемость детей в VI ГДУ возросла на 37,8% [Шилова М.В., 2009]. Рядом авторов высказывается мнение о влиянии традиционной химиопрофилактики одним препаратом на формирование лекарственной устойчивости возбудителя [Валиев Р.Ш., 2007]. Кроме того, отсутствует единое понимание терминологии, определяющей различные проявления туберкулезной инфекции.
Таким образом, вопросы повышения эффективности химиопрофилактики, разработка стандартных режимов лечения и показаний к ним, а также повышение качества специализированной противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом остаются в теоретическом и практическом аспектах нерешенными.
Цель исследования: Повышение эффективности специализированной противотуберкулезной помощи детям и подросткам с различными проявлениями туберкулезной инфекции.
Задачи исследования.
1. Изучить эпидемическую ситуацию по туберкулезу среди детей и подростков с 1991 по 2008 гг., нагрузку на врача-фтизиатра в современных условиях.
2. Изучить особенности проявления туберкулеза, локализации и характера процесса у детей и подростков в зависимости от возраста, факторов риска и проводимых противотуберкулезных мероприятий до выявления заболевания.
3. Дать характеристику групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра, особенностей противотуберкулезных мероприятий в современных условиях.
4. Изучить результаты пробы с диаскинтестом у детей и подростков, больных туберкулезом, и в группах риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра.
5. Разработать протоколы лечения детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией и показания к их назначению.
6. Разработать методику противотуберкулезных мероприятий для детей и подростков в группах риска в зависимости от возраста и степени риска заболевания для общей лечебной и противотуберкулезной служб с учетом нагрузки на врача-фтизиатра при работе с детьми и подростками.
Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые:
- получены новые данные о течении туберкулезной инфекции у детей и подростков в изменившейся эпидемиологической ситуации по туберкулезу;
- определены особенности проявления туберкулеза у детей и подростков в зависимости от возраста, факторов риска, наличия проводимых ранее противотуберкулезных мероприятий;
- уточнена характеристика групп риска заболевания туберкулезом среди детей и подростков на участке фтизиатра в современных условиях;
- определены причины низкой эффективности химиопрофилактики туберкулеза у детей и подростков в группах риска заболевания туберкулезом;
- в России и в мире изучено значение пробы с диаскинтестом для формирования групп риска заболевания туберкулезом и III А группы диспансерного наблюдения среди детей и подростков на участке фтизиатра;
- научно обоснованы протоколы профилактического лечения детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом и показания к ним.
Практическое значение исследования заключается в следующем:
Разработаны протоколы различных режимов профилактического лечения детей и подростков из групп риска заболевания туберкулезом.
Разработана методология расчета ставок фтизиатров в зависимости от объема наблюдаемых контингентов различных возрастных групп.
Усовершенствование профилактических противотуберкулезных мероприятий будет способствовать более полноценному излечению различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков и повышению эффективности противотуберкулезной помощи детям и подросткам в целом.
Внедрение. Материалы исследования и рекомендации используют в работе следующие организации:
- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- НИИ фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова и противотуберкулезные учреждения субъектов Российской Федерации;
- Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области.
На выводах и материалах диссертационной работы основаны:
- пособие для врачей «Тактика наблюдения за детьми и подростками, инфицированными микобактериями туберкулеза» (Утверждено Секцией по фтизиатрии № 12 от 09.11.2003 на УС Минздрава России, Москва, 2003);
- новая медицинская технология «Лечение детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией» № ФС-2007/137 (Москва, 2009);
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О внесении изменения в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21.03.03 № 109» № 855 от 29.10.09;
- информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «О совершенствовании диагностики туберкулезной инфекции» № М-0/321 от 29.09.2009;
- информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.12.10 № 20-2/10/2-12028 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 3-5 июня 2003 г.), VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 5-7 июня 2007 г.), Региональном научном форуме по педиатрии (Самара, 18 ноября 2009 г.), Научно-практических конференциях (Самара, 18 мая 2006 г., 11 марта 2010 г., Серноводск, 26-27 сентября 2008 г.), Областном дне фтизиатра (Самара, 19 октября 2006 г., 23 ноября 2006 г., 15 мая 2007 г., 3 июля 2007 г., 25 октября 2007 г., 27 марта 2008 г., 12 марта 2009г., 3 июня 2009 г., 29 сентября 2009 г., 23 сентября 2010 г), Областном дне педиатра (Самара, 22 марта 2006 г., 20 декабря 2006г., 24 октября 2007 г., 24 июня 2008 г., 1 апреля 2009 г., 31 марта 2010 г.), совещаниях Рабочей группы при профильной комиссии по детскому туберкулезу в составе Экспертного совета МЗ СР РФ (Москва, 27 апреля 2010 г., 25 ноября 2010 г.), Национальных конгрессах по болезням органов дыхания 8-ом (Москва, 22-24 октября 1998 г.), 13-ом (Спб., 10-14 ноября 2003 г.), XX-ом (Москва, 16-19 ноября 2010 г.), Всероссийских научно-практических конференциях «Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Спб., 13-14 ноября 2003 г.), «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза» (Москва, 28-29 июня 2010 г.), «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 9-10 ноября 2010 г.), Девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 19-21 октября 2010 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. В условиях неблагоприятной эпидемической ситуации по туберкулезу изменился возрастной состав детей и подростков, заболевших туберкулезом, изменилась клиническая структура заболевания. Одним из факторов, влияющих на качество оказания специализированной помощи, является нагрузка на врача-фтизиатра, работающего с детским и подростковым населением.
2. Общепринятая химиопрофилактика, проводимая детям и подросткам в группах риска заболевания туберкулезом, способствует предотвращению летальности от туберкулеза, улучшению клинической структуры впервые выявленных форм заболевания. С другой стороны недостаточно углубленное обследование в группах риска и неадекватность химиопрофилактики в дальнейшем в случае заболевания ребенка туберкулезом приводят к более частому формированию остаточных посттуберкулезных изменений.
3. Углубленное обследование детей и подростков, включая полный комплекс индивидуальной туберкулинодиагностики и пробу с диаскинтестом, позволяет повысить качество отбора детей и подростков в группы риска для наблюдения на участке фтизиатра.
4. Проведение курса химиопрофилактики в условиях контролируемого приема противотуберкулезных препаратов является основным условием, повышающим ее эффективность.
5. Разработанные стандарты профилактического лечения, показания к ним и методика диспансерного наблюдения детей и подростков на участке фтизиатра позволят уменьшить заболеваемость детей и подростков в группах риска, уменьшить частоту формирования остаточных посттуберкулезных изменений среди излечившихся от туберкулеза.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текст диссертации изложен на 281 странице, содержит 98 таблиц, иллюстрирован 39 рисунками, 1 схемой. Список литературы включает 330 источников, в том числе 96 иностранных авторов.
Проблема раннего выявления туберкулеза у детей и подростков и значение остаточных посттуберкулезных изменений
Туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются различные органы и ткани [165, 208, 232].
От большинства остальных инфекционных заболеваний туберкулез отличается отсутствием строго закономерной цикличности инфекционного процесса. В организме человека возможны различные проявления туберкулезной инфекции, зависящие как от особенностей микроорганизма, так и от макроорганизма. Результатом контакта человека с МБТ могут быть любые из следующих состояний: полная элиминация МБТ; состояние инфицирования без клинических проявлений заболевания; возникновение активного туберкулеза; неактивные посттуберкулезные изменения различной степени выраженности в результате клинического излечения активного туберкулеза (либо самопроизвольного, либо после лечения ПТП); хроническое течение заболевания с периодами обострений, ремиссий и неуклонным прогрессированием, острое прогрессирование заболевания с летальным исходом. Данные проявления туберкулезной инфекции можно рассматривать как стадии развития процесса: от минимальных до наиболее тяжелых изменений в организме человека.
Следующей особенностью туберкулезной инфекции является отсутствие каких-либо определенных сроков, характеризующих длительность каждого из вышеназванных состояний. В зависимости от количественных и качественных характеристик МБТ, от состояния макроорганизма возможны крайние варианты течения инфекционного процесса от практически бессимптомного инфицирования МБТ, продолжающегося всю жизнь человека, до тяжелого молниеносного течения заболевания с неблагоприятным исходом (так называемая «скоротечная чахотка») [8, 33, 117, 165, 169, 208].
Еще одной проблемой фтизиатрии является отсутствие при всех вышеуказанных проявлениях строго патогномоничных признаков, характерных только для туберкулеза [117, 165, 232]. Наиболее убедительными диагностическими критериями может считаться выделение у пациента МБТ различными методами, либо результат гистологического исследования патологического материала, что, как правило, возможно лишь при наличии собственно заболевания туберкулезом [8, 33, 117, 165, 169, 208, 232]. Несмотря на многочисленные исследования, проводимые в различных странах, единственным убедительным свидетельством наличия МБТ в макороорганизме до развития локальных изменений в органах остается реакция гиперчувствительности замедленного типа, определяемая при помощи туберкулина [249].
Таким образом, на сегодняшний день вопрос диагностики туберкулеза остается сложной клинической проблемой, требующей нередко усилий врачей различных специальностей [165].
Успех противотуберкулезных мероприятий в целом зависит от приоритетных направлений, которым уделяется наибольшее внимание. Так, в начале прошлого века в условиях высокой заболеваемости и распространенности туберкулеза большое внимание уделялось проблеме своевременного выявления заболевания, разработке методов лечения активных форм туберкулеза, работе в очагах. В это время в Европе более 95% населения старше 20 лет имели положительные туберкулиновые пробы, вследствие многочисленности источников заражения проследить передачу болезни было крайне затруднено. В дальнейшем на фоне снижения заболеваемости туберкулезом все большее внимание стали уделять вопросам профилактики заболевания [316]. В России в течение всей второй половины прошлого века вопросы профилактики туберкулеза активно изучались и разрабатывались фтизиопедиатрами [8, 89, 90, 91, 92, 98, 99, 117, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 132, 133, 138, 139, 143, 151, 152, 159, 161, 162, 178, 202, 228, 229, 234]. Среди взрослого населения по-прежнему основным направлением оставалось раннее выявление заболевания.
В последние годы ученые многих стран вернулись к вопросам профилактики туберкулеза среди всех возрастных групп населения [259]. Согласно проведенным исследованиям, профилактические мероприятия, проводимые в развитых странах среди инфицированных лиц, требующие немалых затрат, показали свою эффективность. Тем не менее, в развивающихся странах, по-прежнему, приоритетным направлением остается выявление и лечение больных активным туберкулезом [259].
Согласно исследованиям отечественных авторов [8, 89, 232] установлено, что период туберкулезной инфекции в течение 6-12 месяцев с момента первичного заражения является наиболее опасным в плане развития локального туберкулеза. Данный период в традиционной российской терминологии обозначается как ранний период первичного туберкулезного инфицирования (РППТИ) или «вираж» туберкулиновых проб, так как момент инфицирования макроорганизма МБТ можно зарегистрировать при помощи проведения систематической туберкулинодиагностики. При этом отрицательные туберкулиновые пробы переходят в положительные — это классический вариант «виража» туберкулиновых проб. Положительные туберкулиновые пробы, появляющиеся вследствие инфицирования организма МБТ, являются следствием инфекционной аллергии. Обстоятельством, нередко затрудняющим интерпретацию результатов туберкулинодиагностики у ребенка, является иммунизация против туберкулеза, в результате которой на туберкулин также появляется положительный ответ, названный поствакцинальной аллергией. Но, как доказывается многими авторами, оценка динамики туберкулиновых проб ребенка или подростка с рождения с учетом всех факторов (сроки предшествующей вакцинации БЦЖ, сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, полный комплекс углубленной туберкулинодиагностики и т.д.) практически всегда позволяет отличить поставкцинальную аллергию от инфекционной [8, 47, 48, 89, 90, 99, 111, 169, 232]. По истечении 12 месяцев с момента первичного инфицирования при отсутствии заболевания туберкулезом состояние организма человека характеризуется как инфицирование МБТ [165, 232].
В вопросе терминологии в последнее время появились некоторые затруднения в связи с введением зарубежными авторами другого определения — латентная туберкулезная инфекция, под которой понимается «состояние, характеризующееся наличием положительных кожных реакций на туберкулин при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса» [320].
Методика оценки эффективности лечения
Всем пациентам проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки при помощи обзорного снимка в прямой проекции и срединной томограммы. При наличии патологических изменений для более точного определения локализации процесса, его распространенности, для выявления полостных изменений назначалась обзорная рентгенограмма в боковой проекции и послойное томографическое исследование. При наличии «косвенных» рентгенологических признаков поражения ВГЛУ с целью исключения «малых» форм первичного туберкулеза, а также при необходимости уточнения характера патологических изменений в легких при вторичных формах ТОД проводилась компьютерная томография органов грудной клетки.
Всем детям и подросткам в стационаре, в специализированном санатории, а также пациентам амбулаторного приема при наличии гиперергической чувствительности к туберкулину, либо при отсутствии снижения туберкулиновых проб по окончании ХП с целью выявления внелегочных локализаций туберкулеза проведено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При наличии показаний проводилось бронхоскопическое исследование. В случае оперативного лечения (ТПЛУ, туберкулез костной системы, большие остаточные изменения после перенесенного ТОД, туберкулез печени и селезенки) специфическая природа заболевания подтверждена гистологическим исследованием.
На фоне специфического лечения активного туберкулеза проводилось динамическое наблюдение за больными. Оценивалось общее состояние, 1 раз в месяц проводились общие анализы крови и мочи, консультации узких специалистов. Эффективность лечения оценивалась по срокам исчезновения симптомов интоксикации, исчезновения жалоб со стороны пораженных органов и систем, рассасывания инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада. Динамика активности специфического процесса оценивалась при помощи контроля сроков снижения чувствительности к туберкулину по результатам комплексной туберкулинодиагностики. Лечение больного туберкулезом расценивалось как эффективное при условии выписки из стационара по окончании ОКЛ, дальнейшего динамического наблюдения на участке фтизиатра с переводом в III Б ГДУ и снятием с ДУ по окончании необходимого срока наблюдения согласно методическим документам РФ. На момент окончания основного курса лечения и при снятии с ДУ также оценивался характер чувствительности к туберкулину и исходы ТОД. Исходы ТОД регистрировались согласно положениям приказа МЗ РФ № 109 от 21.03.03: полное рассасывание с незначительной фиброзной деформацией корня и легочного рисунка; к малым остаточным изменениям отнесены единичные (числом до трех) мелкие (до одного см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах двух сегментов); все остальные остаточные изменения считают большими. При наличии больших остаточных посттуберкулезных изменений пациенты консультировались торакальными хирургами с решением вопроса об оперативном лечении.
На фоне приема ПТП с профилактической целью также оценивалось в динамике общее состояние детей и подростков с клинико-рентгенологическим обследованием в соответствии с методическими документами РФ. По окончании курса ХП и при снятии с ДУ оценивался характер чувствительности к туберкулину при помощи ПМ с 2 ТЕ.
Статистическая обработка данных проведена в соответствии с рекомендациями для медицинских исследований [45, 140, 166, 167]. Результаты, полученные в ходе исследования, обработаны при помощи статистических компьютерных программ SPSS. 11 [140], Excel. Статистические критерии, используемые при обработке данных, представлены в табл. 16. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении статистики критериев р 0,05.
Эпидемическая обстановка по туберкулезу, с одной стороны, свидетельствует о качестве организации противотуберкулезной помощи населению. С другой стороны, знание реальной обстановки является важным условием для планирования противотуберкулезных мероприятий, определения приоритетных задач [Шилова М.В., 2007]. Решение вопросов, связанных с профилактикой, клиническими особенностями различных проявлений туберкулезной инфекции у детей и подростков, невозможно в отрыве от эпидемической ситуации по туберкулезу в целом [4, 5, 14, 222, 144, 232]. В связи с этим в наших исследованиях оценивалась эпидемиология туберкулезной инфекции у всего населения, у детей и подростков в Самарской области в сравнении с таковой в России в период с 1991 по 2008 гг. [216, 217, 218, 219, 221, 223, 224], что позволило решить 1 задачу исследования. Изучен возрастной состав больных, структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза, а также показатели, характеризующие качество работы по раннему выявлению заболевания. Одним из факторов, влияющих на качество оказываемой медицинской помощи, является нагрузка на врача [14, 17, 144]. Детско-подростковые контингенты, состоящие на ДУ под наблюдением врача-фтизиатра достаточно велики, что затрудняет работу и приводит к ошибкам в диагностике [14]. В соответствии с 1 задачей изучена структура контингентов врача-фтизиатра среди взрослого и детско-подросткового населения.
В целом показатель заболеваемости туберкулезом в период с 1991 по 2008 гг. возрос более, чем в два раза как в России (с 34,0 на 100 тыс. населения до 85,1 ф. 8; с 33,0 до 68,9 ф.ЗЗ), так и в Самарской области (с 30,7 до 83,4 ф. 8; с 30,7 до 62,9 ф. 33). При этом показатель заболеваемости туберкулезом в России и в Самарской области возрастал с 1991 по 2000 годы. В период с 2000 по 2007 годы заболеваемость стабилизировалась. Тенденция к снижению данного показателя отсутствует. Далее, в 2008 г. вновь отмечен рост заболеваемости в РФ до 85,1 (2007 г. - 83,2) и в Самарской области до 83,4 (2007 г. - 79,2).
Сравнение динамики показателя заболеваемости туберкулезом населения в Самарской области и в России (рис. 1, 2) показывает значимую положительную корреляцию по данным ф. 8 (г=0,959; р 0,001) и ф. 33 (г=0,852; р 0,001). При этом в период с 1992 по 1995 гг. заболеваемость туберкулезом в Самарской области была ниже общероссийского показателя, с 1996 по 1999 гг. показатель в Самарской области незначительно превышал данные по России. В 2000-2001 гг. заболеваемость туберкулезом в Самарской области была ниже российского показателя лишь по данным ф. 33. Начиная с 2002 г. показатель по Самарской области находится устойчиво на более низком уровне по сравнению с российским показателем (как по ф. 8, так и по ф. 33).
Таким образом, во-первых, с начала 90-ых годов эпидемическая ситуация по туберкулезу в России в целом и в Самарской области значительно изменилась в сторону ухудшения. Данные изменения совпали с экономическим спадом в нашей стране [29]. Несомненно, в данных условиях необходимо повышение эффективности и качества противотуберкулезной помощи населению.
Во-вторых, можно утверждать, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в Самарской области является реальным отражением обстановки в целом по России. Следовательно, результаты и выводы, полученные в ходе нашего исследования, могут быть использованы не только на территории Самарской области.
Особенности диспансерной работы фтизиатра в зависимости от возраста пациентов. Расчет потребности во врачебных ставках фтизиатра
Таким образом, у 45,5% детей и подростков, заболевших туберкулезом, «фтизиатрический» анамнез отягощен назначением ПТП с профилактической целью. Данный факт доказывает адекватность формирования среди детей и подростков групп риска заболевания туберкулезом на участке фтизиатра. Однако, развитие у пациентов в дальнейшем локального туберкулеза, с одной стороны, свидетельствует о недостаточно углубленном обследовании во время диспансерного наблюдения в группах риска, с другой стороны, доказывает необходимость пересмотра существующих методик проведения ХП. Как показывают результаты исследования, подтверждая литературные данные [8, 33, 117, 232], ХП оказывает чрезвычайно важное влияние — в случае возникновения туберкулеза заболевание характеризуется более благоприятным течением и прогнозом для жизни. В то же время, у больных, получавших ранее ПТП, чаще формируются остаточные посттуберкулезные изменения и чувствительность к туберкулину на момент снятия с ДУ сохраняется высокой и гиперергической. Исходя из полученных данных, можно сделать два вывода. Во-первых, дети и подростки в группах риска у фтизиатра (VI и IV ГДУ) нуждаются в тщательном углубленном обследовании для своевременного выявления малых форм заболевания. Во-вторых, необходим пересмотр существующих режимов ХП с определением показаний к назначению 2 ПТП, к продолжению лечения до 6 месяцев.
Клинический пример 2. Больной С, 8 лет, находился в детском туберкулезном отделении в течение 9 месяцев (с октября 2001 г. по июль 2002 г.). При поступлении в стационар отмечались жалобы на повышение температуры тела (до 38С), кашель, насморк, одышку, слабость. Из анамнеза заболевания. Вакцинирован БЦЖ в родильном доме, знак 7 мм. Контакт с больным туберкулезом отцом с 1998 г. (бактериовыделителем). ПМ с 2 ТЕ в динамике: 1994 - 1995 - отр., 1996 - 3 мм , 1997 - отр., 1998 — 10 мм, 1999 - 11 мм; 17.09.00 - 10 мм; 16.03.01 - 12 мм, 17.09.01 - 10 мм. Находился на ДУ у фтизиатра в IV ГДУ с 1998г., дважды проводилась ХП 1 11111 в амбулаторных условиях. В октябре 2001 г. появились жалобы на кашель, насморк, по поводу чего было начато лечение под наблюдением педиатра. После присоединения одышки проведено рентгенологическое обследование, по поводу выявленных изменений мальчик направлен на консультацию к фтизиатру, после этого госпитализирован в специализированный стационар. Из анамнеза жизни. Мальчик от I беременности, нормальных срочных родов с весом 3.200 г. Рос и развивался по возрасту. Профилактические прививки по календарю.
Перенесенные заболевания: простудные заболевания, ветряная оспа, хронический тонзиллит. Мать — 25 лет, здорова. Отец — 31 год, туберкулез легких. При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Выражен синдром интоксикации (бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, тургор и эластичность тканей снижены, положительный симптом Франка). Определяются параспецифические реакции (пальпируются периферические лимфатические узлы VII групп, І-ІІ размера, подвижные, безболезненные, плотновато-эластические). Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного тона справа по задней поверхности грудной клетки ниже угла лопатки. При аускультации справа по задней поверхности грудной клетки дыхание ослаблено, в месте притупления дыхание не выслушивается. Частота дыхания - 28 в 1 минуту.
Общий анализ крови при поступлении: гемоглобин — 118 г/л; эритроциты - 3,6-1012/л; лейкоциты - 8,4-109/л; лейкоформула: Э - 1%; Л - 17%; М - 1%; С -81%; СОЭ - 38 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 80,9 г/л; альбумины - 65%; глобулины: а-9%, Р-11%, у-15%; глюкоза - 5,7 мм/л; АЛАТ -0,9 мм/л. В общем анализе мочи изменений не обнаружено. Результаты индивидуальной туберкулинодиагностики: КГТП 3-3-3-0-0; РМ №5 - 8 мм. Рентгенография грудной клетки 19.10.01 (рис. 20): в правой половине грудной клетки отмечается участок интенсивного однородного затемнения, сливающийся внизу с тенью диафрагмы, с верхней косой границей, доходящей до VI ребра. Компьютерная томография грудной клетки 22.01.02 - на серии томограмм легочная ткань без очаговых и инфильтративных явлений. Трахея и бронхи проходимы. В наддиафрагмальных отделах плевральной полости справа определяется незначительное количество жидкости. Средостение обычных размеров и формы. Заключение: экссудативный плеврит справа. Выставлен клинический диагноз: Туберкулезный плеврит справа, МБТ-, I А группа учета.
Проведен основной курс лечения в стационаре: 3HRS 6HZ. Этиотропное лечение сопровождалось симптоматической, патогенетической, гепатопротекторной терапией. На фоне лечения общее состояние ребенка улучшилось, исчезли жалобы, купировались клинические симптомы со стороны органов дыхания, динамика веса +4 кг. Чувствительность к туберкулину по окончании лечения: КГТП - 3-2-0-0-0; ПМ с 2 ТЕ — 9 мм. Рентгенологически наблюдалось рассасывание экссудата в правой плевральной полости (рис. 21). Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.
Влияние химиопрофилактики на клинико-рентгенологические проявления туберкулеза у заболевших детей и подростков
В целом дети младше 7 лет также наиболее часто получали ХП контролируемым методом в условиях стационара (61,6%). Учитывая, что пик заболеваемости туберкулезом приходится на дошкольный возраст [6, 8, 14, 58, 97, 117, 232], можно сделать вывод, что проведение ХП неконтролируемым методом в амбулаторных условиях является недостаточной мерой в комплексе всех противотуберкулезных мероприятий в этом возрасте.
Подростки при отсутствии данных за локальный специфический процесс в подавляющем большинстве отказывались от ХП в условиях санатория или стационара по социальным (учеба, работа и др.), психологическим и иным причинам, предпочитая лечиться амбулаторно. Это объясняется, во-первых, трудностями социального и психологического характера, когда при отсутствии активного туберкулеза подростка трудно уговорить находиться в каком-либо лечебном учреждении. Во-вторых, как показали наши предыдущие данные, и как следует из данных литературы, в ОЛС уделяется недостаточное внимание результатам массовой туберкулинодиагностики у лиц от 15 до 17 лет и, соответственно, осуществлению им профилактических противотуберкулезных мероприятий в связи с измененной чувствительностью к туберкулину.
Дети-школьники (7-14 лет) в настоящее время находятся в наиболее благоприятных условиях, так как для данного возраста существует множество учреждений, в которых возможно проведение ХП контролируемы методом (санатории, санаторные школы-интернаты). Дети-школьники наиболее часто получали ХП именно в условиях санаторных учреждений (87,8%).
Лицам из контакта, из социально неблагополучных условий ХП осуществляется чаще контролируемым методом в условиях санаторных (61,8%; 82,1%) и стационарных учреждений (40,4%; 73,2%).
Методика проведения ХП зависела от ГДУ, в которой находились пациенты. При взятии пациента в VIА ГДУ на участке фтизиатра предпочтение отдается проведению ХП в амбулаторных условиях (65,8%). Лица, ранее инфицированные с нарастанием чувствительности к туберкулину (VI В ГДУ), чаще получают лечение в санаторных условиях (45,5%). Дети и подростки, инфицированные МБТ с гиперергическими туберкулиновыми пробами (VI Б ГДУ), вызывая наибольшее опасение у фтизиатра, чаще госпитализируются в стационар для углубленного обследования и проведения контролируемой ХП (31,8%). Таким образом, в современных условиях при взятии пациента в VI А ГДУ предпочтение отдается проведению ХП в амбулаторных условиях. Далее при нарастании чувствительности к туберкулину дети получают лечение в санаторных условиях, при нарастании чувствительности к туберкулину до гиперергической дети госпитализируются в стационар для углубленного обследования и проведения контролируемой ХП в условиях стационара. По-видимому, преимущественное проведение ХП в РІДІТИ неконтролируемым методом в амбулаторных условиях является одним из факторов, существенно снижающих эффективность ХП в плане предотвращения туберкулеза у детей и подростков.
Динамика чувствительности к туберкулину по данным ежегодной массовой туберкулинодиагностики подтверждала особенности методов ХП у детей и подростков в ГДУ. Пациенты в периоде «виража» туберкулиновых проб получали профилактическое лечение на участке фтизиатра преимущественно в амбулаторных условиях неконтролируемым методом (50,2%). Лишь при нарастании чувствительности к туберкулину ХП проводилась контролируемым методом в условиях санаторных учреждений (48,0%) или специализированного стационара (40,4%).
Уровень чувствительности к туберкулину на момент постановки на ДУ также существенно отличался при различных методах ХП. Дети и подростки, лечившиеся амбулаторно, имели преимущественно умеренные (55,6%) и высокие ПМ с 2 ТЕ (26,9%). В условиях санаторных учреждений получали ХП пациенты с низкими (17,9%) и умеренными туберкулиновыми пробами (53,7%). В условиях специализированного стационара ХП проводилась чаще при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину (50,5%), учитывая необходимость углубленного обследования на туберкулез при данном уровне чувствительности к туберкулину. Подтверждая различие уровня чувствительность к туберкулину, средний размер папулы ПМ с 2 ТЕ в стационаре (14,04±3,62 мм) был наибольшим по сравнению с санаторными (11,97±3,35 мм) и амбулаторными (13,06±2,76 мм) условиями. Пациенты, остававшиеся на амбулаторном режиме лечения, имели больший размер ПМ с 2 ТЕ, чем пациенты, направляемые в санаторные учреждения.
Суммируя полученные данные, приходим к выводу, что определяющими моментами для проведения ХП контролируемым методом в санаторных условиях на сегодняшний день является наличие эпидемиологических и социальных факторов риска. Определяющим моментом для проведения ХП в условиях стационара является наличие высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину, эпидемиологического фактора риска. При наличии высокой чувствительности к туберкулину, но при отсутствии эпидемиологических и социальных факторов риска ХП на сегодняшний день чаще проводится в амбулаторных условиях неконтролируемым методом, что способствует недостаточной ее эффективности.
