Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современная туберкулезная инфекция у детей и подростков 16
1.1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу 16
1.1.2. Факторы, приведшие к существующей эпидемиологической обстановке 20
1.2. Иммуно-биологические особенности туберкулезной инфекции 27
1.3. Современные представления об имму но - патогенетических механизмах развития туберкулеза 34
1.4. Методы диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков .43
1.5. Специфическая химиопрофилактика на современном этапе 53
ГЛАВА 2. Материалы и годы исследования
2.1. Общая характеристика групп детей с туберкулезной инфекцией 58
2.1.1. Характеристика детей с виражом туберкулиновых проб 62
2.1.2. Характеристика детей с гиперергической реакцией па туберкулин 63
2.1.3. Характеристика дегсй с активными проявлениями туберкулезной инфекции 65
2.2. Определения, характеризующие туберкулезную инфекцию 68
2.3. Методы исследования иммунного профиля 72
2.4. Статистические методы исследования 77
2.5. Математические методы исследования 81
ГЛАВА 3. Развитие туберкулезной инфекции у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью 85
3.1. Клинико — иммунологические позиции детей с измененной
туберкулиновой чувствительностью с установленным и неустановленным контактом с бактериовыделителем 85
3.1.1. Клинико - иммунологические особенности детей с виражом туберкулиновых проб 85
3.1.2. Клинико - иммунологические характеристики детей с гиперергической реакцией на туберкулин 102
3.2. Клинико — иммунологические особенности пациентов с папулой 15 мм па 2 ТЕ ППД-Л в сравнении с группами детей, имеющими вираж туберкулиновых проб или гипсрергическую реакцию на туберкулин 115
3.3. Влияние специфической химиопрофилактики на иммунологическую реактивность детей с измененной туберкулиновой чувствительностью 127
3.3.1. Характеристика туберкулиновой чувствительности в группе детей с виражом туберкулиновых реакций и гиперергией на туберкулин 127
3.3.2. Иммунологические особенности пациентов до и после проведения специфической химиопрофилактики 133
ГЛАВА 4. Течение туберкулезной инфекции при наличии клинических проявлений 145
4.1. Клинико - иммунологические признаки первичного и вторичного туберкулеза у детей старшего возраста 146
4.2. Сравнительная характеристика клинико - иммунологических проявлений туберкулезной инфекции у подростков 156
4.3. Клинико -иммунологические характеристики у больных при осложненно протекавшем туберкулезе органов дыхания 165
ГЛАВА 5. Разработка критериев, определяющих развитие туберкулеза у лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью 173
5.1.Иммунологические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный 173
5.2. Эффективность использования иммунологического скрининга 183
Заключение 193
Выводы 221
Практически! { ре ком ендлі (ии 225
Список литературы 227
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу
- Характеристика дегсй с активными проявлениями туберкулезной инфекции
- Клинико - иммунологические характеристики детей с гиперергической реакцией на туберкулин
- Сравнительная характеристика клинико - иммунологических проявлений туберкулезной инфекции у подростков
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема туберкулеза в III тысячелетии, как в масштабе человечества, так и России, остается современной и актуальной. Несмотря на то, что показатель заболеваемости несколько стабилизировался, а коэффициент смертности снизился на 19,6%. Напряженность эпидемической обстановки по туберкулезу определяется, в основном, двумя факторами: числом не выявленных и не излеченных больных, которые являются источниками инфекции (Шилова М.В., 2009, Пузанов В.А., 2009). Особое значение имеет заболеваемость детей и подростков, которая отражает истинное положение дел по туберкулезу в целом (Аксенова В.А., 2002, Александрова Е.Н., 2009). При снижении общих показателей риск первичного инфицирования среди детей в последнее десятилетие увеличился более, чем в 2 раза (Перельман М.И., 2002). В то же время ежегодно увеличиваются отказы родителей от вакцинации, туберкулинодиагностики и химиопрофилактики (Мейснер А.Ф., 2009). Повысить уровень мотивации населения к проведению диагностических и профилактических мероприятий возможно только при наличии современных методик и убедительной доказательной базы.
Требования к диагностическим тестам - это объективность и достоверность, что не всегда может обеспечить туберкулинодиагностика. Новые методы ранней диагностики туберкулезной инфекции разработаны на основе современных достижений науки. (Аксенова В.А. 2009, Киселев В.И. с соавт 2005, 2009, Mazurek G.Y., et all. 2005, Meier Т. 2005, Manuel. О. et all., 2008). «QuantiFERON-TB» определяет уровень интерферона IFN-y, T-SPOT.TB - количество сенсибилизированных Т-лимфоцитов, способных к продукции IFN-7- Оба теста проводятся in vitro. При проведении in vivo «Диаскинтеста» используется в качестве антигена белки ESAT-6 и CFP-10, имеющиеся только у M.tuberculosis, что помогает дифференцировать поствакцинальную и инфекционную аллергии. В основе нового теста, как и при туберкулиновой пробе на 2 ТЕ ППД-Л, лежит гиперчувствительность замедленного типа, выраженность которой зависит не только от наличия возбудителя, но и от иммунореактивности организма.
Туберкулез является иммунопатологическим заболеванием (Маянский А.Н. 2001). При первой встрече с МБТ происходит аллергическая перестройка (Чугаев Ю.П. 2000). Исход этой встречи зависит от состояния иммунологической компетентности организма. Подростковый возраст характеризуется повышенным риском развития туберкулезной инфекции вследствии физиологической перестройки эндокринной, нервной и иммунной систем (Перельман М.И. 2004, Чеботарева А.А. 2008).
Т.о., подростковый возраст является наиболее уязвимым для развития туберкулеза в условиях нестабильной и напряженной ситуации по этому заболеванию. Учитывая, что в дтом возрастном периоде инфицированность МБТ по данным разных авторов колеблется 50-70% в разных регионах, нам представилось интересным изучить иммунологические аспекты туберкулезной инфекции на оклиническом этапе. В итоге информационного поиска мы пришли к заключению, что в доступной нам литературе нет обобщающих работ, раскрывающих
иммунологические механизмы перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный. Также нет работ по изучению объективных критериев, прогнозирующих осложненное течение этой инфекции в детском возрасте и критериев, оценивающих эффективность диспансеризации. В этом заключается актуальность нашего исследования.
Цель исследования: совершенствование диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей старшего возраста и подростков.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-иммунологические особенности туберкулезной инфекции в зависимости от наличия факта установленного контакта с бактериовыделителем у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж туберкулиновых проб и гиперергическая реакция на туберкулин)
-
Доказать принадлежность детей с высокой чувствительностью на 2 ТЕ ІІПД-Л (15-16 мм) к VIБ группе диспансерного учета
-
Оценить динамику туберкулиновой чувствительности пациентов VI группы диспансерного учета в зависимости от наличия факта установленного контакта и проведенной специфической химиопрофилактики
-
Определить влияние возраста на особенности иммунного ответа при туберкулезной инфекции
-
Изучить преморбидный фон и его влияние на осложненное течение туберкулеза у детей
-
Разработать иммунологические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный
Научная новизна
Впервые получена информация о состоянии иммунной системы детей старшего возраста и подростков при первичном инфицировании и гиперергической реакции на туберкулин в зависимости от характера контакта с бактериовыделителем. Установлено отсутствие клинических проявлений иммунной патологии и иммунологические позиции у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж и гиперергия) при известном контакте аналогичны таковым показателям больных туберкулезом, кроме кортизола. Его концентрация отмечена достоверно ниже в группах риска. Доказано, что дети с виражом туберкулиновых проб без установленного контакта имеют признаки низкой антигенной нагрузки и одновременного увеличения интерлейкинов IL-2 и IL-4. В этой группе шансы встретить аллергодерматозы в 1,4 раза чаще, чем в группе с установленным контактом. По иммунологическим показателям пациенты с гиперергической реакцией на туберкулин при неустановленном контакте с бактериовыделителем имели одновременно увеличение IL-2 и IL-4, высокую СЗФ и снижение экспрессии CD54+ на лимфоцитах, уровня циркулирующих иммунных комплексов (3,5%, 5%, 7,5%). На основе иммунологических переменных
сформулированы КДФ, позволяющие классифицировать пациентов. Установлено, что дети с гиперергией на туберкулин без контакта с бактериовыделителем в 13,3% случаев по иммунологическим позициям идентичны лицам из неблагоприятного эпидокружения, в 30% - больным. 56,7% детей из этой группы имеют изменение кожной чувствительности вследствие сопутствующей патологии (т.ч. 26,67% -дисбиоз кишечника).
По данным иммунологических показателей методом регрессионного анализа впервые доказана принадлежность детей с высокой реакцией на туберкулин (15-16 мм) к группе детей с гиперергией (17 мм и более).
Отсутствие динамики туберкулиновых проб в зависимости от наличия контакта, проведения СХП свидетельствовало, что кожная ГЗТ на 2 ТЕ ППД-Л не может быть критерием эффективности диспансерного наблюдения. Она является функциональным тестом, отражающим состояние иммунной системы в единицу времени. По данным КДФ выявлено, что среди лиц VIA и VIE групп, получивших СХП, только 20% соответствуют группе условноздоровых, каждый пятый человек при снятии с диспансерного учета имеет иммунологические показатели, характерные для пациентов до начала приема ПТП. Объективным критерием эффективности диспансеризации следует считать совокупность иммунологических переменных.
Доказано, что на иммунный ответ при первичном и вторичном туберкулезе у детей влияет возраст. В 10-14 лет при первичном туберкулезе имеются дефекты в местной защите слизистых (снижение иммуноглобулина IgA), и низкой экспрессии CD14+ на моноцитах, а также снижение уровня представления рецептора CD38 на лимфоцитах. У пациентов старшего возраста при вторичном туберкулезе отмечены высокие абсолютные показатели уровня эозинофилов, гиперпродукция кортизола, которая приводит к угнетению Th-І пути иммунного ответа. Иммунный ответ по ТЬ2-пути в педиатрической практике наиболее характерен для лиц подросткового возраста, что отражается на иммунологических характеристиках не только при вторичном, но и при первичном туберкулезе.
Осложненное течение туберкулеза встречается в 42,7% случаев. Преморбидный фон не отличается у больных туберкулезом в зависимости от наличия осложнений. Впервые выделены и обоснованы иммунологические критерии, различающие пациентов от наличия осложнений.
Из совокупности иммунологических показателей выделены те, которые помогают определить принадлежность пациентов к больным или лицам с только измененной туберкулиновой чувствительностью (патент РФ №2367952 и положительное решение о выдаче патента от 9.07.2009, №-20081127715/15(013813).
Практическая значимость
В результате выполненной нами работы усовершенствован комплекс диагностических и профилактических мероприятий на основании клинико -иммунологических показателей у детей старшего возраста и подростков с измененной туберкулиновой чувствительностью.
Развитие инфекционного процесса начинается с момента первичного инфицирования МБТ. На этом этапе в 26-56% случаев регистрируются ложноположительные результаты туберкулинодиагностики за счет сопутствующей патологии (аллергодерматозы, дисбиоз кишечника). Следовательно, прием противотуберкулезных препаратов у них не оправдан. Эти дети нуждаются в наблюдении у аллерголога - иммунолога.
Созданный нами алгоритм применения иммунологического скрининга для ранней и своевременной диагностики туберкулеза у детей с измененной чувствительностью к туберкулину, позволяет дифференцировано подходить к формированию групп риска для проведения превентивной терапии, специфической химиопрофилактики и объективно оценивать их эффективность. При этом предполагается экономия до 25% материальных средств за счет целевого использования ПТП. Врачебная нагрузка участкового фтизиатра сокращается до 25-56% за счет перераспределения потока к врачам других специальностей. Использование иммунологических показателей позволяет проводить обоснованную иммунореабилитацию лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью при наличии сопутствующей патологии и иммунопатологических синдромов.
Использование формулы иммунологического скрининга исключает из процесса диагностики субъективный фактор и сокращает время, затраченное на проведение уточняющих тестов для исследования индивидуальной туберкулиновой чувствительности.
Своевременная диагностика осложненных форм туберкулеза органов дыхания позволяет провести коррекцию лечебного процесса. При прогнозировании осложненного течения на ранних этапах госпитализации по данным иммунологического скрининга обосновано назначение более широкой патогенетической терапии с применением иммунотропных препаратов.
Положения, выносимые на защиту:
1. У детей с измененной туберкулиновой чувствительностью при установленном контакте с бактериовыделителем иммунологические характеристики совпадают с аналогичными данными больных туберкулезом
-
Вираж туберкулиновых проб, при отсутствии достоверных данных о контакте с больным туберкулезом, в трети случаев сопровождается аллергодерматозами и характеризуется иммунологическими показателями в виде одновременного увеличения концентрации интерлейкинов IL-2, IL-4, TNF-a при низком уровне y-IFN и ЦИК (5%, 7,5%)
-
У лиц с гиперергией на туберкулин, в случае неустановленного контакта с бактериовыделителем, 30% пациентов имели иммунологические признаки, характерные для больных; 13,3% - для лиц с установленным контактом. В половине случаев (56,7%) изменение кожной чувствительности на 2 ТЕ ППД-Л отмечается вследствие неспецифической аллергии (т.ч. 26,67% по причине дисбиоза кишечника)
-
Иммунный ответ при высокой чувствительности к туберкулину (15-16 мм) идентичен таковому в группе детей с гиперергической реакцией на туберкулин
-
Наличие контакта с больным туберкулезом, а также факт проведения СХП не влияют на динамику кожной ГЗТ с 2 ТЕ ППД-Л, которая свидетельствует об иммунных дисфункциях организма разной степени выраженности. Критерием эффективности диспансеризации является совокупность иммунологических переменных
-
В возрасте 10-14 лет при первичном туберкулезе регистрируется снижение местной защиты слизистых, моноцитов с экспрессией рецептора CD 14* и угнетение клеточных реакций. При вторичном туберкулезе у детей 10-14 лет увеличено абсолютное количество эозинофилов, кортизола, приводящее к угнетению Th-1 пути иммунного ответа.
В возрасте 15-17 лет при первичных и вторичных формах туберкулеза изменения в иммунной системе характеризуются угнетением Th-1 пути иммунного ответа и активностью Th-2 пути иммунного ответа
-
У больных с осложненным течением туберкулеза отсутствуют клинические проявления иммунной патологии. Отличительными иммунологическими параметрами являются повышенный уровень лейкоцитов, иммуноглобулина класса IgA, мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК 7,5%) и лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы CD8+, CD5+
-
Критериями перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный являются: уровень рецептора CD14+ на моноцитах, спонтанный вариант восстановления нитросинего тетразолия (NSTcn), концентрация иммуноглобулина класса IgE и мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК 7,5%), кортизола
Область применения
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Уральской медицинской академии, в работу ГЛПУ ТО "Областной противотуберкулезный диспансер", в работу врачей общей практики поликлиник г.Тюмени. Утверждены методические рекомендации для врачей. Предложенный иммунологический скрининг и алгоритм формирования групп по развитию локальных форм туберкулеза предназначены для врачей общей практики, педиатров, фтизиатров для оптимизации диагностики туберкулезной инфекции и объективного, обоснованного подхода к проведению специфической химиопрофилактики.
Личное участие автора
Наблюдение и ведение пациентов в стационаре ГЛПУ ТО «ОПТД» в отделении легочного туберкулеза для детей, осмотр детей в ГЛПУ ТО противотуберкулезный санаторий «Верхний бор» с оформлением карты. Консультативный прием в ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» в отделении иммуно -аллергологического консультирования. Автор лично оформляла карты иммуно -эпидемиологического обследования всем пациентам. На этапе лабораторной диагностики проводила исследование показателей периферической крови
(лейкоформулы, показателей фагоцитарного звена). Автором лично проведен анализ первичной медицинской документации и материалов официальной статистики.
Внедрение результатов исследования
Получен Грант Губернатора Тюменской области на разработку научно -исследовательских проектов 2007 г. по теме: «Методы раннего выявления туберкулеза и его осложненного течения у детей и подростков».
Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. Иммунологические особенности туберкулезной инфекции на разных этапах ее развития: Монография. -Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2008. - 60с.
Разработаны и утверждены методические рекомендации: «Иммунологический скрининг и алгоритм выбора групп риска детей и подростков с измененной туберкулиновой чувствительностью для проведения специфической химиопрофилактики туберкулеза», г.Екатеринбург, 2010.
Получены 1 патент на изобретение: №2367952 «Способ экспресс -диагностики туберкулезной инфекции» и положительное решение о вьщаче патента от 9.07.2009 «Способ диагностики туберкулезной инфекции»
Внедрены иммунологический скрининг и алгоритм выбора групп для проведения СХП в работу ГЛПУ ТО противотуберкулезный санаторий «Верхний бор» и ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер», отделение легочного туберкулеза для детей, г. Тюмени.
Материалы диссертации включены в программу учебного процесса ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава и Уральской медицинской академии для студентов 5 курса терапевтического и 5 - 6 курсов педиатрического факультетов, интернов и клинических ординаторов, а также оформлен лекционный материал для врачей общей практики, педиатров, фтизиатров и ГОУ ДПО Уральской медицинской академии последипломного образования, г. Челябинск.
Апробация работы
Материал доложен на VIII съезде фтизиатров России (Москва, 2007г.), в 2 докладах на конференции, посвященной 45-летию санатория «Верхний Бор» (Тюмень, 2007г.); на конференции, посвященной Дню фтизиатра (Тюмень, 2008г): «Новое в диагностике туберкулезной инфекции у детей», на 1 объединенном Форуме педиатров, 19-23 мая 2008г., г. Орел; на XVIII конгрессе РРО болезней органов дыхания, 9-12 декабря 2008г., г. Екатеринбург, в материалах электронной конференции "Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека", на заседаниях Ученого Совета УНИИФ в 2008г. и январе 2010 г.
Диссертационная работа прошла экспертизу и обсуждена на заседаниях Ученого совета УНИИФ (г. Екатеринбург, 2010), ГУ ЦНИИТ РАМН (г. Москва, 2010)!
Публикации По материалам диссертации опубликованы 28 научных работ, в т.ч. 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК. Издана 1 монография и 1 методическое руководство для практических врачей. Получены 2 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации:
Диссертационная работа изложена на 280 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, 2 приложений. Библиография включает 304 отечественных и 134 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 21 рисунком.
Автор выражает глубокую признательность заслуженному работнику Высшей школы РФ, член — корр. РАЕН, д.м.н., профессору Ю.П. Чугаеву, заслуженному деятелю науки РФ, д.м.н., профессору Э.А. Кашуба, ведущему научному сотруднику ТНИИКИП д.м.н. А.С. Корначеву, главному врачу ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» д.м.н. Е.В. Кашуба, главному врачу ГЛПУ ТО «ОПТД» И.Б. Куликовой, главному врачу ГЛПУ ТО противотуберкулезного санатория «Верхний бор» В.Ф. Кулькиной.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу
Туберкулёз представляет сложнейшую проблему для всех государств мира [217, 227, 273, 308, 321, 337, 361, 384, 392, 393, 399, 402, 403, 411, 415, 4191. Эю заболевание остается социально - значимым и приобретает новые оттенки в XXI веке [192, 325, 348, 377, 382, 4091. Стереотипное мышление, что микобактерия туберкулеза поражает голыш социально дезадаптированные слои населения, представляется не полным или даже неверным, а порой и вредным [127]. Свое социальное значение в современном мире туберкулез оказывает, прежде всего, на молодое, трудоспособное поколение [12, 39, 50, 64. В лом возрасте люди учаїся, приобретая знания и навыки, создают семьи. В ближайшем будущем они должны участвовать в создании национального валового нродуїсга, способствовать росту и благосостоянию страны, а также участвовать в решении демоірафических проблем современного общества [ 185].
В Российской Федерации в целом, основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу планомерно снижались до начала 90-х годов прошлого века [290]. Затем начался их бурный рост, и эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в настоящее время приблизилась к 70-м годам 264, 2191. По подсчетам специалистов, в пашей стране ежегодно заболевают туберкулезом около 120 іьісяч человек. По данным Всемирной организации здравоохранения, уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза в России превышает аналогичные показатели в странах Европы в 5-8 раз [209, 436]. Темпы роста заболеваемости в течении последнего десятилетия стабилизировались, в некоторых регионах наметилась тенденция к снижению. В различных регионах заболеваемость колеблется от 63,8%о в Центральном до 145,2%о в Дальневосточном Федеральных Округах. Наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском и Дальневосточном Федеральных Округах [162]. Более благоприятная обстановка - в Северо-Западном и Центральном Федеральных округах [57, 131, 173). Менее тяжелая, но все же весьма напряженная ситуация наблюдается в Приволжском, Южном и Уральском Федеральном Округе. В России заболеваемость в 2007 - 2008 г.г. составила 83,2-85%о, в то время как в Уральском Федеральном Округе это показатель отмечен на уровне 103,4-104,9%о [436]. Ситуация в Екатеринбурге и Свердловской области отражает положение дел в целом по округу и характеризуется неблагоприятной [175, 176].
Рост показателя заболеваемости туберкулезом населения России обусловлен не только истинным ростом заболеваемости, а введением в учет контингентов больных, которые до 1995 г. в государственную статистику не включались, в т. ч. заключенных и подследственных, больных других ведомств, лиц без определенного места жительства, иностранных жителей, иммигрантов и вынужденных переселенцев.
Весьма чутко реагируют на изменение эпидемической ситуации по туберкулезу дети. Это связано не только с непосредственным контактом с бактериовыделителем, но и с анатомофизиологическими особенностями иммунной системы [76, 78, 79, 107, 115, 153, 171, 186, 194, 239, 293, 3131, когда отмечается недостаточность защитно-приспособительпых реакций организма. Наиболее подвержены инфицированию МВТ подростки в период полового созревания, когда повышается активность пейро-иммунно-эндокринной систем и появляется несбалансированность процессов их регуляции [2, 41, 127, 195, 209, 264, 388]. На таком фоне возникают сдвиги гомеостаза и нарушение обменных процессов, что облегчает развитие туберкулезной инфекции, а также способствует утяжелению ее течения [61, 95, 106]. По данным ряда авторов группу риска по развитию локального туберкулеза составляют дети и подростки при сочетании нескольких негативных факторов: эпидемиологических, социальных, медицинских [56, 78, 154, 155, 164, 170, 174, 190, 206, 225, 298, 299, 434]. Сумма таких факторов определяет высокую вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом [15, 100, 109, 120, 165, 235, 278, 279, 289, 409].
Среди подростков количество впервые в жизни зарегистрированного активного туберкулеза, в пересчете на 100 тыс. жителей России соответствующего возраста, увеличилось в 2007 г. по сравнению с 1996 г. в 2,4 раза и составило 35,8%о . Этот показатель сохраняется в течении 3 лет 2004 - 2007 г.г. па одном уровне. [436]. Известно, что показатель заболеваемости детей и подростков коррелирует с показателем общей заболеваемости в следующих отношениях 100:24:12, то есть, при общей заболеваемости 100 случаев на 100000 населения заболеваемость подростков не менее 24%о подростков, а детей - не менее 12%о. 289]. В результате того, что заболеваемость у подростков была 35,8 случая в 2007 г, то показатель общей заболеваемости, в т.ч. среди детей, будет зпачи телыю отличаться от существую]цих цифр в ближайшие годы [263]. В результате вышеописанного можно предположить, что имеется резервуар инфекции среди взрослых [28, 55, 278, 402]. Подобное состояние эпидемиологических показателей может привести в будущем к увеличению общей заболеваемости среди взрослого контингента.
Отличительной особенностью последних лет является факт выявления -туберкулеза в фазе распада [283, 3501. Это подтверждает мнение некоторых авторов о наметившейся тенденции к нарастанию частоты встречаемости распространенных форм туберкулеза у подростков в современных условиях [14, 195, 213]. Выявление пациентов па поздних этапах свидетельствует о нарушениях, связанных с работой в очагах инфекции 149, 4201 и ранней диагностики, профилактики, что может привести к дальнейшему распространению туберкулезной инфекции среди детей в силу их тесного контакта в школе, дома, секциях 241, 405, 417]. При распространенных формах увеличивается длительность терапии и ухудшаются исходы выздоровления [1, 8, 11, 62, 81, 117, 201, 292, 297, 309, 335].
Характеристика дегсй с активными проявлениями туберкулезной инфекции
Молекулярно - генетические методы в диагностике туберкулеза основаны на обнаружении ДНК МБТ в исследуемом материале [21, 22, 134, 304, 351, 407J. Преимущество этого метода - получение результатов в реальном времени для определения и контроля за распространением возбудителя 43, 44j. Основной маркер, используемый для диагностики МБТ - фрагмент IS 6110. Стандартная полимеразиая цепная реакция используется для видоспецифической детекции микобак терий туберкулезного комплекса [118, 216]. Изучены нуклеотидиые последовательности, характерные для М. tuberculosis, М. canetlii, М. microti, М. bovis, М. саргае [304, 435). Этот метод показал высокую специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях. При применении этого метода в клинике и специфичность, и чувствительность оказались значительно ниже. Как и при других видах исследований возможны ложиоположитсльиые результаты из-за невозможности дифференцировать жизнеспособные и нежизнеспособные клетки, невыполнение лабораторной технологии и попадание чужеродной дезоксирибонуклеиновой кислоты в образец [435]. Ложноотрицательные данные возможны при наличии ингибиторов в пробе.
Ряд авторов предлагает использование метода полимеразпой цепной реакции для определения дезоксирибонуклеиновой кислоты МБТ в слюне [315,398], что применимо только при активном процессе в случае бактериовыделения.
Иммунологические исследования применяются у больных туберкулезом как метод дополнительной диагностики [71,108,223,288,291, 294,305,306,338,428). Изучение состояния основных систем иммунитета и специфических иммунных реакций играет важную роль в решении ряда вопросов у больных туберкулезом, в том числе подбора терапии [29,139,199, 205).
Для выявления активной туберкулезной инфекции используют иммуноферментный метод, основанный на реакции антиген-антитело. В качестве дополнительного исследования рекомендуется использование метода иммуноферментного анализа для выявления противотуберкулезных антител и антигенов [247]. Некоторые считают, что данный метод может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза, т.к. противотуберкулезные антитела методом иммуноферментного анализа обнаруживаются у 94% больных туберкулезом, что значительно увеличивает частоту их выявления у здоровых лиц [24, 94J. Ряд авторов считают, что данный метод может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза [69, 74, 208]. По данным других авторов (Kalich S., et all., 1983, Vilyanen M., et all., 1982) чувствительность теста составляет 68-89%, а специфичность 87-100%. Серологические методы исследования, позволяющие определять уровень противотуберкулезных антител, предлагают использовать для прогнозирования течения и исходов заболевания. Однако, данные литературы об их патогенетической роли противоречивы. Исследования одних авторов доказывают, что уровень антител изменяется адекватно клиническим проявлениям в соответствии с эффективностью лечения [9, 18, 26, 30]. По данным других - уровень специфических антител свидетельствует о длительном сохранении специфической сенсибилизации, а не об активности процесса 31, 531. Подобные методы имеют определенные ограничения из-за использования в тест-системах антигенов, имеющихся не только у МБТ [41].
В области иммунологии и иммуногеиетики туберкулеза изучены некоторые механизмы формирования иммунологической памяти к туберкулезу [248, 249]. Даны фспотипические, генетические и функциональные характеристики клеток, участвующих в этом процессе; изучены особенности развития иммунного ответа в легких мышей с генетически детерминированными различиями по резистентности к туберкулезной инфекции (Ерохин В.В. 2002 г.). Имеются работы о выявленной значимости генотипа в развитии туберкулеза [21, 198, 257], наличие полиморфизма генов [318, 430]. Группа авторов (Сараянц Л.В., Болдырева М.Ы. 2006) установили, что существует иммупогенетический профиль больных туберкулезом. Туберкулезная инфекция сопряжена с большой частотой встречаемости аллелей DR В1-08, DQal-0201, DQB1-0601 и гаплотипов DRB1-12 DQA1-0501, DQB1-0301 DRB1-17 DQA1-0501DQB1-0201. Имеется отрицательная ассоциация как у больных туберкулезом и лепрой при определении DRB1-13.(Сараянц Л.В. с соавт.,2006) При изучении полиморфизма іенов IL-2, IL-4 при инфильтративиом туберкулезе определена подверженность туберкулезной инфекции при наличии ассоциации с аллелями G, генотипами TG и GG полиморфизма T-330G гена IL-2, а также аллели С, генотипами СС и СТ полиморфизма Т-590Т гена 1L-4. Максимальный риск связан с комбинацией генотипов GG полиморфизма участка ТЗЗОЬ гена IL-2 и СТ полиморфизма С-590т гена IL-4 (GG\CT) L172]. Установлены интеїрация генетических маркеров клеток крови и клинико-рентгено-лабораториыми особенностей туберкулезного процесса, мультифагоци тарный і спез болезни, определена чувствительность к туберкулезу, находящаяся под полигенным кошролем.
Для оценки иммунного статуса при туберкулезной инфекции проводят тесты по оценке состояния Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, характеристике их количества и выявлению функциональной активности иммунокомпетентных клеток; определение сенсибилизированных Т- и В-лимфоцитов или их продуктов (медиаторов и антител против соответствующих антигенов). Используют иммунологические тесты как дополнительные критерии, для уточнения степени иммунной недостаточности 20, 85, 89, 145, 230, 2491.
Клинико - иммунологические характеристики детей с гиперергической реакцией на туберкулин
Для статистической оценки использовали нулевую гипотезу о случайности выявленных различий. В случаях малой вероятности (р 0,05), результаты исследования принимали статистически значимыми.
Проверка нормальности распределений производилась путем доказательства гипотез о нормальном распределении наблюдений и равенстве их внутригрупповых дисперсий. Для этой цели использовались критерии нормальное ги Шапиро-Уилкоксопа, Лильефорса и Ливиня. Гипотеза о нормальности и равенстве дисперсий отвергалась, если наблюденная значимость (Зич.) полученных коэффициентов была менее 0,05.
В результате расчетов по каждому иммунологическому показателю определена разносіь средних и се 95% доверительные интервалы. Пели доверительные интервалы не содержали внутри себя 0, то гипотеза о равенстве средних отвергалась.
Совокупность с нормальным распределением исчерпывающе описывалась параметрами распределения - средним и стандартным отклонением. Исследовались взаимосвязи между иммунологическими параметрами. Определяли основные статистические характеристики: среднее (М), стандартное отклонение среднего (8). Описывая совокупность, следует знать значение стандартного отклонения, которое позволяет оценить разброс данных в описываемых фунпах 52. При описании долей в изучаемых группах мы использовали стандартную ошибку доли (sp). Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия. При сравнении качественных признаков, которые могли быть в двух значениях, применялись таблицы сопряженности с вычислением критерия х".
В случаях, когда исследуемые данные подвергались множественной группировке (более двух групп), тогда для оценки их различий мы применяли дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием поправок (в зависимости от нормальности распределения) Бонфсррони, Гсймса-Хоуэлла, Манна-Уитни, Краскела-Уоллеса и медианный критерий, подсчитывающий, сколько наблюдений из анализируемых выборок были выше или ниже генеральной медианы.
Критерий Фишера (односторонний и двусторонний) применялся из-за недостаточной численности выборок в исследуемых таблицах, где существовала высокая вероятность встречаемости клеток со значениями, меньшими 5.
Равенство дисперсий определялось в F-тесте [52]. Для точности оценки долей использовался критерий z с поправкой Иетса на непрерывность. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р 0,05.
Кроме этого мы рассчитывали разность между сравниваемыми средними и определяли ее 95%-й доверительный интервал. Если доверительный интервал не содержал внутри себя 0, то гипотеза о равенстве средних отвергалась, и с достоверностью в 95% можно было утверждать, что исследуемые группы пациентов различались между собой по величине того или иного исследуемого показателя.
Дискримииантный анализ - это метод классификации с обучением, который вместо большого количества иммунологических показателей формирует две канонических классифицирующих функций. Эти функции позволяют осуществлять интегрированную оценку состояния взаимодействия микро и макро организмов и с достаточной точностью классифицировать пациентов.
Прогностические критерии - это ряд иммунологических показателей, на основании которых определяется снижение иммунного ответа и создаются предпосылки для перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный.
Регрессионный анализ - статистический метод исследования зависимости между зависимой переменной (размер папулы) и несколькими независимыми переменными (иммунологические показатели). Терминология зависимых и независимых переменных отражает лишь математическую зависимость переменных, а не причинно-следственные отношения. Регрессионный анализ позволил оценить, как одна переменная зависит от другой и каков разброс значений. Результаты этого анализа и соответствующие доверительные интервалы позволили предсказать значение зависимой переменной и определить точность нашего предположения.
Стандартизованные коэффициенты - регрессионные коэффициенты. Они получены в ходе регрессионного анализа, при котором выбирались переменные, способные наилучшим образом, но сравнению с другими, предсказать у каждого пациента размер папулы.
Коэффициенты «Бета» - это способ сделать коэффициенты регрессии сравнимыми. Для того чтобы оценить, насколько полезна в модели какая -либо независимая переменная (в нашем случае иммунологическая переменная), совершенно недостаточно просто посмотреть па иестандаргизованный коэффициент при нем. Даже если все независимые переменные измерены в одних единицах, сравнение коэффициентов скажет не слишком много. Более того, если независимые переменные коррелированны между собой, трудно вычленить вклад каждой. Стандартизованный коэффициент Бета позволяет зі ого избежать, гак как при его расчете данные подвергаются z-нреобразованию, до регрессионного анализа, т.е. мы анализируем не фактические, а нормированные z-знч [437].
Корреляция характеризовала тесноту (силу) связи между переменными, выраженная одним числом. Корреляция между двумя переменными, которая оставалась после удаления части корреляции, обусловленной взаимосвязью с другими переменными. Кроме того, мы вычисляли корреляцию между зависимой и независимой переменной, когда из них исключались линейные эффекты других переменных моделей. Вычислены обычные коэффициенты корреляции между зависимой и независимой переменной, без исключения влияния, обусловленного на эту корреляцию других переменных, включенных в модель. Принимались значения от -1 до 1. Знак коэффициента указывал направление взаимосвязи, а модуль - ее силу, чем он больше, тем сильнее взаимосвязь [4371.
Сравнительная характеристика клинико - иммунологических проявлений туберкулезной инфекции у подростков
Во 2Б группу - 30 человек без установленного контакта с больным бактериовыделителем, средний возраст- 13,2 ±2,14г.
При помощи t-критерия мы сравнили средний возраст пациентов с гиперегией в зависимости от наличия установленного контакта. Нами обнаружено, что независимо от установленного факта наличия контакта с бактериовыделителем, на увеличение размера папулы на 2 ТЕ П1ІД-Л влияе і возраст пациента (1=2,106 и Р=0,04). Т.е., чем старше ребенок, тем больше шансов у него иметь гиперергическую реакцию на туберкулин, даже без контакта с больным туберкулезом. Это подтверждалось -тем, что у взрослых людей гиперергической реакцией считается папула более 21 мм в диаметре [211].
Во 2А группе мальчиков и девочек было примерно поровну (53,85±13,8% против 46,15±13,8%, р 0,05). Во 2Б группе несколько преобладали лица женского пола (60±8,9%, р 0,05).
В квартире проживали 46,15±13,8% ребят из 2А группы и 63,3±8,8% из 2Б группы (р 0,05). Социально - бытовые условия были несколько лучше у детей 2Б группы (70,0±8,4% против 38,5±13,5%, р 0,05).
В современном обществе иммунная система человека постоянно ощущает вредные воздействия, отследить действие которых не представляется возможным [106]. Определить действие вредных привычек, как фактора, снижающего исспецифическую резистентность организма, все же возможно. В обеих исследуемых группах курение и употребление алкоголя встречалось одинаково часто (23,07±1 1,7% и 16,66±6,8%, р (),05).
При изучении иммунопатологических синдромов у детей с гиперергической реакцией на туберкулин нами выявлено, что отсутствовали достоверные отличия между 2А и 2Б группами. С одинаковой частотой регистрировались инфекционная (69,2±14,6 % и 60,0±8,5%, р 0,05) и аллергическая патология (23±13,3% и 30,0±8,0%, р 0,05), в обеих группах независимо от наличия установленного контакта. У пациентов с гиперергией на туберкулин в единичных случаях мы обнаруживали аутоиммунную патологию (во 2А группе - 7,7±8,4% и во 2Б - 16,6±6,5%, р 0,05), что подтверждало мнение о дисфункции иммунной системы при гиперергии на туберкулин.
Ряд авторов указывает на влияние неиммунной патологии на состояние иммунитета пациента [158]. В нашем исследовании сопутствующая патология (эпилепсия, миопия, вегетативные дисфункции) регистрировалась в 61,5±15,4% случаев при наличии установленного контакта и у 40±8,9% детей без такового (р 0,05).
Оценивая патологические состояния, в генезе которых лежала иммунная дисфункция организма, нами выявлено, что у трети детей из обеих групп в анамнезе отмечались острые респираторно - вирусные инфекции, у каждого пятого - инфекции кожи и подкожной клетчатки. В единичных случаях у пациентов 2А группы регистрировались аллергодерматозы, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, рецидивирующий стоматит и респираторно - вирусные инфекции с осложненным течением. Во 2Б группе эти нозологии встречались несколько чаще (р 0,05). Только у детей 2Б группы отмечались рецидивирующий бронхит, грибковые заболевания кожи и слизистых, дисбиоз кишечника. Причем, сравниваемые пары групп не имели статистически значимых различий между собой по частоте встречаемости в анамнезе исследуемых состояний. Исключение составили пациенты 2Б группы, имеющие в анамнезе дисбиоз (значимость точного одностороннего критерия Фишера 0,04).
По данным табл.18 обращало внимание, что наличие дисбиоза обнаруживалось только у пациентов 2Б группы (100%). Тогда как отсутствие этой патологии у пациентов 2А группы от числа всех пациентов без нее (13 из 35) составило 37,1%, а во 2Б группе-62,9% (22 из 35). Т.е., при оценке шансов встретить факт наличия дисбиоза у детей 2Б группы в 1,591 раза выше (22/35= 100%\62,9%= 1,591 с 95% доверительным интервалом 1,233-2,052). Т.е., пациенты с гиперергической реакцией на туберкулин без установленного контакта достоверно чаще имели дисбиоз кишечника (р 0,05).
Это заболевание было способно изменять состояние иммунной системы, что в свою очередь могло приводить к увеличению кожной реактивности (т.ч.ГЗТ), что приводило к затруднениям интерпретации результатов туберкулинодиагностики. Возможно, в результате этого фиксировались ложноположительпые реакции Манту и неоправданное наблюдение пациентов в VI Б группе и прием ПТП.
Исследование иммунологических показателей могло подтвердить или опровергнуть паше предположение. В литературе достаточно доказательств о том, что лица с гиперергической реакцией на туберкулин — это лица, наиболее угрожаемые по развитию локального туберкулеза [135, 211]. В связи с этим сравнительная характеристика иммунологических лабораторных показателей с гииерергией на туберкулин осуществлялась с больными туберкулезом.
