Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией - актуальная проблема мирового здравоохранения (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции 12
1.2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией 19
1.3. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в России 24
1.4. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях 30
1.5. Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией 35
1.5.1. Информирование больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и мерах его профилактики 37
1.5.2. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией 41
Глава 2. Материалы и методы 48
2.1. Материалы исследования 48
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Анализ контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 60
3.1. Анализ показателей заболеваемости и смертности по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией 60
3.2. Социально-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 66
3.3. Клиническая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 86
3.4. Чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией 90
Глава 4. Изучение уровня знаний заключенных о туберкулезе и его профилактике 97
4.1. Социально-эпидемиологическая характеристика заключенных 97
4.2. Источники информации заключенных о туберкулезе с целью его профилактики 99
4.3. Оценка уровня знаний заключенных о туберкулезе 102
Глава 5. Анализ результатов химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях 113
5.1. Определение целесообразности проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях 113
5.2. Оценка имеющихся показаний для назначения химиопрофилактики туберкулеза заключенным на ранних стадиях ВИЧ-инфекции 117
5.3 Режимы химиопрофилактики туберкулеза 120
5.3.1. Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции 120
5.3.2. Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов 125
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы 145
Список опубликованных работ по теме диссертации 177
- Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в России
- Социально-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
- Оценка уровня знаний заключенных о туберкулезе
- Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным Росстата за 5 последних лет число случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации увеличилось практически в 2 раза. На конец 2009 года на территории Российской Федерации проживало 454813 граждан, у которых ВИЧ-инфекция была установлена методом иммунного блотинга, что в показателе на 100 тыс. населения составляет 320,5. Непосредственной причиной смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является туберкулез (62%) [Михайлова Л.А. Шинкарева И.Г. Фролова О.П., 2010].
Это связано с тем, что в развитии туберкулеза и прогрессировании ВИЧ-инфекции большую роль играют иммунные процессы, связанные с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарного ряда. У больных с ВИЧ-инфекцией наступает иммунодепрессия с нарушением клеточного иммунитета, страдает функция CD4-лимфоцитов, которые имеют большое значение для борьбы с микобактериями туберкулеза [Покровский В.В., 2000]. А высокая инфицированность населения Российской Федерации микобактериями туберкулеза, и в частности больных ВИЧ-инфекцией, часто способствует заболеванию их туберкулезом, так как иммунная система утрачивает способность сдерживать рост и распространение возбудителей туберкулеза в организме [Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005]. Кроме того, ситуация осложняется трудностями диагностики туберкулеза на фоне выраженного иммунодефицита. При иммунодефиците повышается частота диссеминированных поражений, отрицательных кожных реакций на туберкулин, изменения на рентгенограммах часто становятся нетипичными [Волова Л.Ю., Босенко А.А., 2009].
С другой стороны туберкулез оказывает неблагоприятное влияние на течение ВИЧ-инфекции путем стимулирования репликации ВИЧ непосредственно микобактериями туберкулеза или опосредованно за счет высвобождения цитокинов [Рахманова А.Г., 2007].
Значимость проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для России связана с неблагоприятным прогнозом дальнейшего его распространения, что обусловлено высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза [Шилова М.В., 2009] и широким распространением ВИЧ-инфекции на отдельных территориях.
Кроме того, распространенность этих инфекций в одних и тех же группах населения усугубляет частоту их ассоциации. Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуются общими группами риска – это осужденные, и в последующем освобожденные из пенитенциарных учреждений, мигранты, социально-обездоленные, лица без определенного места жительства и определенных занятий, больные наркоманией. [Щелканова А.И., 2002].
В тюрьмах, как развитых, так и развивающихся странах, преимущественно находятся самые бедные члены общества с низким образовательным уровнем, часто страдающие алкоголизмом, наркоманией и другими социальными болезнями. Как известно, недоедание и стресс способствуют распространению туберкулеза. Незащищенные сексуальные отношения, обычно практикуемые в пенитенциарных учреждениях, и парентеральное введение наркотиков повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм с массивным бактериовыделением [Кононец А.С., 2003].
Именно социально дезадаптированные граждане, из-за нарушения режимов лечения туберкулеза, еще до поступления в учреждения Федеральной службы исполнения наказания (ФСИН) становятся источником распространения микобактерий туберкулеза. Кроме того, в России около 80% лиц, вышедших из мест лишения свободы, прекращают лечение туберкулеза [Кузнецова А.С., 2007]. Незавершенный курс лечения активного туберкулеза, вызванного чувствительным к противотуберкулезным препаратам штаммом, нередко приводит к формированию устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам основного ряда. После освобождения из мест заключения эти граждане становятся источником заражения лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза широких слоев населения [Балабанова Я.М., Ради М., Грэм К., 2005].
На фоне роста угрозы эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза предупреждение его распространения в контингентах ФСИН приобретает особую актуальность [Марьяндышев А.О. и др., 2005]. Однако в отношении проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией ясности нет. В связи с тем, что ВИЧ-инфекция является постоянным фактором риска развития туберкулеза, определение показаний к его химиопрофилактике является важной задачей.
Таким образом, увеличение случаев туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией свидетельствует об актуальности вопросов его профилактики среди заключенных.
Цель исследования: снижение заболеваемости туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях на основе применения химиопрофилактики туберкулеза и разработки организационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Изучить социально-эпидемиологическую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.
2. Изучить клиническую характеристику больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях и учреждениях МЗ СР РФ.
3. Изучить информированность контингента пенитенциарных учреждений о туберкулезе и определить пути повышения уровня знаний больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза для предупреждения его распространения в пенитенциарных учреждениях.
4. Оценить эффективность химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
5. Разработать рекомендации для оптимизации химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования.
Определены особенности контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях, что позволило определить основные направления проведения профилактики туберкулеза в данной группе населения.
Установлены факторы повышенного риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: длительность течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет и стадии ВИЧ-инфекции – 4Б, 4В, 5. Определены группы высокого риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.
Разработан дифференцированный подход к назначению химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией с учетом стадии ВИЧ-инфекции и длительности заболевания.
Определены оптимальные пути информирования контингента пенитенциарных учреждений, больных ВИЧ-инфекцией о туберкулезе и методах его профилактики.
Практическая значимость работы.
Предложен метод дифференцированного подхода к организации контролируемой химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях.
Разработаны рекомендации о способах информирования больных ВИЧ-инфекцией о профилактике туберкулеза в пенитенциарных учреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
1. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, регистрируется у мужчин в 1,3 раза чаще среди контингента пенитенциарных учреждений, чем среди законопослушных граждан, в основном в возрасте 25-34 лет. Среди контингента пенитенциарных учреждений по сравнению с гражданским сектором неработающих лиц (до заключения) в 1,3 раза больше, страдающих наркоманией в 1,5 раза больше, выделяющих устойчивые к ПТП штаммы МБТ в 2,4 раза больше.
2. Для минимизации проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, необходимо в пенитенциарных учреждениях проводить информирование о туберкулезе больных ВИЧ-инфекцией и методах его профилактики.
3. Химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в пенитенциарных учреждениях позволяет снизить вероятность развития туберкулеза в 3,5 раза.
4. Химиопрофилактику туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией необходимо проводить на ранних стадиях заболевания в случае контакта с больным туберкулезом; при длительности течения ВИЧ-инфекции 7 и более лет; при снижении иммунитета на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Апробация результатов работы.
Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены в ходе следующих мероприятий:
Всероссийская конференция «Современные проблемы эпидемиологии», Нижний Новгород, 2007г.;
Всероссийская научная конференция «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.;
IV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010». Сборник тезисов «Медицинская визуализация», Москва, 25-28 мая 2010 г.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией», Москва, 6-7 июня 2010 г.
Совещание главных врачей и начальников медицинских отделов УФСИН «Приверженность больных к лечению и другие практические аспекты организации борьбы с туберкулезом в Сибирском и Дальневосточном округах», Новосибирск, 6-9 сентября 2010 г.
The 41st Union World Conference on Lung Health, Берлин, 11-15 декабря, 2010 г.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследований положены в основу рекомендаций, внедренных в работу медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний Орловской области, и в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет». Кроме того, выводы, полученные при исследовании, использованы при подготовке Методических рекомендаций МЗ СР РФ «Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией».
Публикации.
По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе, в журналах ВАК - 5, монография - 1, брошюры с информационно-аналитическими материалами - 6.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 277 источников, в том числе, 108 иностранных.
Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в России
Всего, к началу 2009 г. в Российской Федерации зарегистрировано 16813 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Показатель распространенности в 2008 г. составил 11,8 на 100 000 населения (рис. 3), в то время как в 2005 г. он был в 2,5 раза меньше и составил 4,8 на 100 000 населения (6850 случаев), а в 1999 г. - почти в 40 раз меньше по сравнению с 2008 г. - 0,3 на 100 000 населения (515 случаев).
Так же увеличиваются темпы прироста новых случаев выявления сочетанной патологии. Так, в 1999 г. был зарегистрирован 271 случай туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, заболеваемость составила 0,2 на 100 000 населения, в 2005 и 2008 гг. - 2926 и 7387 случаев (2,1 и 5,2 на 100 000 населения), соответственно [151].
За период действия отчетной формы государственного статистического наблюдения № 61 «Сведения о контингенте больных ВИЧ- инфекцией» (с 1999 г.) показатели распространенности и заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией неуклонно увеличиваются, при этом темпы роста с каждым годом повышаются. Показатель распространенности с 1999 г. по 2008 г. вырос почти в 40 раз, показатель заболеваемости увеличился в 26 раз. Это объясняется тем, что в России заболеваемость ВИЧ-инфекцией начала расти быстрыми темпами только с 1996 г., а поздние стадии ВИЧ-инфекции развиваются в среднем через 6-8 лет с момента заражения.
По данным за 2008 г. в Центральном федеральном округе Российской Федерации туберкулез среди больных ВИЧ-инфекцией был зарегистрирован в 3,0 % случаев (3138 чел.) (табл. 3). Этот процент является самым низким среди всех федеральных округов.
В Центральном федеральном округе в 2008 г. меньше всего регистрировался туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в Тамбовской области - 7 случаев. Чаще всего туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией встречался в Тульской области - 122 случая.
Среди всех больных сочетанной инфекцией по половому признаку преобладают мужчины. Однако, если в 2002 г. доля мужчин составляла более 90% [6, 38], то уже в 2005-2006 гг. их доля сократилась в среднем до 82% [17, 19, 98], а в Свердловской и Калининградской областях до 64,3% и 67,5% соответственно [63, 81]. В 2009 г. частота регистрации мужчин, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, снизилась в среднем до 73% [45, 92, 131]. Большинство больных находились в возрастной группе 20-40 лет (81,4%) [12, 19, 55, 63, 98] Все чаще эта сочетанная инфекция регистрируется среди женщин репродуктивного возраста [26, 81]. Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в основном представлен социально-дезадаптированными лицами: неработающими трудоспособного возраста (78,9%), наркоманами. (71,2%), вышедшими из мест лишения свободы (44,3%) [6, 12, 17, 98].
При распределении контингента больных с учетом того, какое заболевание возникло раньше - туберкулез или ВИЧ-инфекция, выявлено, что раньше заболевают ВИЧ-инфекцией 76% человек [12, 17, 19, 38, 63, 69].
Большая часть больных сочетанной инфекцией выявляется при обращении с жалобами (75,5%). При этом учреждением, в котором их начинают обследовать по поводу сочетанной патологии, являются поликлиники или стационары общей лечебной сети (33,1% и 30,7% соответственно), противотуберкулезный диспансеры (16%) и центры СПИД (15%). Почти 90% больных выявляют лучевым методом. [6, 69].
Приведенные данные нельзя расценивать как негативные в отношении выявления туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, так как случаи нетипичного течения туберкулеза в этот период не распознаются обычными скрининговыми методами [9, 51, 69, 155].
При анализе контингента больных сочетанной инфекцией установлено, что контакт с больным туберкулезом в пенитенциарных учреждениях имели 38,1%, в семье - 13,3%. Мужчины чаще, чем женщины называли пенитенциарные учреждения известным местом контакта, а женщины - семью [12, 69, 92, 150]. Многие больные отрицают наличие такого контакта.
Как показал анализ путей передачи ВИЧ-инфекции, у 82,5% больных заражение ВИЧ наступило парентеральным путем при введении наркотиков, у 12,5% регистрируется половой путь передачи [12, 19, 160]. Глазкова И.В. в своих наблюдениях отмечает, что за период с 2005 по 2007 гг. среди женщин в Республике Татарстан удельный вес передачи ВИЧ при внутривенном введении наркотиков сократился в 2 раза, а доля полового пути выросла в 1,4 раза [26].
По мнению большинства авторов, клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависит от стадии ВИЧ-инфекции и определяется степенью Т-клеточного дефицита [19, 25, 36, 89, 167]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез протекает без особенностей, он развивается так же, как и у «серонегативных» людей [23].
Рахманова А.Г. и др. отмечает, что течение туберкулеза у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции имеет благоприятный прогноз при соблюдении режима лечения. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции благоприятный прогноз наблюдается только при ранней диагностике и назначении адекватной терапии [122, 166].
Все авторы отмечают трудности диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Они обусловлены изменениями клинических проявлений туберкулеза и малоинформативностью обычно применяемых методов его диагностики [43, 92, 139, 154]. Поэтому нередко туберкулез диагностируется только при аутопсии [99, 138, 156]. Установлена четкая корреляция клинических проявлений туберкулеза и количества CD4- лимфоцитов в крови- больных ВИЧ-инфекцией [54, 66]. Если на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при нормальном количестве этих клеток туберкулез развивается с классическими его проявлениями, то по мере резкого снижения их количества, учащаются внелегочные и генерализованные поражения с нехарактерной для туберкулеза клинической картиной [2, 3, 8, 149, 178].
По мнению Кравченко А.В., Покровского В.В. и др. ранняя диагностика туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднена из- за сходства клинической симптоматики этих двух заболеваний [55, 217]. Для обеих инфекций частыми проявлениями являются быстрая утомляемость, ночные поты, повышение температуры тела (постоянное или интермиттирутощее), потеря веса вплоть до истощения. В 65% случаев при осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, реже паховые, плотной консистенции, бугристые, плохо смещающиеся при пальпации [122].
По данным литературы в клинической картине туберкулеза у больных ВИЧ-инфекций преобладает инфильтративный туберкулез (50%), в 15% и 14,5% случаях регистрируются диссеминированный и очаговый туберкулез, в 10,6% - генерализованный [6, 17, 19, 38]. Однако ряд авторов проследили четкую тенденцию к изменению спектра клинических форм туберкулеза, обусловленную увеличением доли пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [12, 19, 26, 55, 63, 92]. Так, Кравченко А.В. с соавторами за 3 года наблюдений отмечают, что доля инфильтративного туберкулеза сократилась в 3,4 раза, а доля диссеминированного туберкулеза легких увеличилась в 5 раз [55]. Охтяркина В.В. с соавторами указывают на увеличение доли генерализованного туберкулеза с 3,5% в 2004 г. до 25,5% в 2008 г. и снижение доли инфильтративного туберкулеза за этот же период в 1,9 раза [92].
Проведенные Фроловой О.П. и соавторами исследования в России показали, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в структуре форм туберкулеза- преобладали диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, составляя суммарно 61,4%. Генерализация туберкулезного процесса имела место у 36% больных. При этом в среднем поражались 6 органов: легкие (97,8%); селезенка, печень, почки (по 13,6%); лимфатические узлы (11,6%); мозговые оболочки и мозговое вещество (5,6%) [149].
У 55% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза (МВТ). Это меньше, чем среди больных без сочетанной патологии. У больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции трудность диагностики туберкулеза связана с абациллярностыо мокроты. В то же время, у таких больных значительно чаще, чем при туберкулезе без ВИЧ-инфекции, встречают бактериемию [139, 272]. Из числа лиц, у которых изучали чувствительность возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, множественная лекарственная устойчивость МВТ регистрируется в 33,7% случаях [б, 17, 69]. Высокая распространенность МВТ с множественной лекарственной устойчивостью наиболее часто регистрируется среди заключенных, больных наркоманией, лиц, ведущих асоциальный образ жизни [15, 45, 140, 184]. В России ВИЧ-инфекцией заражаются граждане преимущественно из данной категории, поэтому сочетание этих инфекций приведет к еще большему распространению микобактерий туберкулеза, устойчивых к противотуберкулезным препаратам.
По данным литературы наибольший удельный вес в структуре причин смерти у пациентов с ВИЧ-инфекцией имел туберкулез. У 66,2% умерших непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование туберкулеза [12, 17, 26, 69].
Социально-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией
Среди всех пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией преобладали мужчины - 80,8%, женщин в 4,2 раза (р 0,001) меньше, что составило 19,2%. При этом в первой группе были зарегистрированы только 4 женщины с сочетанной патологией - 3% от общего числа осужденных или подследственных с сочетанной инфекцией, что соответствует соотношению 31,5:1. Во второй группе женщин было в 19,8 раз больше, чем в первой - 26% и 74% мужчин. Соотношение мужчин и женщин было 2,8:1. За трехлетний период наблюдений в двух группах отмечен небольшой рост доли женщин среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией с 19,5% до 20,4%, что соответствует общей тенденции увеличения числа женщин среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией.
В обеих группах при изучении сочетанной патологии во всех исследуемых регионах по половому признаку преобладали мужчины (рис. 14). Меньше всего случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, у женщин зарегистрировано в Воронежской области (11,8%), больше всего - в Брянской области (28,1%). Доля женщин в остальных регионах не выходила за эти рамки.
Возрастной состав впервые выявленных больных сочетанной инфекцией двух групп отличался незначительно. Все больные в большинстве случаев принадлежали к возрастным группам 25-34 и 35-44 лет - 65,8% и 16,4% соответственно. В первую группу в 1,2 раза (р 0,05) чаще, чем во вторую входили лица в возрасте 25-34 лет, во второй группе в 1,6 (р 0,05) раза чаще, чем в первой регистрировались лица 35-44 лет. В остальных возрастных группах различия были минимальны (рис. 15).
Преобладающее большинство больных с сочетанной патологией во всех исследуемых субъектах ЦФО - лица в возрасте от 25 до 34 лет (рис. 16).
К этой возрастной группе принадлежали от 56,0% больных Воронежской области до 70,3% больных Рязанской области. Следующей многочисленной возрастной группой оказалась группа 35-44 лет. В Брянском, Воронежском и Орловском регионах больные этого возраста встречались почти в четверти случаев, в Тульском - в 13,7%, в Рязанском - в 12,3% случаев. Возрастная группа 15-24 лет почти в равных долях присутствовала в Брянской, Орловской и Тульской областях (8,8%, 9,1%, 9,7% случаях, соответственно). В Воронежской области эта группа была минимальной - 2,9% случаев, а в Рязанской области в 4,9 раз (р 0,01) больше (14,2%). В Воронежской области существенным стал удельный вес доли лиц в возрасте 45-54 лет - 17,6%. В то время как в других регионах доля лиц этого возраста колебалась в пределах от 3,0% (Орловская обл.) до 7,1% (Тульская обл.). Больные старше 55 лет встречались только в Брянской (1,8%) и Тульской (1,3%) областях. Кроме того, в Тульской области был зарегистрирован 1 случай сочетанной инфекции (0,6%) в возрасте 0-4 года.
Исследование показало, что на протяжении трехлетнего периода наблюдения, доли пациентов различных возрастных групп претерпевали небольшие изменения (рис. 17). Если доля больных, принадлежавших к наиболее многочисленной возрастной группе 25-34 лет, на протяжении всего исследования сохранялась практически постоянной, то в группе 15-24 лет прослеживалась четкая тенденция к снижению. Так, с 2006 по 2008 гг. доля больных первой группы в возрасте 15-24 лет снизилась в 2,7 раза (р 0,05), второй группы - в 2,2 раза (р 0,001). В возрастной группе 35-44 лет наоборот, наблюдалась тенденция к увеличению в 1,6 раза доли больных с сочетанной патологией для первой и второй групп (р 0,01). Скорее всего, это связано с тем, что туберкулезом из-за снижения иммунитета стали заболевать лица, заразившиеся ВИЧ-инфекцией при введении наркотиков в более молодом возрасте.
Обратила на себя внимание некоторая связь возрастных различий с полом больных (рис. 18). Как у женщин, так и у мужчин сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции чаще встречалось в возрасте от 25 до 34 лет (61,4% и 67,1% соответственно). Женщины, больные ВИЧ-инфекцией в 2,1 раза (р 0,05) чаще мужчин заболевали туберкулезом в возрасте 15-24 лет (18,1% и 8,8% соответственно).
Мужчины несколько чаще имели сочетанную инфекцию в возрасте 35- 44 лет (16,6%), чем женщины (15,7%). Кроме этого, мужчины в этом возрасте в 1,9 раза чаще имели сочетанную инфекцию, чем в возрасте от 15 до 24 лет (8,8%). Можно предположить, что женщины имеют более взрослых партнеров мужчин, которые их заражают ВИЧ-инфекцией, а затем туберкулезом.
Данный контингент больных, как в первой, так и во второй группах, в основном был представлен городскими жителями (72,2% и 74,0% соответственно), что, по-видимому, связано с активным распространением психоактивных веществ в городской среде, внутривенный путь введения которых чаще всего приводит к заражению ВИЧ-инфекцией.
Такая ситуация наблюдалась во всех исследуемых субъектах ЦФО (рис. 19). В Орловской области доля городских жителей была наиболее высокой (87,5%), в Воронежской - самой низкой (53,3%). В Брянской области доля городских жителей была в 1,4 раза больше, чем в Воронежской области, но в 1,2 раза меньше, чем в Орловской и составила 73,7%. В Рязанской области доля жителей города составила 79,9%, что несколько меньше, чем в Орловской области, но в 1,2 раза больше, чем в Тульской области (68,3%).
Учитывая выше описанное, нужно полагать, что по мере снижения иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией, начинает развиваться туберкулез (так как основная часть населения РФ инфицирована МБТ [Шилова М.В. 2007]). Это является неблагоприятным прогностическим признаком для дальнейшего роста числа случаев сочетанной инфекции. Для оценки возможных мер профилактики этой патологии проанализирован социальный состав изучаемого контингента больных.
Социальный состав, больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, обеих групп наблюдения был неблагополучен. В основном он был представлен социально неадаптированными лицами: неработающими, - 336 (80%), ранее находившимися в местах лишения свободы - 241 (58%), страдающими наркоманией - 282 (65,4%). Из общего числа больных с сочетанной инфекцией только 70 (16,7%) имели постоянную работу. Больше всего неработающих больных зарегистрировано в Орловской (87,1%) и Рязанской областях (86,4%). Несколько меньше безработных зарегистрировано в Воронежской и Брянской областях (81,8% и 83,9% соответственно). В Тульской области их доля была наименьшей среди изученных 5 субъектов Федерации - 79,5%.
Почти в каждом исследуемом регионе среди всех больных с сочетанной инфекцией лиц, ранее находившихся в местах лишения свободы, было больше половины. Так в Воронежской, Рязанской и Орловской области их было 53,1%, 58,4% и 59,4%, соответственно. Наиболее существенной доля.таких лиц была в Тульской области - 62,2%, а наименьшей - в Брянской (47,3%).
В зависимости от времени, проведенного в местах лишения свободы, были выявлены больные, которые провели в заключении менее 1 года, 1-3 года, и более 3 лет.
Из рисунка 20 видно, что в Брянской и Рязанской областях наибольший удельный вес (в среднем 65%) приходился на больных, которые находились в заключении сроком более 3 лет. В остальных регионах чаще регистрировались лица, которые провели в заключении от 1 до 3 лет (в Воронежской области - 58,8%, в Орловской - 47,4%, в Тульской - 49,5%). Доля больных, находившихся в заключении более 3 лет, превалировала над долей больных, находившихся в заключении менее 1 года в Рязанской области (64,4% против 13,3%), Тульской области (29,2% против 21,3%), была равной в Орловской области (по 26,3%) и была меньше в Воронежской области (11,8% против 29,4%). Доля больных, которые провели в местах лишения свободы менее 1 года, в Брянской области не встречалась, во всех других областях эта доля находилась в пределах между 13,3% (в Рязанской) и 29,4% (в Воронежской области).
Анализируя данный контингент всех больных, было установлено, что контакт с больным туберкулезом имели 45,6% больных с сочетанной инфекцией. При этом, в учреждениях ФСИН контакт отмечали в 25,9% случаях, из них: 4,9% больных находились там менее года, 28,4% - 1-3 года и 66,7% больных провели в заключении более 3 лет. Территориальный контакт отмечали в 25,6% случаях, семейный - в 10,2%, прочий - в 0,6%. Контакт не был установлен у 37,7% больных.
Различия по полу, выявленые при распределении контингента всех больных с сочетанной патологией в зависимости от имевшегося контакта с больным туберкулезом имели резко выраженный характер (рис. 21).
Семейный контакт в 10,3 раза (р 0,001) чаще регистрировался среди женщин (72%), чем среди мужчин (7%). Контакт в учреждениях ФСИН, наоборот, среди мужчин (48%) регистрировался в 6,9 раз (р 0,001) чаще, чем среди женщин (7%). Территориальный контакт также в 2,1 раза (р 0,001) чаще наблюдался у мужчин, чем у женщин (44% против 21%).
Среди всех больных в Брянской, Тульской и Воронежской областях превалировал территориальный контакт (57,2%, 70,9% и 85,7% соответственно) (рис. 22). В Рязанской области чаще выявляли контакт в учреждениях ФСИН (88,2%), территориальный контакт отмечался лишь в 3,9% случаев. В Орловской области контакт в пенитенциарных учреждениях был выявлен в 40% случаях, семейный контакт регистрировался чаще, чем в остальных регионах - в 60% случаев. Семейный контакт также отмечался у больных Брянской области (25,7%); Тульской области (19,4%), Воронежской области (14,3%) и Рязанской области (6,6%). В Брянском и Тульском регионах контакт в учреждениях ФСИН внес наименьший вклад в структуру контингента и составил 17,1% и 8,3% соответственно. Несущественным оказался удельный вес прочего контакта, который регистрировался в Рязанской и Тульской областях по 1,3% и 1,4% соответственно.
Обстоятельства выявления, туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией существенно различались в группе лиц, находившихся в пенитенциарных учреждениях и в группе лиц, находившихся в учреждениях М3 СР РФ. В 1- ой группе большая часть всех больных были выявлены при плановых обследованиях (65,4%), во 2-ой группе - при обращении с жалобами (68,7%). Это различие наблюдалось на всем протяжении исследования. Однако, за 2006-2008 гг., наметилась тенденция к увеличению в 1,8 раза частоты выявления; туберкулеза при обращении с жалобами среди больных, находившихся в пенитенциарных учреждениях (с 22,7% до 41,3%). По- видимому, это свидетельствует об увеличении числа больных ВИЧ- инфекцией, у которых развился иммунодефицит, приводящий к нетипичному течению туберкулеза, поэтому он не. выявляется при скрининговом обследовании, обычно проводимом в пенитенциарных учреждениях. Среди больных, находившихся в учреждениях М3 СР РФ, наоборот, прослеживалось увеличение в 1,5 раза доли активного выявления туберкулеза с 21,4% в 2006 г. до 32,2% в 2008 г. (рис. 23). Данный факт можно объяснить как результат большой методической работой по активизации скринингового обследования на туберкулез пациентов центров СПИД.
Оценка уровня знаний заключенных о туберкулезе
Чтобы оценить уровень знаний респондентов, были проанализированы ответы на 8 вопросов о туберкулезе.
Преобладающее большинство из обеих групп наблюдения правильно ответили на вопрос о возможных путях заражения туберкулезом (рис. 42). Воздушно-капельный путь указали 69,8% из всех опрошенных, контактнобытовой - 20,0%. Плохие условия проживания, по мнению 3,5% из всех опрошенных, способствуют развитию туберкулеза. Некоторые считали туберкулез осложнением простудных заболеваний (1,5%).
Не знали, с какого момента больной становится заразным в 23,2% случаев из всех болевших туберкулезом и 21,2% - кто не болел. Почти половина респондентов знали, что больной становится заразным только с развитием клиники заболевания (49,7% из 1-ой группы и 56,8% из 2-ой группы). Считали, что больной становится заразным с момента своего заражения в 27,2% случаев среди заключенных 1-ой группы наблюдения и в 21,9% - 2-ой группы.
Правильно перечислить все основные симптомы туберкулеза легких смогли 10,3% опрошенных, имевших в анамнезе туберкулез и 15,7% - кто туберкулезом не болел. Остальные отметили не все клинические проявления заболевания. Достоверно чаще всего заключенные обеих групп исследования указывали на потерю в весе в 73,7% случаев. Респонденты 1-ой группы отмечали потливость в 76,3% случаев, по сравнению со 2-ой группой - в 68,3%. О том, что одним из проявлений туберкулеза является кашель, знали большинство заключенных как 1-ой, так и 2-ой группы (71,8% и 70,5% соответственно). Повышенную температуру заключенные 1-ой группы отмечали в 1,2 раза (р 0,05) чаще, чем 2-ой группы (71,2% и 61,9% соответственно). Кровохарканье - 63,5% среди респондентов 1-ой группы и 69,4% - среди 2-ой группы. Реже всего респонденты указывали на боль в груди. При этом более осведомленными оказались заключенные из 2-ой группы наблюдения. Среди них доля тех, кто указал на боль в груди, была больше, по сравнению с долей заключенных из 1-ой группы, ответивших так же (38,1% и 34,0% соответственно). Некоторые указывали на насморк, как проявление туберкулеза (доля респондентов среди заключенных 1-ой группы - 8,3%, 2-ой группы - 7,8%).
О том, что туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией имеет определенные особенности, знали 51,9% респондентов среди заключенных 1-ой группы и 48,1% - среди заключенных 2-ой группы. Около 13,5% заключенных обеих групп наблюдения ответили, что никаких особенностей в течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией нет. И более трети больных не знали, что ответить на этот вопрос.
Почти все респонденты хорошо знали, что туберкулез без лечения может привести к смерти (доля респондентов 1-ой группы - 96,8%, 2-ой - 93,9%). При этом почти четверть респондентов из 1-ой группы (25,2%) и 22,6% - из 2-ой считали, что можно прекратить лечение, если исчезли все признаки заболевания. Что лечение прерывать нельзя ответили 64,5% заключенных из 1-ой группы исследования и 61,6% - из 2-ой. Остальные затруднялись с ответом.
Больше половины заключенных обеих групп наблюдения ответили, что достоверно узнать о том, что ты болен туберкулезом, можно методами лучевой диагностики (56,7%). Одинаковая доля больных двух исследуемых групп (22,4%) достоверным методом считали сдачу анализов крови, мокроты. Консультацию с врачом считали самым достоверным методом 18,3% заключенных. Среди респондентов 1-ой группы таких было 13,1%, что в 1,6 раза (р 0,05) меньше, чем среди респондентов 2-ой группы (21,3%). Пройти полное медицинское обследование предлагали 11,3% заключенных. При этом в 1-ой группе их было 18,3%, что в 2,5 раза (р 0,01) больше по сравнению со 2-ой группой - 7,2%. Полагали, что достоверно точно определить туберкулез можно с помощью типичной симптоматики около 4,1% из всех опрошенных (рис. 43).
Самой популярной мерой профилактики туберкулеза среди респондентов обеих групп наблюдения являлось соблюдение личной гигиены (36,8%). Результаты анкетирования показали, что правила личной гигиены соблюдали большинство опрошенных (89,7% - среди заключенных 1-ой группы, 91,2% - 2-ой группы), соблюдали не всегда - 8,6% опрошенных. Доля лиц, которые не следовали правилам личной гигиены - 0,7% (из них доля респондентов 1-ой группы составила 75% случаев и была в 3 раза больше доли 2-ой группы). Достоверно меньшей оказалась доля тех, кто считал необходимым принимать лекарства с профилактической целью (26,7%). На хорошее витаминизированное питание как на метод профилактики указали 16,3% всех респондентов. Чтобы не заболеть туберкулезом, по мнению 11,9% из всех опрошенных, нужно было вести здоровый образ жизни. Вакцинацию как способ профилактики назвали лишь 5,3% респондентов. При этом среди заключенных 1-ой группы так ответили 0,8%, что почти в 10 раз (р 0,001) меньше, чем среди заключенных 2-ой группы (8,1%). Регулярную флюорографию считали мерой профилактики туберкулеза 4,7% респондентов (из них большую часть составили заключенные, которые не болели туберкулезом - 81,3%). Народные методы (барсучий жир, рыбий жир, алоэ) считались надежным средством профилактики, по мнению 3,3% респондентов обеих групп. Избегать контакта с больным туберкулезом советовали 3,6% всех заключенных.
Уровень знаний заключенных о туберкулезе был оценен как низкий, средний и высокий (методы оценки уровня знаний в баллах и их интерпретация указаны в главе 2 «Материалы и методы»).
Анализируя полученные результаты, оказалось, что низкий уровень знаний имели 95 из 442 респондентов (21,5%) (рис. 44). Несколько чаще низкий уровень знаний демонстрировали не болевшие туберкулезом, в отличие от тех, кто болел (22,7% и 19,7% соответственно). Высокий уровень знаний показали 56 из 442 респондентов (12,7%). Среди заключенных 2-ой группы высоким уровнем знаний обладали 14,5%, что в 1,5 раза больше, чем среди заключенных 1-ой - 9,6%. Респонденты 1-ой группы в 71,3% случаях показывали средний уровень знаний (112 из 157 человек), 2-ой группы - в 62,8% (179 из 285 человек).
Был оценен уровень знаний респондентов обеих исследуемых групп в зависимости от выбранного источника информации о туберкулезе.
Среди всех заключенных, показавших низкий уровень знаний, больше всего получали сведения о туберкулезе от друзей и родных, больных туберкулезом (22,7% случаев). Те, кто продемонстрировал высокий уровень знаний, в основном полагались на знания врачей (16,7% случаев). Заключенные, больше остальных обладавшие средним уровнем знаний, получали информацию из печатной продукции в 70,2% случаев. Среди 131 человека, кто узнавал о туберкулезе благодаря телевидению и радио, 25 человек показали низкий уровень знаний (19,1%), 85 человек - средний (64,9%), 21 - высокий (16,0%). Рисунок 45 демонстрирует уровень знаний респондентов в зависимости от источника информации о туберкулезе.
Самая большая доля заключенных с высоким уровнем знаний находилась в возрасте 25-34 лет (14,9%). Наибольшая доля опрошенных, продемонстрировавших средний результат, так же принадлежала к возрастной группе 25-34 лет и составила 68,0%. В этой возрастной группе доля респондентов с низким уровнем знаний была самой наименьшей - 17,1%, что в 1,7 раза (р 0,05) меньше, чем доля респондентов с таким же уровнем знаний в возрасте 15-24 лет (28,4%). Доля опрошенных 15-24 лет меньше, чем в остальных возрастных группах имела высокий уровень знаний (9,9% случаев). Уровни знаний в возрастных группах 35-44 лет и 45-54 лет мало чем отличались.
Анализ режима проведения химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции
Изучено 144 случая проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией для определения режима назначения химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (табл. 7). Чаще всего больным ВИЧ-инфекцией химиопрофилактика туберкулеза назначалась одним курсом (в 66,0% случаев). Два курса химиопрофилактики назначали в 14,1% случаях у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и в 25,7% случаях у больных с поздними- стадиями заболевания, что в 1,8 раз больше. У больных с поздними стадиями заболевания в 2 раза чаще химиопрофилактика проводилась тремя курсами по сравнению с больными на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (7,6% и 3,8% соответственно). Более 3-х раз химиопрофилактика назначалась в 10,3% случаях среди больных с ранними стадиями и в 7,6% случаях среди больных с поздними стадиями заболевания. Следовательно, более одного раза химиопрофилактика туберкулеза в 1,5 раза чаще проводилась больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (40,9%) по сравнению с больными на ранних стадиях заболевания (28,2%).
В большинстве случаев длительность химиопрофилактики не превышала 3 месяцев (77,1%). В течение 4 месяцев проводили химиопрофилактику у 6,1% больных среди всех с поздними стадиями ВИЧ- инфекции. Больных на ранних стадиях заболевания с длительностью курса химиопрофилактики туберкулеза 4 месяца не оказалось. У больных с ранними стадиями химиопрофилактика проводилась в течение 5 месяцев в 1,3% случаях. Назначений с такой длительностью химиопрофилактики среди больных с позднимшстадиями ВИЧ-инфекции не было. В течение б-месяцев курс химиопрофилактики длился у 5,1% больных из всех с ранними стадиями заболевания и у 3,0% больных из всех с поздними стадиями. В 5,8 раз чаще химиопрофилактика назначалась длительностью 7 месяцев больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с больными на ранних стадиях заболевания (7,6% и 1,3% соответственно). Курс химиопрофилактики в течение 8 месяцев назначался только одному больному с 4Б стадией ВИЧ-инфекции, что составило 1,5% из всех заключенных с поздними стадиями заболевания. Более 9 месяцев химиопрофилактика длилась у 9% заключенных среди больных ВИЧ- инфекцией на ранних стадиях и у 12,1% - среди больных на поздних стадиях.
В ходе исследования оказалось, что курс химиопрофилактики туберкулеза у больных с поздними.стадиями ВИЧ-инфекции был длиннее по сравнению с больными на ранних стадиях. Так, химиопрофилактика длилась 6 месяцев и более у 24,2% больных среди всех с поздними стадиями и у 15,4% больных среди всех с ранними стадиями заболевания, что в 1,6 раза меньше.
Для химиопрофилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией применялось 9 комбинаций? из противотуберкулезных препаратов (табл. 7). Наиболее часто среди всех больных применялась комбинация двух препаратов - изониазида и этамбутола (НЕ) (54,2%). При этом в 1,9 раза (р 0,001) чаще такая комбинация использовалась у больных с ранними стадиями ВИЧ-инфекции, чем у больных с поздними стадиями (69,2% и 36,4% соответственно). Нередко применялись комбинация из изониазида и рифампицина (HR) - 13,2%, а также один препарат основного ряда - изониазид (Н) — 12,5%. Изониазид применялся почти с одинаковой частотой среди больных с ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции (12,8% и 12,0% соответственно). Комбинация из двух препаратов основного ряда (изониазид и рифампицин) в 4,5 раза (р 0,001) чаще использовалась у больных с поздними стадиями заболевания, по сравнению с больными на ранних стадиях заболевания (22,7% и 5,1% соответственно). Комбинация из изониазида и пиразинамида (HZ) чаще использовалась среди больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции (6,1%) по сравнению с больными на ранних стадиях (5,1%). Комбинация из двух препаратов основного ряда и этамбутола (HRE) в 2,3 раза чаще назначалась больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции по сравнению с больными на ранних стадиях заболевания (6,1% против 2,6%). Сочетание рифампицина и этамбутола (RE) применялось у 2,1% больных из всех получавших химиопрофилактику. При этом у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции это сочетание назначалось немного чаще по сравнению с больными на ранних стадиях (3,0% против 1,3%). Комбинация из 3-х препаратов - изониазида, этамбутола и пиразинамида (HEZ) применялась редко - в 1,3% случаях среди больных с ранними стадиями и в 1,5% случаях среди больных с поздними стадиями заболевания. Сочетание 4-х противотуберкулезных препаратов (HREZ) (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) назначалось только больным с поздними стадиями ВИЧ-инфекции в 6,1% случаях. Назначение одного препарата из основного ряда - рифампицина (R), зарегистрировано только у 2,6% заключенных среди больных с ранними стадиями ВИЧ- инфекции.
Данные из таблицы 7 показывают, что кратность и длительность химиопрофилактики зависела от стадии ВИЧ-инфекции, то-есть, на поздних стадиях заболевания чаще проводили более длительный курс химиопрофилактики и более одного раза. Однако системного подхода к назначению химиопрофилактики в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции не прослеживалось.
Таким образом, в ходе исследования установлено, что в настоящее время отсутствуют четкие патогенетически обоснованные подходы к назначению химиопрофилактики туберкулеза, нередко ее схемы противоречат общепринятым во фтизиатрии принципам. То есть, требуется разработка четких и ясных стандартов назначения противотуберкулезных препаратов с целью химиопрофилактики.
После курса химиопрофилактики туберкулеза у преобладающего большинства больных прошло менее 6 месяцев.
