Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Клинико-диагностические особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции . 11
1.2. Туберкулинодиагностика и её значение в выявлении туберкулёза 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных групп 34
2.2. Методы исследования обследованных групп 36
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза в сочетании с вич-инфекцией 55
ГЛАВА 4. Результаты туберкулиновых тестов
4.1. Внутрикожная туберкулиновая проба Манту 79
4.2. Накожные туберкулиновые пробы в сравнении с пробой Манту 87
4.3. Внутрикожная проба Диаскинтест 106
Заключение 119
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Библиографический список 130
- Клинико-диагностические особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции
- Туберкулинодиагностика и её значение в выявлении туберкулёза
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Накожные туберкулиновые пробы в сравнении с пробой Манту
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы в мире и России проблема роста ВИЧ-инфекции приобретает особенно большее значение в связи с ростом заболеваемости туберкулёзом лиц с ВИЧ-инфекцией (Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П., 2005; Фролова О.П., Белиловский Е.М., Шинкарёва И.Г., Якубовяк В., В. ван Гемерт, Юрасова Е.Д. 2009; John G. Bartlett, 2007; Cotten E.L., Watt C.J., Walker N., Maher D.S., Williams B.G., Raviglione M.C., Dye C., 2003; Gadkowski L.B., Hamilton C.D., Allen M. и др., 2009). В Российской Федерации регистрация туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется с 1999 года, когда была утверждена отчётная форма государственного статистического наблюдения №61.
Многие авторы отмечают сложность диагностики туберкулеза при ВИЧ- инфекции, особенно на поздних стадиях (Фролова О.П., 1998; Кравченко А.В., Щелканова А.И., Ермак Т.Н. и др., 2005; Бабаева И. Ю., 2005; Алексеева Л.П., 2008; Хаертынова И.М., 2008; Хаертынова И.М., Валиев Р.Ш., Цибулькин А.П., Валиев Н.Р., 2009; Murray J.F., 1991; Wilkinson D., Newman W., Reid A., 2000). Это обусловлено сходством клинической симптоматики обоих заболеваний, а также относительно низким уровнем обнаружения микобактерий туберкулёза (Вовк А.Д., Антонян С.Н., Федоченко СВ. и др., 2003; Dhungana G.P., Ghimire P., Sharma S., Rijal B.P., 2007; Garcia G.F., Moura A.S., Ferreira C.S., Rocha M.O., 2007; Lawson L., Yassin M.A., Thacher T.D. и др., 2008).
По данным О.П. Фроловой, Б.Г. Дукарского, А.А. Приймак, А.Г. Рахмановой (1998), позднее Алексеевой Л.П., Корниловой З.Х., Шмаковой Л.И. (2002) рентгенодиагностика на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, особенно при милиарных процессах, также мало информативна в связи с атипичностью локализации и в 17-19% случаев регистрацией только усиления легочного рисунка.
Одним из основных методов выявления туберкулёза, особенно у детей и подростков, является туберкулинодиагностика (приказы МЗ РФ № 109 от 21.03.03 и № 855 от 29.10.09). Для изучения туберкулиновой чувствительности использовались пробы Пирке, Манту, Трамбусти, накожная проба Моро, марочный тест (Patch-test), тест множественных уколов - тест Гиффа, и др. В настоящее время в Российской Федерации применяются внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ, накожная скарификационная проба, Диаскинтест и подкожная туберкулиновая проба Коха. Для массовых исследований в большинстве стран мира, в том числе в РФ, используется проба Манту с 2ТЕ, поскольку обеспечивает точную дозировку туберкулина (Митинская Л.А., 2004).
В 2006 году сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета была предложена накожная проба «Прик-тест», основанная на модернизации теста Гиффа.
Согласно Приказа МЗ РФ № 855 от 29.10.09 «О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. №109» предложен к использованию диагностики туберкулёза Диаскинтест (Аксёнова В.А., Клевно Н.И. и др., 2009).
Мнения различных авторов в отношении клинического значения туберкулиновых проб у взрослых разноречивы: одни из них придают большое значение туберкулиновым пробам в совокупности с другими клиническими данными в диагностике туберкулёза у взрослых, другие отрицают значение туберкулиновых проб на том основании, что нет существенных различий в результатах этих проб при активном и неактивном туберкулёзе у больных и инфицированных туберкулёзом (Меве Е.Б., 1970; Левтонова Е.В., Сокольская Н.С. и др., 1978; Платонова И.Л., Сахелашвили М.И., 2007).
Туберкулинодиагностика при ВИЧ-инфекции неэффективна вследствие снижения чувствительности к туберкулину (Бабаева И.Ю., Шевченко Н.П., Кондратьева Е.Г., Письменный С.Н., Вавилова ЕЛ., 2007; Хаертынова И.М., 2008; Алексеева Л.П., 2008; Menzien D., Adhikari N., Tannenbaum Т., 1996; Rodrigues C., 1996; Pettit A.C., Barkanic G., Stinnette S. и др., 2009). У больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях в 75% случаев выявлялась положительная туберкулиновая чувствительность, а на поздних стадиях положительная реакция на пробу Манту 2ТЕ отмечена только в 6,7% случаев (Фролова О.П., 1998). Алексеевой Л.П. (2008) проведена оценка диагностической значимости пробы Манту 2ТЕ в зависимости от иммунного статуса - при CD4<100кл/мкл отрицательная реакция на туберкулин была в 95% случаев, при CD4 100- 199кл/мкл - в 64,5%; при CD4 200-399кл/мкл - в 56,0%; при CD4 400-599кл/мкл - в 37,0%.
По данным некоторых исследований, при ВИЧ-инфекции более чувствительным является проба Манту с 5ТЕ и 10ТЕ, которая повышает эффективность туберкулинодиагностики в среднем на 15-20% (Турсунова М.А., 2006).
Таким образом, туберкулиновые пробы при ВИЧ-инфекции не имеют однозначной оценки, и ряд вопросов по выбору вида пробы и дозировке туберкулина остаются малоизученными. Отсутствие сравнительной оценки значимости проб Манту и Диаскинтест в диагностическом минимуме обследования на туберкулез при ВИЧ-инфекции, а также возможность использования новой пробы «Прик-тест» свидетельствуют о необходимости и актуальности изучения туберкулинодиагностики при сочетанной патологии.
Цель исследования. Оценить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью стандартных туберкулиновых проб и оптимизировать диагностику туберкулеза применением накожной туберкулиновой пробы «Прик-тест» и внутрикожной пробы Диаскинтест.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности клинического течения инфильтративного туберкулёза лёгких у пациентов с ВИЧ-инфекции по сравнению с лицами без ВИЧ-инфекции.
-
Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ- инфекцией с помощью внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ в зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов.
-
Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью накожных проб, включая новую накожную пробу «Прик-тест», в зависимости от уровня CD4+ лимфоцитов.
-
Провести сравнительный анализ эффективности туберкулиновых проб Манту с 2ТЕ, Пирке и «Прик-теста» с помощью ультразвукового исследования кожи и других методик.
-
Изучить чувствительность к туберкулину у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью внутрикожной пробы Диаскинтест с учетом уровня CD4+ лимфоцитов в сравнении с характером чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ.
Научная новизна исследования.
-
Впервые доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в сочетании с ВИЧ-инфекцией при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более число положительных результатов проб Манту с 2ТЕ, а также пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, достоверно не отличается от числа положительных результатов соответствующих проб у больных с туберкулёзом без ВИЧ-инфекции, соответственно 86,1% и 93%. Применение пробы Манту с 10ТЕ не повышает эффективность туберкулинодиагностики: у лиц с отрицательной пробой Манту с 2ТЕ проба с 10ТЕ также была отрицательной.
-
Впервые предложена оценка результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, которая имеет преимущества в простоте технического исполнения и экономически более рентабельна по сравнению со стандартной пробой Манту 2ТЕ PPD-L и пробой Пирке со 100% раствором PPD-L. Доказано, что у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких независимо от наличия ВИЧ-инфекции стандартная проба Манту с 2ТЕ, Пирке со 100% раствором PPD-L и накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L по результатам реакций статистически достоверно не отличаются и коррелируют между собой.
-
Впервые доказано, что Диаскинтест в группе ТБ/ВИЧ эффективен при более выраженном иммунодефиците – CD4 200кл/мкл и более, – в то время как проба Манту 2ТЕ значима только при уровне CD4 300кл/мкл и более (p<0,01). Положительный Диаскинтест при ВИЧ-инфекции независимо от уровня CD4+ лимфоцитов свидетельствует о развитии активного туберкулёза вследствие высокой специфичности теста (100%). Однако чувствительность Диаскинтеста при уровне CD4 менее 200кл/мкл снижается с 80% до 17%.
-
Впервые для получения объективных данных значимости различных туберкулиновых проб у больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией применены методы современной математической обработки: ROC-анализ (оценка соотношения числа истинно положительных проб и истинно отрицательных проб), корреляционный анализ, определение отношения шансов, доверительных интервалов и статистической достоверности.
Практическая значимость работы.
-
Предложена методика оценки результатов новой накожной пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L.
-
Предложена для скрининговых исследований накожная проба «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, имеющая преимущества по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ в низкой стоимости (в 11,6 раза дешевле) и в простоте технического исполнения.
-
При ВИЧ-инфекции рекомендовано проведение «Прик-теста» со 100% раствором PPD-L при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более. При положительных реакциях на пробу «Прик-тест» или при уровне CD4 менее 300 кл/мкл целесообразно дообследование пациентов на туберкулёз с последующим назначением химиопрофилактики или лечения туберкулёза.
-
При ВИЧ-инфекции рекомендуется использование Диаскинтеста для выявления активного туберкулёза независимо от уровня иммунодефицита. Все положительные реакции будут показанием для лечения активного туберкулёза.
-
Предложен алгоритм применения туберкулиновых проб при ВИЧ-инфекции.
Положения, выносимые на защиту.
-
При ВИЧ-инфекции инфильтративные формы туберкулёза по сравнению с группой ТБ протекают более остро с выраженными признаками туберкулёзной интоксикации, со снижением массы тела, изменениями в крови в виде падения числа лимфоцитов и увеличения СОЭ, с наличием сопутствующих вирусных гепатитов. Локализация инфильтратов чаще нижнедолевая и двухсторонняя с высоким числом распространённых процессов без распада лёгочной ткани и более низкой частотой бактериовыделения..
-
В группе ТБ/ВИЧ при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и более применение пробы Манту с 2ТЕ и пробы «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L столь же эффективно, как и без ВИЧ-инфекции. «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L, как скрининговый метод, имеет ряд неоспоримых преимуществ по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ.
-
Диаскинтест по сравнению с пробой Манту с 2ТЕ и с пробой «Прик-тест» со 100% раствором PPD-L эффективен при более выраженном иммунодефиците – (CD4 200 кл/мкл и более) и обладает более высокой специфичностью. Положительный Диаскинтест свидетельствует о развитии активного туберкулёза.
Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 15 печатных работ, из которых 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и получен 1 патент на полезную модель «Устройство для постановки кожной градуированной пробы Пирке» № 78429 от 27 ноября 2008г. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 16-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2006), на VIII российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на XVII Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Казань, 2007), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные в медицине».
Основные положения проведенных исследований докладывались и обсуждались на заседаниях научно-практического общества фтизиатров и пульмонологов Самарской области (2006- 2010).
Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при заболеваниях легких применяется в ГУЗ СО «Самарский городской противотуберкулезный диспансере», в городской больнице № 4 города Самара, а также включен в программу практических занятий и лекционного курса по фтизиатрии и пульмонологии для студентов и врачей в Самарском государственном медицинском университете.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 28 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Клинико-рентгенологическая характеристика групп исследования», главы «Результативность туберкулиновых тестов в группах исследования», заключения, выводов и практических рекомендаций. В работе представлены 5 клинических примеров. Библиографический список содержит 343 наименований, из которых 267 отечественных авторов.
Клинико-диагностические особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции
В настоящее время к наиболее опасным инфекционным заболеваниям относят ВИЧ-инфекцию, туберкулез, вирусные гепатиты и инфекции, передающиеся половым путём. Масштабы распространенности, особенности клинического течения, специфической диагностики и лечения позволяют говорить об этих инфекциях как о глобальных и достаточно сложных проблемах для системы здравоохранения. Особенное значение приобретает проблема ВИЧ-инфекции, при которой имеются различные сочетания перечисленных инфекций, а часто и весь комплекс. ВИЧ-инфекция способствует развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия и основной причиной смертности на последних стадиях ВИЧ-инфекции [45 58, 110, 145,155,156,275,281,285,294].
По данным Всемирной-организации здравоохранения, в начале.XXI века в мире ежегодно развивается? около 9 млн. новых случаев; туберкулеза и почти 10% из них являются ВИЧ-инфицированными. В мире существует более 4 млн. больных, у которых имеется сочетание ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза. Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде вируса: иммунодефицита человека делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным. В связи с распространением ВИЧ-инфекции следует ожидать,увеличение заболеваемости туберкулезом [73,102, 169, 329].
В Российской Федерации отмечается неблагополучная ситуация по заболеваемости туберкулезом. ВИЧ и туберкулёз - это две взаимосвязанные эпидемии, являющиеся ведущими инфекционными причинами смертности во всём мире [221; 294]. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ Россия в настоящее время относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и;ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро [23 153]. Только в 2006 году по сравнению с 2005 годом в РФ отмечено увеличение на 33,3% числа зарегистрированных случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. За 2005-2006 гг. темпы роста впервые выявленной сочетанной патологии составили более 30%. Среди лиц, имеющих поздние стадии ВИЧ-инфекции, туберкулез установлен более чем в 50-60% случаев [58, 90, 96, 168, 283, 339].
Официальная статистика приводит угрожающие цифры: 1987 год - выявлен первый случай заболевания ВИЧ в РФ; 2000 год - 87 000 зарегистрированных лиц с ВИЧ-инфекцией; 2006 год - 354 446 больных. С 1997 года количество больных в России увеличилось более чем на 500%. В настоящее время в России общее число ВИЧ-инфицированных превысило 500 тысяч человек, среди них около 4 тысяч детей. Пораженность населения составляет 0,3%. По оценкам ВОЗ в России более миллиона ВИЧ-инфицированных [95].
В Российской Федерации также отмечается неблагополучная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом, которая в последние годы неуклонно увеличивалась и составляла соответственно в 1996г. - 57,5, а в 2009 - 75,8 случаев на 100 000 населения. [262, 216].
В Самарской области на 1 января 2006г. было зарегистрировано 25,3 тысяч ВИЧ-инфицированных жителей области, а на 1 марта 2010 года уже 39 тысяч человек. В настоящее время ежемесячно выявляется до 350 новых случаев заболевания. Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в среднем по области достигла 837,3 случаев на 100 тысяч- жителей, 87,3% это городские жители [215]. В Самарской области в 2009 году было выявлено 637 новых случаев туберкулёза, из них 108 случаев у лиц с ВИЧ-инфекцией. Таким образом заболеваемость туберкулёзом по Самарской области среди ВИЧ-инфицированных в 5-7 раз выше, чем среди лиц без ВИЧ-инфекции, и составляет 263 случая на 100.000 населения (по данным стат. службы ГПТД г.Самара).
Распространению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией способствует высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и то, что группы риска обеих инфекций идентичны (заключенные, больные наркоманией, лица, ведущие асоциальный образ жизни). Распространение вируса среди наркоманов является неблагоприятным прогностическим признаком дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России, так как низкий культурный и образовательный уровень основной части лиц, употребляющих инъекционные наркотики, в сочетании с частым состоянием абстиненции приводит к постоянному нарушению элементарных противоэпидемических требований при приготовлении и введении наркотиков. Есть данные, что микобактерии туберкулеза усиливают репликацию ВИЧ, при этом обе инфекции потенцируют друг друга [21, 25, 26, 74].
Взаимоотношения между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на клеточном уровне представляются весьма сложными и недостаточно изученными. ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоцитов, и особенно популяции CD4+ лимфоцитов, которые играют ключевую роль в, противотуберкулезном иммунитете. При этом ВИЧ влияет также на альвеолярные макрофаги, моноциты и полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие. ВИЧ-инфекция существенно воздействует на состояние иммунореактивности при туберкулезе, вызывая абсолютное и относительное снижение количества СВ4+-лимфоцитов, изменяя,взаимоотношение в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология туберкулезного воспаления существенно не изменяется, нат поздних стадиях специфические гранулемы просто не формируются [166, 193].
Туберкулинодиагностика и её значение в выявлении туберкулёза
В современных условиях одним из основных методов раннего выявления туберкулёза является туберкулинодиагностика. Массовое её использование, как ведущего метода выявления туберкулёзной инфекции, находит применение у детей и подростков; Серологические и молекулярно-генетические методы диагностики туберкулёза нельзя считать своевременными и применять в качестве" массового обследования населения. Они не входят в обязательный.диагностический минимум обследования больного и не могут заменить рентген- и тубер-кулинодиагностику [35, 171, 172].
Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой ал лергии повышенной чувствительности организма к: туберкулину, наступив шей; вследствие заражения вирулентными; микобактериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ Туберкулиновая аллергия:.относится; к феномену повышен ной чувствительности- замедленного типа (ГТЧЗТ) и является иммунологически специфичнош]158]і. Несмотря? на длительный: срок, применения туберкулина с диагностической цельюj сущность и механизм: его действия остаётся спорным [, 120; 126, 151]. Туберкулин не:является подлинным;антигеном; т.к. после его введения в организм не образуются специфические антитела; Большинство исследователей видят в нём гаптен, т.е. неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. При изучении антигенной структуры туберкулина выявлено;.что основной активностью В кожных тестах обладают входящие в его состав полипептиды. Реакция на туберкулин является классическим проявлением, иммунологического феномена гиперчувствительности замедленного типа (IV тип. аллергических реакций). Реакции этого типа возникают при взаимодействии антигена (туберкулина) с лимфоцитами - эффекторами; имеющими на; своей; по-верхности специфические: рецепторы вфезультате? чего высвобождаются- другие агенты. При этом часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, обуславливающие повреждающее действие на ткани [194].
В месте введения туберкулина возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из прилегающих к коже сосудов кожи. Но в реакцию вступают только те лимфоциты, которые уже «знакомы» с МБТ [160, 161]. Исторически, туберкулинодиагностика была первым методом выявления туберкулёза. Роберт Кох, открыв в 1882 г. возбудителя туберкулеза, продолжал дальнейшее исследование свойств этого возбудителя, изучал причины ядовитого воздействия на организм животного убитой культуры бактерий туберкулеза. В 1890 г. он изготовил фильтрат из этой культуры и, по предложению Bujwid, своего ученика, назвал его туберкулином.
Р. Кох полагал, что яд, выделившийся из убитой бациллы, при парентеральном его введении в организм больного отторгает некротические ткани и содействует оздоровлению пораженного органа.
Быстрый успех, которого ученый достиг в лечении нескольких больных волчанкой и легкими формами костного и железистого туберкулеза, побудил его сообщить о том, что им найдено эффективное средство лечения чахотки. В этом сообщении не было сказано ни о предполагаемом химическом составе найденного средства, ни о способе его изготовления. Пресса оповестила общественность о новом лечебном препарате. Множество больных туберкулезом стало съезжаться в Берлин, и Кох не отказывал им в лечении своим новым-средством. Однако вскоре-наступило разочарование. В специальной литературе появился ряд острых критических статей, осуждающих ученого за попытку внедрения «тайного и опасного» для людей лечебного средства [28, 341].
Ошибка Р. Коха заключалась в том, что он не придавал значение фактору индивидуальной чувствительности- организма к туберкулину и не разработал хотя бы предварительных показаний к лечению этим препаратом. Поэтому у больных с небольшими волчаночными поражениями кожи туберкулин способствовал улучшению процесса, а у больных с легочным туберкулезом вызывал резкое обострение — переход заболевания в казеозную пневмонию с множественным распадом и в некоторых случаях приводил к быстрой смерти.
Л: Бернар предложил запретить применение туберкулина. Г. А. Захарьин дал менее категорическую, но тоже отрицательную оценку действию препарата. Он подчеркнул нецелесообразность лечебного применения больших доз туберкулина.
Уже в тот период Кох указывал, что туберкулин может быть использован не только как лечебное, но и как диагностическое средство. Он писал (1891): «В будущем мое средство сделается необходимым вспомогательным подспорьем в диагностике. При-помощи,его можно будет распознавать сомнительные случаи начинающейся чахотки даже там, где не удается; получить верных сведений о природе заболевания ни нахождением бацилл или эластических волокон, ни физическим исследованием. Поражение лимфатических желез, скрытый туберкулез костей, сомнительный кожный туберкулез и т. п. смогут быть распознаны легко и с полной достоверностью. По-видимому, и в затихших случаях туберкулеза легких и суставов можно будет установить, действительно ли процесс уже закончился или еще существуют отдельные очаги, из которых болезнь может вновь вспыхнуть, как огонь из пепла» [28, 341]. Предположение Р.Коха (1981г.) сегодня, спустя 130 лет, применимо как к стандартной пробе Манту с 2ТЕ, так и к современному внутрикожному тесту - Диаскинтест .
Только после сообщения CI. Pirquet (1907) о возможности применения туберкулина накожно, путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса, туберкулиновая проба как безопасный диагностический метод вошла в практику многих стран мира.
К. Пирке проделал накожную пробу 25% туберкулином у 988 туберкулезных детей и ни в одном случае не вызвал обострения процесса. В июне 1907 года A.Wolff-Eisner в Германии и в этом же месяце A. Calmette во Франции предложили глазную туберкулиновую пробу. Е. Мого рекомендовал применять накожно туберкулиновую мазь. Ch. Mantoux во Франции и F. Mendel в Германии в 1909 г., независимо друг от друга, почти одновременно описали внутри-кожную туберкулиновую пробу.
Туберкулиновые пробы в тот период интересовали врачей всех специальностей. В начальном периоде их применения они носили диагностический характер. В дальнейшем, когда туберкулезная пандемия стала спадать, их начали применять для изучения инфицированности населения туберкулезом, и только у детей кожная проба продолжала преследовать диагностические цели [120].
Методы статистической обработки результатов исследования
Техника постановки пробы аналогична пробе Манту (рис.2). Ответная реакция на пробу учитывалась согласно приказу МЗ РФ №855 от 2009 года: отрицательной — при полном, отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции»; сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата; положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера; слабо выраженная — при наличии инфильтрата размером до 5 мм; умеренно выраженная - при размере инфильтрата 5-9 мм; выраженная - при размере инфильтрата 10-мм и:более;; гиперергическая - при: размере инфильтрата 15 мм и более, при ве-зикуло-некротических:изменениях и (или),лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. К постановке кожных проб допускались специально обученные медицинские сестры, имеющие соответствующую справку из городского ПТД; г.Самары в текущем учебном году.
Результат кожных проб:оценивался через 72: часа: Оценивались, местная реакция: наличие гиперемии; форма, размер и выраженность папулы; чёткость контуров; наличие везикуло-некротической реакции. Прозрачной линейкой регистрировали поперечный поотношению к оси руки;диаметр папулы.
Также изучались субъективная оценка метода медицинским персоналом и пациентами; оценивалось время; требующееся на постановку 1 пробы; оценивалась экономические затраты на 1 исследование при разных пробах; наличие технических нарушений постановки пробы и др;
Положительные пробы исследовались с помощью ультразвукового сканирования на аппарате Skin Scanner DUBiTPM с частотой датчика 22 МГц.. Определялись такие показатели, как толщина эпидермиса,, плотность дермы, глубина инфильтрата. Показатели сравнивались при различных пробах и по сравнению с участком кожи без пробы.
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции на первом этапе строилась на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. В случае получения положительного результата анализ проводился еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата, - сыворотки направляли в референс-лабораторию.
Для подтверждения специфичности первичного положительного результата на втором этапе использовали метод иммунноблоттинга (Western blot). Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану.
Для определения стадии ВИЧ-инфекции проводилось иммунологическое исследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ (Государственный научный центр -Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции клеток, экспрессирующих CD4+ маркеры. Одновременно проводили клинический развёрнутый анализ крови для определения абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в одном-микролитре. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter".
Лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию и уровень CD4+ лимфоцитов проводились на базе Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
Для решения целей и задач, поставленных в исследовании, были применены принятые в доказательной медицине математические методы анализа данных. Дизайн исследования был определен как аналитическое исследование типа «случай — контроль». Для обработки численного материала использовались математические методы: факторный, корелляционный, ROC-анализ, дис-криптивная статистика. Проводилась проверка выборки на нормальность и однородность [7, 55, 56, 83, 93, 99, 111, 139, 187, 200, 219, 269].
Выборка данных содержит две группы факторов: номинальные и количественные. Исследования проводились отдельно для каждой группы факторов с использованием методов дескриптивной статистики, дискриминантного и корреляционного анализа.
Номинальные (классификационные) переменные представляют собой переменные, позволяющие разбивать обследованную совокупность объектов на неподдающиеся упорядочиванию однородные (по анализируемому1 свойству) классы. В работе для каждой классификационной переменной определено количество элементов выборки с разбивкой по возможным исходам (я(, і = 1,1) и общее количество элементов выборки (п), которые связаны следующим тривиальным соотношением: где / - количество возможных исходов. Исследование зависимости связей между номинальными переменными и исходами производилось на основе анализа многовходовых таблиц сопряжен-ностей, ячейки которых содержат частоты появления исходов при условии фиксированного значения исследуемого фактора.
Накожные туберкулиновые пробы в сравнении с пробой Манту
На момент обращения пациента к врачу с жалобами никто не сообщал о наличии возможного контакта с больным туберкулезом, и только после детального опроса больные вспоминали о характере контакта с бактериовыделителем. Достоверных различий по виду контактов в группах исследования не выявлено. Среди обеих групп пациентов, имевших контакт с бактериовыделителем, оказалось 99 чел. В результате, контакт с больными туберкулёзом установлен достоверно чаще у больных с ко-инфекцией (ТБ/ВИЧ - 53,7%, ТБ - 27,0%), большинство из них имело контакт с бактериовыделителем в условиях следственного изолятора при этапировании на судебно-следственные действия (табл. 4).
Это позволяет утверждать, что для группы ТБ/ВИЧ в связи с иммунодефицитом контакт с бактериовыделителем особенно опасен, что требует срочных организационных мероприятий по ранней и своевременной изоляции ВИЧ-инфицированных от бактериовыделителей, в том числе в условиях уголовно-исполнительной системы.
Важным фактором, обуславливающим заболеваемость туберкулезом, являются материально-бытовые условия. Минимальный размер оплаты труда по городу Самара составляет 4.330 рублей с 1 января 2009 года. Хорошие материально-бытовые условия включали в себя проживание в квартире со всеми удобствами и доход в семье на 1 человека более 3 минимальных размеров оплаты труда - более 12.990 рублей. Удовлетворительные условия включали в себя проживание в коммунальной квартире или в частном доме без удобств и доход в семье на 1 человека от 1 до 3-ёх минимальных размеров оплаты труда — от 4.330 до 12.990 рублей. Плохие материально-бытовые условия - отсутствие жилья или доход на 1 человека в семье менее 1 минимального размера оплаты труда - менее 4.330 рублей (табл.5).
Хорошие и удовлетворительные материально-бытовые условия чаще встречались в группе ТБ/ВИЧ, а плохие - в группе ТБ, что связано с меньшим числом бездомных, мигрантов, официально неработающих в группе ТБ/ВИЧ. Анамнез. При изучении клинических данных было выявлено, что в группе ТБ/ВИЧ половина больных имело острое начало заболевания (53%) и около половины - подострое (45,5%). В группе ТБ большинство больных (66%) имело подострое начало заболевания. Бессимптомное начало было не характерно для группы ТБ/ВИЧ. Все случаи бессимптомного заболевания в обеих группах были выявлены при профилактических флюорографических осмотрах (табл. 6).
Инфильтративный туберкулёз лёгких клинически протекает как пневмонический процесс, поэтому в прошлых классификациях его называли инфильт-ративно-пневмонический туберкулёз лёгких. В большинстве случаев инфильтративный туберкулёз при ВИЧ-инфекции имел сходство с острой внебольнич-ной пневмонией. При этом достоверно чаще течение инфильтративного туберкулёза под маской острой внебольничной пневмонии отмечено при ВИЧ-инфекции - 72,4%, по сравнению с группой ТБ - 48,0%. Инфильтративный ту беркулёз под масками перенесенных ОРВИ и рецидивирующих бронхитов отмечали одинаково часто в обеих группах (табл.6).
Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто выявлялся вирусный гепатит С, который у половины пациентов сочетался с гепатитом В. При этом в группе ТБ/ВИЧ достоверно чаще обнаружены вирусные гепатиты, чем в группе ТБ, соответственно 83% и 43%. Высокая частота заболеваемости гепатитом в обеих группах также связана с употреблением инъекционных наркотиков (табл.6).
Инфильтративный туберкулёз при ВИЧ-инфекции при уровне CD4+ лимфоцитов 300 кл/мкл и менее сопровождался экссудативным плевритом, милиарной диссеминацией, увеличением различных групп лимфатических узлов, поражением внелёгочных органов.
Клинические проявления. У пациентов в обеих группах исследования кашель встречался в 62-69%, однако у больных ТБ/ВИЧ чаще был сухой кашель, по сравнению с группой ТБ.
Больные инфильтратавным туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией поступали с выраженными признаками интоксикации, с фебрильной и гектиче-ской температурой, в 96,3% случаях с потерей веса на 10 кг и более, с проливными потами, дезориентацией в местности и пространстве, резкой слабостью. При этом лёгочная симптоматика была весьма скудной, только при распространённых процессах выслушивались незвучные влажные и сухие хрипы. Как следует из таблицы 7, инфильтративный туберкулёз без ВИЧ-инфекции статистически достоверно протекает с менее выраженными признаками интоксикации и лёгочной симптоматикой.
У больных ТБ/ВИЧ по сравнению с группой ТБ отмечается небольшая, но более выраженная железодефицитная анемия, значительное снижение лимфоцитов. СОЭ у больных ТБ/ВИЧ было ускорено более чем в 2 раза (табл.8).
