Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы : 15
1.1. Вакцинопрофилактика туберкулеза 15
1.2. Латентная туберкулезная инфекция 22
1.3. Химиопрофилактика 25
1.4. Иммунологический контроль латентной туберкулезной инфекции 27
1.5. Генетическая составляющая подверженности к туберкулезу .29
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 40
ГЛАВА 3. Генетическая характеристика здоровых детей и больных туберкулезом органов дыхания поспецифичностямгенаньаорчві локуса 53
ГЛАВА 4. Сравнительное исследование генов hla drb1 локуса и nramp1 int4 локуса у больных туберкулезом и здоровых детей 71
ГЛАВА 5. Взаимозависимость характера специфического процесса и комплекса генетических факторов устойчивости/ предрасположенности к заболеванию у детей, больных туберкулезом 103
5.1. Клинические формы туберкулеза и результаты генотипирования HLA DRB1, NRAMP1 INT4 у больных детей 103
5.2. Результаты генотипирования факторов устойчивости/ предрасположенности к заболеванию системы HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей из «туберкулезных очагов» 109
5.3. Результаты генотипирования HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей с осложнениями вакцинации BCG 113
ГЛАВА 6. Влияние иммуно-генетических факторов на прогрессирование латентной туберкулезной инфекции 120
ГЛАВА 7. Основы разработки персонифицированной программы профилактики прогрессирования латентной туберкулезной инфекции у детей 133
Заключение 147
Выводы 181
Литература 184
- Латентная туберкулезная инфекция
- Генетическая составляющая подверженности к туберкулезу
- Результаты генотипирования факторов устойчивости/ предрасположенности к заболеванию системы HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей из «туберкулезных очагов»
- Результаты генотипирования HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей с осложнениями вакцинации BCG
Латентная туберкулезная инфекция
На протяжении более 80 лет основным орудием в борьбе с туберкулезом, по сравнению с действенностью различных профилактических мероприятий, считается вакцинация BCG (Ганиев К.Г. и соавт., 1985; Митинская Л.А. и соавт., 1985; Пилипчук Н.С. и соавт., 1986; Чугаев Ю.П., 1986; Бубоч-кин Б.П. и соавт., 1991; Sakula А., 1983; Giobbi А., 1984; Moskwa Z., 1984; Padungchan S. et al, 1986; Ildirim Let al., 1992; Sudre P.et al.,1991; Vitkova E.et al., 1999). Долгое время сохранялась надежда на то, что вакцинация BCG у детей, как массовая мера общественного здравоохранения, сможет обеспечить продолжительную протекцию от туберкулеза и, в конечном счете, окажет благоприятное влияние на ситуацию с туберкулезом в целом. В настоящее время эти надежды заметно иссякли.
Еще в 1981 г. G. Neumann высказал положение о том, что защита после вакцинации не абсолютна, поэтому и показания к ней должны определяться степенью риска заболевания туберкулезом. К аналогичному выводу о том, что вакцинация менее эффективна, чем адекватное выявление и лечение источников инфекции, пришли P. Chaulet (1983) и О. Tidjani et al. (1986). G. E. Packe et al. (1988) также отметили, что при высокой заболеваемости взрослого населения вакцинация не предупреждает развитие диссеминированных форм. Снижение ежегодного риска инфицирования туберкулезом в Великобритании и Швеции, проводящих национальную программу вакцинации BCG, ничуть не меньше, чем в Голландии, не принявшей подобной программы (Styblo К., Meijer J., 1976; Styblo К., 1991).
Л.П. Аксютиной (2006) с помощью многофакторного корреляционно-регрессионного анализа влияния проводимых противотуберкулезных прививок (вакцинации и ревакцинации вакциной BCG) в конкретных эпидемиологических условиях на территории Омска рассчитано защитное действие иммунизации вакциной BCG, которое составило 58%. I. Sutherland и V.H. Springett (1987), проведя исследование о применении вакцины в Англии, отмечают, что важен вопрос не о целесообразности, а об изменении сроков вакцинации школьников в условиях благоприятной эпидемиологической ситуации, в то время как недостатки вакцинации продолжают находиться на постоянном уровне при снижении уровня заболеваемости туберкулезом.
Служба общественного здравоохранения США высказала мнение о том, что необходимо учитывать распространенность инфекции у детей в возрасте от 10 до 14 лет: если распространенность инфекции выше 5%, следует применять вакцинацию при рождении, при распространенности 2-5 % следует вакцинировать детей при поступлении в школу, при распространенности инфекции ниже 2% - вакцинировать детей в возрасте от 12 до 14 лет (Centers for Disease Control and Prevention, 1996).
Обращает на себя внимание то, что заболеванию подвержены эффективно вакцинированные BCG дети (Брагина В.В., Дробот H.PI., 2003). Об этом сообщает и Л.И. Мыколышин (1998). По его данным, среди эффективно вакцинированных BCG детей раннего дошкольного возраста туберкулез возник в 21,5% случаев. При этом 78,5% заболевших - дети в возрасте от 3 до 7 лет.
Впрочем, другие авторы считают, что риску заболевания подвержены как эффективно вакцинированные, так и не привитые и некачественно привитые BCG дети в условиях контакта с бактериовыделителем (Хадеева П.В. и соавт., 2005). Эти эпидемиологические данные вполне согласуются с полученными в последние годы результатами иммунологических и микробиологических исследований.
В эксперименте и клинике Г.А. Клевцовой и соавт. (1984), Л.П. Сана-коевой (2003) убедительно доказано, что BCG-вакцинный процесс имеет фазность течения и активный период формирования противотуберкулезного иммунитета определяется сроками 1,5 месяца - 1,5 года. Авторами проводилось изучение количественных показателей специфического фагоцитарного теста после вакцинации BCG новорожденных. При этом в поствакцинальный период от 3 до 7 лет специфического изменения фагоцитоза ими не выявлено ни у одного здорового ребенка, что указывает на снижение активности вакцинного процесса после 2 лет с момента вакцинации.
Уместно напомнить, что еще в 1970 году М.М. Авербахом и его сотрудниками в эксперименте было установлено, что период резистентности к туберкулезу после вакцинации BCG определяется сроками от 3 недель до 1,5 лет. В то же время данные по изучению напряженности противотуберкулезного иммунитета у людей довольно противоречивы, т.к. критериями, которыми пользуются исследователи для косвенной оценки иммунитета у людей, являются различные туберкулиновые пробы, статистический анализ заболеваемости туберкулезом и теоретические допущения. По этим критериям иммунитет после вакцинации держится в течение 1 месяца - 4-6 лет (Fine Р.Е.М., 1995).
Существование взаимосвязи эффективности противотуберкулезной иммунизации с размером поствакцинального рубчика в настоящее время оспаривается. Л.В. Поддубная (2006) считает, что в современных условиях заболевают туберкулезом дети с одинаковой частотой, как с рубчиком размером до 3 мм, так и с большими размерами - 4 мм и более. Это подтверждают исследования S. Tereshcenko et al. (2008), которые, изучая влияние внутриклеточной продукции IFN-y и экспрессии мононуклеарами CD26 на размер рубчика после вакцинации BCG у детей, не нашли подтверждения гипотезе о том, что больший размер поствакцинального рубчика отражает начальное доминирование Th-І фенотипа.
Кроме того, общепризнано, что иммунизация против туберкулеза сопровождается определенным числом нежелательных реакций и осложнений, что связано с остаточной вирулентностью BCG. Так, Д.Т. Леви и соавт., (1999) отмечают: «Авирулентный российский штамм BCG-1 обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий BCG в организме привитого».
Генетическая составляющая подверженности к туберкулезу
Наличие в генотипе здоровых новорожденных детей из популяции и здоровых инфицированных МБТ сочетания антигенов HLA, которые обусловливают устойчивость к туберкулезу - DRB1 03, 11, 12 в 5,5 и 4,3 раза (67,0±4,5 и 53,4±4,5 соответственно против 12,5±2,5%, р 0,05) превышает таковую у больных. Одновременно генотип, состоящий из двух разных спе-цифичностей, включающий аллель с маркерным признаком предрасположенности, встречается в 4 и 3 раза чаще у больных, по сравнению со здоровыми новорожденными детьми из популяции и здоровыми, инфицированными МБТ (55,8±4,3 против 18,3±3,7 и 18,6±3,5%, р 0,05). В то же время, у здоровых новорожденных детей из популяции и здоровых инфицированных МБТ, по сравнению с больными, сочетания специфичностей с маркерным признаком устойчивости и с признаком нейтральности обнаружены чаще в 7,8 и 6 раз соответственно (36,7 и 30,5 против 4,7%, р 0,05), что может свидетельствовать о разграничении «значимого» и «незначимого» антигена HLA, определяющего устойчивость/предрасположенность к заболеванию.
Вместе с тем, существенной разницы между изучаемыми показателями в контрольной группе новорожденных из популяции и в группе здоровых инфицированных МБТ детей не установлено (таблица 3.7.), кроме полного отсутствия генотипа HLA DRB1 с наличием обеих аллелей предрасположенности к заболеванию у новорожденных.
Анализ вариантов генотипа DRB1 с сочетанием антигенов устойчивости и предрасположенности, показал, что количественный показатель сочетания этих наследственных компонент у здоровых новорожденных детей из популяции (11,9%) существенно превосходит таковой у больных (4,7%), р 0,05). Сравнение DRB1 генотипов с сочетанием маркеров устойчивости, предрасположенности и нейтральности у больных детей с разным течением туберкулезного процесса показало (таблица 3.8), что при первичных формах, протекающих без осложнений, в 3 случаях из 13 в аллельной сочетаемости присутствовала аллель устойчивости, в 10 - генотипы представляли сочетание нейтральных аллелей. При вторичных формах без деструкции в легочной ткани из 47 больных у 13 была одна аллель с признаком устойчивости, вторая - нейтральности, у 1 — обнаружены обе аллели устойчивости, у 1 - аллель устойчивости в сочетании с аллелью предрасположенности, у 10 в генотипе было сочетание двух аллелей предрасположенности, у 1 б - аллелей предрасположенности с аллелями нейтральности, у 6 - отмечено сочетание двух аллелей с признаком нейтральности. Из 69 больных с деструктивными изменениями в легких и наличием осложнений, у 12 обнаружено сочетание аллелей предрасположенности, у 32 - предрасположенности и нейтральности, у 25 -двух аллелей с признаком нейтральности.
Из представленного видно, что при первичных формах туберкулеза превалирующим был генотип с сочетанием двух аллелей нейтральности (7,7% из 10,1%). При вторичных формах туберкулеза без деструкции в легких в генотипе присутствовали обе аллели предрасположенности в 7,7% случаев, сочетание аллелей предрасположенности и нейтральности отмечено в 12,4%). Вместе с тем, в 10,1% случаев обнаружено сочетание аллелей устойчивости и нейтральности. У детей с распространенными и осложненными вторичными формами туберкулеза в 9,3% случаев - в генотипе обнаружены обе аллели предрасположенности, в 19,4% - обе аллели нейтральности, в 24,8%о - присутствовали аллели предрасположенности в сочетании с аллелями нейтраль У детей-носителей генотипа C/G гена NRAMP1 локуса INT4 отмечены значительные колебания в содержании ключевых цитокинов при ограниченных и распространенных формах первичного и вторичного туберкулеза, что существенно отражается на величине цитокинового индекса (ЦИ), характеризуя баланс Thl/Th2 лимфоцитов.
Если при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов ЦИ повышается до 3,1-2,8, то при инфильтративном и диссеминированном туберкулезе регистрируется снижение ЦИ до 1,5-1,8 и 1,7-1,8 соответственно.
У детей-носителей варианта G/G в локусе INT4 гена NRAMP1 регистрируется значительное снижение цитокинового индекса, особенно при распространенных формах туберкулеза - до 1,3-1,4 и 1,6 — 1,7 что, безусловно, свидетельствует о превалировании ТЬ2-клеточного ответа.
Соотношение двух других цитокинов - IL18 и IL10, не менее важных для дифференцировки ThO в направлении Thl или Th2, соответственно, также свидетельствует о менее значительных колебаниях и более низком ЦИ у детей с генотипом G/G как при ограниченных, так и при распространенных формах первичного и вторичного туберкулеза.
При ретроспективном изучении накопленных за 10 лет данных о детях, которым проводилось комплексное иммунологическое обследование в период первичного туберкулезного инфицирования, нам представилась возможность отобрать детей (15 чел.), которые в последующем, в разные годы, заболели локальным туберкулезом и вошли в наше исследование как больные (в число 129). К моменту первичного обследования эти дети находились под наблюдением педиатров в группе ЧБД (часто болеющие дети). У 2 из них наблюдалась гиперергическая реакция на 2 ТЕ PPD-L (инфильтрат 17 мм в диаметре), у 7 - зарегистрировано нарастание туберкулиновой аллергии до 14-15 мм в диаметре, у 6 - нормергическая , при инфильтрате 8-10 мм в диаметре. Из очагов туберкулезной инфекции было только 3 детей: больны оба родителя - у 1, больная мать - у 1, болен отец — у 1.
В период наблюдения по поводу изменения туберкулиновой чувствительности этим детям определяли концентрации ключевых цитокинов, что позволило вычислить ЦИ и сопоставить его с данными, полученными у инфицированных здоровых детей (118 чел.). Результаты показаны на рисунке 6.3.
Соотношение ключевых цитокинов (средние значения) у инфицированных детей в период конверсии туберкулиновой чувствительности Из представленного видно, что соотношение ключевых цитокинов аналогичное в обеих группах детей, что можно трактовать как закономерную реакцию на активную микобактериальную инфекцию.
В то же время при повышенных значениях IFNy и IL18, как антибактериальных факторов, в сыворотке крови отмечается значительное нарастание супрессивных цитокинов - IL4 и IL10 в 4,4 и 5,5 раза соответственно по сравнению с контролем, что и обусловило значительное снижение цитоки-нового индекса, свидетельствующее о преобладании функциональной напряженности ТЬ2-клеток лимфоцитов в ответ на возникшую инфекцию у детей, в последующем заболевших.
Из анамнеза установлено, что химиопрофилактику всем 15 детям после диагностирования туберкулезного инфицирования проводили в соответствии с нормативными документами. В частности, при нормергической реакции на туберкулин назначался один курс изониазида продолжительностью 3 месяца, при гиперергической и «высоких» реакциях - по одному курсу двумя антибактериальными препаратами также в течение 3 месяцев.
Несмотря на проведение химиопрофилактики, заболевание туберкулезом диагностировано у 8 детей в первые 3 года, у 7 - спустя 3 и более лет после конверсии туберкулиновой чувствительности.
Молекулярно-генетическое исследование, проведенное уже во время лечения больных в стационаре, показало следующее. У 10 детей обнаружен генотип G/G NRAMP1, у 5 - C/G, следовательно, аллель G составила 83,3%, аллель С - 16,7%.
Система HLA в локусе DRB1 была представлена следующим образом. У 8 детей отмечено наличие аллели предрасположенности к заболеванию, причем у 3 в генотипе находились обе аллели предрасположенности в сочетании с нейтральными. У 6 детей генотипы состояли из двух аллелей с генетическим признаком нейтральности, у 1 - аллель нейтральная сочеталась с аллелью устойчивости.
Таким образом, в соответствии с результатами иммунологических исследований, надо полагать, что у всех 15 заболевших в последующем детей, в ранний период первичного инфицирования туберкулезная инфекция находилась в состоянии прогрессирования. Генетические исследования показали, что у большинства детей отсутствовали условия для развертывания адекватной защиты от возникшей инфекции. Лишь у 1 ребенка в генотипе HLA DRB1 обнаружена аллель устойчивости, однако она сочеталась с нейтральной аллелью и с генотипом G/G NRAMP1, что очевидно, не является достаточным в борьбе с микобактериями туберкулеза.
Проведенный сравнительный анализ еще раз подтвердил необходимость руководствоваться объективными показателями возможности макроорганизма к сопротивлению прогрессированию туберкулезной инфекции после ее возникновения.
Многосторонние иммуногенетические исследования показали, что стабилизация или прогрессирование латентной туберкулезной инфекции во многом обеспечивается наследственными факторами, зная которые можно не только прогнозировать, но и предотвращать развитие заболевания. Баланс цитокинов, отражающий функциональную активность ТЫ/ТЬ2-клеток лимфоцитов является ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние ребенка. Нарушение его может приводить к клинической манифестации заболевания. ности.
У 18 (14,1±3,0) детей с первичным неосложненным туберкулезом и ограниченным, без деструкции вторичным процессом обнаружены генотипы с присутствием аллелей устойчивости (1,6%), предрасположенности (2,4%) и нейтральности (10,1% ).
Результаты генотипирования факторов устойчивости/ предрасположенности к заболеванию системы HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей из «туберкулезных очагов»
Полученные данные по генотипированию у здоровых и больных детей позволили предположить, что использование молекулярно-генетических методов исследования может представлять интерес и для прогнозирования риска развития осложнений вакцинации BCG, как на живую внутриклеточную инфекцию, тем более что некоторые гены, в частности, ген NRAMP1 способен (по литературным данным) контролировать размножение внутриклеточных возбудителей.
Мы провели подобные исследования в группе детей с поствакцинальными осложнениями, которые потребовали длительного лечения и оперативных вмешательств - 23 человека. Для сравнения группу контроля составили 22 ребенка, у которых поствакцинальный период протекал без осложнений.
У детей без осложнений после вакцинации в 3 (13,6%) случаях обнаружен вариант С/С гена NRAMP1 локуса INT4, в 13 (59,1%) - вариант C/G и в 6 (27,3%) - вариант G/G. Итого, более 2/3 детей явились носителями генотипов, ассоциированных, по нашим данным, с повышенной защитной способностью по отношению к инфекционному агенту - С/С и C/G.
У детей с осложненным течением вакцинного процесса, напротив, в 69,6% случаев обнаружен вариант G/G NRAMP1, в 30,4% - вариант C/G, вариант С/С не встретился. При изучении маркерных признаков HLA специ-фичностей локуса DRB1 установлено, что частота встречаемости аллелей с признаком устойчивости у детей без осложнений после вакцинации BCG составила 50,0%о, тогда как с осложнениями - 28,3%). Соответственно аллели с генетическим признаком предрасположенности — 15,9 и 32,6%, а аллели нейтральные - 34,1 и 39,1%).
При сопоставлении данных по частоте встречаемости аллельных спе-цифичностей HLA-системы и NRAMP1, установлено, что вариант С/С NRAMP1 встретился только у детей с отсутствием осложнений на вакцину
BCG, при этом аллели HLA DRB1 наблюдались как с признаком устойчивости, так чувствительности и нейтральности к микобактериальной инфекции.
Также у этих детей чаще встретился вариант C/G, к тому же аллели с признаком устойчивости и аллели, определяющие предрасположенность к заболеванию, и нейтральные имели место. По-видимому, полиморфизмы С/С и C/G NRAMP1, ограничивая возможность внутриклеточной репликации микобактерий туберкулеза, в большей степени способствуют развитию адаптивного иммунитета. У детей с поствакцинальными осложнениями в 2,5 раза чаще обнаруживали вариант G/G NRAMP1 по сравнению с детьми, у которых не регистрировались поствакцинальные осложнения, при этом отмечена неодинаковая встречаемость аллелей устойчивости и предрасположенности к заболеванию.
Так, у детей с поствакцинальными осложнениями аллели предрасположенности в 2 раза чаще обнаруживались, по сравнению с детьми без осложнений вакцинации BCG. В то же время частота встречаемости аллелей устойчивости в 2 раза превышает этот показатель у детей без осложнений в поствакцинальном периоде.
Из представленного можно сделать заключение о низкой резистентности к туберкулезной инфекции, очевидно и к М. bovis, новорожденных с вариантом G/G гена NRAMP1 и наличием аллелей предрасположенности к заболеванию HLA системы.
Итак, наследственные факторы могут свидетельствовать у всех обследуемых детей насколько реальна угроза прогрессирования туберкулезной инфекции после ее возникновения. В то же время остается нерешенным вопрос, как определить у каждого конкретного ребенка наступление момента прогрессирования туберкулезной инфекции с тем, чтобы вовремя диагностировать переход интактной латентной туберкулезной инфекции в прогрессирующую, и, следовательно, обосновать показания к лечению, исключая определение «превентивное».
Молекулярно-генетические исследования в разных группах детей, заболевших туберкулезом, показали, что прогрессирование возникшей инфекции M.tuberculosis в значительной степени обусловливается наследуемыми факторами предрасположенности к туберкулезу. При этом влияние на характер туберкулезного процесса, по нашим данным, оказывают оба изученные гены-кандидаты: аллели семейства HLA и NRAMP1. В частности, наиболее неблагоприятным является сочетание варианта G/G в локусе INT4 гена NRAMP1 и аллельных специфичностей 04 и 16 в локусе DRB1 гена HLA.
При определении степени значимости индивидуальных факторов устойчивости/предрасположенности в развитии заболевания у детей из туберкулезных очагов установлено, что на заболеваемость детей туберкулезом оказывает влияние не только возможность внутрисемейного инфицирования, но и отсутствие генетических факторов устойчивости к микобактериальной инфекции в системе HLA локуса DRB1 и в локусе INT4 гена NRAMP1.
В результате анализа распределения генетических факторов устойчивости/предрасположенности у детей с осложнением вакцинации BCG можно сделать заключение о низкой резистентности к туберкулезной инфекции, очевидно и к М. bovis, новорожденных с вариантом G/G гена NRAMP1 и наличием аллелей предрасположенности к заболеванию HLA DRB1.
Надо полагать, что существенное влияние на возможность сохранения в латентном или в состоянии прогрессирования туберкулезной инфекции оказывают, прежде всего, варианты remNRAMPl, контролируя (С/С и C/G) или не контролируя (G/G) репликацию микобактерий. Однако известно, что способность к развитию протективного иммунитета на индивидуальном уровне обеспечивается генами II класса HLA-системы, поэтому мы продолжили сравнительное исследование наследственной компоненты устойчивости/ предрасположенности к заболеванию туберкулезом и иммунологического ответа при возникновении инфекции в организме.
Результаты генотипирования HLA локуса DRB1 и гена NRAMP1 локуса INT4 у детей с осложнениями вакцинации BCG
Детям из группы здоровых инфицированных (с LTBI) после комплексного обследования и в соответствии с результатами иммуногенетических исследований, проводилась, прежде всего, оценка состояния латентной туберкулезной инфекции. Эти данные служили основой персонифицированной программы антибактериального лечения. Учитывались, безусловно, многие дополнительные факторы социального и медицинского характера, но они определяли лишь условия для реабилитации детей с латентной туберкулезной инфекцией. Характер антибактериальной терапии определялся в соответствии с величиной цитокинового индекса и наличием или отсутствием генетических факторов устойчивости/ предрасположенности к туберкулезу.
Из 118 детей с LTBI у 73 (62%) результаты генотипирования NRAMP1 INT4 и HLA DRB1 свидетельствовали о возможности прогрессирования возникшей туберкулезной инфекции. К этому числу мы отнесли 37 детей с вариантом G/G и C/G NRAMP1, у которых в генотипе HLA DRB1 определялись аллели предрасположенности к заболеванию и нейтральности, к тому же иммунологически установлено нарушение соотношения функциональной активности Thl/Th2 - клеток с превалированием активности лимфоцитов хелперов второго типа. Несмотря на то, что у этих детей в 2 раза увеличилось содержание IFNy в сыворотке крови, по сравнению с контролем, однако высокие цифры (в 5 раз больше, чем в контроле) содержания в сыворотке крови IL4, который, как известно, уменьшает антимикобактериальную деятельность IFNy, обусловливает снижение ЦИ до 1,8. Одновременно показатель соотношения IL18 и IL10 характеризует высокую активность деструк тивных начал в зоне воспаления, поскольку IL10, обусловливающий именно этот тип местной реакции, в 2 раза оказался повышенным по сравнению с контролем, что тоже привело к снижению цитокинового индекса до 1,6. Детей с низким цитокиновым индексом, с генотипом HLA DRB1, состоящим из устойчивых и предрасполагающих к заболеванию аллелей, и одновременно обнаруженном варианте G/G NRAMPl, мы также отнесли в эту подгруппу.
Вторая подгруппа составлена из 36 детей с вариантами C/G и G/G NRAMPl, в HLA DRB1 системе которых обнаружены аллели устойчивости в сочетании с аллелями нейтральности и предрасположенности, с общими (нейтральными) аллелями, двумя аллелями предрасположенности и двумя общими (нейтральными). У этих детей в цитокиновом профиле наблюдалась аналогичная с первой подгруппой картина, однако индекс соотношения Thl/Th2 несколько сдвинулся в сторону ТЫ, цитокиновый индекс поднялся до 2,1-2,2. В то же время увеличение значительного количества аллелей предрасположенности к заболеванию и нейтральности при невысоком ЦИ можно предполагать нестойкость стабилизации возникшей инфекции и про-грессирование LTBI. Поскольку основной причиной развития туберкулеза у детей с LTBI считается прогрессирование инфекции, мы полагаем, что обнаружение генетических факторов предрасположенности к заболеванию и превалирование секреции иммуносупрессивных цитокинов в ответ на инфицирование должно стать абсолютным показанием к назначению полноценного лечения.
У 45(38%) детей с генотипами С/С и C/G обнаружены в генотипе HLA DRB1 аллелей устойчивости и нейтральности. При этом оба показателя соотношения цитокинов IL18/IL10 и IFNy/IL4 оказались увеличенными в 4,5 и 3,6 раза по сравнению с контрольными, что свидетельствует об устойчивом превалировании функциональной активности ТЫ-клеток лимфоцитов. В том числе у 5 детей обнаружен вариант G/G, однако аллельная сочетаемость HLA DRB1 представлена двумя аллелями устойчивости, к тому же ЦИ, рав 179 ный 4,5-3,6, значительно превышал показатель, принятый нами за допустимый уровень соотношения Thl/Th2 ( 2,0). Этим детям показания к назначению антибактериальных препаратов не установлены. Однако химиопрофи-лактика им проводилась в соответствии с действующими нормативными документами.
Наблюдаемым детям первый этап лечения проводился в санаторных условиях, фаза долечивания - в амбулаторных.
По окончании санаторного этапа лечения, который продолжался 2-3 месяца, у всех детей отмечено хорошее общее состояние и, главное, - усиление Thl-иммунного ответа на М. tuberculosis, что выражалось в увеличении цитокинового индекса. Обращает на себя внимание устойчивость иммунологических показателей у детей, которым не были установлены показания к химиотерапии, цитокиновый индекс остается на прежнем уровне.
Отдаленные результаты наблюдения показали, что все дети в течение 5 лет остаются здоровыми.
Проведенный сравнительный анализ еще раз подтвердил необходимость руководствоваться объективными показателями возможности макроорганизма к сопротивлению прогрессированию туберкулезной инфекции после ее возникновения.
Многосторонние иммуногенетические исследования показали, что стабилизация или прогрессирование латентной туберкулезной инфекции во многом обеспечивается наследственными факторами, зная которые можно не только прогнозировать, но и предотвращать развитие заболевания. Баланс цитокинов, отражающий функциональную активность Тп1/Тп2-клеток лимфоцитов является ключевым моментом, обусловливающим клиническое состояние ребенка. Нарушение его может приводить к клинической манифестации заболевания. Прогрессирование туберкулезной инфекции, подтвержденное объективными иммуногенетическими индикаторами является абсолютным показанием к назначению антибактериальной терапии.
Персонифицированная лечебная тактика у детей с LTBI при современных возможностях диагностики на генетическом уровне угрозы прогресси-рования возникшей инфекции и иммунологического контроля за ее состоянием, может полностью исключить проведение «превентивной» химиотерапии и позволит предупредить развитие локального туберкулеза.
