Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 10
1.1. Туберкулёз лёгких, вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis — актуальная проблема фтизиатрии. 10
1.2. Современная диагностика туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis. 21
1.3. Клинико - рентгенологическая характеристика и эффективность лечения туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно устойчивыми штаммами М. tuberculosis. 26
ГЛАВА II Характеристика клинических наблюдений и методы исследования . 35
2.1. Характеристика клинических наблюдений. 3 5
2.2. Методы исследования . 43
ГЛАВА III Результаты собственных исследований . 48
3.1. Частота и структура туберкулёза лёгких,
вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis в Астраханской области за 2007 - 2009гг. 48
3.2. Клинические и рентгенологические особенности туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis. 67
3.3. Особенности системной организации сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными штаммами М. tuberculosis . 87
3.4. Структурно-оптические маркеры склерозирования и уровень аутоантител к коллагену 3 типа у больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными штаммами М. tuberculosis. 105
ГЛАВА IV Эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis . 118
4.1. Эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis. 118
4.2. Прогнозирование риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких . 128
Заключение 138
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Указатель литературы
- Современная диагностика туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis.
- Методы исследования
- Особенности системной организации сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными штаммами М. tuberculosis
- Прогнозирование риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Туберкулёз – распространенное социально зависимое инфекционное заболевание. За последние 20 – 25 лет в России регистрируются значительные колебания в показателе заболеваемости туберкулёзом. Постепенное снижение заболеваемости в 70 – 80 – е годы 20 века (34 на 100 тыс. населения) сменилось ростом показателя заболеваемости к 2000 году (90,7 на 100 тыс. населения), с последующей стабилизацией его к 2009 году на уровне 82,6 на 100 тыс. (Белиловский Е.М. и соавт. 2010).
Однако, обостряет эпидемическую ситуацию по туберкулёзу распространение микобактерий туберкулёза, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам (Перельман М.И., 2007 г.).
Среди впервые выявленных больных туберкулёзом отмечается рост МЛУ ТБ с 9,4% до 15,8% за период с 2006 по 2009 годы. У бактериовыделителей, состоящих на учете в противотуберкулёзных диспансерах, вторичная МЛУ МБТ составила в 2000 году 11,5%, в 2007 году – 24,1% (Шилова М.В., 2008).
По данным Хоменко А.Г. (1999) у впервые выявленных больных лекарственная устойчивость МБТ к одному и более ПТП определяется в 50,1% случаев, при рецидивах – в 81,2%, у хронических больных – в 90,2%. В.А. Фирсова и соавт. (2008) наблюдали устойчивость МБТ у детей и подростков к различному числу препаратов: от 1 до 9 (к 3 – 6 препаратам 62,3%, МЛУ 32,2%) и не выявили выраженных различий в течение заболевания при устойчивости к 1 – 2 препаратам по сравнению с больными лекарственно-чувствительным туберкулёзом, за исключением более позднего закрытия полостей распада.
Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких и больных с рецидивами остаётся стабильно низкой, что связано с ростом числа больных туберкулёзом, вызванным лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ (Мишин В.Ю., 2009). У больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких замедленны процессы заживления и всегда сохраняются морфологические признаки прогрессирования туберкулёза, поэтому столь неблагоприятно складывается ситуация с эффективностью лечения (Ерохин В.В. и соавт., 2004).
Комбинированная химиотерапия несколько замедляет скорость развития лекарственной устойчивости МБТ, но полностью не предупреждает её. При этом несоблюдение основных принципов лечения способствует развитию ЛУ МБТ (Чуканов В.И., 2001). Одним из путей повышения эффективности лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких является применение методов коллапсотерапии (Винник Л.А., 1999; Чуканов В.И. и соавт., 2003; Васильева И.А. и соавт. 2009).
Наличие у больного туберкулёзом лёгких лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза имеет не только клиническое и эпидемиологическое, но и большое экономическое значение, так как лечение таких больных обходится намного дороже, чем больных с МБТ чувствительными к противотуберкулёзным препаратам (Шилова М.В., 2007 г.).
Проблема поиска новых высоко информативных, несложных в техническом исполнении и с малыми экономическими затратами методов прогнозирования развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких и оценки эффективности лечения является актуальной для современной клинической фтизиатрии.
В настоящее время все шире применяются в медицине методы морфологического исследования структур, образованных при кристаллизации солей из биологических жидкостей. Это связано с простотой технического выполнения, их информативностью, а также возможностью применения для экспресс-обследования больших групп населения (Шабалин В.Н. и соавт., 1996; Шатохина С.Н. и соавт., 1999, 2004; Стрельцова Е.Н., 2005, 2009; Рыжкова О.А. и соавт., 2008). В то же время остается открытым вопрос об особенностях структуропостроения сыворотки крови при туберкулезе легких, вызванном лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза.
В период формирования зрелой туберкулёзной гранулемы структурные и функциональные нарушения лёгочной паренхимы нарастают. Отек, клеточная пролиферация и усиленный фибриллогенез резко изменяют респираторный отдел лёгких (Ерохин В.В., 2009). У 91-98% больных туберкулезом местный специфический процесс оставляет след в виде остаточных патоморфологических изменений (Винник Л.А., 1999). В связи с такими важными проблемами как воспаление, регенерация, старение и склероз большое значение имеет исследование коллагеновых белков. Доказано, что снижение титра антител к коллагену отражает снижение активности туберкулёзного процесса (Раисова Д.Е. и соавт., 1976; Кноринг Б.Е. и соавт., 1973). В настоящее время известно, что уже на ранних стадиях воспаления можно выявить в интерстиции легких накопление всех типов коллагена с преобладанием коллагена III типа (Стрельцова Е.Н., Тарасова Л.Г., 2010). Данные об исследовании антител к коллагену III типа при туберкулезе легких, вызванном лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза, в литературе не встречаются.
Цель исследования: выявить особенности клинического течения и структурно-оптические свойства сыворотки крови у больных туберкулёзом лёгких, вызванным лекарственно - устойчивыми штаммами M. tuberculosis для прогнозирования лекарственной резистентности возбудителя и коррекции лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру лекарственной устойчивости МБТ при туберкулёзе лёгких в Астраханской области за 2007 – 2009гг.
-
Изучить клинико-рентгенологические особенности туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами МБТ.
-
Выявить особенности структурно-оптических свойств сыворотки крови и связь структурно-оптических маркёров склерозирования с уровнем аутоантител к коллагену у больных туберкулёзом лёгких, вызванным лекарственно-устойчивыми МБТ.
-
Оценить эффективность лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких и составить алгоритм прогнозирования риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза.
Научная новизна.
Впервые изучена частота и структура ЛУ ТБ в Астраханской области за 2007 – 2009 годы.
Впервые показано преобладание интоксикационного синдрома, лёгочной симптоматики и установлены рентгенологические особенности при ЛУ ТБ.
Впервые установлено, что в структурной организации сыворотки крови больных ЛУ ТБ преобладают маркёры некробиоза.
Впервые отмечено, что у больных ЛУ ТБ лёгких маркёры склерозирования и уровень аутоантител к коллагену 3 типа в процессе лечения нарастают параллельно количеству и ширине поперечника листовидных микроструктур, что свидетельствует о ранней хронизации процесса в связи с фиброзированием ткани лёгкого.
Практическая значимость.
Выделеные новые клинико-лабораторные критерии прогнозирования риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении и на их основании разработан «Способ прогнозирования риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких» (заявка на изобретение (патент РФ) МПК: А 61 В 5/00 № 2010127135, приоритетная справка (038638) от 01.07.2010.
Практическое внедрение результатов исследования позволит прогнозировать риск развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких, возможность своевременно корректировать схемы химиотерапии и повысить эффективность лечения туберкулеза легких у данной категории пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту.
Частота ЛУ ТБ лёгких в Астраханской области за период 2007 – 2009 г.г. увеличивается.
Клинико - рентгенологическая картина туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно – устойчивыми штаммами M. tuberculosis, характеризуется более выраженными признаками интоксикации и лёгочными симптомами;
Структурно - оптические свойства сыворотки крови у больных с лекарственной резистентностью возбудителя туберкулёза отличаются низким уровнем структуропостроения фаций и большим количеством маркёров некробиоза;
Показателем эффективности лечения больных лекарственно – устойчивым туберкулёзом лёгких является нормализация клинико – рентгенологической картины, прекращение бактериовыделения и повышение уровня структуропостроения сыворотки крови.
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в работу лёгочных отделений ГУЗ «ОПТД» г. Астрахани и подтверждены актом внедрения и используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Обществе фтизиатров г. Астрахани, 2008 – 2010гг.; Обществе микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, 2010; V Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», г. Астрахань, 10 – 11 декабря 2009г.; X межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», 14 – 15 октября, Астрахань, 2010г.; 87 научно-практической конференции сотрудников медицинской академии г. Астрахани, 2010; совместном заседании кафедр ГОУ ВПО АГМА 22 декабря 2010 года.
Объем и структура диссертации.
Современная диагностика туберкулёза лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми штаммами М. tuberculosis.
Мурашкина Г.С. и соавт. (2010) указывает, что уровень множественной лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных в Дальневосточном федеральном округе весьма вариабелен (6,3% - 5,9%) и не исключает влияния на этот показатель качества микробиологической диагностики на некоторых территориях.
Мониторинг лекарственной устойчивости МБТ в республике Марий Эл показал рост первичной ЛУ с 2000 года (26,7% из них 10,2% МЛУ) к 2006 году (31,5%, МЛУ - 13%) (Севастьянова Э.В. и соавт., 2008).
Б.И. Вишневский (2008) указывает, что за период 2001 - 2005 гг суммарная частота лекарственной устойчивости МБТ при туберкулёзе лёгких достигла 92,5%, множественная и полирезистентность - 88,5%. В структуре МЛУ МБТ практически не встречается резистентность только к изониазиду и рифампицину.
Свыше 10 лет назад в литературе публиковались данные об увеличении числа больных туберкулёзом, инфицированных МЛУ штаммами М. tuberculosis (Хоменко А.Г., 1999 г).
Ильиной Е.А. (1999) выявлено, что в процессе лечения противотуберкулёзными препаратами происходит снижение в 1,5 раза культур МБТ, сохраняющих полную лекарственную чувствительность к ним, и заметное увеличение полирезистентных. Резкие изменения резистограмм свидетельствуют о формировании вторичной устойчивости культур МБТ по типу полирезистентности, так как значения монорезистентности и дирезистентности заметных колебаний не имеют. Процент устойчивости к 2 противотуберкулёзным препаратам увеличился по сравнению с нелеченными больными в 2 раза, а к 3 препаратам - в 6 раз. Количество МЛУ штаммов у впервые выявленных 16,9%, в процессе лечения (3-4 месяца) 42,8%, а при хроническом течении (2 — 3 года) 59,9%. Автор отмечает, что формирование вторичной лекарственной устойчивости по типу МЛУ, в современных социальных условиях, представляет значительную эпидемиологическую угрозу.
Мишин В.Ю. и соавт. (2001), изучив распространенность МЛУ МБТ у больных остропрогрессирующим туберкулёзом, установил, что она составляет 37,5%.
Из анализа литературных данных (Мишин В.Ю., 2003, 2007; Филатов М.С., 2004) можно сделать вывод, что особенно тяжело протекает специфическое поражение лёгких у больных с МЛУ МБТ, а также, наличие ЛУ МБТ приводит к развитию рецидивов заболевания и появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев - к летальным исходам.
Ряд ученых (Жукова М.П., Пунга В.В., 1999) доказали, что заболеваемость в семьях больных с выделением лекарственно-устойчивых штаммов МБТ была значительно выше по сравнению с заболеваемостью контактов в семьях бактериовыделителей лекарственно-чувствительных МБТ. Также авторы указывают на то, что препараты, к которым выявлена лекарственная устойчивость МБТ, и величина её у заболевших контактов и у источников инфекции практически совпали.
ВОЗ уже в 2002 году называло МЛУ - туберкулёз настоящей дилеммой для мирового здравоохранения, так как всё больше случаев транснационального распространения данного заболевания регистрируются далеко за пределами эпидемически горячих точек.
По данным Маркелова Ю.М. (2000) «горячими точками» полирезистентного туберкулёза являются такие страны как Россия, Латвия, Эстония, Аргентина и Доминиканская республика. Автор отмечает, что даже полное отсутствие лечения туберкулёза приносит меньше вреда, чем незаконченное лечение. Особую проблему для фтизиатров всего мира вызывает туберкулёз, вызванный М. tuberculosis, устойчивыми к наиболее активным препаратам изониазиду и рифампицину - туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (Furin J.J., 2000; Iseman M.D., 1999). На увеличение частоты резистентного туберкулёза указывают исследования Ильиной Т.Я. и соавт. (2008).
Darr М. (1982), Drucker D. (1984) указывали на особенно тяжелое течение туберкулёза лёгких у больных, которые выделяют МЛУ МВТ.
Особую тревогу вызывает неуклонный рост числа больных с первичной МЛУ МВТ (Васильева И.А., 2002).
И.А. Васильева и соавт. (2004) определили, что устойчивость в комбинации «изониазид, рифампицин, стрептомицин» определяется в 27,3%, в комбинации «изониазид, рифампицин + 2 противотуберкулёзных препарата» в 39%, «изониазид, рифампицин + 3 противотуберкулёзных препарата» в 33,7% и что преобладает штамм семейства W, в нем в 62% выявляются МЛУ.
Иванова Л.А. и соавт. (2002) показали, что полирезистентность чаще регистрировалась у больных, выделяющих МВТ семейства Beijing, бактериовыделение у них более обильное (более 100 колоний) чем в группе с индивидуальным генотипом МВТ.
По данным Исаковой Ж.Т. (2010) в Кыргызской Республике МЛУ штаммы чаще (31,0%) обнаруживаются среди семейства Beijing, а генотип Beijing преобладает среди штаммов с МЛУ (13 из 15 штаммов).
Ряд зарубежных исследователей указывают, что штамм семейства W состоит из большего числа особей с МЛУ (Bifani PJ. et al., 2002; Soolingen D., 2002).
B.C. Кибрик и О.Г. Челнокова (2003) установили, что 85% лекарственно-устойчивых МВТ к 2 противотуберкулёзным препаратам и более выявляются у больных с остропрогрессирующими формами туберкулёза, из которых 58% -МЛУ. Авторы также указывают, что больные казеозной пневмонией в 70% выделяют МЛУ МВТ.
Методы исследования
Для характеристики туберкулёзного процесса всем больным в условиях стационара проводилось общеклиническое обследование, которое заключалось в изучении жалоб, анамнеза жизни и болезни, а так же физикальные методы исследования больного.
В анамнезе жизни внимание уделялось сопутствующей патологии, перенесенным заболеваниям. В анамнезе болезни особое значение предавалось началу заболевания, выявлению туберкулёза, контакту с больным туберкулёзом, его клинической форме и длительности болезни.
При физикальном исследовании больных определялся характер перкуторных и аускультативных изменений. При поступлении в стационар и в дальнейшем каждые два месяца всем больным проводилось рентгенотомографическое обследование для наблюдения в динамике за течением специфического процесса в лёгких, для изучения репаративных реакций, заживления деструктивных явлений, характера остаточных изменений в легких, а так же проведения дифференциальной диагностики.
Общий анализ крови, мочи и биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, печеночные пробы) проводились ежемесячно. Дополнительно применялись методы функциональной диагностики: спирометрия, спирография, бронхоскопия с прицельной биопсией и цитологией, электрокардиография, ультразвуковое исследование.
При поступлении в стационар всем больным исследовалась мокрота методом простой микроскопии и микробиологически, промывные воды бронхов трёхкратно на МБТ простым методом по Цилю-Нильсону, методом посева на плотную питательную среду Левенштейна-Йенсена с последующим определением лекарственной чувствительности культур МБТ к ПТП методом абсолютных концентраций, а также методом «ТБ-биочип» детекции.
Морф о структурный анализ сыворотки крови обследованных лиц осуществлялся методом клиновидной (профильной, угловой) дегидратации, разработанный в ФГУ «НИИ геронтологии Росздрава» (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н, 1996, 1999). Данный метод представляет собой технологию получения информации о процессах, происходящих в организме человека на клеточном и субклеточном уровне. Технические приемы метода: 1. Кровь из вены забиралась натощак в количестве 5 мл в сухую стерильную пробирку без консервантов и центрифугировали в течене 15 минут при 3000 об./мин. для получения сыворотки крови. 2. Сыворотку крови объёмом 10 мкл наносили в форме капли, диаметром 5 - 7мм на расположенное строго горизонтально, предметное стекло, которое предварительно обработали раствором лецитина для создания устойчивой связи с подложкой; 3. Капля сыворотки крови высушивалась на открытой поверхности в условиях рабочей комнаты (температура от +18 до +25 С, относительная влажность 65-70%, подвижность окружающего воздуха минимальная) в течение 24 часов; 4. Полученные образцы дегидратированных капель сыворотки крови исследовали с помощью стереомикроскопа фирмы «Leica» MZ 12,5 (ув. 10,25,40,50,80), оснащенного телевизионной камерой «Pixera» (still: 800x600; 1260x960). Для характеристики структурных элементов дегидратированных капель сыворотки крови использовали терминологию, предложенную академиком РАМН В.Н. Шабалиным и д.м.н., профессором, С.Н. Шатохиной (1999).
Морфологические типы фаций сыворотки крови обследуемых лиц, отражающие компенсаторно-адаптационные возможности макроорганизма и гомеостаз в целом, определяли согласно классификации, предложенной А.К.Аюповой в 2001 г. Учитывались количество, размеры и характер расположения основных структурных элементов фации. Выделяли следующие морфологические типы фаций сыворотки крови :рис
Упорядоченный тип — характеризуется частично-радиальным рисунком фации и сохраняющейся тенденцией к однообразию основных структурных элементов.
Реактивный тип — отличается высоким уровнем структурирования за счет большого количества основных элементов. Фации могут иметь радиально симметричный и несимметричный рисунок.
Депрессивный тип — имеет низкий уровень структурирования, единичные, слабо выраженные крупные трещины, малое количество отдельностей незавершенных конкреций. Рисунок фации иррадиальный.
Терминальный тип - характеризуется крайне низким уровнем структурирования и единичными иррадиальными трещинами.
Также отмечалось наличие или отсутствие патологических элементов (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1999, 2000, 2001, Аюпова А.К., 2001) таких как токсические бляшки, складки белковой зоны (маркеры интоксикации), языковые микроструктуры (маркёры воспаления), листовидные образования (маркёры склерозирования и фиброзирования), серповидные элементы (маркёры некробиоза и гипоксии тканей), жгутовые и гребешковые структуры (маркеры гипоксии и нарушения микроциркуляции), трещины «закрутки», показывающие напряженность адаптационных механизмов гомеостаза и многоярусность (двойная, тройная фация) - маркер глубоких метаболических нарушений в организме.
Для характеристики патологических маркёров использовалась система оценки (в баллах) (Рыжкова О.А., 2008).
Аутоантитела к коллагену 3 типа в плазме (сыворотке) крови больных ЛУ и ЛЧ ТБ, а также доноров определяли с помощью тест-системы фирмы «Имтек» (г. Москва) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Титр АТК измерялся в единицах оптической плотности. Регистрировали результаты на вертикальном спектрофотометре типа «Мультискан» при длине волны 450 нм. Диапазон нормальных значений титра АТК - 0,137 ± 0,02. Контрольную группу составили доноры Областной станции переливания крови г. Астрахани. Ширину поперечника листовидных микроструктур измеряли с помощью калибровочной линейки морфометрической программы Image Tool (ГОСТ 7513 -55; №621165).
Статистический анализ результатов исследования осуществляли методами вариационной статистики с помощью программ «Microsoft Excel 2007» (Зайцев В.М. с соавт., 2006) с расчетом средних значений (М), среднеквадратического отклонения (а). Достоверность изменений между отдельными показателями, возникающих на этапах исследования, оценивали по критерию t-Стьюдента, однофакторного дисперсионного анализа и с помощью %2. Между отдельными зависимыми величинами вычисляли коэффициенты парной корреляции (г). Связь считали значительной при г = 0,5 - 0,7 и сильной при г = 0,8 - 0,9. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности прогноза Р = 95% (р 0,05).
Особенности системной организации сыворотки крови больных туберкулёзом лёгких, вызванного лекарственно-устойчивыми и лекарственно-чувствительными штаммами М. tuberculosis
Биохимический анализ крови: АЛТ - 0,87, тимоловая проба - 2, общий билирубин 6,5, СРБ отрицательный. Р. Манту - 13 мм. Диаскинтест - 12 мм. В общем анализе мочи без особенностей. МБТ не обнаружены от 15. 01. 10 г., 20. 01. 10 г., 26. 02. 10 г. методом простой и люминисцентной микроскопии. В данном клиническом случае показана клинико-рентгенологическая картина ЛЧ ТБ лёгких и положительная динамика процесса на фоне терапии. Клиническое наблюдение 2.
Больной Б., 31 год. История болезни № 348. Находился на стационарном лечении в лёгочном отделении Областного противотуберкулёзного диспансера г. Астрахани с 07. 12. 2008г. с диагнозом: диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе распада и обсеменения, МБТ +. Осложнение: Туберкулёзная интоксикация. ДН II ст. Кахексия II ст. Легочное кровотечение. Белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести.
Болен туберкулёзом с 2006 года — инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, лечение получал по 2 «Б» режиму, получены сведения о ЛЧ МБТ - устойчивость к изониазиду, рифампицину. Учитывая замедленную динамику, начали лечение по 4 режиму, выписан на фазу продолжения с улучшением. В течение последних 1,5 месяцев отмечает ухудшение самочувствия (слабость, повышение температуры тела до фебрильных цифр, потливость, недомогание, потеря аппетита, кашель с мокротой, одышка, снижение массы тела на 4 кг), 06. 12. 08 года с приступами кашля выделилось около 80 мл алой крови. Машиной скорой медицинской помощи, доставлен в стационар. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, повышение температуры до 38,1 С, кашель с мокротой, отсутствие аппетита. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 178 см, вес 61 кг. Грудная клетка обычной формы, обе половины участвуют в акте дыхания равномерно. ЧДЦ = 31 в минуту. Перкуторно - в проекции верхних долей небольшое укорочение перкуторного звука и коробочный оттенок в нижних отделах. Аускультативно - в верхних отделах обоих лёгких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 89 уд. в минуту, пульс - 89 уд. в мин., АД -120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Аппетит отсутствует. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются. Физиологические отправления в норме. Отёков нет.
Данные фибробронхоскопии от 09. 12. 08 г. - дренажный эндобронхит правого бронха 2. ЭКГ от 12. 12. 08 г. Ритм синусовый, пульс - 84 уд. в. мин., дистрофические изменения в миокарде. Реакция Манту с 2 ТЕ от 09. 12. 08 г.-8 мм. Б., 31 год при поступлении 31 год при поступлении Рентгено-томографически от 09. 12. 2008г. С обеих сторон в проекции уменьшенных в объёме верхних долей фиброз, различной интенсивности очаги, справа в S 2 неоднородная инфильтрация, каверна диаметром 3 см с толстыми стенками. Слева каверна вытянутой формы размерами 2,5 х 1 см связь с корнем, правый корень реактивен, оба корня подтянуты вверх. Очаги отсева в прикорневых зонах, (рис. 28 а,б).
По данным лабораторного исследования: в анализах мокроты от 08. 12. 08. МВТ обнаружены методом микроскопии и методом посева (+ + +). Определена ЛУ МВТ к изониазиду, рифампицину, канамицину, стрептомицину, капреомицину. Общий анализ крови от 30.12.09.: Нв - 119 г/л, Эр - 4,0 х Ю12/л , ЦП 0,8, Le - 7,0 х Ю9/л, Э -1, П - 3, С - 62, Л - 26, М - 8, СОЭ - 50 мм/ч. Биохимический анализ крови от 08. 12. 08: Общий белок 79,4 г/л, АЛТ -0,1, тимоловая проба - 5, общий билирубин - 5,1 мкмоль/л, глюкоза - 4,6 ммоль/л.
В общем анализе мочи от 08. 12. 08 года - оксалаты (+ +). Лечение проводилось с учетом ЛУ MET (Z, Е, Pt, Fq, Pas, Cs). В качестве патогенетической терапии использовались тиосульфат натрия, АГНТ, витамины, коллапсотерапия (рр).
Рентгенологически в динамике от 17. 03. 09: незначительное рассасывание инфильтрации с формированием фиброза, уменьшение в размерах каверн (рис. 29 а,б). Б., 31 год через 4 месяца лечения 31 год, через 4 месяца лечения Общий анализ крови от 15. 03.09 г.: Нв - 136 г/л, Le - 10,6 109/л, П - 10, С - 55, Л - 33, М - 2, СОЭ - 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ - 0,11, тимоловая проба - 5, общий билирубин 6,8, СРБ отрицательный. Р. Манту - 10 мм. В общем анализе мочи без особенностей. МБТ обнаружены от 15. 02. 09 г., 16. 02. 09 г., методом простой и люминисцентной микроскопии. От 10. 03. 09, 11. 03. 09 — КУМ (отр.). Лечение продолжено в прежней комбинации ПТП. В данном случае показана клинико-рентгенологическая картина ЛУ ТБ лёгких и незначительная динамика процесса за 4 месяца терапии. В своей работе мы также проанализировали клиническое течение туберкулёза лёгких, вызванного разными типами ЛУ МБТ. Из 76 больных ЛУ ТБ - монорезистентность составила 22,4% (17 пациентов), полирезистентность - 25% (19), множественная ЛУ - 40,8% (31) и обширная - 11,8% (9). В группе больных, выделяющих монорезистентные МБТ, у 2 (11,8%) пациентов диагностирован диссеминированный туберкулёз лёгких, 10 (58,8%) — инфильтративный, 5 (29,4%) - кавернозный. Полирезистентные МБТ выделяли 2 (10,5%) больных диссеминированным туберкулёзом лёгких, 11 (57,9%) — инфильтративным, 2 (10,5%) - кавернозным, 4 (21,1%) — фиброзно-кавернозным. Множественная ЛУ МБТ определена у 4 (12,9%) больных диссеминированным туберкулёзом, 18 (58,1%) — инфильтративным, 9 (29%) -фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких. Среди пациентов, выделяющих МБТ с обширной (широкой) ЛУ лидирующей клинической формой диагностирован инфильтративный туберкулёз лёгких - 5 (55,6%) и в равных долях диссеминированный и фиброзно-кавернозный по 22,2%.
Прогнозирование риска развития лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких
Одной из причин терапевтических неудач является нарастание частоты туберкулёза, вызванного лекарственно-устойчивыми МВТ (Чуканов В.И., 2001 г). Особые трудности возникают при лечении деструктивных форм туберкулёза с множественной и обширной лекарственной устойчивостью возбудителя (Мишин В.Ю. и соавт., 2002г).
Поскольку за последние 10 лет не было изобретено какого-либо нового ПТП, терапевтические возможности для лечения больных МЛУ ТБ остаются ограниченными (Пасечников А. и соавт., 2004г). В этих условиях вновь актуальным становится использование методов коллапсотерапии: искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума (Васильева И.А. и соавт., 2009г).
Частью нашего исследования явилась оценка эффективности химиотерапии больных ЛУ ТБ, так как вопрос эффективного комплексного лечения данной категории больных в настоящее время остается открытым.
Нами была оценена эффективность лечения 76 больных туберкулёзом, выделяющих различные типы ЛУ МБТ.
Химиотерапия больных ЛУ ТБ проводилась по индивидуальным режимам с учетом ЛЧ МБТ. При моно- и полирезистентности из схемы исключался ПТП к которому установлена лекарственная устойчивость. При устойчивости МБТ к Н, R, S в интенсивной фазе применяли Z, Е, Pt и офлоксацин или ципрофлоксацин. При резистентности к Н, R, S, Е и Pt схема лечения состояла из Z, Cap, Fq, Cs. У больных XDR-ТБ терапия проводилось из Е, Z, Pt, Cap, Fq, Cs, Pas (табл. 37). Таблица 37 Распределение больных ЛУ ТБ (МЛУ и XDR) и в зависимости от схемы химиотерапии Схемалечения Числобольных(%) МЛУ XDR (%) HR(%) HRS (%) HRSE (%) HRSE+1 резервныйПТП(%) HRSE+2резервныхПТП(%) HRSE+ 3резервныхПТП(%) ZEPtFq 13 (100) 5 (38,5 8 (61,5) - - - - ZCapFqCs 17 (100) - - 7 (41,2) 8 (47,1) 2 (11,7) - EZPtCapFqCs Pas 10 (100) 1 (10) 9(90) Всего 40 (100) 5 (12,5) 8(20) 7 (17,5) 8(20) 2 (5) 1 (2,5) 9(22,5)
Длительность интенсивной фазы определялась сроками прекращения бактериовыделения. Частота и сроки прекращения бактериовыделения методом посева отражены в таблице 38. Самый высокий показатель негативации мокроты (методом посева) наблюдается среди больных ЛУ ТБ с монорезистентностью МБТ - 100% к 4 месяцам терапии. При полирезистентности - 100% достигается по истечении 6 месяцев лечения. При МЛУ, характеризующейся устойчивостью МБТ к 2 и 3 ПТП основного ряда, к б месяцам прекращается бактериовыделение в 100% случаев. У больных XDR-ТБ - в 44,4% бактериовыделение сохраняется и после 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии - это, возможно, объясняется индуцированием лекарственной резистентности МБТ лечением по «вынужденным» схемам.
Рассасывания инфильтративных изменений в лёгочной ткани удалось достичь уже ко 2 месяцу терапии у 34 (44,7%) больных ЛУ ТБ (табл. 39).
К 4 месяцам лечения полного рассасывания инфильтрации лёгочной ткани удалось достичь при монорезистентном туберкулёзе. При полирезистентном, МЛУ туберкулёзе - к 6 месяцам терапии, за исключением случая одновременной устойчивости к Н R S.
Частота и сроки прекращения бактериовыделсния по результатам посева в зависимости от ЛУ МБТ Характер ЛУ Число больных (%) Сроки прекращения бактериовыделсния, (мес.) МБТ +после 6(мес.) 4 6 Монорезистентность 17(100) - 17(100) - Полирезистентность 19(100) - 13 (68,4) 19(100) МЛУ: HRHRSHRSE HRSE + 1 резервный HRSE + 2 резервных HRSE+ 3 резервных 31 5(100) 8 (100) 7(100) 8(100) 2(100) 1 (100) - 3(60)6(75)6 (85,7) 5(100)8 (100)6 (85,7)6 (75). 1 (14,3) 2(25) 2(100) 1 (100) XDR 9 (100) - 1(11,1) 4 (44,4) 4 (44,4) Всего 76(100) - 46 (60,5) 48 (63,2) 10(13,2)
Закрытия полостей распада в лёгочной ткани к концу 2 месяца лечения удалось достичь в 22,3% у больных ЛУ ТБ, вызванным моно- и в 10,5% полирезистентными штаммами МБТ. К 4 месяцам терапии самый высокий показатель закрытия полостей распада определялся при монорезистентном туберкулезе (71,3%).
Сроки рассасывания инфильтративных изменений в лёгочной ткани больных ЛУ ТБ Характер ЛУ Число больных(%) Сроки рассасывания инфильтрации, (мес.) Сохранениеинфильтрации после 6 мес. 4 6 Монорезистентность 17 (100) 14(82,3) 17 (100) 17 (100) Полирезистентность 19 (100) 14 (73,7) 15 (78,9) 19 (100) МЛУ:HRHRSHRSEHRSE + 1 резервныйHRSE + 2 резервныхHRSE-h 3 резервных 31 5 (100) 8 (100) 7(100) 8 (100) 2 (100) 1 (100) 2(40) 3 (37,5)1 (14,3) 3 (37,5)3 (42,9)2(25) 5 (100) 7 (87,5) 7(100) 8(100) 2 (100) 1 (100) 1 (12,5) XDR 9(100) - 2 (22,2) 4 (44,4) 5 (55,6) Всего 76(100) 34 (44,7) 42 (55,3) 70 (92,1) 6 (7,9)
