Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
Проблема остеопороза в современном мире 12
Остеопороз: проблема больных, страдающих хронической почечной недостаточностью 15
Факторы риска развития остеопороза в целом и в популяции диализных больных 15
Остеопороз и ренальные остеодистрофии 17
Методы исследования костей у больных с ХПН 21
Гистоморфологическое исследование 21
Биохимические маркеры и гормоны 22
Рентгенографическое исследование 22
Рентгеноденситометрическое (фотоденситометрическое) исследование 25
Одно- и двухфотонная абсорбциометрия 25
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 26
Количественная компьютерная томография 31
Ь5.8. Ультразвуковая~денситометрия77:77777Г.777:.7.77;7.777 .77.77. ^7777732
1.6. Заключение 40
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42
Характеристика обследованных больных 42
Методы лечения 47
Методы исследования 49
Биохимические методы 49
Методы лучевой диагностики 50
Усовершенствованная методика одноточечной ультразвуковой денситометрии 60
Интерпретация измерений МПКТ 62
Критерии выбора различных технологий измерения МПКТ 64
Статистические методы 66
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 68
Интерпретация биохимических показателей 68
Результаты исследований методами лучевой диагностики 96
Статистическая обработка данных 102
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 121
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 124
ЛИТЕРАТУРА 125
ПРИЛОЖЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ГД — гемодиализ
ДРА (DXA) — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (Dual X-ray absorptiometry)
ЗПТ — заместительная почечная терапия МПКТ — минеральная плотность костной ткани ОП — остеопороз ОСП —остеопения
ОФА — однофотонная абсорбциометрия ПТГ — паратиреоидный гормон РОД — ренальная остеодистрофия РГМ — рентгенограммаметрия
СРУ (SOS m/s) - скорость распространения ультразвука (Speed Of Sound) УЗ — ультразвуковой (-ая,-ое) УЗД — ультразвуковая денситометрия УЗД ПК — ультразвуковая денситометрия пяточной кости УЗД КПП — ультразвуковая денситометрия костей предплечья УЗД ТПК — ультразвуковая денситометрия костей третьего пальца кисти УЗД ПК(№1) — ультразвуковая денситометрия пяточной кости (аппарат №1)
УЗД КПП (№ 1-) ультразвуковая-денситометрия-костей-предплечья (ап-~
парат №1)
УЗД КПП (№2) — ультразвуковая денситометрия костей предплечья (аппарат №2)
УЗД ТПК(№2) — ультразвуковая денситометрия первой фаланги третьего пальца кисти 1 (аппарат №2) ХПН — хроническая почечная недостаточность
ШОУ (BUA) — широковолновое ультразвуковое ослабление ультразвука (Broadband Ultrasonic Attenuation)
Введение к работе
Остеопороз (ОП) - это наиболее частое метаболическое заболевание скелета человека, которое характеризуется уменьшением костной массы на единицу объема кости без изменения соотношения ее минеральных и органических компонентов (60 и 40% общей массы), приводящее к нарушению микроархитектоники костной ткани, увеличению хрупкости кости и риску переломов [12, 16, 37, 48, 49, 92, 94, 161].
До недавнего времени ОП не считался заболеванием, а рассматривался как неизбежный спутник старения. В 1994 г. ВОЗ официально признала и определила ОП как системное метаболическое заболевание скелета. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, нет ни одной расы, нации, этнической группы, в которой бы не встречался остеопороз [107, 161]. Основной проблемой, с которой ассоциируется остеопороз, являются переломы костей, ведущие к инвалидизации больных и увеличению смертности [63, 84, 193].
Нарастающая урбанизация, увеличение продолжительности жизни и числа пожилых людей, особенно женщин, в развитых странах в последнее десятилетие ведут к нарастанию частоты ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [195]. К 2050 году число пациентов с ОП, по разным оценкам, возрастёт, в 3-10 раз, в два раза увеличится частота переломов бедра [63, 84, 133, 147]. В экономически благополучных европейских странах около 20% ортопедических коек занято больными с переломами шейки бедра, являющимися осложнением ОП [16, 23].
Классификация ОП предполагает разграничение его на первичный и вторичный. Вторичный ОП составляет менее 15% случаев в структуре данного заболевания [6]. Из этиологических факторов вторичного ОП многие
авторы называют болезни почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [29].
В последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН, а также к увеличению продолжительности их жизни в связи с проведением заместительной почечной терапии [29, 31]. ОП является широко распространенным заболеванием у больных, находящихся на лечении программным гемодиализом [5, 6, 18, 44, 165, 174]. Особое значение данный вопрос приобретает в России, так как в Российской диализной популяции преобладают лица молодого и среднего возраста, которые являются наиболее перспективным контингентом для лечения [7, 62].
Кроме того, ХПН вызывает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, что ведёт к развитию вторичного гиперпаратиреоза и, как следствие, к возникновению костных изменений в виде ренальных остеодистрофий. Ре-нальная остеодистрофия относится к наиболее частым осложнениям уремии, поражающим практически всех больных с ХПН, способным приводить к болям, деформациям и переломам костей [25, 26, 27, 29].
Несмотря на то что у пациентов с ХПН спонтанные переломы могут провоцироваться локальными повреждениями - (остеокластома) при фиброзном остеите или кистозной трансформацией кости при амилоидозе -большинство переломов у больных с метаболическими поражениями костей, включая ренальные остеодистрофий, происходит из-за генерализованной потери костной массы - ОП [105].
ОП не рассматривается как вариант почечных остеодистрофий, однако, больные с ХПН подвержены влиянию факторов, которые приводят к развитию остеопороза у лиц с нормальной функцией почек. Имеется одно главное отличие - действие этих факторов усугубляют тяжелые нарушения минерального обмена, развивающиеся у больных с ХПН [17, 18, 20].
Прогрессирование остеопении (ОСП) и ОП на фоне ренальной остеодистрофий отягощают состояние больного и приводят к переломам кос-
тей), а в ряде случаев и к летальным исходам в результате переломов шейки бедра [156, 207, 209]. Имеются данные о риске перелома шейки бедра у больных диализной популяции: у мужчин в 4,4 раза, а у женщин в 4 раза выше, чем в основной популяции [193].
Попытки выделить основной критерий, определяющий устойчивость кости к переломам, привели исследователей к выводу, что таковым является костная масса [95, 100, 125, 129, 143]. Лучшим неинвазивным способом оценки костной массы является исследование минеральной плотности кости методом костной денситометрии [128, 133, 147, 182, 196], позволяющее провести качественную оценку состояния кортикальной и трабекулярной кости.
Скелет условно разделяется на аксиальный и аппендикулярный. Аксиальный скелет, в основном, состоит из трабекулярной кости, аппендикулярный - из кортикальной, с соответствующим распределением кортикальной и трабекулярной кости в скелете как 80:20 %. При этом меньшее количество трабекулярной кости (20%) занимает значительно большую площадь костной ткани и является более активной в плане метаболических поражений (в 9 раз). Трабекулярная кость подвержена ранним и более выраженным изменениям [75, 176].
К настоящему времени на основании многочисленных исследований отчетливо выявлена связь между риском переломов костей и снижением МПКТ. Например, снижение МПКТ у женщин до менопаузы от нормы на 10-14% приводит к двукратному увеличению риска переломов [123, 124].
Одним из значимых методов измерения МПКТ является рентгеновская абсорбциометрия. Методика рентгенологической абсорбциометрии уже достаточно отражена в современной научной литературе [28, 30, 37]. Однако недостаток в рентгенологической диагностической аппаратуре [40, 60], позволяющей выявлять снижение минеральной плотности на ранних этапах, затрудняет борьбу с ОП. Помимо рентгеновской абсорбциометрии, у широкого спектра больных, для изучения состояния костной ткани, ре-
шения вопросов о целесообразности назначения лекарственных веществ и своевременном назначении комплексного лечения для профилактики развития системного ОП используется ультразвуковая денситометрия (УЗД). При этом данные по УЗД крайне разрозненны и не оценены в рамках единой службы в лечебно-профилактическом учреждении. Кроме того, не отработана методология оптимального применения данной методики у контингента диализных пациентов. Все это обосновывает необходимость настоящего исследования.
Актуальность данной работы определяется необходимостью усовершенствования своевременной лечебно-диагностической помощи пациентам с системным ОП, находящихся на лечении гемодиализом, малым количеством обобщенных данных о частоте поражения ОП в современной литературе, а также отсутствием полных и достоверных сведений о выраженности поражения системным ОП больных в многопрофильных стационарах.
Несмотря на то, что для разработки программы скринингового выявления остеопороза был изучен целый ряд клинических и других факторов риска, разработать какую-либо действенную стратегию скрининга до сих пор никому не удалось. Назрела необходимость создания служб инструментальной диагностики для раннего выявления ОП [6, 38, 151] как в целом по популяции, так и у пациентов с терминальной ХПН, находящихся на лечении гемодиализом с использованием как двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, так и УЗД. Вероятно, УЗД возможно использовать для раннего выявления ОП на различных этапах обследования больных, однако проблема оптимизации ее применения у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной почечной терапии, еще не решена. Не определена кратность проведения исследования состояния костной ткани. Не уточнены оптимальные локализации для проведения УЗД в раннем выявлении остеопороза и ос-теопении у больных с ХПН.
Цель исследования
Оптимизация диагностических мероприятий и алгоритма ведения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом, для раннего выявления и дальнейшего мониторирования остеопении и остеопороза, с последующей коррекцией лечения при использовании ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Задачи исследования
Усовершенствовать стандартную методику ультразвуковой денситометрии периферического скелета для улучшения воспроизводимости результатов исследования.
Оценить в динамике соответствие результатов ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
3. Оценить информативность ультразвуковой денситометрии
различных участков периферического скелета для наиболее раннего выяв
ления остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией хрони
ческой почечной недостаточности.
Определить оптимальную кратность применения усовершенствованной методики периферической ультразвуковой денситометрии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на лечении программным гемодиализом.
Выработать тактику консервативной терапии при ведении больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе, для лечения и профилактики остеопении и остеопороза.
Научная новизна исследования
Впервые оценено клиническое значение метода ультразвуковой денситометрии различных локализаций (пяточной, лучевой костей и кости первой фаланги третьего пальца кисти) в раннем выявлении и последующем мониторировании остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.
Выявлены корреляционные связи полученных данных при ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии и оценены корреляционные связи системы показателей у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.
Разработаны критерии оптимизации диагностического алгоритма с использованием ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у данной категории больных. Доказано, что наиболее чувствительным индикатором прогрессирования остеопении и остеопороза являются критерии, отображающие результаты исследования, предплечья.
Доказана возможность использования ультразвуковой денситометрии в сочетании с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией в наблюдении за состоянием периферического скелета больных с терминальной ХПН, находящихся на лечении гемодиализом.
Практическая значимость
Предложена методика ультразвуковой денситометрии («Способ проведения ультразвуковой одноточечной денситометрии», положительное решение о выдаче патента на изобретение №2007136337/14(039744) от 01 октября 2007 г. выдано Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам) для больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, позволяющая повысить качество динамического контроля остеопении и остеопороза.
Разработан диагностический алгоритм с использованием ультразвуковой денситометрии и двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для более раннего выявления и последующего мониторирования остеопении и остеопороза у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, дающий возможность контроля за их выявлением и лечением, что позволяет удешевить стоимость ведения таких больных.
Прелагаемая методика дает возможность выделить информативные временные периоды в течение терминальной стадии ХПН, коррегируемой гемодиализом, для мониторирования процесса' развития остеопении и остеопороза по изменению минеральной плотности костной ткани в виде Т-критерия. Созданы практические рекомендации по оценке прогностической значимости денситометрии в клиническом течении заболевания.
Разработаны практические рекомендации для врачей терапевтов по алгоритму клинического наблюдения и тактике лечебных мероприятий, позволяющие замедлить динамику развития остеопении и остеопороза у названной категории больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Динамика нарастания остеопении и остеопороза у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, является критерием осложненного клинического течения основного заболевания.
В диагностический алгоритм у больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, оптимально включать комбинацию двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (начальный этап) и ультразвуковой денситометрии (мониторинг), что дает возможность повышения качества коррекции лечения остеопении и остеопороза.
