Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Сердечно-сосудистые заболевания и хроническая почечная недостаточность 12
1.2. Геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН и факторы, их определяющие 17
1.3. Артериальная гипертензия 20
1.4. Вторичный гиперпаратиреоз и нарушения фосфорно-кальциевого обмена 25
1.5. Анемия 28
1.6. Сосудистый доступ - артериовенозная фистула 29
1.7. Маркеры воспаления у больных ХПН 30
1.8. Продолжительность процедуры гемодиализа 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Программный гемодиализ 40
2.3. Основные детали гемодиализа 46
2.4. Методы исследования 49
2.5. Статистические методы 55
ГЛАВА 3. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом 4 часа 3 раза в неделю 57
3.1. Особенности внутрисердечной гемодинамики 57
3.2. Изменения гомеостаза 58
3.3. Артериальная гипертензия 64
3.4. Объем ультрафильтрации и объемная скорость кровотока по артериовенозной фистуле 66
3.5. Геометрические варианты ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа 4 часа 3 раза в неделю 67
ГЛАВА 4. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом 5 часов 3 раза в неделю 74
4.1. Особенности внутрисердечной гемодинамики 74
4.2. Изменения гомеостаза 75
4.3. Артериальная гипертензия 81
4.4. Объем ультрафильтрации и объемная скорость кровотока по артериовенозной фистуле 83
4.5. Геометрические варианты ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа 5 часов 3 раза в неделю 84
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом 4 и 5 часов 3 раза в неделю 93
5.1. Сравнительная характеристика внутрисердечной гемодинамики 93
5.2. Изменения гомеостаза 94
5.3. Артериальная гипертензия 100
5.4. Объем ультрафильтрации и объемная скорость кровотока по артериовенозной фистуле 102
5.5. Сравнительная характеристика геометрических вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН в зависимости от продолжительности процедуры 103
ГЛАВА 6. Прогнозирование геометрического варианта ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом 111
6.1. Выбор и построение модели 111
6.2. Результаты парных моделей 113
6.3. Результаты многомерного моделирования 114
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов 122
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Библиографический список 141
- Геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН и факторы, их определяющие
- Основные детали гемодиализа
- Артериальная гипертензия
- Сравнительная характеристика геометрических вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН в зависимости от продолжительности процедуры
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в мире находятся около 1,5 миллионов пациентов (Moeller S., Gioberge S., Brown G., 2002), большая часть которых (68,7%) - на программном гемодиализе. Количество больных, получающих лечение ЗПТ, неуклонно растет, в среднем на 7% в год. Рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, отмечается также и в России, причем темпы увеличения превышают среднемировые показатели (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004, 2007).
Выживаемость пациентов ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, остается неудовлетворительной, несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении оборудованием и возможности более адекватного замещения утраченных функций почек с использованием препаратов эритропоэтина, метаболитов витамина D3.
По данным регистров разных стран, ведущей причиной смерти больных на программном гемодиализе являются сердечно-сосудистые заболевания, на долю которых приходится до 48% смертей. Различия в уровнях летальности от кардиоваскулярной патологии в общей популяции и у больных на гемодиализе достигают более чем стократных значений в молодом возрасте, с увеличением возраста этот разрыв постепенно уменьшается до пятикратного (Levey A., Beto J.A., Coronado В.Е., 1999).
Важным прогностически неблагоприятным фактором в условиях ХПН является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Она диагностируется у большинства больных к началу лечения программным гемодиализом (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., 1995). Почти у половины больных, имевших к началу лечения нормальный индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), через 17 месяцев от начала лечения гемодиализом было отмечено развитие ГЛЖ (Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D., 1996). В ряде исследований установлено, что увеличение ИММЛЖ на 1 г/м2 приводит к
7 повышению относительного риска смерти на 1 — 7% в отдаленные сроки лечения (более 2х лет) (Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. 1995; Lima De J.J.G., Vieira M.L.C., Abensur H. 2001; Zocalli C, Benedetto S.M., Mallamaci F. 2001). В этих же исследованиях было установлено, что больные с эксцентрическим вариантом ГЛЖ имеют худший прогноз выживаемости по сравнению с больными, имеющими концентрическую ГЛЖ.
Продолжительность процедуры гемодиализа играет большую роль для показателей выживаемости больных на гемодиализе. Наибольший опыт в проведении продолжительных процедур гемодиализа (8 часов 3 раза в неделю) накоплен французской исследовательской группой под руководством В. Charra. Пятилетняя выживаемость больных в этом центре составила 67% по сравнению со среднеевропейским показателем 35%), а десятилетняя - 45 и 11% соответственно. Это связано с тем, что на фоне продолжительной процедуры гемодиализа удалось достичь нормализации АД у 97% пациентов через 6 месяцев от начала лечения, значительно снизить потребность в препаратах эритропоэтина и добиться нормализации уровня фосфатов в плазме крови без каких — либо строгих ограничений в диете больных.
В настоящее время в Европе и в России широко распространен протокол 3,5 — 4х — часовой продолжительности процедуры гемодиализа. Более того, в России, по данным регистра Российского диализного общества, почти 10% больных ХПН получают лечение гемодиализом 2 раза в неделю, а у 7% больных длительность процедуры составляет менее 3,5 часов. Таким образом, проблемы повышения качества жизни и уменьшения летальности, больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, в большей степени определяются продолжительностью этой процедуры.
С этой целью представляется перспективным исследование процессов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе с увеличением продолжительности процедуры с 4-х до 5-й часов 3 раза в неделю.
Детальная клинико - лабораторная и структурная характеристика процессов ремоделирования левого желудочка у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом 4 и 5 часов 3 раза в неделю, может способствовать положительному влиянию на выживаемость данной категории больных.
Цель исследования:
Повысить эффективность лечения больных хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе на основании сравнительного анализа процессов ремоделирования левого желудочка в зависимости от продолжительности процедуры.
Задачи исследования
Изучить особенности ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом 12 и 15 часов в неделю.
Определить геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН на гемодиализе в зависимости от продолжительности процедуры.
Выявить корреляционные связи между клинико — лабораторными данными и структурными показателями ЛЖ у больных ХПН на гемодиализе.
Определить комплекс диагностических критериев для оценки вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.
Оценить влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Процессы ремоделирования ЛЖ у большинства больных ХПН могут развиваться до начала лечения программным гемодиализом.
С течением времени у всех пациентов с терминальной ХПН на фоне проводимого лечения программным гемодиализом происходит прогрессирование или стабилизация ремоделирования ЛЖ.
В зависимости от продолжительности процедуры у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, преобладает определенный геометрический вариант ГЛЖ.
Скрининговая диагностика, основанная на доступных клинико-лабораторных анализах и измерении АД, позволяет предположить конкретный тип ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.
Научная новизна.
Установлены геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом, с помощью комплекса клинико-инструментальных методов исследования.
Определен комплекс наиболее значимых диагностических критериев, позволяющий оценить тип ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.
Разработана математическая модель, позволяющая в скрининговом режиме предопределить геометрический вариант ГЛЖ в амбулаторных условиях.
Установлено положительное влияние увеличения продолжительности процедуры гемодиализа на процессы ремоделирования ЛЖ у больных ХПН.
Практическая значимость работы
Определено значение продолжительности процедуры гемодиализа для геометрического варианта ГЛЖ у больных ХПН.
Предложен протокол лабораторных исследований, позволяющих с высокой степенью вероятности предсказать геометрический вариант ГЛЖ у больных ХПН на программном гемодиализе.
Разработан алгоритм для скрининговой диагностики структурных нарушений левого желудочка и их дифференциации, включающий следующие показатели: альбумин, АД пульсовое, гематокрит, Kt/V.
Показана необходимость увеличить недельное диализное время до 15 часов для замедления процессов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН, получающих лечение программным гемодиализом.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на научно-практической межрегиональной конференции врачей (Самара, 2005, 2007), на V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), на научно-практической конференции по ургентной и реконструктивно-восстановительной хирургии (Самара, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт — Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Практическое использование полученных результатов
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделений гемодиализа Клиник Самарского государственного медицинского университета и ММУ городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Самары.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из семи глав, включающих введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 глав, посвященных собственным исследованиям, главы по обсуждению
полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, включает 48 таблиц и 16 рисунков. Библиографический список включает 255 источников, из них 43 отечественных и 212 зарубежных.
Геометрические варианты ГЛЖ у больных ХПН и факторы, их определяющие
Характер геометрической модели ГЛЖ зависит от особенностей гемодинамических и метаболических изменений в процессе прогрессирования ХПН, а также от вариантов лечения каждого больного (Isert К., Kawasoe N, Fukiyama К., 1993). В ряде работ установлено преобладание эксцентрической гипертрофии (63%) (Levin A., Singer J. et al., 1996, Straumann E., Bertel O., 1998), другие авторы констатируют, что концентрическая гипертрофия (40 — 63%) преобладает над эксцентрической (20 - 30%) (London G.M., Fabiani F., 1992, Thuraisingham R.C., Tucker В. et al., 1994).
Развитие ГЛЖ у больных с хронической почечной недостаточностью связывают с влиянием целого ряда факторов, что позволяет говорить о ее «полиэтиологическом» характере [63, 123, 165].
Увеличение постнагрузки (перегрузка давлением, артериосклероз и стеноз устья аорты) приводит к формированию концентрической ГЛЖ. Увеличение массы ЛЖ происходит за счет равномерного утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) при неизмененном или незначительно уменьшенном размере полости ЛЖ. Утолщение стенок ЛЖ происходит за счет кардиомиоцитов, которые увеличивают свою площадь и встраиваются параллельно в большое количество слоев. По данным R.N. Foley, B.F. Culleton, P.S. Parfrey у больных с диабетическим нефросклерозом концентрическая ГЛЖ встречается в 50% случаев (1997). Однако в литературе описаны случаи, когда у больных ХПН терминальной стадии прямые корреляционные связи между величинами массы миокарда левого желудочка и уровнями АД установлены не были, что позволяет предположить преобладание ряда других факторов в развитии гипертрофии у данной группы пациентов [131].
Перегрузка ЛЖ объемом вследствие гиперволемии, гипернатриемии, анемии и функционирующей артериовенозной фистулы приводит к развитию эксцентрической ГЛЖ. При таком варианте ГЛЖ происходит увеличение не только площади кардиомиоцитов, но и их длины, при этом они добавляются последовательно в малое количество слоев. Размер полости ЛЖ увеличивается при незначительном или умеренном утолщении его стенок (London G.M., Marchais S.L., Guerin А.Р. et al., 1993). Компенсаторная гипертрофия стенок ЛЖ является вторичной по отношению к дилатации полости при эксцентрической ГЛЖ. Согласно G. London и соавт., у больных с выраженными признаками гиперпаратиреоза (высокий уровень ПТГ и щелочной фосфатазы) отмечалась значительная дилатация левого желудочка с небольшим увеличением его массы . В эксперименте ПТГ увеличивает коронарный кровоток, но угнетает функцию митохондрий изолированных кардиомиоцитов с уменьшением синтеза АТФ и увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция [2].
Возникновение и прогрессирование ГЛЖ у больных с ХПН осуществляется через изменения всех компонентов миокарда, включая кардиомиоциты, интрамуральные коронарные артерии и интерстиций. При этом нарушается сбалансированное равновесие между ними [22, 47, 178, 226, 232].
Преобразование кардиомиоцитов при ГЛЖ направлено на увеличение сократительной способности миокарда левого желудочка и проявляется увеличением скорости репликации и дифференцировки ДНК, ускорением синтеза РНК и белка, индукцией миофибриллогенеза, образованием новых саркомер и митохондрий и модификацией внутриклеточных ионных потоков [106, 226]. Указанные изменения приводят к перестройке цитоскелета и увеличению размера кардиомиоцита. Этот процесс не сопровождается увеличением числа кардиомиоцитов [212, 226]. С учетом возможной роли гиперпаратиреоза в генезе изменений кардиомиоцитов при ХПН представляется интересным факт выявления рецепторов к ПТГ на поверхности кардиомиоцитов [47].
Структурные изменения коллагенового матрикса составляют неотъемлемую часть процессов изменения миокарда при ХПН и характеризуются интерстициальной и периваскулярной аккумуляцией коллагена с развитием интерстициального фиброза. Фиброз миокарда при ХПН может быть как заместительным (репаративным), развивающимся вследствие замены некротизированных в ходе ишемических катастроф кардиомиоцитов интерстициальной тканью, так и реактивным (нерепаративным), являющимся следствием активации интерстициальных фибробластов под влиянием различных гемодинамических и негемодинамических воздействий [47, 180]. Активация фибробластов при ХПН приводит к увеличению в них синтеза коллагена, что в сочетании с нарушением процессов деградации синтезированного коллагена составляет основу фиброзных изменений миокарда [180].
В литературе обсуждается вопрос о роли АГ в формировании ГЛЖ [20, 27, 42, 119, 153, 154, 228]. Больные ХПН на додиализной стадии страдают артериальной гипертензией в 80% случаев в зависимости от тяжести поражения почек. Buckalew V.M., Berg R.L., Wang S.R. et al. показали, что около 90% всех больных ХПН получали антигипертензивную терапию, и только 54% имели АД менее 140/90 мм рт.ст. (1996). Среди пациентов, получавших заместительную почечную терапию гемодиализом, 80% имели высокое АД. Повышение АД на каждые 10 мм рт.ст. увеличивало риск развития ГЛЖ на 48%, на 39% - риск развития ИБС de novo, на 44% - риск возникновения сердечной недостаточности (Foley R.N., Parfrey P.S., Hamett J.D. et al., 1996). Одной из причин повышения АД в данной популяции является гипергидратация (Федосов А.В., Пчелинцев В.П., Бороздин А.В. и др., 2001). Циркулирующий объем крови прямо связан с размером полости ЛЖ у пациентов гемодиализа. Размер ЛЖ уменьшается с удалением избыточного объема жидкости во время процедуры.
Основные детали гемодиализа
Адекватность и качество гемодиализа в значительной степени зависят от сосудистого доступа. Идеальный сосудистый доступ должен существовать длительно, обеспечивать адекватный кровоток для проведения диализа и давать минимум осложнений. Наиболее близка к идеалу нативная (сформированная из собственных тканей) артериовенозная фистула. По сравнению с другими вариантами сосудистого доступа (артериовенозные протезы) она функционирует дольше (выживаемость фистулы составляет в среднем 4-5 лет), реже требует корригирующих вмешательств по поводу осложнений (инфицирование, стеноз, тромбоз, аневризмы, ишемия конечности).
Хотя нативная артериовенозная фистула является желательным доступом для больного, начинающего лечение программным гемодиализом, в подавляющем большинстве случаев в нашем отделении больным выполнялась катетеризация центральных вен (верхняя полая вена или бедренная вена) для формирования сосудистого доступа для проведения первых сеансов гемодиализа. Это связано с поздним обращением к нефрологу и специалистам отделения гемодиализа, когда требуется экстренное начало гемодиализа. В случае, если пациенту требовалось экстренное начало заместительной почечной терапии, производилась катетеризация центральной вены, начинался программный гемодиализ, а затем проводилось формирование артериовенозной фистулы по Brescia — Cimino (радиоцефальный анастомоз на запястье). Созреванию фистулы способствуют упражнения для кисти со слабо наложенным жгутом или без него. Созревание, процесс дилатации и утолщения стенки вены, что позволяет ей в последующем выдерживать повторные пункции диализными иглами, занимает обычно от 1 до 6 месяцев. Учитывая, что фистулу не следует использовать до ее созревания, так как досрочное начало пункций ведет к инфильтрации (появление гематом) и сдавлению сосуда с возможной потерей фистулы, гемодиализ проводится с использованием катетера в качестве сосудистого доступа.
В процессе процедуры гемодиализа кровь больного контактирует с иглами или катетером, магистралями, воздушными ловушками, мембраной диализатора. Эти поверхности обладают той или иной тромбогенной активностью и могут вызывать свертывание крови в экстракорпоральном контуре. Процесс начинается с оседания белков плазмы на контактной поверхности, затем происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, выделяется тромбоксан А2, происходит активация каскада коагуляции, ведущего к образованию фибрина и фибриновых депозитов. К факторам, способствующим тромбообразованию в экстракорпоральном контуре, относят низкую скорость кровотока, большой объем ультрафильтрации, переливание компонентов крови во время сеанса гемодиализа, высокий уровень гематокрита. Для предотвращения процессов тромбообразования мы применяли прямой антикоагулянт гепарин и низкомолекулярный антикоагулянт фраксипарин. Гепарин связывает циркулирующий антитромбин III, который затем образует комплекс с протеазами факторов коагуляции I, IX, XI и XII, в результате чего происходит их быстрая дезактивация. Период полураспада гепарина составляет 30-120 минут и удлиняется при высвобождении гепарина из комплекса с антитромбином III, период полудействия — 90 минут.
Фраксипарин в меньшей степени связывается с эндотелием и белками плазмы, чем гепарин, его биодоступность составляет 90-99%, период полудействия составляет 4 часа, то есть эффект фраксипарина сохраняется до 12 — 24 часов. Фраксипарин вызывает блокаду активации фактора Ха, улучшает реологические свойства крови, активизирует фибринолиз и стимулирует выработку эндотелием блокатора внешнего пути свертывания крови. Наряду с положительными сторонами, гепарин обладает рядом побочных эффектов: возможность развития опасной кровоточивости на фоне алкоголизма и многих сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, увеличение потребления антитромбина III, гепариновая тромбоцитопения, возможность развития «рикошетных» тромбозов и инсультов, развитие остеопороза, аллопеции и т.д. Фраксипарин не имеет вышеперечисленных побочных эффектов, поэтому мы отдаем ему предпочтение в качестве препарата для антикоагуляции во время процедуры гемодиализа. Все больные ХПН проходили необходимое диагностическое обследование в условиях стационара в СГКБ№1 им.Н.И.Пирогова и Клиник СамГМУ. Обследование включало стандартные физикальные и клинико-лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование сыворотки крови, гемостазиограмма, клиренс креатинина, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, области щитовидной железы и др.) исследования.
Артериальная гипертензия
Для выявления факторов гомеостаза, различавшихся при разных вариантах ремоделирования ЛЖ у больных 3-й группы, проведен непараметрический анализ Манна - Уитни - Вилкоксона. Полученные данные представлены в таблице 29.
Как видно из данных, представленных в таблице 29, у части больных, имевшей концентрический вариант ГЛЖ, показатели гемоглобина и гематокрита были достоверно выше (р=0,024), чем в подгруппе больных, имевших эксцентрический вариант ГЛЖ, несмотря на одинаковые дозировки эритропоэтина, что соответствует данным литературы о роли анемии в формировании именно эксцентрического типа ГЛЖ.
Уровень кальция и фосфатов, фосфорно-кальциевого произведения, паратгормона во всех подгруппах статистически не различался. Величина фосфорно — кальциевого произведения у больных с концентрической ГЛЖ была на 6,8% выше, чем у больных с эксцентрической ГЛЖ (р=0,901).
Средний уровень альбумина самым высоким был в подгруппе с нормальным вариантом геометрии ЛЖ (р 0,0001), он достоверно превышал средний уровень альбумина в подгруппе с концентрическим ремоделированием (р 0,0001), эксцентрическим вариантом ГЛЖ (р=0,023) и концентрическим вариантом ГЛЖ (р 0,0001). В трех подгруппах (концентрическое ремоделирование, ЭГЛЖ и КГЛЖ) уровень альбумина достоверно не различался.
Показатель обеспеченной дозы гемодиализа URR был достоверно выше в подгруппе с концентрическим вариантом ГЛЖ по сравнению с данными подгруппы с эксцентрическим вариантом ГЛЖ (р=0,004), a Kt/V был достоверно больше у больных в подгруппе с концентрическим вариантом ГЛЖ по сравнению с данными в подгруппах с эксцентрической ГЛЖ (р=0,005) и подгруппой с нормальной геометрией ЛЖ (р 0,0001). Нами не было получено достоверного различия по уровню объема ультрафильтрации в исследуемых подгруппах.
Учитывая роль АД в формировании ГЛЖ, мы рассмотрели показатели центральной гемодинамики в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ.
Для больных 3-й группы, имевших эксцентрический вариант ГЛЖ, было характерно достоверно более высокое АД систолическое (р=0,043) и АД среднее (р=0,003). По АД пульсовому мы не получили статистически достоверного различия при использовании критерия Kruskal — Wallis для сравнения признаков в 4-х независимых группах (р=0,171). Однако, у больных в подгруппе с эксцентрическим типом ГЛЖ оно было выше на 12% по сравнению с остальными. В подгруппе с концентрическим вариантом ГЛЖ АД диастолическое было достоверно выше, чем в подгруппе с нормальной геометрией ЛЖ (р=0,019), и по сравнению с подгруппой с концентрическим ремоделированием (р=0,043).
Структурно-функциональные параметры ЛЖ у больных терминальной ХПН, получавших лечение программным гемодиализом в режиме 15 часов в неделю в зависимости от варианта ремоделирования, представлены в таблице 31. В подгруппе с эксцентрическим вариантом ремоделирования ЛЖ величины КДР и КДО ЛЖ были достоверно выше, чем в других сравниваемых подгруппах (р 0,0001). Показатели МЖП, ЗСЛЖ и ОТС были достоверно больше в подгруппе с концентрическим типом ГЛЖ (р 0,0001). Показатели ММЛЖ и ИММЛЖ в подгруппе с концентрическим типом ГЛЖ были достоверно больше, чем в других подгруппах (р=0,006 и р 0,0001 соответственно). При сравнении объема ультрафильтрации мы не получили статистически значимых различий в сравниваемых подгруппах. Объемная скорость кровотока Q по артериовенозной фистуле была несколько выше в подгруппе концентрической ГЛЖ по сравнению с подгруппой, имевшей нормальную геометрию ЛЖ (р=0,056). Мы провели корреляционный анализ между показателями гомеостаза и данными ЭХОКГ в зависимости от геометрического варианта ремоделирования ЛЖ (таблица 32).
Сравнительная характеристика геометрических вариантов ремоделирования ЛЖ у больных ХПН в зависимости от продолжительности процедуры
Проблема сердечно-сосудистой патологии при хронической почечной недостаточности (ХПН) является одной из актуальных в современной медицине. Это определяется тем, что сердечно-сосудистые заболевания при терминальной ХПН возникают в среднем в 20 - 35 раз чаще, чем в общей популяции, а показатели кардиоваскулярной летальности в группах, сопоставимых по полу и возрасту, многократно превышают таковые в общей популяции [62, 80, 83, 104, 151, 161, 200]. Так, у больных в возрасте 25-34 лет они в 120 раз выше, чем в той же возрастной группе в общей популяции. Для возрастной группы 55 — 64 лет это соотношение составляет 1:15, а для больных старше 85 лет - 1:3 [221]. Патология сердца составляет в общей структуре смертности диализных больных 48% [240].
Сердечно-сосудистая патология при ХПН проявляется главным образом гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ). Особенно характерно это состояние для больных ХПН преддйализной и диализной стадии [36]. ГЛЖ является фактором риска развития аритмий, дисфункции миокарда, внезапной смерти, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности [151, 200, 252]. Ремоделирование миокарда у больных ХПН происходит в соответствии с законами сердечно-сосудистого континуума.
В настоящее время в мировой практике приняты различные протоколы проведения заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа. Так, в США был принят протокол коротких высокоэффективных диализов, когда 3 раза в неделю в течение 2х — 2,5 часов при скорости кровотока 400 — 450 мл/мин. выполнялась ультрафильтрация 3 — 4 кг. Такая процедура, с одной стороны, приветствовалась больными, так как позволяла им проводить меньше времени в центре гемодиализа, но, с другой стороны, сопровождалась большим количеством побочных эффектов вследствие очень высокой скорости ультрафильтрации: гипотензия, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания и т.д. [118, 238]. Кроме того, во время такой короткой процедуры вещества с низким клиренсом просто не успевают перейти из тканей в сосудистое русло, что приводит к их накоплению в организме с последующими нарушениями функций органов и тканей, что негативно отражалось на показателях сердечно-сосудистой морбидности и летальности в данной популяции больных [49]. С другой стороны, в знаменитом диализном центре Франции в Тассине, наоборот, применяли длительную медленную процедуру по 8 часов 3 раза в неделю, что позволяло избежать выше указанных осложнений и добиться компенсации больных по артериальной гипертензии, анемии, фосфорно-кальциевым нарушениям [39, 176, 208]. В настоящее время широко распространен в Европе и в России протокол 3,5 — 4 х — часовой продолжительности процедуры гемодиализа [7, 8]. Более того, в России, по данным регистра Российского диализного общества, почти 10% больных ХПН получают лечение гемодиализом 2 раза в неделю, а у 7% больных длительность процедуры составляет менее 3,5 часов [8]. Это связано с экономическими аспектами и нехваткой гемодиализных мест.
Учитывая, что в настоящих условиях нет возможности использовать «французскую» методику с увеличением продолжительности процедуры до 8 часов 3 раза в неделю, мы оценили процессы ремоделирования ЛЖ в группах больных ХПН, получавших лечение гемодиализом 12 и 15 часов в неделю.
В данной работе обследованы 122 больных хронической почечной недостаточностью в возрасте от 17 до 62 лет, которые были разделены на 3 группы. Первая группа (контрольная) состояла из 21 больного ХПН терминальной стадии (средний возраст 41,08±2,4 года), не получавшего заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа. Вторая группа - 37 больных ХПН (средний возраст 41,97±1,02 года), получавших лечение программным гемодиализом 12 часов в неделю, третья группа - 64 больных ХПН (средний возраст 42,46±0,53 года), получавших лечение программным гемодиализом 15 часов в неделю. Пациенты всех 3-х групп не имели различия по возрасту (р 0,05).
Пациенты 2-й группы имели средний диализный возраст 63,48±23 мес. (от 24 до 104 мес), пациенты 3-й группы - 59,34±22,3 мес. (от 24 до 104 мес). Таким образом, достоверной разницы в диализном возрасте больных 2-й и 3-й групп не было (р=0,078). Всем больным проводили эхокардиографию в М-, В-, D - режимах на следующий день после процедуры гемодиализа в первой половине дня. Определяли размеры (мм) левого желудочка: конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), толщину задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу (с) и диастолу (д), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) в систолу (с) и в диастолу (д), а также размеры правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия (ЛП). Другие параметры рассчитывались автоматически согласно программному обеспечению, установленному в аппаратах «Acusion» и «Logiq-5», по стандартным формулам: КДО, ФВ, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС. ГЛЖ диагностировали при ИММЛЖ более 125 г/м для мужчин и более ПО г/м для женщин. При ОТС менее 0,45 и ИММЛЖ, превышающем указанные величины, диагностировали эксцентрический вариант ГЛЖ, а при ОТС более 0,45 и ИММЛЖ более указанных величин - концентрический вариант ГЛЖ. При ОТС более 0,45 и нормальных величинах ИММЛЖ определяли концентрическое ремоделирование. Всем больным определяли уровень гемоглобина, гематокрита, мочевины, креатинина, альбумина, паратгормона, кальция, фосфора, электролитов. Рассчитывали фосфорно-кальциевое произведение, показатели обеспеченной дозы гемодиализа (Kt/V и URR,%). АД определяли до процедуры гемодиализа, во время и после процедуры. Рассчитывали АД среднее как сумму АД диастолического и отношения разницы АД систолического и АД диастолического к 3, АД пульсовое как разницу АД систолического и АД диастолического.
