Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Иммунологические изменения при различной кардиальной патологии. Обзор литературы 14
1.1. Иммунологические изменения при миокардитах и кардиомиопатиях 14
1.2. Иммунологические изменения при хронической ревматической болезни сердца 20
1.3. Иммунологические изменения при инфекционном эндокардите 25
1.4. Иммунологические изменения при ишемической болезни сердца 28
1.5. Иммунологические изменения при хронической сердечной недостаточности .
Глава II. Материалы и методы 41
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 42
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Лабораторные методы исследования 47
2.2.2. Инструментальные методы обследования 48
2.2.3. Лучевые методы обследования 52
2.3. Методы статистического анализа 53
Глава III. Результаты исследования взаимосвязи клинических и лабораторно-инструментальных показателей при различной патологии сердца с уровнем антител к миокарду 55
3.1. Результаты обследования больных миокардитом 56
3.2. Результаты обследования больных с хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками и эндокардитом, перенесших кардиохирургическую операцию 66
3.3. Результаты обследования больных ишемической болезнью сердца 74
3.4. Результаты радиоизотопного обследования больных миокардитом
методом однофотонной эмиссионной томографии 81
Глава IV. Результаты исследования влияния антител к миокарду при кардиальной патологии на выраженность клинических проявлений 84
4.1. Результаты обследования больных миокардитом 84
4.2. Результаты обследования больных ишемической болезнью сердца 91
Глава V. Результаты исследования взаимосвязи антител к миокарду и клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных хроническим миокардитом после лечения статинами 114
Глава VI. Заключение 127
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список применяемых сокращений 142
Список литературы
- Иммунологические изменения при инфекционном эндокардите
- Инструментальные методы обследования
- Результаты обследования больных с хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками и эндокардитом, перенесших кардиохирургическую операцию
- Результаты обследования больных ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболевания сердечно-сосудистой системы по этиологическим причинам разделяются на две большие группы – коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (миокардит, ревматизм, инфекционный эндокардит и др.).
Известно, что основными механизмами повреждения кардиомиоцитов являются ишемия, некроз, воспаление, дистрофия. В медицинской литературе обсуждается вопрос о том, что механизмы повреждения миокарда способны развиваться параллельно. Так, у больных с ревматическим поражением миокарда в преклонном возрасте могут наблюдаться клинические признаки ишемической болезни сердца с поражением коронарных артерий. В этом случае поражение кардиомиоцитов у пациентов будет обусловлено и воспалением, и ишемией.
Иммуно-воспалительные процессы в сердечной мышце также могут быть задействованы не только при миокардите и ревматизме, но и при ИБС (синдром Дресслера), инфекционном эндокардите и пр.
Одним из лабораторных показателей иммуно-воспалительного синдрома является уровень аутоантител к кардиомиоцитам в крови. Лабораторные методики в настоящее время могут выделять неселективные аутоантитела (т.е. антитела к миокарду) и селективные аутоантитела (к актину, миозину, адренорецепторам и пр.).
При ишемической болезни сердца обнаруживаются циркулирующие в крови антикардиальные антитела, причем выраженность аутоиммунизации у некоторых пациентов возрастает по мере прогрессирования болезни. В исследованиях, проведенных на кафедре военно-морской и госпитальной терапии ВМедА Гордиенко Е.А., была выявлена циркуляция антител к миокарду у больных различными формами ИБС. При этом частота обнаружения и титры антикардиальных антител были наименьшими у больных стенокардией и наибольшими у больных повторным инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой и, в особенности, при постинфарктном синдроме Дресслера.
Иммунные механизмы повреждения играют важную роль в развитии ревматического поражения сердца. Уровень антител к пораженному ревматизмом эндомиокарду отражает реакцию иммунокомпетентной системы организма на повреждение ткани сердца и изменение антигенной структуры его белков. При ревмокардите выявляется корреляция между содержанием антител к поврежденной ткани сердца, степенью активности заболевания, характером его течения и выраженностью кардита.
В развитии инфекционного эндокардита также имеет место
аутоиммунный механизм, что подтверждается выявлением у больных циркулирующих антикардиальных антител.
Степень разработанности темы исследования
Роль антикардиальных антител неоднозначна. В ряде работ было показано, что циркуляция в сыворотке крови различных аутоантител к белкам кардиомиоцитов у больных миокардитом вызывает снижение систолической функции сердца или сопряжено с дилатацией его камер. В последние годы появляется все больше работ, посвященных влиянию аутоантител к различным кардиальным антигенам (актину, миозину, тропонину I, - и -адренорецепторам, M2-мускариновым рецепторам) на проявления, особенности течения и степень тяжести хронической сердечной недостаточности, независимо от ее этиологии. Однако окончательно этот вопрос ещё не изучен.
Недостаточно изучена роль аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа в клиническом течении стабильной стенокардии, а также при ее переходе в нестабильное течение. Существуют разные точки зрения на иммунологические нарушения у больных с различными формами стенокардии.
Недостаточное количество данных об исследовании иммунного ответа при различной кардиальной патологии, а также о взаимосвязи аутоантител к белкам кардиомиоцитов со структурными и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы и о возможности использования в диагностике данных лабораторных тестов послужило основанием для проведения этой работы.
Цель исследования
Изучить особенности иммунного ответа у больных различной кардиальной патологией и выявить связь антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину с размерами камер сердца, показателями сократительной функции левого желудочка, аритмогенным потенциалом миокарда и клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования
-
Изучить частоту выявления антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией;
-
Сопоставить рост концентрации антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину с морфофункциональными изменениями сердца у больных различной кардиальной патологией;
-
Изучить взаимосвязь уровня антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину с клиническими проявлениями и функциональным классом хронической сердечной недостаточности;
-
Изучить зависимость наличия и концентрации антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину от сроков оперативного вмешательства у больных, перенесших кардиохирургическую операцию на клапанах сердца;
-
Изучить влияние аторвастатина на концентрацию антител к миокарду, иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину и проявления хронической сердечной недостаточности у больных хроническим миокардитом.
Научная новизна
В данном исследовании впервые произведено определение концентрации
и частоты встречаемости антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и
G к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией. В работе
также впервые проведен комплексный анализ динамики уровня
миокардиальных антител у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство на клапанах сердца. Нами выполнена оценка изменений иммунного ответа в зависимости от длительности заболевания.
В диссертации впервые дана сравнительная оценка взаимосвязи антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией с динамикой размеров камер сердца, сократительной функцией левого желудочка, наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и проводимостью миокарда.
Впервые изучено плейотропное противовоспалительное действие селективного конкурентного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы на иммуно-воспалительные показатели больных хроническим миокардитом.
Теоретическая и практическая значимость
При изучении взаимосвязи уровня антител к миокарду и уровня иммуноглобулинов A и G к кардиомиозину с показателями, отражающими морфофункциональное состояние сердца, выявлена достоверная связь с параметрами, характеризующими структурные изменения сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка), нарушения его функции (сократительной способности, ритма и проводимости) у больных миокардитом, что дает практическую возможность оценивать и прогнозировать прогрессирование хронической сердечной недостаточности у этой категории больных.
Комплексное исследование уровня сердечных антигенов, аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа позволит определить степень повреждения тканей сердца у больных с различными формами стенокардии, оценить риск развития осложнений и прогноз заболевания в целом, а также разработать новые патогенетические подходы к лечению ИБС.
Методология и методы исследования
Методология и методы исследования
Нами обследовано 156 пациентов с различной кардиальной патологией, которые были разбиты на пять групп. В исследование было включено 52 больных хроническим миокардитом. Диагноз миокардита у пациентов данной группы устанавливался в два этапа. На первом этапе — в соответствии с диагностическими критериями миокардитов NYHA (1973 г.), которые включают в себя «большие» и «малые» диагностические критерии неревматических миокардитов. Поскольку часть больных имела высокий уровень холестерина сыворотки крови, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (Москва, 2012 г.) этой категории пациентов назначался аторвастатин в
суточной дозировке 5-20 мг. Повторное обследование пациентов данной группы проводилось через 6 месяцев после первичного.
Помимо больных миокардитом в наше исследование включались пациенты с инфекционным эндокардитом после проведения хирургической санации и замены поврежденных клапанов на протезы. Всего было включено 14 больных инфекционным эндокардитом. В исследование также были включены пациенты с хронической ревматической болезнью сердца с поражением митрального клапана.
В исследование пациенты попадали после кардиохирургического лечения, выполненного в различные сроки после начала заболевания. Всего было включено 13 больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками после операции протезирования поврежденных клапанов. Исследование лабораторных и инструментальных параметров осуществлялось до кардиохирургического вмешательства, через 7-10 дней и через месяц после операции.
Отдельную группу составили 52 больных ИБС, в том числе 25 больных с острым коронарным синдромом с последующей стабилизацией на уровне стенокардии напряжения различных функциональных классов и 27 больных с исходной стабильной стенокардией напряжения от I до III функциональных классов.
При диагностике стабильной стенокардии напряжения мы использовали
регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование,
анамнестические сведения о данных нагрузочных тестов (тредмил-тест или
велоэргометрия и выявление дефектов перфузии миокарда при перфузионной
однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с
технетрилом).
Для выявления в сыворотках крови кардиального антигена (КАГ)
использовали реакцию торможения пассивной гемагглютинации, результаты
которой расценивали как положительные при снижении в два и более раз
гемагглютинирующего титра стандартной антикардиальной антисыворотки
после ее инкубации с исследуемой сывороткой больного. Для выявления
антител к миокарду (АТМ) и специфических иммуноглобулинов классов A и G
к кардиомиозину нами использовался иммуноферментный анализ в
модификации ELISA (выполнялся на базе научно-производственной
лаборатории «Хеликс», г. С-Петербург). Референсным значением, согласно методу, считался уровень антител к миокарду 0,1 оптических единиц. Референсным значением для IgG и IgА считался уровень 0,3 оптических единиц.
Приверженность пациентов к назначенному лечению была различной. В результате по завершении исследования 57,9% больных группы ИБС получали блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 22,4% — антагонисты рецепторов ангиотензина II, 71,3% — статины, 67,2% — аспирин, 46,7% — пролонгированные нитраты, 17,3% — диуретики, 61,4% — -адреноблокаторы, 12,2% — антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.
Группу контроля составили мужчины (25 человек) без клинически
манифестных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все больные
проходили стационарное лечение в клинике военно-морской терапии, клинике
хирургии усовершенствования врачей № 1 им. Куприянова, Военно-
медицинской академии им. С.М. Кирова. В дальнейшем все пациенты
наблюдались амбулаторно в клинике военно-морской терапии, где им
проводилось углубленное иммунологическое и инструментальное
обследование, и осуществлялось динамическое наблюдение.
Методы статистической обработки результатов.
Статистический анализ полученных результатов выполнялся с помощью
статистического пакета STATISTICA for Windows, v 6.0 (StatSoft, USA).
Организация всего исследования, отбор клинического контингента, выбор
статистических методик и формирование базы данных проводились в
соответствии с принципами доказательной медицины. После создания единой
базы данных все количественные статистические показатели были проверены
на «нормальность распределения». Положительная асимметричность
распределения показателей была устранена с помощью логарифмирования.
Многомерная однородность данных была проверена в процессе факторного и
кластерного анализов. На этапе сравнения диагностической ценности методик и
групп пациентов по индивидуальным показателям был применен
дисперсионный анализ с проверкой корректности его применения по Levene. При изучении структуры статистических связей в совокупности пациентов был использован факторный анализ в виде анализа главных компонент. Для проверки внутренней однородности выборки пациентов был использован кластерный анализ по индивидам. При этом использовалась процедура кластерного анализа — построение «дерева слияния». Учитывая большое число параллельных сравнений в соответствии с принципом Бонферрони, в качестве порогового р-значения было выбрано 0,05. Для выявления статистических связей между уровнем антител к миокарду и количественными лабораторными и инструментальными показателями применялся корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену, связи между количественными и качественными показателями анализировались с помощью однофакторного дисперсионного анализа, для анализа связей между качественными показателями использовался метод хи-квадрат (2).
Положения, выносимые на защиту
1. У больных хроническим миокардитом выявляется значимая положительная связь (р<0,05) между увеличением концентрации в крови антител к миокарду и IgG и IgA к кардиомиозину с показателями, отражающими неспецифическое воспаление (фибриноген, СОЭ) и значимая отрицательная связь (р<0,05) с концентрацией кардиального антигена. Выявлена значимая положительная связь (р<0,05) между увеличением концентрации в крови IgG к кардиомиозину с морфометрическими показателями, отражающими увеличение массы миокарда, размеры камер
сердца, нарушения проводимости и ритма сердца, и значимая обратная связь (р<0,05) с сократительной функцией левого желудочка, тестом 6-ти минутной ходьбы.
-
В группе больных ИБС, по результатам корреляционного анализа, иммуноглобулины A и G связаны с одинаковыми лабораторно-инструментальными показателями. Однако в группе больных ОКС БПST с уровнем Ig A более референсных значений, были достоверно больше систолический и диастолический размеры и толщина задней стенки левого желудочка, выше ЧСС и больше желудочковая эктопическая активность. Таким образом, выявлена значимая связь между увеличением концентрации в крови антител к миокарду с показателями, отражающими дилатацию и гипертрофию камер сердца, а также тенденцию к тахикардии.
-
Применение аторвастатина в дозе 5-20 мг/сут в течение 24 недель уменьшает клинические признаки ХСН у больных хроническим миокардитом в стадии хронического воспаления: снижает функциональный класс сердечной недостаточности, степень декомпенсации деятельности сердца, улучшает его систолическую функцию. При этом сохранение на фоне терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы выраженных корреляций между Ig G к кардиомиозину и ЦИК при снижении их сывороточного содержания свидетельствует о том, что терапия статинами мало влияет на иммунный воспалительный процесс у больных с ХСН при хроническом миокардите.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Набор пациентов в группы и верификация диагноза осуществлялась строго с требованиями международных, национальных рекомендаций и законодательства РФ. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Результаты обработки данных нашли свое отражение в 34 таблицах и 29 рисунках. Указатель литературы, включает 129 источников, в том числе 53 отечественный и 76 зарубежный. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ВМедА им. Кирова (протокол заседания №125 от «22» мая 2012 года).
О результатах выполненного исследования мы докладывали на VII Международном славянском конгрессе «Кардиостим-2006», Санкт-Петербург, 2006 г., 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца», Москва, 2013 г.
Апробация результатов диссертации состоялась на совместном заседании коллективов кафедр военно-морской терапии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 59 от «19» февраля 2014 года).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 – в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук Минобрнауки РФ.
Результаты работы внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры военно-
морской и госпитальной терапии, используются в лекциях для интернов и
ординаторов I факультета, на циклах по программам подготовки «кардиология»
и «функциональная диагностика» факультета послевузовского и
дополнительного образования ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Результаты работы по диагностической ценности и прогностическому значению антител к миокарду включены в методические рекомендации ГВМУ по диагностике и лечению миокардитов в ВС РФ.
Иммунологические изменения при инфекционном эндокардите
В данном исследовании впервые произведено определение концентрации и частоты встречаемости антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией. В работе также впервые проведен комплексный анализ динамики уровня миокардиальных антител у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство на клапанах сердца. Нами выполнена оценка изменений иммунного ответа в зависимости от длительности заболевания.
В диссертации впервые дана сравнительная оценка взаимосвязи антител к миокарду и иммуноглобулинов классов A и G к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией с динамикой размеров камер сердца, сократительной функцией левого желудочка, наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и проводимостью миокарда.
Впервые изучено плейотропное противовоспалительное действие селективного конкурентного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы на иммуно-воспалительные показатели больных хроническим миокардитом.
Теоретическая и практическая значимость работы
При изучении взаимосвязи уровня антител к миокарду и уровня иммуноглобулинов A и G к кардиомиозину с показателями, отражающими морфофункциональное состояние сердца, выявлена достоверная связь с параметрами, характеризующими структурные изменения сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка), нарушения его функции (сократительной способности, ритма и проводимости) у больных миокардитом, что дает практическую возможность оценивать и прогнозировать прогрессирование хронической сердечной недостаточности у этой категории больных.
Комплексное исследование уровня сердечных антигенов, аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа позволит определить степень повреждения тканей сердца у больных с различными формами стенокардии, оценить риск развития осложнений и прогноз заболевания в целом, а также разработать новые патогенетические подходы к лечению ИБС. Методология и методы исследования
Нами обследовано 156 пациентов с различной кардиальной патологией, которые были разбиты на пять групп. В исследование было включено 52 больных хроническим миокардитом. Диагноз миокардита у пациентов данной группы устанавливался в два этапа. На первом этапе — в соответствии с диагностическими критериями миокардитов NYHA (1973 г.), которые включают в себя «большие» и «малые» диагностические критерии неревматических миокардитов. Поскольку часть больных имела высокий уровень холестерина сыворотки крови, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (Москва, 2012 г.) этой категории пациентов назначался аторвастатин в суточной дозировке 5-20 мг. Повторное обследование пациентов данной группы проводилось через 6 месяцев после первичного.
Помимо больных миокардитом в наше исследование включались пациенты с инфекционным эндокардитом после проведения хирургической санации и замены поврежденных клапанов на протезы. Всего было включено 14 больных инфекционным эндокардитом. В исследование также были включены пациенты с хронической ревматической болезнью сердца с поражением митрального клапана.
В исследование пациенты попадали после кардиохирургического лечения, выполненного в различные сроки после начала заболевания. Всего было включено 13 больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками после операции протезирования поврежденных клапанов. Исследование лабораторных и инструментальных параметров осуществлялось до кардиохирургического вмешательства, через 7-10 дней и через месяц после операции.
Отдельную группу составили 52 больных ИБС, в том числе 25 больных с острым коронарным синдромом с последующей стабилизацией на уровне стенокардии напряжения различных функциональных классов и 27 больных с исходной стабильной стенокардией напряжения от I до III функциональных классов.
При диагностике стабильной стенокардии напряжения мы использовали регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование, анамнестические сведения о данных нагрузочных тестов (тредмил-тест или велоэргометрия и выявление дефектов перфузии миокарда при перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с технетрилом).
Инструментальные методы обследования
Вторым этапом было установление окончательного диагноза. Наличие текущего миокардита обязательно подтверждалось после проведения дополнительного обследования при обнаружении накопления аутолейкоцитов, предварительно меченных 99Тс- гексаметилпропиленаминооксимом (ГМПАО) в миокарде, что является характерным признаком воспалительной инфильтрации; при изменении магнитно-резонансного сигнала в миокарде после его контрастирования препаратом «Магневист», что означает наличие в мышце сердца воспалительного отека (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей // Практическое руководство. Томск : STT, 2004. 394 с.). После включения в исследование терапия миокардита стандартизировалась.
Приверженность пациентов к назначенному лечению была различной. В результате по завершении исследования 84,9% больных группы миокардита получили блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 11,2% — антагонисты рецепторов ангиотензина II, 65,4% — диуретики, 69,3% — селективные 1-адреноблокаторы и13,2% — десенсибилизирующие средства. В исследование не включались пациенты, которым требовалось назначение неселективных нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов или препаратов аминохинолинового ряда из-за явного их влияния на концентрацию миокардиальных антител.
Поскольку часть больных имела высокий уровень холестерина сыворотки крови, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (Москва, 2012 г.) этой категории пациентов назначался аторвастатин в суточной дозировке 5-20 мг. Повторное обследование пациентов данной группы проводилось через 6 месяцев после первичного.
Помимо больных миокардитом в наше исследование включались пациенты с инфекционным эндокардитом после проведения хирургической санации и замены поврежденных клапанов на протезы. Всего в исследование было включено 14 больных инфекционным эндокардитом, из них 7 женщин, 7 мужчин, возраст обследуемых от 32 до 52 лет, среднее – 43 года. Диагноз инфекционного эндокардита у пациентов этой группы был установлен на основании «больших» и «малых» DUKE-критериев (Durack D.T. et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service // Am. J. Med. 1994. Vol. 96. Issue 3. P. 200–209).
В исследование были включены пациенты с хронической ревматической болезнью сердца с клапанным поражением и пролапсом митрального клапана. Диагностика хронической ревматической болезни сердца у пациентов проводилась на основании диагностических критериев ревматизма по Киселю-Джонсу-Нестерову (Карпов Р.С. Клинико-иммунологическая диагностика рецидивирующего ревмокардита. Томск : Изд-во Томского Университета, 1979. 220 с.).
В наше исследование пациенты попадали после кардиохирургического лечения. Всего были включены 13 больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками после операции протезирования поврежденных клапанов, из них 6 женщин, 7 мужчин, возраст обследуемых от 22 до 55 лет, среднее – 40лет. Исследование лабораторных и инструментальных параметров осуществлялось до кардиохирургического вмешательства, через 7-10 дней и через месяц после операции. Всего в исследование включено 52 больных ИБС, в том числе больные с острым коронарным синдромом с последующей стабилизацией на уровне стенокардии напряжения различных функциональных классов (20 мужчин и 5 женщин в возрасте от 44 до 64 лет, среднее – 53 года) и больные с исходной стабильной стенокардией напряжения от I до III функциональных классов (19 мужчин и 8 женщин в возрасте от 39 до 64 лет, среднее – 51 год). Больные с IV ФК стенокардии в исследование не включались, так же, как и пациенты, имеющие очаги хронической инфекции, и пациенты, принимающие неселективные нестероидные противовоспалительные средства. После включения в исследование антиангинальная терапия стандартизировалась.
Диагноз острого коронарного синдрома ставился на основании типичной для стенокардии клинической картины болевого синдрома, анамнеза, ЭКГ-динамики и данных исследования кардиоспецифичных ферментов. В группу включались пациенты, направленные скорой помощью с диагнозом ОКС с типичным ангинозным болевым синдромом, купируемым в течение не более 24 часов.
Из исследования исключались лица, у которых на ЭКГ отмечался подъем сегмента ST или формировался патологический зубец Q. По данным лабораторных исследований отмечался положительный Т-тропонин или повышение КФК-МВ не более 2 значений превышения от нормы. В дальнейшем через 24 часа был выставлен диагноз нестабильной стенокардии или non-Q инфаркт без подъема сегмента ST.
Результаты обследования больных с хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками и эндокардитом, перенесших кардиохирургическую операцию
Из данных, представленных в Таблице 11, видно, что выделенные группы больных различаются по некоторым клиническим и инструментальным признакам. В группе больных, имеющих уровень IgG более 0,3, достоверно выше показатели кардиального антигена. В то же время у больных, имеющих уровень IgG менее 0,3, отмечается значительно более высокий уровень холестерина. По остальным показателям группы больных ничем не отличаются.
Корреляционный анализ выявил устойчивую положительную связь (р 0,05) концентрации IgG к кардиомиозину с показателями кардиального антигена (R=0,60), с уровнем маркеров воспаления – фибриногена (R=0,64) и СРБ (R=0,66), с диастолическим размером левого желудочка (R=0,53) и отрицательную связь с уровнем холестерина (R= -0,54). Таким образом, нами выявлена достоверная прямая связь между увеличением концентрации в крови IgG к кардиомиозину с показателями, отражающими неспецифическое воспаление, дилатацию левого желудочка.
Следующим анализируемым признаком был уровень IgA к кардиомиозину. Мы вновь распределили пациентов в две подгруппы: в одну включили 16 больных (64%), имеющих уровень IgA менее 0,3, а в другую – 9 больных (36%), у которых уровень IgA составил более 0,3.
В группе больных с уровнем IgA более 0,3 были достоверно больше систолический и диастолический размеры и толщина задней стенки левого желудочка, выше ЧСС на ЭКГ покоя. Остальные клинико-инструментальные показатели в данных группах одинаковы. В Таблице 12 отражены показатели, по которым выделенные группы больных отличаются друг от друга. Таблица 12 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи IgA с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями у больных ОКС БП ST Показатели Группы больных Отношен. Уровень IgA 0,3 N=16 IgA 0,3 N=9 Фишера F значимости p ЧСС на ЭКГ, ударов в минуту 69,7+0,18 84,1+0,16 7,63 0,011 Размер левого желудочка (систола), мм 33,1+0,06 38,6+0,25 4,87 0,037 Размер левого желудочка (диастола), мм 52,3+0,07 55,8+0,24 5,68 0,025 Толщина задней стенки ЛЖ, мм 11,19+0,4 12,8+0,37 5,01 0,035 Соотношение Е/А 1,01+0,04 1,17+0,19 11,42 0,002 При проведении корреляционного анализа нами выявлена устойчивая положительная связь (р 0,05) концентрации IgA к кардиомиозину с концентрацией кардиального антигена (R=0,49), с ЧСС (R=0,44), концентрацией маркеров воспаления – фибриногеном (R=0,49) и СРБ (R=0,58) и отрицательную связь с уровнем холестерина (R= -0,55).
Таким образом, выявлена достоверная связь между увеличением концентрации в крови IgA к кардиомиозину с показателями, отражающими дилатацию и гипертрофию камер сердца, неспецифическое воспаление, а также тенденцию к тахикардии.
По результатам корреляционного анализа у больных ОКС БП ST иммуноглобулины A и G связаны с одинаковыми лабораторно инструментальными показателями, то есть их значение в течении ОКС сходное. Однако у пациентов с ОКС БП ST анализ исследования иммуноглобулинов А имел несколько большую диагностическую ценность и значимость.
Для определения значения антител к миокарду в течении хронической ишемической болезни сердца были также использованы дисперсионный и корреляционный методы. Для анализа был взят уровень IgG и A к кардиомиозину. В целях проведения дисперсионного анализа все пациенты со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК были распределены в две группы: в одну группу мы включили 18 больных (67%), имеющих уровень IgG и A менее 0,3, а в другую – больных (n=9, 33%), у которых уровень IgG и A более 0,3. При проведении анализа результаты, отражающие взаимосвязь IgG и A с клинико-лабораторными и инструментальными показателями, оказались идентичными. В Таблице 13 представлены результаты только информативных показателей, отличающих группы больных с разным уровнем IgG и A.
В группе больных, имеющих уровень IgG и A более 0,3, достоверно выше была концентрация КФК-МВ, фибриногена и СРБ, отмечалось большее время изоволюмического расслабления ЛЖ. В то же время у больных, имеющих уровень IgG и A менее 0,3, наблюдался значительно более высокий уровень триглицеридов. По остальным показателям группа больных, имеющих уровень
При проведении корреляционного анализа была выявлена устойчивая положительная связь (р 0,05) концентрации IgG и A к кардиомиозину с показателями кардиального антигена (R=0,49), с уровнем КФК-МВ (R=0,52), выявлена слабо значимая связь с маркерами воспаления – фибриногеном (R=0,19) и СРБ (R= 0,22), сильно значимая связь с систолическим размером левого желудочка (R=0,45), с диастолическим размером левого желудочка (R=0,51), со временем изоволюмического расслабления ЛЖ (R=0,71) и отрицательная связь с показателями липидного обмена – холестерином (R= -0,55) и ЛПНП (R= -0,40), с уровнем креатинина (R= -0,34), с фракцией выброса левого желудочка (R= - 0,55).
Таким образом, в процессе исследования выявлена достоверная связь между увеличением концентрации в крови IgG и А к кардиомиозину с показателями, отражающими неспецифическое воспаление, дилатацию камер сердца, а также обратная связь с показателями липидного обмена и сократительной функцией ЛЖ.
Концентрация неструктурных антител к миокарду у больных хронической ишемической болезнью не достигала диагностически значимого уровня, поэтому однофакторный дисперсионный анализ не проводился.
При корреляционном анализе выявлена достоверная положительная связь с показателями кардиального антигена (R=0,64), цитолиза – КФК (R=0,39), КФК-МВ (R=0,51), ЛДГ (R=0,41), с систолическим (R=0,51) и диастолическим (R=0,46) размерами левого желудочка и отрицательная связь с показателями липидного обмена – холестерином (R= -0,55) и триглицеридами (R= -0,39), с фракцией выброса левого желудочка (R= -0,60).
Результаты обследования больных ишемической болезнью сердца
В ходе работы нами была проведена оценка влияния приема аторвастатина на показатели иммунного воспаления и клинико инструментальные показатели у больных миокардитом, которые имели высокий уровень холестерина сыворотки крови. Учитывая полученные ранее данные о неоднозначном действии статинов на состояние иммунной системы пациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда, мы решили рассмотреть в целом картину влияния ингибиторов ГМГ—КоА-редуктазы на иммунную систему в процессе наблюдения и сопоставить динамику изменений каждого изучаемого показателя, выделив при этом общие закономерности влияния 24-недельной терапии статинами на иммунную систему больных миокардитом. С этой целью мы изучили сывороточную концентрацию антител к миокарду и иммуноглобулинов G и A к кардиомиозину при терапии аторвастатином в дозе 5-20 мг/сут у больных хроническим миокардитом.
Группа больных хроническим миокардитом состояла из 52 человек, 17 из которых после исследования показателей липидограммы начали получать аторвастатин в суточной дозировке 5-20 мг в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (Москва, 2012 г.). Всего 19 количественных показателей были измерены дважды – до и после лечения. Для них в базу данных были включены также разностные величины (между значениями показателя после и до лечения), характеризующие эффект лечения.
По данным открытого рандомизированного исследования TREAT - ТО ARGET (лечение до достижения цели) к 28 неделе терапии аторвастатином в дозе 20 мг в сутки 84% пациентов достигают целевого уровня ХС ЛПНП. По нашим данным к 24 неделе лечения 70,6% больных, получавших аторвастатин, имели целевой уровень ХС ЛПНП. По всей видимости, полученные нами результаты можно объяснить низкой стартовой дозой аторвастатина (5 мг в сутки).
Анализ распределений количественных показателей продемонстрировал, что у 12 из них распределения оказались сильно асимметричными. Для них была применена процедура симметризации с помощью логарифмирования.
В Таблице 30 для измерений показателей до и после лечения приведены средние и стандартные отклонения (для показателей с приблизительно нормальным распределением) или средние геометрические значения и 68% доверительные интервалы (для показателей с асимметричным распределением). Для разностных значений различие более существенно: для показателей с
Результаты обследования (Таблица 31) демонстрируют, что на фоне приема аторвастатина 10-20 мг/сут в дополнение к стандартизированной терапии, имеются значимые изменения, связанные с уменьшением антител к миокарду (t-критерий Стьюдента=0,001), иммуноглобулина G к кардиомиозину и ЦИК (t-критерий Стьюдента 0,001). При этом наиболее выраженные клинические изменения – это значимое уменьшение индекса ШОКС (рt-критерий Стьюдента=0,002), увеличение расстояния теста 6-минутной ходьбы (рt-критерий Стьюдента=0,01) и увеличение ФВ левого желудочка (рt-критерий Стьюдента 0,001). Кроме того, имеется очевидное влияние на аритмогенный потенциал сердца. После лечения аторвастатином значимо уменьшилось количество желудочковых экстрасистол (в том числе политопных) по данным холтеровского 24-часового мониторирования (р критерий знаков=0,02) и эпизодов фибрилляции предсердий (р критерий знаков=0,02). Далее в Таблице 32 приведены коэффициенты корреляции Спирмена между 1-м и 2-м обследованиями и изменениями в процессе лечения.
