Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблемы своевременной диагностики и адекватного лечения НСР являются одними из наиболее актуальных в кардиологии как детского, так и взрослого возраста. Актуальность поиска эффективных методов лечения НСР определяется многочисленными осложнениями, наиболее частым из которых является развитие аритмогенной КМП и сердечной недостаточности, приводящих к ранней инвалидизации. Брадиаритмии у детей могут задерживать их физическое и умственное развитие, вызывать необратимые изменения миокарда, являться причиной внезапной сердечной смерти, доля которой в общей смертности в возрасте от 1 года до 20 лет колеблется от 2 до 20%. В настоящее время уже предложены возрастные нормативы ЭФ показателей функции СУ (Лебедева В.К., 2000 г.). Однако возрастные особенности ЭФ показателей функции ABC еще не исследовались. Не существует единого мнения о причинах развития, тактике ведения, методах лечения и прогнозе при АВБ I ст. Гемодинамические изменения у детей с АВБ I ст. изучены явно недостаточно. Не существует единого мнения специалистов по вопросу о необходимости имплантации двухкамерного ЭКС при выраженных АВБ I ст. Быстрый рост количества пациентов детского возраста с имплантированным ЭКС опережает развитие адекватной системы послеоперационного наблюдения, физической и психической реабилитации таких пациентов. Клиническая картина у детей отличается значительно большей динамичностью, чем у взрослых, что требует иных подходов к наблюдению и лечению. В то же время отсутствие длительных наблюдений постоянно меняющегося физиологического развития ребенка при переходе его в различные возрастные группы приводит к тому, что не имеется данных о естественном течении аритмии, ее прогнозе, выборе оптимальной тактики лечения. Переход детей из детской поликлинической сети во взрослую нередко приводит к полной потери их связи с кардиологом при отсутствии преемственности в наблюдении и лечении. Изучению эндомиокарда людей с НСР посвящено очень малое число работ. Только после тщательного изучения и наблюдения за прогрессирующими брадиаритмиями у детей ученые пришли к выводу о необходимости выяснения этиологии заболевания. Поэтому разработка безопасного метода ТВЭМБ у детей с выраженными НСР остается весьма важной задачей.
Цель исследования: на основе длительного наблюдения пациентов выявить этиологию и динамику нарушений ритма и проводимости сердца у оперированных и неоперированных подростков, юношей и лиц молодого возраста.
Задачи:
-
Разработать возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции АВ соединения у детей, подростков и лиц молодого возраста.
-
Изучить в динамике электрофизиологические показатели функции синусового узла и АВ соединения у подростков, юношей и лиц молодого возраста с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости.
-
Изучить клинико-электрофизиологические характеристики, гемодина-мические последствия и динамику АВ блокад I степени у детей и подростков.
-
Разработать клинико-электрофизиологические критерии прогноза прогрессивного ухудшения функции синусового узла и АВ соединения.
-
Изучить динамику спонтанного ритма и порогов электростимуляции у детей, подростков и лиц молодого возраста с имплантированным ЭКС.
-
Изучить клинические параллели между тяжестью течения брадиарит-мий и выраженностью морфологических изменений субэндокарда правого предсердия (ПП) по данным электронной микроскопии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Электрофизиологические показатели функции синусового узла и АВ соединения, изученные чреспищеводным методом, у детей и подростков существенно отличаются от таковых у взрослых.
-
Бинодальные нарушения являются абсолютно неблагоприятным прогностическим признаком дальнейшего быстрого прогрессирования патологических изменений функции проводящей системы сердца у детей, подростков и лиц молодого возраста. Наиболее выраженные ультраструктурные изменения эндомнокарда наблюдаются именно у этих пациентов.
-
Выявлена достоверная зависимость между длительностью интервала PQ и размерами камер сердца, степенью нарушения сократимости миокарда, типом кровообращения при АВ блокаде I степени.
-
Имплантация ЭКС при брадикардиях должна рассматриваться только лишь как первый этап комплексного лечения детей и подростков.
-
Метод эндомиокардиальной биопсии из правых камер сердца безопасен и высокоинформативен в группе детей, подростков и лиц молодого возраста с прогрессирующими брадикардиями
-
Брадикардии, проявившись в детстве субклишгчески, в половине случаев манифестируют жнзнеопасными нарушениями ритма через многие годы, уже у взрослых пациентов.
Научная новизна
Впервые в нашей стране предложены нормативы электрофизиологических параметров функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей и подростков, которые существенно отличаются от таковых у взрослых.
Бинодальная дисфункция синусового узла и АВ соединения является неблагоприятным прогностическим признаком быстрого прогрессирова-ния патологических процессов в проводящей системе сердца.
Выявлена прямая зависимость размеров камер сердца, сократительной способности миокарда и типа кровообращения от длительности интервала PQ у детей и подростков с АВБ I ст. Установлено, что в отдаленные сроки у детей, оперированных по поводу СССУ, в половине случаев прогрессируют изменения функции ПСС, а у оперированных детей с АВБ достоверно расширяется комплекс QRS, что указывает на неблагоприятный прогноз в этих группах.
Доказано, что разработанный оригинальный метод эндомиокардиаль-ной биопсии из правых камер сердца (предсердие и желудочек) безопасен и высокоинформативен в диагностике этиологии нарушений сердечного ритма у детей, подростков и лиц молодого возраста.
Практическая значимость
Показана необходимость и важность регистрации ЭКГ у детей, начиная с периода новорожденности, так как многие аритмии появляются уже в детстве, в дальнейшем прогрессируя и нередко приводя к жизнеопасным брадикардиям.
Внедрение в клиническую практику новых возрастных нормативов ЭФ показателей функции ABC позволило увеличить диагностическую значимость метода ЧПЭФИ и улучшить диагностику нарушений АВ проводимости.
Установлено, что синдром бинодальной слабости является неблагоприятным состоянием, имеющим тенденцию к прогрессирующему течению. Поэтому таких пациентов необходимо обследовать не реже 1 раза в 6 месяцев для своевременного определения показаний к постоянной ЭС.
Выявлено, что при выраженной АВБ I ст. с длительностью PQ более 270 мс у детей наблюдается ухудшение сократительной способности миокарда и увеличение камер сердца. При этом необходимо углубленное кардиологическое обследование и этиопатогенетическая терапия. При прогрессирующем ухудшении ЭФ и гемодинамических показателей необходима временная двухкамерная ЭС с нормальной АВ задержкой и при положительном эффекте - постоянная ЭС.
Показана важность регулярного наблюдения детей, подростков и лиц молодого возраста с имплантированными ЭКС для своевременной диагностики и коррекции возможных нарушений ЭС и чувствительности, снижения энергозатрат и удлинения срока службы ЭКС. Установлено, что у 1/2 детей ЭКС работает < 5 лет, у 3/4 - < 6 лет, поэтому замену ЭКС следует планировать в более ранние сроки, чем у взрослых. Для снижения темпов истощения ЭКС целесообразно шире использовать эндокардиальную ЭС и стероидные электроды.
Продемонстрировано, что эндомиокардиальная биопсия из правых камер сердца является безопасным и высоко информативного методом для уточнения характера и степени воспалительных изменений эндомиокарда у детей, подростков и лиц молодого возраста с прогрессирующими, рефрактерными к терапии брадикардиями. Эндомиокардиальная биопсия позволяет установить этиологию заболевания и разработать этиологическое лечение аритмий.
Показано, что имплантация ЭКС при прогрессирующих брадикардиях является только первым этапом лечебного процесса. Таким пациентам необходима длительная медикаментозная терапия.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику СПбГПМА, городской больницы №31, городской многопрофильной больнице № 2.
Апробация
Результаты исследования и основные положения работы доложены на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), конгрессе "Детская кардиология 2000" (М., 2000), IV Международном славянском конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца, VI Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца и IV Всероссийском симпозиуме "Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей" (СПб., 2000), Всероссийской научной конференции "Кардиология - XXI век", VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (М., 2001).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на Динамика нарушений ритма и проводимости сердца на границе детской и взрослой патологии у оперированных и неоперированных больных
