Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 9
ГЛАВА 1. Хроноаритмология: теоретические и практические аспек- 16
ты (аналитический обзор литературы)
Электропатофизиология нарушений ритма 16
Биологические ритмы факторов, влияющих на дисритмо-ге- 24 нез
Метод суточного мониторирования сердечного ритма 3 7
Суточная вариабельность нарушений ритма и проводимости 39
1.5. Принципы медикаментозного лечения нарушений ритма 53
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 64
Характеристика обследованных больных 64
Инструментальные методы исследования 78
Суточное мониторирование сердечного ритма 78
Исследование функционального состояния вегетативной 84 нервной системы
Вариационная пульсометрия в покое 85
Оценка состояния вегетативной нервной системы с по- 86 мощью функциональных проб
Эхокардиографическое исследование 90
Чреспищеводная электрокардиостимуляция 91
2.2.5. Методика электрокардиографии высокого разрешения 92
ГЛАВА 3. Особенности суточной вариабельности нарушений ритма 96
по результатам 72-часового мониторирования сердечного ритма
3.1. Характеристика обследованной группы и методика 96
исследования
3.2. Особенности посуточной вариабельности нарушений ритма 99
ГЛАВА 4. Суточное распределение нарушений ритма и проводимо- ПО
сти
4.1. Суточная динамика частоты сердечных сокращений в об- 110
следованной группе
4.2. Суточное распределение желудочковых нарушений ритма 112
Суточное распределение одиночных желудочковых 112 экстрасистол
Суточное распределение желудочковой бигеминии 116
Суточное распределение парных желудочковых 120 экстрасистол
Суточное распределение эпизодов желудочковых 125 тахикардии
Суточное распределение желудочковой парасистолии 129
4.3. Суточное распределение предсердных нарушений ритма 131
Суточное распределение одиночных предсердных 131 экстрасистол
Суточное распределение суправентрикулярных 135 тахикардии
Суточное распределение пароксизмов мерцательной 139 аритмии
4.4. Суточное распределение нарушений проводимости 143
4.4.1. Суточное распределение эпизодов задержанных 143
комплексов
4.4.2. Суточное распределение эпизодов пауз 147
ГЛАВА 5. Суточное распределение нарушений ритма и проводимо- 152
сти при различных нозологических формах заболеваний.
Суточное распределение нарушений ритма в группе 152 здоровых лиц
Суточное распределение нарушений ритма у больных с 154 нейро-циркуляторной дистонией кардиального типа
Суточное распределение нарушений ритма у больных 156 гипертонической болезнью
Суточное распределение нарушений ритма у больных ише- 162 мической болезнью сердца
Суточное распределение нарушений ритма у больных с па- 172 тологией сердца, обусловленной заболеваниями легких (ле-
точным сердцем)
Суточное распределение нарушений ритма в группе боль- 177 ных с миокардитическим кардисклерозом
Суточное распределение нарушений ритма в группе боль- 180 ных с миокардиодистрофией эндокринного генеза
Суточное распределение нарушений ритма в группе боль- 185 ных с пролапсом митрального клапана
Суточное распределение нарушений ритма высоких града- 187 ций и проводимости в группах больных с коронарогенными
и некоронарогенными заболеваниями миокарда
ГЛАВА 6. Взаимосвязи между характером нарушений ритма, пока- 195
зателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и особенностями суточного распределения аритмий
6.1. Особенности суточного распределения нарушений ритма в 195
зависимости от выраженности аритмии и нозологической
формы заболевания
Взаимосвязи между состоянием центральной гемодинамики 216 и характером нарушений ритма
Взаимосвязи между показателями функционального состоя- 226 ния вегетативной нервной системы и характером нарушений
ритма
6.4. Динамика показателей ЭКГ высокого разрешения в различ- 230
ные часы суток
ГЛАВА 7. Хронотерапевтические аспекты антиаритмической меди- 232
каментозной терапии
ГЛАВА 8. Обсуждение полученных результатов 250
Выводы 293
Практические рекомендации 296
Список литературы 301
Приложение 361
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
КДД - коэффициент пробы с глубоким дыханием
КДО - конечный диастолическии объем
КДО - конечный диастолическии объем
КДРЛЖ - конечный диастолическии размер левого желудочка
КМБ - комбинации нарушений ритма
КСО - конечный систолический объем
КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
МА - эпизод мерцательная аритмия
МК - миокардитический кардиосклероз
НК - недостаточность кровообращения
НП - нарушение проводимости
HP - нарушение ритма сердца
НЦД - нейро-циркуляторная дистония
НЧ - низкочастотная составляющая спектра сердечного ритма
ОЛТ - острый лекарственный тест
ПД - потенциал действия
ПЖЭ - парные желудочковые экстрасистолы
ПК - постинфарктный кардиосклероз
ПЛМ - полиморфизм нарушений ритма
ПМК - пролапс митрального клапана
ПНР - предсердные нарушения ритма
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
ППЖ - поздние потенциалы желудочков
ППП - поздние потенциалы предсердий
ПТ - пароксизмальные тахикардии
11111 - политопизм нарушений ритма
ПЭ - предсердная экстрасистола
РКГ - ритмокардиография
САД -систолическое артериальное давление
САП - суточный аритмологический профиль
САП - типы суточного профиля частоты выявления нарушений
ритма
СВК - спектрально-временная карта
СВТ - суправентрикулярная тахикардия
СИС " СХДСТВ0 интервала сцепления одиночной экстрасистолы с
интервалом сцепления первого комплекса парной
экстрасистолы или пароксизма желудочковой тахикардии
СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ
ССС - сердечно-сосудистая система
СХЯ - супрахиазматическое ядро
ТЗБ - тяжесть заболевания
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ФВ - фракция выброса
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФП - фибрилляция предсердий
ФУ - фракция укорочения
ХЛС - легочное сердце
НИ - циркадный индекс
ЧпЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКГ ВР - электрокардиограмма высокого разрешения
ЭМД - миокардиодистрофия эндокринного генеза
ЭС - экстрасистола
ЭхоКГ - эхокардиография
CHR - связь между появлением нарушения ритма и изменением ЧСС
CR-R - сходство межэктопического интервала R-R в парных
экстрасистолах и тахикардиях
CST - связь значимого смещения сегмента ST с увеличением
экстрасистолии
CAL - связь между появлением нарушений ритма высоких градаций
и аллоритмии
СЭС - связь между появлением нарушений ритма высоких градаций
и изменением числа одиночных экстрасистол
DITr - длительность пароксизма тахикардии
NHP - количество изучаемых нарушений ритма
N111 - количество комплексов в пароксизме тахикардии
N3C - градации нарушений ритма
PNN50 - % разниц между очередными интервалами R-R,
превышающими 50 мс SDNN - стандартное отклонение всех R-R интервалов
Введение к работе
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти населения нашей планеты. В России за последние 30 лет смертность от карди-альной патологии удвоилась. Речь идет о сверхсмертности, поскольку ее показатель в несколько раз выше, чем в других высокоразвитых странах.
В структуре причин внезапной смерти немалая роль отводится фатальным нарушениям ритма. В настоящее время ведется активный поиск методов диагностики, прогнозирования и надежной профилактики аритмий, однако круг нерешенных вопросов еще очень велик. Это касается как теоретических, так и практических аспектов проблемы [Голицын С. П., 2002].
Суточное мониторирование ЭКГ, наряду с другими современными электрофизиологическими исследованиями, позволило значительно расширить представления о распространенности нарушений ритма и проводимости, оценить их прогностическую значимость. В литературе появились сведения о выраженной вариабельности общего количества и характера нарушений ритма от суток к суткам, а также на протяжении 24-часового периода [Vlay S. С, 1995]. В частоте внезапной сердечной смерти, ряда других фатальных желудочковых нарушений ритма и проводимости обнаружена циркадная вариабельность с увеличением их числа в определенные периоды суток [Singh В. N., 1991; Woods S. L. с соавт., 1993; Lampert R. с соавт., 1994; Thakur R. К. с соавт., 1996; Gillis А.М. с соавт., 2001]. Считается, что предикторами развития фатальных аритмий является появление частой экстрасистолии, эпизодов неустойчивой тахикардии [Bigger J. Т., 1984]. Повышение частоты нарушений ритма и проводимости отражает увеличение степени уязвимости миокарда в это время к дисритмогенезу.
Изменчивость количества выявленных аритмий на протяжении суток позволяет предположить возможное существование определенных закономерностей в динамике выраженности аритмологической нагрузки в отдельные временные периоды. Изучением ритмической структуры человека, циклических колебаний различных физиологических и патофизиологических функций организма в норме и при различных заболеваниях занимается целое направление
медико-биологической науки - хрономедицина. Она заняла достойное место среди других активно развивающихся в настоящее время дисциплин [Романов Ю. А., 2000]. Во многом это связано с развитием и постоянным совершенствованием различных мониторных систем (суточного мониторирования артериального давления, суточного мониторирования сердечного ритма, новых поколений имплантируемых кардиостимуляторов), а также методических подходов и приемов по ее изучению [Комаров Ф. И. с соавт., 1990; Заславская Р. М, 1991; Touitou Y., Haus Е., 1992; Cooke-Ariel Н., 1998; Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 2000]. Повышенное внимание врачей всех специальностей к хрономеди-цине объясняется постоянным совершенствованием методов диагностики и дифференциальной диагностики патологических процессов, стремлением к прогнозированию их течения, к рациональной медикаментозной терапии, основанной на выявленных суточных колебаниях различных физиологических и патофизиологических функций организма и с учетом хронофармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов [ Заславская Р. М., 2000; Haus Е., Touitou Y., 1992; Lund-Johansen P., 1994].
Наиболее изученными в настоящее время оказались суточные колебания желудочковых аритмий у больных ИБС [Lown В. с соавт., 1975; Steinbach К. с соавт., 1978; Міг М. А., 1986; Leonards V. с соавт., 1987; Taneda К., Aizawa Y., 2001]. Результаты этих исследований достаточно противоречивы. Считается, что в генезе выявленных циклических суточных колебаний могут играть роль многие факторы: состояние активности отделов вегетативной нервной системы и их сложные взаимосвязи, режим "сон - бодрствование", "покой - физическая нагрузка", ишемия миокарда, артериальная гипертензия, нарушения реологии крови, электролитные изменения. Трактовка значимости вышеперечисленных факторов, к сожалению, разноречива.
Использование традиционных подходов к выбору и проведению антиаритмической терапии выявило ряд недостатков в алгоритмах лечения. Большой сложностью являются индивидуальный подбор антиаритмического средства, достижение постоянно эффективной на протяжении терапии лечебной концентрации препарата в крови. Наиболее распространенным в клинической
практике, по ряду объективных причин, является эмпирический подход к выбору лекарств. Кратность их назначения определяется рекомендациями рецептурных справочников. Все это делает лечение аритмий часто недостаточно эффективным [Мазур Н. А., 1985,1988; Кушаковский М. С, 1992].
Таким образом, несмотря на пристальное внимание со стороны исследователей циклических колебаний физиологических процессов к различным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, вопросы хроноаритмологии (биоритмологические особенности суточного распределения нарушений ритма сердца и проводимости и принципы рациональной антиаритмической хронотерапии) остаются недостаточно изученными. Представляется актуальным выявление и изучение закономерностей суточного распределения нарушений ритма и проводимости при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, уточнение факторов, формирующих эти циркадные ритмы, а также анализ особенностей динамики частоты возникновения аритмий на фоне антиаритмической терапии.
Целью исследования являлось: изучение закономерностей циркадной динамики нарушений ритма и проводимости при заболеваниях сердечнососудистой системы, уточнение вклада различных факторов в генез этих колебаний, определение наиболее неблагоприятных в плане развития аритмий периодов суток, обоснование основных хронотерапевтических принципов рационального назначения антиаритмических препаратов для эффективной фармакологической защиты.
Основными задачами работы были следующие:
Изучить особенности вариабельности аритмий от суток к суткам при 72-часовом мониторировании сердечного ритма у лиц с различной патологией сердечно-сосудистой системы.
Проанализировать общие закономерности и различия в суточном распределении желудочковых нарушений ритма по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у обследованных лиц.
Изучить особенности суточного распределения суправентрикулярных нарушений ритма.
Выявить общие закономерности циркадного ритма нарушений проводимости, выявляемых при холтеровском мониторировании.
Проанализировать циркадную динамику аритмий у людей с отсутствием признаков болезней внутренних органов и в зависимости от нозологической формы заболевания сердечно-сосудистой системы (лица с нейро-циркулятор-ной дистонией кардиального типа, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, больные с признаками наличия легочного сердца и без него при хронических неспецифических заболеваниях легких, больные с миокарди-тическим кардиосклерозом, миокардиодистрофией эндокринного генеза, пролапсом митрального клапана), а также степени ее тяжести.
Изучить особенности суточного аритмологического профиля в зависимости от характера вегетативной регуляции сердечного ритма, состояния центральной гемодинамики; оценить взаимосвязи между нарушениями ритма низких и высоких градаций.
Исследовать особенности суточной вариабельности показателей ЭКГ высокого разрешения.
Определить изменения суточного аритмологического профиля при эмпирическом назначении некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон, пропафенон, этацизин, мекситил, пропранолол, атенолол, соталол) у обследованных больных.
9. Оценить эффективность антиаритмической терапии пропафеноном,
этацизином, соталолом, атенололом с учетом особенностей суточного аритмо
логического профиля.
Научная новизна работы определяется представлением новых фактов, способствующих формированию целостного представления о закономерностях суточного распределения аритмий. Обосновано положение о наличии особенностей циркадного ритма в зависимости от вида эктопической активности. Представлены данные о влиянии различных механизмов дисритмогенеза, формирующихся при патологии сердечно-сосудистой системы, на характер суточных колебаний частоты аритмий. Высказано предположение о влиянии на некоторое увеличение частоты внезапной сердечной смерти в ранние утренние
часы изменений электрофизиологических свойств проводящей системы сердца в виде взаимоусугубляющих друг друга повышения эктопической активности и ухудшения проводимости. Показана важнейшая роль вегетативной нервной системы, взаимоотношений между ее отделами в формировании суточного ритма частоты эктопической активности как желудочковых, так и наджелудоч-ковых аритмий и нарушений проводимости. Продемонстрировано отсутствие значимой фармакологической защиты в ранние утренние часы на фоне эмпирического подхода к терапии антиаритмическими препаратами с последним приемом в вечернее время у лиц с высокой частотой нарушений ритма и возможность ее коррекции с помощью хронотерапевтических методов. На защиту выносятся следующие положения:
Для большинства нарушений ритма и проводимости существуют определенные закономерности циркадной динамики частоты их выявления. Физиологически обусловленным является снижение эктопической активности в ночные часы и повышение в дневные. Частота нарушений проводимости увеличивается в ночное время.
Совокупность циклических изменений физиологических и патофизиологических факторов (суточный ритм вегетативной нервной системы, других процессов, обеспечивающих динамически изменяющиеся потребности клеток миокарда в энергии при смене физической и психоэмоциональной нагрузки, вегетативный дисбаланс, выраженность коронарной недостаточности, нагрузка давлением, метаболические нарушения), а также особенности электропатофизиологии субстратов дисритмогенеза, обусловленных нозологической формой заболевания, формируют определенный суточный «аритмологический» профиль.
Наиболее уязвимыми являются ранние утренние часы, период непосредственно до и сразу после подъема. Главным аритмогенным фактором в это время выступает асинергизм в деятельности отделов вегетативной нервной системы. Эмпирическое использование антиаритмических препаратов часто не обеспечивает фармакологическую защиту в этот период.
4. Использование хронотерапевтического подхода в лечении антиаритмическими препаратами с учетом характера нарушений ритма, особенностей суточного «аритмологического» профиля и фармакологических свойств препарата позволяет быстрее подобрать лекарственное средство, повысить эффективность антиаритмической терапии, обеспечить фармакологическую защиту на протяжении всего периода суток.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Предлагается использовать особенности суточного распределения нарушений ритма для проведения дифференциальной диагностики между некоторыми видами аритмий, а также рядом патологических состояний миокарда. Обоснована методика практической оценки вклада различных аритмогенных факторов в дисритмогенез при сердечно-сосудистых заболеваниях, прогнозирования характера суточной динамики аритмий и вероятности развития нарушений ритма высоких градаций, являющихся предикторами фатальных аритмий с помощью выработанных решающих правил. Выделение значимого вклада различных патологических состояний в дисритмогенез способствует проведению коррекции медикаментозной терапии основного заболевания, с меньшими затратами позволяет осуществить правильный выбор антиаритмического препарата, дозу и кратность его приема.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Основные материалы и положения диссертации доложены на Всеармейской научной конференции "Актуальные вопросы военно-полевой терапии" (май 1997 г.), Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (декабрь 1997 г.), III Международном конгрессе «Кар-диостим-98» (февраль 1998 г.), VI Всероссийском съезде кардиологов (октябрь 1999 г.), I международном форуме «Информационные и бизнес-технологии XXI века» (ноябрь 1999 г.), Проблемной комиссии по хронобиологии и хроно-медицине (апрель 2002 г.), Национальном Конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, октябрь 2002).
Разработанные рекомендации и теоретические положения внедрены в учреждениях Российских Вооруженных Сил (Военно-медицинской академии, центральных и окружных военных лечебных учреждениях), а также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей ВМедА при изложении лекционного курса, в ходе практических занятий по кардиологии и функциональной диагностике со слушателями факультета руководящего медицинского состава и факультета усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 416 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 107 таблицами. Библиография включает 629 источников (124 отечественных и 505 иностранных).
Похожие диссертации на ""Суточное распределение нарушений ритма и проводимости при патологии сердечно-сосудистой системы и принципы антиаритмической хронотерапии""
