Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 20 лет произошли существенные изменения в сгруктуре клапанной патологии у взрослых Наиболее распространенным пороком левых камер сердца в насгоящее время является аортальный стеноз (АС) (43,1%) за счет уменьшения доли ревматической болезни сердца и инфекционного эндокардита Распространенность митральной недостаточности (МН) составляет 31,5% и аортальной недостаточноеги (АН) -13,3% (lung В , Baron G , 2003) Основным методом лечения клапанной патологии сердца остается хирургическая коррекция порока Однако устранение гемодинамической перегрузки после протезирования клапана не всеїда сопровождается уменьшением размеров полостей сердца и регрессом гипертрофии миокарда Известно, что увеличение массы миокарда у пациентов с пороками сердца ассоциировано с ростом риска операционной летальности, а неполный регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) после протезирования клапанов сердца связан со снижением выживаемости больных (Lamb Н J et al, 2002, Ruel M et al, 2004) Однако степень peipecca шпертрофии и восстановления функции левого желудочка после операции во многом определяется выраженностью фиброзных изменений в миокарде (Opie L II, 2004, Bashore 1 М , 2005, Heymans S , Lupu F,2005)
Степень увеличения стромальною компонента миокарда зависит как от синтеза белков экстрацеллюлярного матрикса, так и от процессов его деградации Система матриксных металлопрогеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП) является наиболее важной в местной регуляции синтеза и деградации белков стромы (Pauschinger М , et al, 2002, Visse R et all, 2003) У пациентов с сердечнососудистой патологией уровень и активность протеаз в миокарде существенно повышается и коррелирует со степенью гипертрофии и фиброза миокарда левого желудочка (Polyakova V et al, 2004) Предполагают, что изменения в системе ММП и их ингибиторов в миокарде могут отражать динамику ремоделирования миокарда (Polyakova V et al, 2004) Однако исследование биопсийного материала миокарда сопряжено с высоким риском инвазивного вмешательства В настоящее время ведется активный поиск лабораторных маркеров, позволяющих прогнозировать течение заболевания и эффективность оперативного лечения (Gerber Г L et al, 2003) Диагностическое значение
5 определения уровня ММП и их тканевого ингибитора (ГИМП) в сыворотке крови у пациентов с пороками сердца не определено
Баланс в системе ММП/ТИМП регулируется гемодинамическими факторами, компонентами коагуляционного и тромбоцитарного звена іемостаза, а также провоспалительными цитокинамиами, секретируемыми активными лейкоцитами (Kaden J J et al, 2003, Opie L II et al, 2004) Наряду с акгивациеи клеток крови у больных с пороками сердца создаются условия для развития гипертромбинемии В жеперименте показано, что тромбин участвусі в воспалительных реакциях, модуляции сосудистого тонуса, репаративных процессах и неоангиогенезе (Major CD et al, 2003, Steinberg S F ct al, 2005) Участие тромбина в ремодслировании миокарда реализуется путем прямого воздействия на кардиомиоцит ы и фибробласгы, а также опосредовано через систему ауто/паракринной регуляции клеток, входящих в состав миокарда (Sabn et al, 2000, Steinberg S F et al, 2005) Данные об уровне тромбинемии у пациентов с клапанными пороками сердца и о возможных эффектах тромбина на развитие гипертрофии миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца отсутствуют
Таким образом, изучение механизмов взаимодействия между системами ММП/ТИМП, коагуляционного и тромбоцитарно-лейкоцитарного звена гемостаза и их участие в процессе ремодслирования миокарда является актуальной с научной и практической точки зрения
Цель исследования. Оценить значение изменений в системе матриксной металлопротеиназы-9 и ее тканевого ингибитора-1 типа, факторов іемостаза и неспецифическою воспаления в ремодслировании миокарда у больных с клапанной паюлогией сердца в до- и послеоперационном периоде
Задачи исследовании.
Определить особенности изменений содержания ММП-9 и ТИМ1І-1 в сыворотке крови у пациентов с клапанной патологией сердца при различных варианіах і емодинамической нагрузки переірузка объемом и давлением у больных с клапанными пороками сердца
Охарактеризовать состояние коагуляционного и тромбоцитарної о звеньев гемостаза, функциональную активность лейкоцитов у пациентов с клапанными пороками сердца неревматического генеза с различными вариантами
гемодинамической нагрузки до- и после протезирования
Установить влияние факторов неспецифического воспаления, уровня тромбинемии, функционального состояния клеток крови на систему ММП/ТИМП, а также ремоделирование миокарда до- и после протезирования
Выявить факторы, влияющие на регресс гипертрофии миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка давлением и объемом после операции
Научная новизна. В работе получены новые данные, доказывающие связь типа гипертрофии миокарда левого желудочка с содержанием ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови у пациентов с хронической перегрузкой левого желудочка давлением или объемом на фоне клапанных пороков сердца
Установлено, что высокий уровень ТИМП-1 и С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с аортальным стенозом ассоциированы с нарушением регресса і ипертрофии миокарда после кардиохирургического вмешательства
Выявлено повышение уровня фрагментов протромбина 14 2 в плазме крови у пациентов с целевым уровнем MHO (2 0-3 0), что может оказывать негативное влияние на процессы регресса гипертрофии миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца в послеоперационном периоде
Установлена связь концентрации ММП-9 в сыворотке крови с маркерами неспецифического воспаления, такими как С-реактивный белок и миелопероксидаза лейкоцитов
Основные положения, выносимые па защиту
Концентрическая гипертрофия левого желудочка у больных с аортальным стенозом ассоциирована с высоким уровнем ІИМП-1 в сыворотке крови и со снижением соотношения ММП-9/ІИМП-1 Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с клапанными пороками сердца сочетается с повышением содержания ММП-9 в сыворотке крови и увеличением соотношения ММП-9/ТИМП-1 у пациентов с объемной перегрузкой левого желудочка
У пациентов с неревматическими клапанными пороками сердца выявлены гипертромбинемия, повышение активности лейкоцитов, тромбоциюв и
7 маркеров неспецифического воспаления, что оказывает влияние на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка
3. Степень регресса гипертрофии миокарда левого желудочка после протезирования зависит от выраженности исходной гипертрофии миокарда, наличия артериальной гипергензии, а также ассоциирована с концентрацией ТИМП-1 и С-реактивного белка в сыворотке крови
Практическая значимость работы. Повышение концен грации ТИМП-1 в сыворотке крови больных с аортальным стенозом может служить косвенной характеристикой іяжести структурных изменений миокарда при хронической перегрузке давлением
Количественное определение ТИМП-1 и С-реактивного белка може г быть использовано для оценки прогноза регресса гипертрофии миокарда у больных с аортальным стенозом после хирурі ического лечения
Подтверждена необходимость количественного определения уровня фрагментов протромбина 1 + 2 у пациентов с протезированными клапанами сердца с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений
Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом после протезирования аортального клапана», приоритетная справка № 2007142942
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения больницы №2, а также в учебный и диаі ностический процесс ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова Федерального аіеніства по высокотехнологической медицинской помощи»
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде доюіадов на научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004), на Российской научно-практической конференции «Нскоронарогенные заболевания миокарда диагностика, лечение и проблемы профилактики» и I Российско-Шведском симпозиуме «Современные направления диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2006), на Европейском конгрессе «Heart Failure 2007» 9 06-12 06 2007г в Гамбурге, «Seventeenth European Meeting on Hypertension» 15 06-19 06 2007 в
Милане, на XXII Congress of European Society of Cardiology 01 09-05 09 2007 г в Вене, на Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ в октябре 2007 г в Москве
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и меюдов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего б отечественных и 179 зарубежных источников Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 6 рисунков
