Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Значение гемодинамических факторов в ремоделировании миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца 11
1.1.1. Ремоделирование миокарда при перегрузке давлением 11
1.1.2. Ремоделирование миокарда при перегрузке объемом 13
1.2. Роль системы ММП/ТИМП в ремоделировании миокарда при клапанной патологии 19
1.3. Роль тромбина в ремоделировании миокарда 23
1.4. Роль дисфункции эндотелия и клеток крови в ремоделировании миокарда при клапанной патологии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Клиническая характеристика групп 30
2.2. Инструментально-лабораторные методы исследования 34
2.2.1. Эхокардиографическое исследование 34
2.2.2. Исследование функциональной активности тромбоцитов 35
2.2.3. Исследование функциональной активности лейкоцитов 35
2.2.4. Исследование системы ММП/ТИМП 36
2.2.5. Исследование уровня тромбинемии 36
2.2.6. Исследование уровня естественных антикоагулянтов 36
2.2.7. Дополнительные лабораторные исследования 37
2.3. Методы статистической обработки результатов 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 38
3.1. Результаты обследования пациентов с аортальным стенозом до операции 38
3.2. Результаты обследования пациентов с аортальным стенозом после операции 49
3.3. Результаты обследования пациентов с аортальной и митральной недостаточностью до операции 53
3.4. Результаты обследования пациентов с аортальной и митральной недостаточностью после операции 59
Глава 4. Обсуждение 67
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Значение гемодинамических факторов в ремоделировании миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца
- Роль системы ММП/ТИМП в ремоделировании миокарда при клапанной патологии
- Клиническая характеристика групп
- Результаты обследования пациентов с аортальным стенозом до операции
Введение к работе
За последние 20 лет произошли существенные изменения в структуре клапанной патологии у взрослых. За счет уменьшения доли ревматической болезни сердца и инфекционного эндокардита наиболее распространенным пороком левых камер сердца в настоящее время является аортальный стеноз (АС) (43,1%). Распространенность митральной недостаточности (МН) составляет 31,5% и аортальной недостаточности (АН) -13,3% (lung B.et al., 2003; Braverman A. et al., 2005; Rahimtoola S.H., 2005). Основным методом лечения клапанной патологии сердца остается хирургическая коррекция порока. Однако устранение гемодинамической перегрузки после протезирования клапана не всегда сопровождается уменьшением размеров полостей сердца и регрессом гипертрофии миокарда. Известно, что увеличение массы миокарда у пациентов с пороками сердца ассоциировано, с ростом риска операционной летальности, а неполный регресс гипертрофии левого желудочка после протезирования клапанов сердца связан со снижением выживаемости больных (Lamb H'.J. et al., 2002; Ruel M. et al., 2004). Однако степень регресса ГЛЖ и восстановления функции левого желудочка после операции во многом определяется выраженностью фиброзных изменений в миокарде (Opie L.H., 2004; Bashore Т.М., 2005; Heymans S.et al., 2005).
ГЛЖ является естественной компенсаторной реакцией на увеличение нагрузки давлением или объемом. Повышение жесткости миокарда служит адаптивным механизмом, направленным на уменьшение растяжения миокарда и дилатации левого желудочка. Жесткость миокарда регулируется изменением состояния стромального компонента (Bishop J.E. et al., 1995). Количество соединительной ткани в миокарде определяется не только синтезом коллагена в миокарде, но и процессами его деградации. Коллаген представляет собой стабильный белок, устойчивый к физическому и химическому воздействию и в нормальных условиях его обмен происходит в течение 80-120 дней. Разрушение коллагена происходит с участием
протеолитических ферментов, так называемых матриксных металлопротеиназ (ММП) (Baicu C.F. et al., 2003). ММП являются единственными ферментами способными расщеплять все типы коллагена. Механический стресс (растяжение или нагрузка давлением) способен активировать синтез ММП, а так же переход латентных форм профермента в активные формы ММП с высокой коллагенолитической активностью.
Большинство исследований, посвященных изучению системы ММП и их тканевых ингибиторов (ТИМП) в процессах ремоделирования миокарда ЛЖ в условиях нагрузки объемом или давлением, выполнено на биопсийном и экспериментальном материале. Предполагают, что изменения в системе ММП и их ингибиторов в миокарде могут отражать динамику ремоделирования сердца (Polyakova V. et al., 2004). Однако исследование биопсийного материала миокарда сопряжено с высоким риском инвазивного вмешательства. Поэтому в настоящее время ведется активный поиск лабораторных маркеров, характеризующих тяжесть структурно-функциональных изменений миокарда с целью прогнозирования течения-заболевания и эффективности оперативного лечения (Gerber I.L. et al., 2003). Диагностическое значение определения уровня ММП и их ингибиторов в сыворотке крови у больных с пороками сердца изучено не достаточно.
Наряду с гемодинамическими факторами, на активность системы ММП/ТИМП могут влиять факторы коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза, а также лейкоциты, участвующие в воспалительных реакциях в органах и тканях (Kaden J.J. et al., 2003; Opie L.H. et al., 2004). Даже у пациентов с неревматическими пороками сердца имеются признаки неспецифического воспаления в виде повышения уровня СРБ (Kaden J J. et al., 2004). В настоящее время доказанным фактом является активация свертывающей системы крови и клеток крови у пациентов с клапанными пороками сердца (Goldsmith I.R. et al., 2000; Ghaisas N.K. et al, 2000). С другой стороны, процессы межклеточного взаимодействия тромбоцитов, лейкоцитов, эндотелиальных клеток регулируются системой ММП (Jurasz Р.
7 et al., 2002; Gait S.W. et al., 2002; Chung A.W. et al., 2004; Stephens G. et al., 2005). Однако механизмы взаимодействия клеток крови и системы ММП требуют дальнейшего изучения.
Ключевым звеном коагуляционного каскада является тромбин. Кроме того, в литературе имеются данные об эффектах тромбина, не связанных с процессом свертывания крови, так называемых плейотропных эффектах. На экспериментальном материале продемонстрирована роль тромбина в воспалительных реакциях, модуляции сосудистого тонуса, репаративных процессах и неоангиогенезе (Major CD., et al., 2003; Steinberg S.F. et al., 2005). Действие тромбина на процессы ремоделировании миокарда может осуществляться как путем прямого воздействия на кардиомиоциты и фибробласты, так и опосредовано через систему ауто/паракринной регуляции клеток, входящих в состав миокарда (Sabri et al., 2000; Steinberg S.F. et al., 2005). Кроме того, тромбин способен активировать ММП (Raza S.L., Nehring L.C., 2000). С другой стороны, ММП модифицируют тромбин-опосредованные эффекты на клеточном уровне (Pei D. et al., 2005). Однако механизмы взаимовлияния тромбина и системы ММП мало изучены. Отсутствуют и данные о взаимосвязи тромбинемии и ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с клапанными пороками сердца.
Таким образом, изучение механизмов взаимодействия между системами ММП/ТИМП, коагуляционного и тромбоцитарно-лейкоцитарного звена гемостаза и их участия в ремоделировании миокарда является актуальной с научной и практической точки зрения.
Цель исследования
Оценить значение изменений в системе матриксной металлопротеиназы-9 и ее тканевого ингибитора-1 типа, факторов гемостаза и неспецифического воспаления в ремоделировании миокарда у больных с клапанной патологией сердца в до- и послеоперационном периоде.
8 Задачи исследования
Определить особенности изменений содержания ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови у пациентов с клапанной патологией сердца при различных вариантах гемодинамическои нагрузки: перегрузка объемом и давлением у больных с клапанными пороками сердца.
Охарактеризовать состояние коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, функциональную активность лейкоцитов у пациентов с клапанными пороками сердца неревматического генеза с различными вариантами гемодинамическои нагрузки до- и после протезирования.
Установить влияние факторов неспецифического воспаления, уровня тромбинемии, функционального состояния клеток крови на систему ММП/ТИМП, а также ремоделирование миокарда до- и после протезирования.
Выявить факторы, влияющие на регресс гипертрофии миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца с перегрузкой левого желудочка давлением и объемом после операции.
Основные положения, выносимые на защиту
Концентрическая гипертрофия левого желудочка у больных с аортальным стенозом ассоциирована с высоким уровнем ТИМП-1 в сыворотке крови и со снижением соотношения ММП-9/ТИМП-1. Эксцентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с клапанными пороками сердца сочетается с повышением содержания ММП-9 в сыворотке крови и увеличением соотношения ММП-9/ТИМП-1 у пациентов с объемной перегрузкой левого желудочка.
У пациентов с неревматическими клапанными пороками сердца выявлены гипертромбинемия, повышение активности лейкоцитов,
9 тромбоцитов и маркеров неспецифического воспаления, что оказывает влияние на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка.
3. Степень регресса гипертрофии миокарда левого желудочка после протезирования зависит от выраженности исходной гипертрофии миокарда, наличия артериальной гипертензии, а также ассоциирована с концентрацией ТИМП-1 и С-реактивного белка в сыворотке крови.
Научная новизна
В работе получены новые данные, доказывающие связь типа гипертрофии миокарда левого желудочка с содержанием ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови у пациентов с хронической перегрузкой левого желудочка давлением или объемом на фоне клапанных пороков сердца.
Установлено, что высокий уровень ТИМП-1 и С-реактивного белка в сыворотке крови у пациентов с аортальным стенозом ассоциированы с нарушением регресса гипертрофии миокарда после кардиохирургического вмешательства.
Выявлено повышение уровня фрагментов протромбина 1+2 в плазме крови у пациентов с целевым уровнем MHO (2.0-3.0), что может оказывать негативное влияние на процессы регресса гипертрофии миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца в послеоперационном периоде.
Установлена связь концентрации ММП-9 в сыворотке крови с маркерами неспецифического воспаления, такими как С-реактивный белок и миелопероксидаза лейкоцитов.
10 Практическая значимость
Повышение концентрации ТИМП-1 в сыворотке крови больных с аортальным стенозом может служить косвенной характеристикой тяжести структурных изменений миокарда при хронической перегрузке давлением.
Количественное определение ТИМП-1 и С-реактивного белка может быть использовано для оценки прогноза регресса гипертрофии миокарда у больных с аортальным стенозом после хирургического лечения.
Подтверждена необходимость количественного определения уровня фрагментов протромбина 1+2 у пациентов с протезированными клапанами сердца с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с аортальным стенозом после протезирования аортального клапана», приоритетная справка №2007142942.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены в виде докладов: на научно-практической конференции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004); на Российской научно-практической конференции: «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение и проблемы профилактики» и I Российско-Шведском симпозиуме: «Современные направления диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2006); на Европейском конгрессе «Heart Failure 2007» 9.06-12.06.2007 г. в Гамбурге, «Seventeenth European Meeting on Hypertension» 15.06-19.06.2007 г. в Милане, на XXII Congress of European Society of Cardiology 01.09.-05.09. 2007 г. в Вене; на Российском национальном конгрессе кардиологов стран СНГ в октябре 2007 г. в Москве.
По результатам диссертации имеется 14 публикаций.
Значение гемодинамических факторов в ремоделировании миокарда у пациентов с клапанными пороками сердца
У пациентов с АС в результате перегрузки давлением развивается гипертрофия миокарда без увеличения размера полости ЛЖ. В фазе компенсации для АС характерно наличие низкого индекса объем/масса миокарда ЛЖ, высокой жесткости миокарда ЛЖ и повышения конечного диастолического давления ЛЖ без дилатации полости (Aurigemma G.et al., 1994). Согласно закону Лапласа, гипертрофия ЛЖ рассматривается как естественная адаптивная реакция, которая направлена на нормализацию систолического напряжения стенки ЛЖ и поддержание адекватного выброса (Sasayama S. et al., 1976). Долгое время считалось, что если гипертрофия ЛЖ и относительная толщина стенки ЛЖ не увеличиваются пропорционально давлению, то происходит избыточное систолическое напряжение стенки ЛЖ и повышенная постнагрузка ведет к снижению сократительной способности миокарда (Spann J.F. et al., 1980). Однако многочисленные исследования показали, что толщина стенок миокарда и масса миокарда не всегда пропорциональны степени обструкции на уровне аортального клапана и у 10-20% пациентов с тяжелым АС ГЛЖ отсутствует (Seiler С, Jenni R., 1996). Более того, нет экспериментальных подтверждений, что отсутствие или малая степень гипертрофии миокарда при перегрузке давлением приводит к нарушению систолической функции ЛЖ. Даже при наличии значимого повышения скорости на аортальном клапане у части пациентов течение неревматического АС долгое время остается бессимптомным. В 50% случаев у пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым АС жалобы появляются в течение 5 лет (Bonow R. О. et all., 2006). По данным Р.А.
Pellikka с соавторами (2005) площадь отверстия АК и степень ГЛЖ являются единственными эхокардиографическими предикторами появления клиники у пациентов с асимптомным АС. Однако нельзя забывать и о том, что далеко не всем пациентам с бессимптомным АС проводятся нагрузочные пробы, в связи с чем тяжесть функциональных изменений миокарда может быть недооценена (Schwammenthal Е. et al., 2001). В течение бессимптомного периода изменения миокарда прогрессируют, нарастает степень ГЛЖ и увеличивается доля фиброза, что может являться основанием для более раннего оперативного лечения больных этой группы (Mehta R.H., 2001; Baumgartner Н., 2005). Так R.G. Fuster с соавторами (2005) установил, что индекс массы миокарда миокарда (ИММ) является наиболее значимым предиктором смертности у пациентов с АС и ФВ ЛЖ менее 50%. В последнее время активно обсуждается вопрос о значении высокой сократительной способности миокарда (70-80% и более) у пациентов с АС.
Значительное увеличение ФВ ЛЖ наблюдается при избыточной гипертрофии : миокарда. В этом случае стенки миокарда утолщаются несоразмерно величине внутрижелудочкового давления, в результате чего систолическое напряжение стенки ЛЖ низкое, а сократительная способность ЛЖ очень высокая. Такой характер гипертрофии характерен для женщин пожилого возраста и ассоциирован с высокой послеоперационной летальностью (Bonow R., 2006). Кроме того, развитие выраженной концентрической ГЛЖ сопровождается уменьшением коронарного кровотока и коронарного вазодилатационного резерва даже при отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий. Это имеет большое практическое значение, поскольку гипертрофированный миокард более чувствителен к ишемическому повреждению (Koyanagi S. et al., 1982). Поэтому у пациентов с выраженной гипертрофией миокарда развиваются обширные ИМ с более высокой смертностью, нежели при отсутствии гипертрофии миокарда (GaaschW.H. etal., 1990).
Роль системы ММП/ТИМП в ремоделировании миокарда при клапанной патологии
По клеточному составу строма миокарда на 90% состоит из фибробластов. Степень гипертрофии миокарда и развитие декомпенсации ассоциировано с увеличением числа пролиферирующих фибробластов, появлением миофибробластов и нарушением баланса в синтезе и деградации коллагена (Charney R. et al., 1992; Polyakova V. et al., 2004). Экстрацеллюлярный матрикс миокарда представлен пятью различными типами коллагена (I, III, IV, V, VI). Доля коллагена I типа составляет около 80%. Такое преобладание связано с его основной функцией: обеспечением жесткости миокарда. Эластические свойства миокарда связаны с коллагеном III типа, доля которого в миокарде - 10%. (Newby А.С., 2005). Основными источниками коллагена являются фибробласты и миофибробласты. В норме во взрослом организме миофибробласты отсутствуют. Они образуются в ь результате фенотипической трансформации из сердечных фибробластов под влиянием ангиотензина II, альдостерона, трансформирующего ростового фактора-рі, эндотелина, катехоламинов, гипоксии или растяжения (Powell D.W. et al., 1999; Takahashi S. et al., 1999). Эти же факторы, а также тромбоцитарный ростовой фактор и лейкоцитарные цитокины влияют на синтез и деградацию коллагенов опосредовано через систему ММП/ТИМП, которая является наиболее значимой местной регуляторной системой (Pauschinger М., et al., 2002; Visse R. et all., 2003).
ММП представляют собой семейство протеаз как секретируемых, так и связанных с поверхностью клетки. Они относятся к субсемейству металлопептидаз поскольку их активный центр содержит ионы цинка. В настоящее время обнаружено около 25 различных ММП, которые разделены на несколько групп в зависимости от объектов деградации (Newby А.С., 2005; Pardo A., Selman М., 2006). Основным субстратом для ММП являются белки межклеточного матрикса (коллаген, эластин), а так же некоторые другие белковые структуры, включая рецепторы клеток (Agewall S., 2005). ММП и ТИМП способны экспрессировать фибробласты, миофибробласты, гладкомышечные клетки, лейкоциты, макрофаги, эндотелиальные клетки и тромбоциты (Blankenberg S. et al., 2003; Chung A.W.Y., et al., 2004).
Большинство ММП секретируются в неактивной проформе и нуждаются в активации для реализации своего действия (Tyagi S.C. et al., 1996). Регуляция активности ММП осуществляется на четырех уровнях: генная экспрессия, образование везикул и секреция, активация латентных проформ ММП, а так же формирование комплексов со специфическими тканевыми ингибиторами ММП. Наиболее мощными ингибиторами ММП являются ТИМП (Visse R. et al., 2003; Newby A.C., 2005).
У пациентов с пороками сердца можно выделить три основные группы факторов, оказывающих влияние на активность системы ММП/ТИМП. Наиболее значимым фактором является гемодинамическая перегрузка (Dolgilevich S.M. et al., 2001). Доказано, что механическое растяжение в результате перегрузки объемом или нагрузки давлением, ведет к активации фибробластов и миофибробластов, а также к оксидативному стрессу, в результате которого образуется большое количество свободных радикалов кислорода, которые не только нарушают баланс синтеза и деградации коллагена, но и обладают прямым цитотоксическим действием на кардиомиоциты.
Активированные лейкоциты секретируют огромное количество протеаз и активных форм кислорода, цитокинов и медиаторов воспаления (интерлейкины-1,4, фактор некроза опухолей-d), ростовых факторов, которые стимулируют образование ММП и активируют латентные формы ММП. Кроме того, в гранулах хранения тромбоцитов, лейкоцитов и эндотелиальных клеток обнаружены ММП, которые секретируются во время активации (Fareh J. et al., 1996; Newby A.C., 2005).
Сериновые протеазы коагуляционной и фибринолитической системы (тромбин, фактор X, тканевой калликреин, плазмин) регулируют активацию ММП на разных этапах, сдвигая баланс ММП/ТИМП в сторону преобладания ММП и протеолиза. Более того, система плазмина является одной из основных в активации ММП в тканях (Lijnen H.R., 2000; Heymans S. et al., 2005). ММП принимают участие в воспалительных реакциях, ангиогенезе, метастазировании клеток, клеточном росте и апоптозе. Существует подтверждение участия ММП и ТИМП в атерогенезе и дестабилизации атеросклеротической бляшки, рестенозе, ремоделировании ЛЖ и крупных сосудов (Garciaouchard A. et al., 2005). В нормальном миокарде ММП и ТИМП находятся в равном соотношении и их содержание крайне низкое (Polyakova V. et al., 2004). Однако в патологических условиях содержание и соотношение ММП/ТИМП изменяются. В эксперименте на собаках было выявлено, что активность ММП-9 коррелирует с максимальным систолическим напряжением стенки ЛЖ в модели острой перегрузки давлением и максимальным диастолическим напряжением стенки ЛЖ при острой перегрузке объемом. Напротив, уровень ТИМП-1 значительно повышен при перегрузке давлением и снижен при перегрузке объемом. (Nagamoto Y. et al., 2000; Spinale F., 2004). Блокада гена ММП-9 и стимуляция гиперэкспрессии гена ТИМП-1 значительно уменьшает гипертрофический рост кардиомиоцитов и препятствует дилатации при острой перегрузке давлением (Heymans S. et al., 2005). При хронической гемодинамической перегрузке взаимоотношения ММП/ТИМП могут быть более сложными. Существуют доказательства, что сниженная активность ММП в миокарде может способствовать депозиции коллагена в процессе ремоделирования во время хронической перегрузки давлением (Mujumdar V.S., et all., 1999; Seccia T.M. et all., 1999). Так у спонтанно гипертензивных крыс формирование компенсаторной ГЛЖ ассоциировано с высоким уровнем миокардиальных ТИМП и соответственно низкой концентрацией ММП (Li Н. et all., 2000). При развитии декомпенсации уровень и активность ММП повышается.
Клиническая характеристика групп
Обследовано 52 пациента, госпитализированных в клинику ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» с 2004 по 2006 г. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от типа гемодинамической перегрузки: I группа (перегрузка давлением) - 34 пациента с изолированным аортальным стенозом и II группа (перегрузка объемом) -18 пациентов с изолированной аортальной (11) или митральной недостаточностью (7). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
При включении в исследование использовались следующие критерии: Наличие изолированного гемодинамически значимого порока аортального или митрального клапанов Возраст старше 18 лет и моложе 70 лет Отсутствие ревматической болезни, инфекционного эндокардита или другого специфического воспалительного поражения клапанного аппарата Отсутствие острых или обострения хронических воспалительных заболеваний на момент обследования Отсутствие печеночной, почечной недостаточности, патологии эндокринной системы Отсутствие терапии дезагрегантами и антикоагулянтами до операции в течение 14 дней
Пациенты с АС были старше больных с аортальной и митральной недостаточностью (Табл.10). В обеих группах преобладали лица мужского пола. На момент операции средний возраст пациентов с дегенеративным кальцинозом АК составлял 63,7±0,9 года, тогда как больные с кальцинозом двустворчатого АК были значительно моложе-55,7±3,7 лет (р=0,02). У
больных группы АС чаще регистрировалось гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, по поводу которого выполнено АКШ (Х =5,4; р=0,02). Пациенты с сопутствующей ИБС были достоверно старше больных без поражения коронарных артерий (66,5±1,0 против 57,2±2,3 лет; р 0,01) и чаще имели склеродегенеративный кальциноз АК в качестве причины АС (%2=4,08; р=0,04). Пациенты двух групп существенно не различались по частоте развития фибрилляции предсердий, тяжести ХСН, наличию сопутствующей АГ. Однако в группе АС сопутствующая АГ чаще регистрировалась у пациентов с дегенеративным кальцинозом АК (%2=5,9; р=0,01) и лиц более старшего возраста (63,4±1,2 против 51,6±5,0; р 0,01).
Через 6 месяцев после протезирования клапанов повторно было обследовано 24 пациента I группы и 12 пациентов II группы. Этиология порока была верифицирована на основании результатов гистологического исследования интраоперационно полученного материала. Пациенты двух групп различались по этиологии пороков (%2=35,9; р 0,001). В группе ] перегрузки давлением преобладали больные с дегенеративным кальцинозом аортального клапана (64,7%), остальные 35,3% составляли пациенты с врожденным пороком сердца: двустворчатым аортальным клапаном с кальцинозом. В группе объемной перегрузки у большинства пациентов в генезе порока обнаружена мезенхимальная дисплазия, что обусловлено преобладанием больных с поражением митрального клапана.
Всем пациентам было выполнено протезирование двустворчатым механическим протезом клапана сердца типа «МЕДИНЖ». У пациентов с пороком митрального клапана протезирование выполнялось без сохранения подклапанных структур. Пациенты, которым было выполнена реконструктивная пластическая операция на митральном клапане или протезирование биопротезом аортального клапана не обследовались повторно, так как гемодинамические характеристики биопротеза , существенно отличаются от механического протеза клапана сердца.
Функциональную активность тромбоцитов оценивали путем определения концентрации Р-селектина в плазме крови, стабилизированной 3,8% цитратом натрия в соотношении 1:9. Забор венозной крови осуществлялся свободным током без пережатия кубитальной вены, в утреннее время с 8.30 до 9.00, натощак. Кровь до проведения исследования хранилась при t=-70C Содержание Р-селектина оценивали иммуноферментным методом с помощью стандартного набора (Bender Med Systems, Германия). Для Р-селектина вариабельность оценки в параллельных пробах составляла 5,7%. Чувствительность метода менее 1,3нг/мл. Содержание Р-селектина в плазме крови выражали в нг/мл.
Функциональную активность лейкоцитов оценивали путем определения уровня миелопероксидазы в сыворотке крови, полученную центрифугированием при 3000 об./мин. X 15 мин., которая хранилась при температуре -20Сдо проведения анализа. Концентрацию миелопероксидазы определяли иммуноферментным методом с помощью оригинальных антител, полученных в отделе общей патологии Института экспериментальной медицины. Распознавание связавшихся миелопероксидазы осуществлялось с помощью антител с пероксидазной меткой. Содержание миелопероксидазы в сыворотке крови выражали в нг/мл.
Для определения уровня ММП-9, ТИМП-1 была использована сыворотка крови, хранившаяся при t=-70 C до проведения исследования. Концентрацию ММП-9 и ТИМП-1 в сыворотке крови оценивали иммуноферментным методом с помощью стандартного набора «Quantikine» (R&D Systems, США) для ММР-9 и «BioSource» (Бельгия) для ТИМП-1. Вариабельность оценки в параллельных пробах составляла 3,7%. Чувствительность метода - 0,156 нг/мл для ММП-9 и менее 1 нг/мл ТИМП-1. Иммуноферментный анализ проводился совместно со ст.н.с. отдела общей патологии НИИ экспериментальной медицины Г.М. Алешиной.
Для определения уровня фрагментов протромбина 1+2 использовали плазму пациентов, хранившаяся при t=-70C до проведения исследования. Содержание фрагментов протромбина 1+2 оценивали иммуноферментным методом с помощью стандартного набора Dade Behring (Германия). Для фрагментов протромбина 1+2 вариабельность оценки в параллельных пробах составляла 6,5%. Чувствительность метода - 20-1200 нг/мл. Содержание фрагментов протромбина 1+2 в сыворотке крови выражали в нг/мл.
Уровень антитромбина III в свежей цитратной плазме определяли с помощью хромогенного субстрата (Roche Diagnostics GmbH, Америка) на биохимическом анализаторе Hitachi 902. Чувствительность метода для определения антитромбина III составила 20-150%. Активность протеина С оценивалась в нитратной плазме клоттинговым методом (Dade Behring, Германия), вариабельность метода составила 4,7%, чувствительность-10-140%. Определение активности протеина С проводилось совместно со ст.н.с. НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ В.А. Кобелянской.
Уровень С-реактивного белка (СРБ) определяли ультрачувствительным иммунотурбидиметрическим методом. Уровень фибриногена плазмы крови определяли кинетическим методом. Концентрацию общего холестерина, мочевой кислоты определяли с помощью реактивов фирмы Roche Diagnostics GmbH (США) на биохимическом анализаторе Hitachi 902.
Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проведена с использованием прикладных статистических программ Statistica for Windows ver 6.0. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), средней арифметической ошибки (т) и количества признаков в группе (п). Критерий значимости статистических методов устанавливался на уровне р=0,05 (5%). Корреляционные связи между парами количественных переменных оценивали, используя непараметрический ранговый критерий Спирмена. Определение достоверности различий в парных выборках осуществлялось с помощью t-теста.
Результаты обследования пациентов с аортальным стенозом до операции
При гистологическом исследовании у 64,7% пациентов выявлен, дегенеративный кальциноз АК, у остальных 35,3% пациентов был врожденный порок сердца: двустворчатый АК с кальцинозом (Табл.5). Пациенты с дегенеративным кальцинозом АК были старше больных с кальцинозом двустворчатого АК (63,7±0,9 против 55,7±3,7 лет; р=0,02).
У 35,2% пациентов выявлено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий, по поводу которого выполнена сочетанная операция: шунтирование коронарных артерий.
Пациенты с сопутствующей ИБС были достоверно старше больных без поражения коронарных артерий (66,5±1,0 против 57,2±2,3 лет; р 0,01) и чаще имели склеродегенеративный кальциноз АК в качестве причины АС (х =4,08; р=0,04). У пациентов со склеродегенеративным кальцинозом АК отмечен более высокий уровень холестерина (5,9±0,3 против 5,02±0,2 ммоль/л; р=0,02) по сравнению с пациентами с ВПС. Сопутствующая АГ обнаружена у 73,5% пациентов с АС. При этом АГ чаще регистрировалась у пациентов с дегенеративным кальцинозом АК (х =5,9; р=0,01) и у лиц более старшего возраста (63,4±1,2 против 51,6±5,0; р 0,01). Таблица 5. Клинико-демографическая характеристика пациентов с изолированным аортальным стенозом Показатели Количество пациентов АСп=34 Возраст, годы 60,6 ±1,6 женщины : мужчины 12:22 Дегенеративный кальциноз АК: двустворчатый АК, % 64,7:35,3 Индекс массы тела, кг/м 25,3 ± 0,7 Курение, % 23,5 Фибрилляция предсердий, % 25,9 ХСН II ф.к, % 29,4 ХСНШф.к.,% 64,7 ХСН IV ф.к., % 5,9 Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, % 73,5 ИБС, % 35,2
У большинства пациентов имела место ХСН III ФК (64,7%), в 29,4% случаев - ХСН II ФК и у 5,9% пациентов -IV ФК. Тяжесть ХСН коррелировала с возрастом (Пф.к.-52,3±4,0; Шф.к.-64,8±1,0; 1Уф.к.-56±3,0 лет; р 0,01) и наличием сопутствующей АГ (% =10,5; р 0,01). Преобладание пациентов со склеродегенеративным кальцинозом АК (% =6,6; р=0,04) среди больных с III ФК ХСН обусловлено более старшим возрастом и более частым присутствием сопутствующей АГ и ИБС, что согласуется с литературными данными (РоЫе К. et al., 2001; Peltier М. et al., 2003; Freeman R.V. et al., 2004).
У пациентов с AC отмечено увеличение ИММЛЖ 199,9±8,1 г/м и относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ) 0,55±0,02, что свидетельствует о развитии концентрической ГЛЖ (Табл.6). Такой тип ремоделирования ЛЖ выявлен у 92% пациентов. В настоящем исследовании ИММЛЖ не зависел от возраста, пола пациентов, анамнеза курения, сопутствующей ИБС и наличия фибрилляции предсердий.
Установлена связь между градиентом давления на АК и ОТСЛЖ (г=0,41; р=0,02). Концентрический тип ГЛЖ чаще регистрировался у пациентов с сопутствующей АГ (х =4,3; р=Ю,03). Высокий градиент давления на АК (г=0,37; р=0,03) и сопутствующая артериальная гипертензия (АГ) вели к формированию выраженной ГЛЖ (ММЛЖ 372,8±15,3г у больных с АГ и 300,7±28,8 г без АГ; р=0,03). Обнаружена прямая корреляционная связь между ММЛЖ и типом ремоделирования миокарда: 369,1±14,5 г при концентрической ГЛЖ и 279,1±34,4 г при эксцентрическом типе ГЛЖ; р=0,02. Таким образом, АГ не только оказывает дополнительное влияние на увеличение ИММЛЖ у пациентов с АС, но и способствуют формированию прогностически неблагоприятного типа гипертрофии.
При увеличении ИММЛЖ отмечена тенденция к снижению глобальной сократительной способности миокарда (г=-0,29; р=0,09) и нарастанию ф.к. ХСН (II ф.кл. при ИММЛЖ 173,7±14,7 г/м2; III ф.кл. при 209,2±9,6 г/м2; IV ф.кл. при 229,4±9,9 г/м2; р=0,08), что согласуется с данными М. Kupari с соавторами (2005) и R.G. Fuster с соавторами (2005). Снижение фракции выброса ЛЖ менее 60% было ассоциировано с повышением давления в легочной артерии (40±4,7 мм рт. ст. против 27,8± 2,3 мм рт. ст.; р=0,01) и наличием относительной митральной регургитации (х=П,2; р 0,01). Не было выявлено связи между сократительной способностью ЛЖ и относительной толщиной стенок миокарда. Это согласуется с современными представлениями о том, что выраженная гипертрофия стенок миокарда не является необходимым условием сохранения сократительной способности миокарда у больных с AC (Lips D. J., 2003; Buermans H.P.J, et al., 2005).
