Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре кардиологической патологии у подростков и лиц молодого возраста нарушения ритма сердца занимают значительное место. Особенно распространены они в подростковом возрасте. При этом речь идет не об аритмиях, которые могут обнаруживаться при органических поражениях сердца, а о тех, которые встречаются у лиц со "здоровым сердцем". Обнаружение яриэяаков последних приводит к многочисленным врачебным ошибкам в виде гипердиагностики кардиомиопатий, воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда (Дем-бо А. Г. , 1981; Острополец СО. и соавт. ,1991; Coeurderoy A. et al. , 1985; Strasburger J. F. ,1991).
Ведуїдая точка зрения на происхождение аритмий у подростков без органической патологии сердца заключается в том, что у этой категории пациентов возникновение аритмий чаще всего связано с нейрогуморальными влияниями, приводящими к изменению электрофизиологических свойств проводящей системы сердца (Вейн A.M. и соавт., 198?; Воробьев А. С. и соавт:. ,1990; Синева О. И. и соавт., 1993; Garson A. J. et al. ,1981; Shwartz P.J.,1992). В свою очередь эти влияния в подростковом возрасте связывают с нейрогуморальными сдвигами и мощной перестройкой вегетативной нервной системы, свойственными этому возрасту.
Аритмии у подростков в период становления кардиальных функций зрелого организма рождают проблему непосредственной опасности их для жизни подростка, ставят вопрос о связи их с физической нагрузкой и занятиями спортом. Поэтому выявление лшзне-угрожающх аритмий и предупреждение внезапной смерти у этих лиц приобретает большую актуальность.
Особое значение имеет выявление факторов, способствующих формированию аритмического синдрома, оценка влияния аритмий на другие сердечные функции, в первую очередь на сократительную способность сердца (Наумов В. Г. и соавт.,1991; Packer D. L et al.,1986; Vaskelyte j.V. et al.,1991), а также определение долгосрочного прогноза для выбора адекватной лечебной тактики. Кроме того, точная идентификация различных видов аритмий серд-, ца у подростков позволяет ориентироваться в вопросах отвода их от службы в армии и профессиональной ориентации.
Актуальность изучения этих вопросов обусловлена еще и тем,
- 4 -что аритмии подросткового периода наименее изучены, так как подростковый возраст традиционно выпадает как из поля зрения педиатров, курирующих больных до 15 лет, так и из поля зрения "взрослых" кардиологов, в основном занимающихся аритмиями более старших возрастных групп.
В последние годы в ревультаге внедрения в клиническую практику методов длительной регистрации ЭКГ, внутрисердечного и ! чреспищеводного злектрофизиологического исследования сердца, I совершенствования ультразвукового метода оценки состояния , сердца достигнуты значительные успехи в выяснении аритмогенных і факторов, причин и механизмов возникновения различных форм на- | рушений ритма сердца (Ревишвили А. С. и соавт. ,1990; Сулимов В. А. и соавт., 1988; Benson D. V. ,1987; Brugada P. et al. , 1991). В то же время оценка диагностической значимости и полезности, а в ряде случаев и целесообразности применения этих и многих других методов исследования у подростков с аритмиями остается недостаточно изученной.
Существуют самые разноречивые мнения о лечении нарушений ритма сердца у подростков. В силу их идиопатического и, во многих случаях "доброкачественного" характера, многие исследователи рекомендуют воздерживаться от антиаритмических препаратов (Велоконь Е А. и соавт., 1990; Deal B.J. et al. ,1986). Однако, у пациентов с выраженной симптоматикой и в прогностически неблагоприятных случаях медикаментозное лечение необходимо (Березницкая & В. ,1993; Driscoll D.J. ,1985; Singh B.N. et al. , 1987). Отсутствие критериев и принципов лечебной тактики при аритмическом синдроме у подростков приводит к ненужному разнообразию подходов к лечению и ведению таких пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, На основании комплексного клинико-инструментального обследования подростков.с аритмическим синдромом без органической патологии сердца определить структуру, электрофизиологические характеристики, критерии диагноза, особенности клиники, течения и прогноза различных нарушений сердечного ритма и разработать дифференцированную врачебную тактику.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Определить структуру нарушений сердечного ритма у подрост-
- 5 -ков без органической патологии сердца.
-
Изучить диагностическую значимость неинвазивных методов исследования для выявления нарушений сердечного ритма у этого контингента больных.
-
Провести клинический и электрофизиологический анализ вегетативной регуляции сердечного ритма и проводимости и оценить ее роль в возникновении и поддержании аритмического синдрома у подростков без органической патологии сердца.
-
На основании сопоставления клинико-электрофизиологических характеристик, данных зхокардиографического обследования и результатов катамнестического наблюдения установить прогноз, предикторы возникновения жизнеугрожающих аритмий и сердечной недостаточности при нарушениях сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца.
-
Предложить дифференцированную врачебную тактику у этого контингента больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведено комплексное клиническое и электрофизиологическое обследование большой группы подростков с нарушениями ритма сердца. Показано, что наиболее часто встречающимися аритмиями в подростковом возрасте являются МБР,* 20, ХНСВТ, СВЭ. Определены основные электрофизиологические характеристики функции синусового узла и атри-овентрикулярного соединения у здоровых подростков и подростков с различными формами аритмий. Впервые разработаны диагноза вегетативной дисфункции синусового узла у подростков. Впервые методом ЧПЭКГ и ЧПЭС с в/в введением S. Atropini sulfatis 0,1% определены данные о состоянии вегетативной реактивности СУ и АВУ у подростков, с аритмиями.
Определена диагностическая значимость неинвазивных методов исследования при нарушениях ритма сердца у подростков. Установлено, что решающее значение для выявления нарушений ритма сердца у подростков имеет Ж ЧІЇЗКГ и ЧПЭС, позволяющие определить максимальный спектр нарушений сердечного ритма, оценить их характеристики и провести дифференциальный диагноз таких состояний как абберангное проведение по желудочкам, транзитор-
* список сокращений в конце автореферата
- 6 -ное проведение по пучку Кента, ЖЭ. Установлено, что характерной особенностью аритмического синдрома у подростков является его транзигорность и сочетание различных нарушений сердечного ритма у одного и того же пациента.
Показана ведущая роль в формировании аритмий сердца у под ростков нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности при СВД пубертатного периода, а также влияние на течение аритмического синдрома и его характер наличия пролапса митрального клапана, ложных хорд в левом желудочке сердца, юве-нильных заболеваний щитовидной железы.
Получены новые данные о течении аритмического синдрома в пубертатном периоде, состоянии центральной гемодинамики и физической работоспособности при аритмиях у подростков без органической патологии сердца. Установлено, что некоторые нарушения сердечного ритма, такие как ХНСВТ, ГО II класса по Lown, синдром вегетативной дисфункции СУ приводят к изменению показателей гемодинамики, формируя картину "аритмогенной кардиоми-опатии", снижая при этом физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке.
Выявлены факторы, определяющие прогноз аритмического синдрома у подростков, предикторы возникновения ЖУА и сердечной недостаточности. Предложена дифференцированная врачебная тактика. Определены группы подростков с аритмиями, не требующими лечения и наблюдения, группы амбулаторного наблюдения и группы подростков, которым показана медикаментозная терапия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложены критерии диагностики и дифференциальной диагностики СВЭ с абберацией, S3.и транзиторного синдрома WPW у подростков. Определены показания к назначению ЧПЗКГ и ЧПЭС. Разработаны нормативные показатели функции СУ и АВУ при чреспищеводном ЭШ сердца у лиц подросткового возраста.
Разработан план скриннингового обследования подростков для выявления подростков подозрительных на наличие аритмии. Определены показания к применению специальных методов исследования при аритмиях сердца у подростков.
Предложены рекомендации по дифференцированному лечению нарушений сердечного ритма у подростков без органической патоло-
- 7 -гии сердца и ограничению у них физических нагрузок, выявлены противопоказания для занятий спортом и службы в армии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в работе Шсковской городской специализированной поликлиники N 156 для молодежи ( Молодежный центр ), подростковых отделений поликлиник г. Москвы, в работе кардиологических отделений МСЧ N 1 АМО ЗИЛ.
По материалам работы опубликовано 22 работы. Получен патент на изобретение. Принято к печати 3 работы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы были представлены на международных и республиканских конференциях и симпозиумах: 10 Азиатско-Тихоокеанский Конгресс кардиологов ( Сеул, 1991г.), 1 Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине ( Москва, 1991г.), 3 Международный конгресс по ультразвуковым методам в медицине ( Стамбул, 1992г.), Международная конференция по аритмическим состояниям ( Санкт-Петербург, 1995г.), а также на заседаниях подростковой секции Московского общества терапевтов ( 1991г., 1993г., 1994г.).
Материалы работы апробированы на совместной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней N2 РГМУ, детских болезней РУДЫ, Московской городской поликлиники N 156 ( Молодежный центр ), МСЧ N1 ЗИЛ 26 декабря 1995г.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 284 стр. машинописи и иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 308 работ, из них 102 отечественных и 206 иностранных авторов.
