Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инфаркт миокарда: современные подходы к прогнозированию 12
1.1. Эпидемиология ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда 12
1.2. Современные подходы к прогнозированию течения инфаркта миокарда 15
1.3. Особенности прогноза течения заболевания у пациентов с инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом 19
1.4. Биологические маркеры в прогнозировании течения сердечно - сосудистых заболеваний 23
1.5. Мозговой натрийуретический пептид. Его роль в прогнозировании течения инфаркта миокарда 29
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика больных 42
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Лабораторные методы 52
2.2.2. Инструментальные методы 54
2.2.3.Статистическая обработка материала 59
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 60
3.1. Взаимосвязь некоторых клинических и анамнестических факторов и NT-proBNP в сыворотке крови у пациентов на 10-14 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 60
3.2. Зависимость концентрации N- терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови от характера поражения коронарного и некоронарного русла у пациентов с инфарктом миокарда 67
3.3. Влияние реперфузионной терапии на концентрацию NT-proBNP 75
3.4. Изменение концентрации NT-proBNP в зависимости от годового прогноза течения ИМ 77
3.5. Возможность использования комплексного подхода в прогнозировании течения постинфарктного периода с учетом концентрации NT-proBNP и некоторых маркероввоспаления 84
Заключение 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Эпидемиология ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
- Современные подходы к прогнозированию течения инфаркта миокарда
- Клиническая характеристика больных
- Взаимосвязь некоторых клинических и анамнестических факторов и NT-proBNP в сыворотке крови у пациентов на 10-14 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Введение к работе
з
Актуальность исследования
Ишемическая болезнь сердца является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии [Оганов Р. Г., 2009]. Инфаркт миокарда (ИМ) и его осложнения остаются основными причинами временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах мира [Покровская Е.В. и соавт., 2009]. Существующие в настоящее время подходы к диагностике ранних и поздних осложнений ИМ несовершенны [Карпов Р. С, 2008].
Все большее внимание привлекают мозговые натрийуретические пептиды (BNP и NT-proBNP) ввиду их большого прогностического значения при остром коронарном синдроме. BNP - высокочувствительный показатель ишемического повреждения, по некоторым данным превосходящий диагностическую ценность тропонина [De Lemos J. et al., 2008].
Результаты некоторых исследований неизменно указывают на то, что повышенные концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при обращении к врачу выявляют больных, имеющих повышенный риск смерти, независимо от того, имеется ли у них увеличение уровня тропонина [Morrow D. et al., 2008].
Таким образом, использование NT-proBNP как маркера некроза, наряду с сердечным тропонином делает оценку риска более точной. Работы по изучению этих пептидов немногочисленны, а результаты таких работ неоднозначны [Аникин В. В. и соавт., 2003]. Убедительные свидетельства связи между NT-proBNP и прогнозом при остром коронарном синдроме все еще отсутствуют.
В настоящее время опубликованы результаты некоторых исследований об информативности BNP и NT-proBNP в оценке тяжести дисфункции сердца, степени нарушений внутрисердечной гемодинамики, прогноза исходов хронической и острой сердечной недостаточности [Андреев Д. А., 2003; Seino Y. et al, 2004; Battaglia M. et al, 2006]. Однако отсутствуют данные о прогностической роли натрийуретических пептидов в развитии сердечнососудистых осложнений острого инфаркта миокарда.
Цель исследования: оценить эффективность определения в госпитальном периоде концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов в течение одного года после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования
1. Оценить взаимосвязь некоторых клинико-анамнестических факторов и
концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического
пептида в сыворотке крови у пациентов на 10-14 сутки инфаркта миокарда с
подъемом сегмента ST.
Оценить зависимость концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови от характера поражения коронарного и некоронарного русла у пациентов с инфарктом миокарда.
Оценить зависимость концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови от вида и сроков проведения реперфузионной терапии.
4. Определить значение уровня N-терминального фрагмента мозгового
натрийуретического пептида, определяемого на 10-14-е сутки инфаркта
миокарда, в прогнозе развитии отдаленных (через 1 год) сердечно-сосудистых
катастроф.
5. Оценить возможность использования комплексного подхода к
прогнозированию течения постинфарктного периода с учетом концентрации N-
терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида и некоторых
маркеров воспаления.
Научная новизна исследования: определена высокая клиническая и прогностическая значимость N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида у больных ИМ с подъемом сегмента ST в отношении риска развития неблагоприятного исхода инфаркта миокарда в течение 1 года, включая повторные госпитализации по поводу прогрессирующей стенокардии, декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерть.
Построена прогностическая модель отдаленного исхода ИМ с подъемом сегмента ST, в которую наряду с традиционными клинико-анамнестическими
5 факторами входит концентрация N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, оцененная на 10-14-е сутки заболевания.
Установлено, что добавление в данную модель маркеров субклинического воспаления повышает эффективность прогнозирования. Данный факт позволяет утверждать, что учет нескольких биомаркеров, отражающих различные механизмы развития осложнений после перенесенного инфаркта миокарда, позволяет оптимизировать риск-стратификацию пациентов, перенесших ИМ.
Практическая значимость: использование показателей
субклинического воспаления и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида в клинической практике позволит повысить эффективность прогнозирования течения ИМ. Использование новой прогностической модели, в которую наряду с традиционными клинико-демографическими факторами входят характеристики показателей субклинического воспаления и NT-proBNP, повысит объективность прогнозирования риска развития осложнений годового периода ИМ.
Положения, выносимые на защиту
Уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, определяемый на 10-14-е сутки ИМ, зависит от возраста пациента, тяжести острой сердечной недостаточности (класс Killip), систолической функции сердца (ФВЛЖ), выраженности мультифокального атеросклероза.
Оценка концентрации N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида эффективна в прогнозировании не только эпизодов декомпенсации ХСН, но и таких составляющих неблагоприятного прогноза, как прогрессирующая стенокардия и смерть в течение 1 года после перенесенного ИМ.
3.Включение в модель прогнозирования, помимо N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида маркеров субклинического воспаления (ИЛ-12, ФНО-а) повышает эффективность прогнозирования.
Внедрение результатов исследования в практику: научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и
6 НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация материалов диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), VIII научно-практической городской конференции «Актуальные вопросы муниципального здравоохранения» (Кемерово, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск - Кузнецкий, 2010), Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010).
Структура и объем диссертации: диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 62 отечественных и 176 иностранных источников. Работа содержит 13 таблиц и 10 рисунков.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Личный вклад автора: личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование цели и задач, определение объема и методов исследования, курацию больных, анализ и обобщение всех полученных данных, анализ данных литературы по теме диссертации, статистическую обработку полученного материала и написание всех глав диссертации.
Эпидемиология ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. Термин предложен в 1957г. группой специалистов ВОЗ. В подавляющем большинстве случаев причиной этого является резкое сужение одной или нескольких ветвей коронарных артерий, питающих сердце, вследствие поражения их атеросклерозом. В зависимости от сочетания нескольких факторов проявления ишемической болезни сердца могут быть различными.
ИБС и ее грозное осложнение - инфаркт миокарда стали самой распространершой причиной преждевременной смерти и инвалидности во всех индустриально развитых странах мира, причем по данным исследований отечественных и зарубежных ученых частота поражения больше у мужчин. Ежегодная летальность от ишемической болезни сердца колеблется от 5,4 до 11,3% и зависит от числа пораженных артерий и выраженности коронарного атеросклероза. В последние годы, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает более 16 миллионов человек [38].
Проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем века. Россия является одной их стран с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по ИБС. Так, представлены обобщенные данные многоцентрового исследования MONICA Project, посвященного изучению заболеваемости и смертности вследствие инфаркта миокарда и инсульта в 21 стране мира. По результатам многолетнего наблюдения определены популяции, в которых эти показатели снизились (экономически развитые страны), и, наоборот, — повысились (Россия, Польша, Эстония, Китай). В России показатели заболеваемости и смертности от ИБС и мозгового инсульта являются одними из самых высоких. При этом частота ИБС в России в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы.
Распространённость ИМ в среднем составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин. В США регистрируется около 1,3 млн. нефатальных инфарктов миокарда в год. Преобладающий возраст развития инфаркта миокарда - 40-70 лет, преобладающий пол - мужской, мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто.
До недавнего времени одной из основных причин смерти от ИМ были нарушения ритма, в частности, первичная фибрилляция желудочков. В последние годы в связи с созданием палат интенсивного наблюдения и терапии, профилактическими мероприятиями и успехами реанимации частота фибрилляции желудочков как причины смерти больных ИМ значительно уменьшилась. В связи с этим на первое место среди причин смерти от ИМ вышли острая и хроническая сердечная недостаточность, кардиогенный шок. Причиной смерти могут быть также тромбоэмболические осложнения, повторный ИМ, полная-поперечная блокада сердца и асистолия, разрыв сердца. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острых коронарных синдромов в связи с внедрением в широкую клиническую практику реперфузионной терапии, эндоваскулярных коронарных вмешательств, применением антитромбоцитарных препаратов, Р-адреноблокаторов, ранний прогноз у пациентов с самой грозной формой ОКС - ИМ с подъемом сегмента ST по результатам европейского регистра ОКС Euro Heart Survey ACS остается неблагоприятным в 8,4% случаев [217, 228] вследствие госпитальной летальности, тяжелой сердечной недостаточности, рецидивов ИМ, развития сосудистых катастроф в некоронарных артериальных бассейнах [108].
Современный образ жизни с его стремительным темпом, высоким нервно-психическим напряжением предъявляет к сердечно-сосудистой системе значительные требования, вызывает большую, нередко чрезмерную нагрузку. Поэтому, несмотря на существенные успехи современной медицины, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются очень часто и являются наиболее серьезными. По сводным данным в результате ишемической болезни сердца ежегодно человечество теряет 2,5 млн. жителей, причем более одной трети из них приходится на лиц трудоспособного возраста. Инвалидизация по этой патологии остается на достаточно высоком уровне, а экономические потери даже іакой индустриально развитой страны, как США, слагающиеся из снижения производительности труда и роста средств, затрачиваемых на медицинскую помощь, составляют более 30 млрд. долларов в год. При этом вызывает опасения и наметившаяся в последние годы негативная тенденция роста сердечно-сосудистых заболеваний.
Результаты указанных исследований позволили сделать ряд важных выводов об эпидемиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца: 1) ишемическая болезнь сердца неравномерно распределена не только в различных странах, но и среди отдельных популяций (групп населения) внутри этих стран; 2) заболевание нередко протекает скрыто; 3) острая коронарная недостаточность приводит к внезапной смерти, которая у 75% умерших наступает до прибытия скорой помощи.
Современные подходы к прогнозированию течения инфаркта миокарда
Ряд механизмов развития ИБС до настоящего времени остается не изученным, поэтому возникают трудности в определении точного индивидуального прогноза. Результаты некотрых исследований свидетельствуют, что основными факторами, влияющими на прогноз больных ИМ, являются степень коронарной недостаточности [19] или ишемии миокарда [115]; характер и выраженность поражения коронарного русла [61, 85, 136]; дисфункция миокарда левого желудочка с развитием сердечной недостаточности [8, 77, 84, 136, 209, 238]; нарушения сердечного ритма [16, 127, 133]. Ишемия миокарда является независимым маркером развития внезапной смерти у больных с различными формами ИБС [125]. В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе являются: изменения кровотока на уровне крупных артерий, нарушения микроциркуляции, изменения физико-химических свойств самой крови [5, 17, 37, 149, 234]. Рецидивы ишемии миокарда довольно часто сопровождаются жизнеугрожающими нарушениями ритма [13, 78, 182], одной из причин которых считают негомогенность реполяризации миокардиальных клеток. Имеется четкая зависимость между распространенностью "атеросклеротического процесса в коронарных артериях и течением ИБС [15, 129]. Прогрессирование стенозов коронарных сосудов совпадает с сохранением приступов стенокардии, а в случае регрессии стеноза или стенозов при "повторных коронароангиографических исследованиях чаще наступает клиническая ремиссия заболевания [85]. Больше, чем площадь атеросклероза, с развитием клинических признаков ИБС коррелирует степень стенозирования сосуда. Степень сужения в 1-3 основных коронарных артериях, в их. проксимальной трети является важным патологоанатомическим и ангиографическим критерием ИБС [19]. Исследования показали, что клиническая ремиссия отсутствует при множественных стенозах одной или нескольких коронарных артерий [12, 92, 208]. Следует отметить тот факт, что при одинаковом стенотическом поражении коронарных артерий, выявленном на ангиограммах у разных пациентов, прогноз течения ИБС бывает разный, так как в патогенезе ишемии миокарда в 5-10% случаях превалируют нейроциркуляторные и нейровегетативные расстройства. В ряде исследований не было выявлено связи степени стенозирования с отдаленным исходом заболевания [19, 45]. В настоящее время доказано существование стенокардии напряжения без склеротического поражения коронарных артерий как самостоятельной формы заболевания - кардиологический Х-синдром [136, 146, 148, 203]. Большинством исследователей показано, что в основе данного синдрома лежит патология малых коронарных сосудов, однако патогенез синдрома X до сих пор дискутируется [123, 136, 155]. Таким образом, степень стенозирования коронарных артерий как атомический фактор не всегда является прогностически ценным критерием в оценке течения ИБС, необходим комплексный подход с учетом нескольких прогностических индексов. Одним из главных прогностических критериев течения ИБС является степень сохранности функции левого желудочка [7, 55, 188]. В зоне ишемии миокарда регистрируется комплекс систолических и диастолических нарушений функции миокарда [24, 77, 84, 209, 238]. По данным Эхо-КГ, особенно стресс-Эхо-КГ, радионуклидной вентрикулографии, признаки нарушения региональной сократимости левого желудочка являются специфическими для ишемического поражения миокарда [44, 115, 209, 232]. Снижение фракции выброса левого, желудочка до 35% и меньше при нижней границе нормы 50% является прогностически неблагоприятным фактором прогноза, этот критерий был принят в исследовании SOLVD [204]. Доказано, что выраженные нарушения функции левого желудочка являются прогностически неблагоприятным фактором у больных со стабильной стенокардией и, наоборот, больные с приступами стенокардии, с нормальной функцией левого желудочка и неизмененными коронарными, артериями имеют благоприятный прогноз [85, 192, 125, 209]. Резкое снижение сократительной функции миокарда левого желудочка является также неблагоприятным признаком, свидетельствующим о возможности смертельного исхода в первый год после перенесенного ИМ. Имеются сведения о том, что годичный прогноз ИМ во многом зависит от трех факторов: сердечной недостаточности, желудочковой тахикардии, нарушений ритма [58]. Таким образом, дисфункция миокарда левого желудочка является ценным показателем, используемым для прогноза ИБС, но достоверность его увеличивается при учете других прогностических факторов.
Клиническая характеристика больных
В течение 2008 года, с января по декабрь включительно, в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электронный регистр острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. За основу была взята анкета российского регистра острых коронарных синдромов «РЕКОРД». Работа регистра основана на принципах добровольности и информированности пациента об исследовании. Протокол настоящего исследования одобрен Локальным этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Критериями включения в регистр были следующие: - наличие ИМ с подъемом сегмента ST, подтвержденного классическими критериями: начало симптомов не более чем за 24 часа до госпитализации, ангинозная боль 20 минут или ее эквиваленты, подъем сегмента ST 1мм по крайней мере в 2 -х смежных отведениях электрокардиограммы или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса, - значимое повышение кардиоспецифических маркеров: миоглобиновая фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и тропонин; - подписанние пациентом одобренной локальным этическим комитетом учреждения формы информированного согласия. Критерии исключения: - возраст пациента более 75 лет; - наличие клинически значимой сопутствующей патологии (хронической или острой почечной, печеночной недостаточности, хронической обструктивіюй болезни легких, бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, надпочечников); - ОКС, возникший как осложнение чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования. Стандартизация учета и доступность статистической обработки анамнестических данных, объективных показателей госпитального этапа, прогностическая оценка риска достигнуты благодаря форматированию данных в электронный регистр, созданный на основе регистра РЕКОРД. На начальном этапе в приемном отделении проводили сбор жалоб, подробного анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр врачом-кардиологом. Затем проводились рутинные лабораторные обследования: общий анализ крови, биохимический анализ, липидограмма, оценка анализа крови на кардиоспецифические ферменты (КФК, МВ-КФК, тропонин Т), анализ с целью оценки показателей тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. У пациентов соответствующих критериям включения и не имеющих критериев искючения - NT-proBNP и определение маркеров субклинического воспаления. Проводили запись ЭКГ в 16 отведениях (I, II, HI, avR, avL, avF, VI-6, D, A, I, S2) на скорости 50 мм/сек, эхокардиографическое исследование, при необходимости дополнительные обследования: ФГДС, RgOTK. Большинству пациентов проводили коронарографическое исследование по стандартной методике Джадкинса (рис.1). Ведение пациента осуществлялось в виде следующих вариантов - Проведение ЧТКА со стентированием коронарных артерий либо баллонной агионластики по показаниям и рангам срочности процедуры, которые были разработаны в ККД на основании европейских и российских рекомендаций: класс А: экстренно (незамедлительно): - ОКС с подъемом сегмента ST в течение 12 часов от начала симптомов; - ОКС с подъемом сегмента ST при кардиогенном шоке у пациентов, которые являются кандидатами для реваскуляризации (если давность развития клиники ИМ не более 36, а кардиогенный шок - не более 18 часов); - ОКС с подъемом сегмента ST после неуспешного тромболизиса в течение 12 часов от начала симптомов; - ОКС с подъемом сегмента ST при развитии рецидива ИМ или манифестации признаков острой сердечной недостаточности. класс В: срочно (в течение 24 часов): - ОКС с подъемом сегмента ST после успешной ТЛТ при наличии: 1. рецидива болевого синдрома; 2. эпизодов ишемии миокарда; 3. признаков сердечной недостаточности; 4. снижения ФВ ниже 40%; 5. ранняя постинфарктная стенокардия. класс С (в госпитальный период): - ОКС с подъемом сегмента ST, если первичная реперфузия не проводилась или была неуспешной; - ОКС с подъемом сегмента ST после успешного тромболизиса. Возрастные ограничения для чрезкожного вмешательства (старше 75 лет) были обусловлены низкой эффективностью и высоким риском осложнений у данной возрастной группы пациентов. Фармакологическая реперфузионная терапия Проведение іромболизиса стрептокиназой в дозе 1,5 млн. ед. или тканевым активатором нлазминогена (Актилизе) в дозе 100 мг по стандартным показаниям, схемам ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Временным стандартом являлся срок до 12 часов от начала клиники ИМ.
Взаимосвязь некоторых клинических и анамнестических факторов и NT-proBNP в сыворотке крови у пациентов на 10-14 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Данные многочисленных исследований, посвященных проблеме риск-стратификацип пациентов с острыми коронарными синдромами, отводят показателю NT-pro BNP важную роль в прогнозировании течения постинфаркпюго периода, в первую очередь в отношении риска развития декомпенсации сердечной недостаточности [4, 65, 66, 72, 120, 156, 236, 238]. Доказано, что повышенный уровень этого маркера с высокой вероятностью предсказывает факт неблагоприятного прогноза исходов хронической и острой сердечной недостаточности, включая летальные исходы, повышение тяжести левожелудочковой дисфункции и, как следствие, увеличение частоты госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности независимо от других прогностических переменных, в том числе фракции выброса левого желудочка. NT-proBNP оказался также надежным средством лабораторной диагностики тяжести ХСН, ее дифференциальной диагностики, в качестве маркера прогноза и течения ХСН и для оценки эффективности ее лечения [72, 90,201].
Появились первые исследования [88, 172, 176, 219, 228], которые позволили предположить возможность использования данного маркера в отношении прогнозирования сосудистых событий у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза.
В связи с этим первой задачей настоящего исследования явился анализ клинико-анамнсстических факторов, определяющих уровень NT-proBNP у пациентов на госпитальном этапе реабилитации HMcIIST.
Выбранные сроки оценки данного показателя определились тем, что 10-14 сутки отражают подострый период заболевания. Именно через 1 неделю после острого сосудистого события сохраняющиеся высокие значения показателей некоторых биологических маркеров (например, маркеров воспаления), способны прогнозировать дальнейшее течение атеросклероза. Данный факт был продемонстрирован в исследованиях, направленных на оценку оптимальных сроков прогнозирования течения ИМ при оценке уровня СРБ [103, 2361.
В настоящем исследовании средние значения NT-proBNP в сыворотке крови на 10-14 сутки ИМсШТ составили 71,59 фмоль/мл (3,10; 415,8 фмоль/ мл), что было достоверно выше в сравнение с пациентами группы контроля, где показатели NT-proBNP составили почти в 8 раз меньше - 9,07 фмоль/мл (3,11; 30,89 фмоль/ мл), (р 0,0001). Группа контроля была сопоставима с основной группой по полу и возрасту, ее составили пациенты со стабильной стенокардией без признаков ХСН.
Сравнение показателей NT-proBNP у пациентов с наличием высоких и низких классов острой сердечной недостаточности показало, что с увеличением класса тяжести повышаются значения изучаемого маркера в плазме крови (рис. 2). Не выявлена корреляционная связь между содержанием в плазме крови NT-proBNP па 10-14 су пси, с одной стороны, и максимальными (пиковыми) значениями МВ-КФК (г=0,10, р=0,17) и общей КФК (г=0,09, р=0,26) оцененных в остром периоде заболевания, с другой (табл. 8). Данный факт указывает на то, что площадь некроза не является главным фактором, определяющим повышение уровня NT-proBNP в плазме крови, сохраняющееся на 10-14 сутки заболевания.
Изменение показателей NT-proBNP (в фмоль/мл) в зависимости от класса острой сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда, Me (25%, 75%)
Не выявлено различий и концентрации NT-proBNP у пациентов с передней и задней локализацией ИМ (рис. 3), хотя известно, что передняя локализация ИМ характеризуется большим объемом поражения и высокой, по сравнению с нижней и задней локализацией поражения, вероятностью развития острой сердечной недостаточности [62].
Некоторыми авторами доказано, что повышенный уровень NT-proBNP независимо связан с возрастом, женским полом, артериальной гипертензиеи в анамнезе, сахарным диабетом, предшествующей сердечной недостаточностью и ИБС, а также снижением почечной функции [67].
При проведении корреляционного анализа в нашем исследовании использованы количественными клинико-антропометрические факторы, параметры гемодинамики, результаты лабораторных и инструментальных исследований. Определена положительная корреляционная связь с концентрацией NT-proBNP возраста пациентов (г=0,30, р=0,000031), значений креатинина (г=0,205, р=0,006), толщиной комплекса интима- медиа (г=0,16, р=0,03). Выявлена отрицательная корреляционная связь между концентрации NT-proBNP с уровнем гемоглобина (г = -0,184, р=0,014). Выявлена взаимосвязь концентрации NT-proBNP с такими показателями, как ЧСС при поступлении (г = 0,211, р=0,0047). Пациенты были рассмотрены в зависимости от регистрируемого ритма сердечной деятельности по ЭКГ. Так, 164 человека с синусовым ритмом имели медиану NT-proBNP 49,31 (23,69; 90,04), а с несинусовым (фибрилляция-трепетание предсердий, ритм искусственного водителя ритма) ритмом (N=13) медиану NT-proBNP 95,97 (47,13; 128,5), р = 0,009. Вероятно, это связанно с тем, что у пациенты с несинусовым ритмом снижена систоло-дпасюлическая функция сердца.
