Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST у больных с метаболическим синдромом. Литературный обзор 13
1.1. Общие понятия метаболического синдрома. Определение, распространённость, социальное значение 13
1.2. Особенности патогенеза метаболического синдрома. Возможные механизмы развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом 15
1.3. Особенности клинической картины и течения инфаркта миокарда без подьема сегмента ST у больных с метаболическим синдромом 22
1.4. Сравнительная оценка методов лечения инфаркта миокарда без подьема сегмента ST у больных с метаболическим синдромом. Прогноз у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда 27
Глава 2. Общая характеристика больных и методов их исследования...30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования больных 38
2.2.1 .Клинические методы исследования 39
2.2.2. Инструментальные методы исследования 41
2.2.3. Определение степени риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти 43
2.2.4. Молекулярно-генетические методы исследования 44
2.2.5. Методы статистической обработки 46
Глава 3. Особенности клинической картины инфаркта миокарда без элевации сегмента ST у больных с метаболическим синдромом 48
3.1. Особенности клинической картины инфаркта миокарда без элевации сегмента STy больных с метаболическим синдромом 48
3.2. Данные лабораторных исследований у больных инфарктом миокарда без элевации сегмента ST на фоне метаболического синдрома 51
3.3. Результаты инструментальных исследований у больных инфарктом миокарда без элевации сегмента ST на фоне метаболического синдрома 58
3.4. Терапия, получаемая больными инфарктом миокарда без элевации сегмента ST 73
Глава 4. Роль полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы у больных инфарктом миокарда без элевации сегмента ST, развившемся на фоне метаболического синдрома 76
Глава 5. Осложнения инфаркта миокарда без элевации сегмента ST и повторные кардиоваскулярные события у больных с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда без элевации сегмента ST 96
5.1. Осложнения раннего периода инфаркта миокарда без элевации сегмента ST 96
5.2. Кардиоваскулярные осложнения первых 30 дней инфаркта миокарда без элевации сегмента ST 98
5.3. Предикторы рецидивирующего течения острого коронарного синдрома в первые 30 дней инфаркта миокарда без элевации сегмента ST у больных с метаболическим синдромом 101
5.4. Повторные кардиоваскулярные события у больных с метаболическим синдромом в отдаленные сроки после инфаркта миокарда без элевации сегмента ST 106
5.5. Риск-стратификация повторного острого коронарного синдрома и внезапной смерти в течение 3 лет после перенесённого инфаркта миокарда без элевации сегмента ST у больных с метаболическим синдромом 112
Обсуждение 116
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Особенности патогенеза метаболического синдрома. Возможные механизмы развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом
- Особенности клинической картины инфаркта миокарда без элевации сегмента STy больных с метаболическим синдромом
- Терапия, получаемая больными инфарктом миокарда без элевации сегмента ST
- Кардиоваскулярные осложнения первых 30 дней инфаркта миокарда без элевации сегмента ST
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Согласно современным представлениям, метаболический синдром (МС) -сочетание метаболических нарушений и кардиоваскулярных факторов риска ожирения, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, артериальной гипертензии [Российские рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, второй пересмотр, 2008; Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults - Adult Treatment Panel III, 2001].
Распространенность МС среди взрослых составляет от 7 до 36% [Кобалава Ж.Д., 2003; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2007]. Высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с МС подтвержден многочисленными международными многоцентровыми исследованиями [Isomaa В., et al, 2001; Ford Е., 2005]. Частота выявления МС у больных инфарктом миокарда (ИМ) колеблется в пределах 25-46% [Levantesi G. В., et al, 2005; Giugliano R.P. et al, 2007].
Наряду с известными механизмами развития МС и ИБС остаются вопросы, требующие дальнейшего изучения. До настоящего времени обсуждаются данные о единых механизмах развития МС и ИБС сердца, в частности - участия оксидативного стресса, факторов воспаления, эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляции в возникновении и прогрессировании обоих заболеваний [Алмазов В.А. и др., 1999; Deedwania Р., 2004, Hamm С, et al., 2006; Levine В., 2006]. В последние годы некоторыми авторами активно обсуждается роль генетического фактора, в частности а/b полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы (e-NOS), в развитии МС и его осложнений [Monti L., et al., 2003; Galanakis E., et al., 2008]. По мнению ряда авторов наличие а-аллеля гена e-NOS обуславливает формирование а/а или а/b - генотипа, являющимися мутационными генотипами гена e-NOS, и могут играть роль в развитии острого коронарного синдрома (ОКС) [Taniwaki Н, 2001; Park К., et al., 2004; Jemaa R., et al., 2007].
Течение и исходы ИМ у больных с МС описаны в единичных исследованиях и, как правило, у неоднородной группы больных: ИМ как с, так и без элевации сегмента ST. В работах Levantesi G., et al. (2005) и Clavijo L., et al. (2006), показано, что ИМ у больных с МС характеризуется большей частотой внутригоспитальных осложнений. В то же время, предикторы осложнений остаются неизученными. Zeller М., et al. в 2005 году продемонстрировали высокую частоту развития тяжёлой сердечной недостаточности у больных ИМ на фоне МС, однако механизмы развития сердечной недостаточности не уточнены.
Рядом исследователей показано, что МС ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, высоким риском повторных кардиоваскулярных событий и смерти после перенесенного ИМ [Schwartz G., et al., 2005; Такепо М., et al., 2008]. В то же время, сроки проспективного наблюдения в этих исследованиях не превышали 1 года, маркеры высокого риска неблагоприятных исходов у больных ИМ без элевации сегмента ST (ИМБГОТ) на фоне МС остаются не разработанными.
Таким образом, отдельные вопросы патогенеза, клинической картины, течения и прогноза HMBnST у больных с МС требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования: определить особенности течения ИМБГОТ и разработать риск-стратификацию повторных кардиоваскулярных событий в постинфарктном периоде у больных с МС.
Задачи исследования
Установить особенности течения ИМБГОТ у больных с МС и выявить предикторы рецидива острого коронарного синдрома (ОКС) в первые 30 дней заболевания.
Выявить факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с МС при развитии ИМБГОТ.
Оценить характер поражения коронарного русла у больных ИМБГОТ на фоне МС.
Определить характер и частоту кардиоваскулярных событий у больных с МС в первые 3 года после перенесенного ИМБГОТ и разработать риск-стратификацию повторного ОКС и внезапной смерти.
Обосновать целесообразность ранней реваскуляризации миокарда у больных с МС при развитии ИМБГОТ
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Наиболее частым осложнением текущего ИМБГОТ у больных с МС является ОКС, один из факторов развития которого - наличие структурного полиморфизма гена e-NOS (носительство а-аллеля).
Для больных ИМБГОТ на фоне МС характерно тяжелое поражение коронарных артерий, проявляющееся многососудистым поражением, окклюзионным поражением проксимальных и стенозированием дистальных отделов коронарных артерий.
Больные с МС, перенесшие ИМБГОТ, имеют повышенный риск повторных кардиоваскулярных событий. Использование разработанной риск-стратификации повторного ОКС и внезапной смерти позволяет выделить пациентов, подлежащих реваскуляризации миокарда.
Высокая частота рецидива ОКС в различные сроки ИМБГОТ, новая локализация повреждения миокарда в случаях развития повторного ИМ, характер поражения коронарных артерий у больных с МС определяют целесообразность полной ранней реваскуляризации миокарда у больных ИМБГОТ на фоне МС.
Научная новизна. Установлены предикторы ОКС в первые 30 дней ИМБГОТ у больных с МС (уровень тропонина I через 12 часов от начала заболевания > 2,4 нг/мл; уровень глюкозы натощак (на второй день от момента поступления в клинику) > 5,6 ммоль/л; возраст > 66 лет; наличие у больного в анамнезе стенокардии или перенесённого ИМ; наличие на электрокардиограмме (ЭКГ) депрессии сегмента ST > 1 мм; мутационный генотип гена e-NOS); представлены факторы, определяющие формирование сердечной недостаточности у больных с МС при развитии ИМБГОТ. Выявлены характерные поражения коронарных артерий у больных ИМБГОТ на фоне МС (многососудистое поражение коронарных артерий; окклюзионное поражение проксимальных и стенозирование дистальных отделов коронарных артерий). Получены данные, свидетельствующие о связи полиморфизма гена e-NOS и
кардиоваскулярных осложнений ИМБШТ у больных с МС (развитие
рецидива/повторного ОКС и сердечной недостаточности). Разработана риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти у больных с МС в первые 3 года после ИМБШТ.
Практическая значимость работы. Установлены предикторы
рецидива/повторного ОКС у больных HMBIIST на фоне МС в первые 30 дней заболевания, что позволит более корректно определять тактику ведения больных. Показано, что изучение структурного полиморфизма гена e-NOS у больных ИМБШТ на фоне МС позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания в случае наличия а-аллеля гена e-NOS. Разработана риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти у больных с МС в первые 3 года после ИМБШТ, которая общедоступна, не имеет противопоказаний и может быть применена для выявления пациентов с повышенным риском повторного ОКС и внезапной смерти при динамическом наблюдении.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований представлены в виде докладов на национальной научной конференции "Острый Коронарный Синдром: механизмы развития и новые тактики терапии" (Санкт-Петербург, 2007); на VII международном конгрессе, посвященном ишемической болезни сердца (Венеция, 2007); на международной конференции, посвященной острому коронарному синдрому "Progress in Acute Coronary Syndromes" (Рим, 2007); на VIII международном конгрессе по ядерной кардиологии (Прага, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов" (Санкт-Петербург; 2008, 2009); на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва; 2008, 2009); на Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008); на XXXV Международном Конгрессе по Электрокардиографии (Санкт-Петербург, 2008); на ежегодном международном конгрессе Европейского Общества Кардиологов EUROECHO (Мадрид, 2009).
По результатам диссертации опубликовано 21 печатная работа.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 18 отечественных и 142 иностранных источников. Работа содержит - 27 таблиц и 30 рисунков.
Особенности патогенеза метаболического синдрома. Возможные механизмы развития инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом
Согласно общепринятым представлениям, МС - комплексное понятие и представляет из себя специфическое сочетание кардиоваскулярных факторов риска (ожирения, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, артериальной гипертензии) [14,54,75,149,154].
Существует несколько классификаций МС, учитывающих различные критерии диагностики МС. Наиболее ранние критерии диагностики МС были предложены Всемирной Организацией Здравоохранения в 1998 году и включали в себя инсулинорезистентность, определяемую при наличии нарушения углеводного обмена (сахарный диабет - СД, нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак), либо при снижении поглощения глюкозы тканями, в сочетании с любыми 2 признаками -повышение артериального давления (АД) либо антигипертензивная терапия, повышение уровня триглицеридов ( 1,7 ммоль/л) и/или снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,9 ммоль/л у мужчин, 1,0 ммоль/л у женщин, повышение индекса массы тела ( 30 кг/м2) или повышение соотношения окружность талии/обьём бёдер ( 0,9 у мужчин, 0,85 у женщин), повышение альбумина в моче 20 мкг/мин или соотношения альбумин/креатинин в моче 30 мг/г [154].
В клинических условиях наиболее часто используются критерии диагностики МС Adult Treatment Panel III, обновленные Американской Ассоциацией Кардиологов совместно с Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови (2005) и критерии Международной Федерации Диабета (2005). Согласно Adult Treatment Panel III (2001), Adult Treatment Panel III, обновленные Американской Ассоциацией Кардиологов и Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови (2005), Международной Федерации Диабета (2005) для диагностики МС оценивают 5 показателей: окружность талии 102 см у мужчин и 88 см у женщин), уровень триглицеридов крови 1,7 ммоль/л (или специфическая терапия гипертриглицеридемии), уровень ЛПВП 1,03 ммоль/л у мужчин и 1,29 ммоль/л у женщин (либо специфическая терапия дислипидемии), АД систолическое 130 mm Hg или диастолическое 85 mm Hg, глюкоза натощак 5,6 ммол/л или лекарственная терапия гипергликемии [75].
Наличие трех любых признаков из пяти расценивают как верифицированный МС (Adult Treatment Panel III, 2001; Adult Treatment Panel III обновленные Американской Ассоциацией Кардиологов и Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови, 2005). По представлению Международной Федерации Диабета (2005) для диагностики МС обязательным признаком является наличие абдоминального ожирения в сочетании с любыми 2 из других признаков.
В течение последних лет эпидемиология МС у взрослых широко изучена во множестве проспективных исследований, в том числе многоцентровых. Согласно полученным к настоящему моменту данным, распространённость МС среди взрослых составляет от 7 до 36% [8,18,49,52, 61,66,83,89,93]. По данным исследования Ноогп, в котором для диагностики МС использовались критерии Adult Treatment Panel HI (2001), распространённость МС составила 19% у мужчин и 26 % у женщин [49]. Метаанализ 11 крупных европейских проспективных исследований при использовании для диагностики МС критерии Всемирной Организации Здравоохранения позволил установить схожую частоту выявления МС у мужчин - 15,7% у мужчин и несколько меньшую частоту у женщин - 14,2 % [83]. Высокий риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов МС подтвержден многочисленными международными многоцентровыми исследованиями [60,86,93]. У больных с острыми формами ИБС, в частности у пациентов с ИМ, частота выявления МС колеблется в пределах 25-46% [70,96,159]. До настоящего времени единого мнения о МС, как маркере возможного неблагоприятного исхода, нет. Наряду с данными многочисленных исследований о высокой частоте внезапной смерти у больных с МС рядом исследователей показано, что МС не является достоверным прогностическим маркёром общей смертности [49,60,66,83,95,114,151]. Установлено, что отдельные компоненты МС (в частности, инсулинорезистентность) могут быть самостоятельным независимым фактором риска развития кардиоваскулярных событий (ИМ и смерти) у больных ИБС [37,38,145]. Достаточно высокая распространенность МС, высокий риск развития кардиоваскулярных заболеваний и противоречивые данные о прогностическом значении МС определяют социальную значимость проблемы МС. Основой проявлений МС в настоящее время считают инсулинорезистентность - нарушение биологического действия инсулина в инсулинчувствительных тканях. Дефекты метаболизма, ответственные за возникновение инсулинорезистентности локализуются чаще на пострецепторном уровне (система глюкозотранспортиых белков), однако могут быть и аномалии рецепторов к инсулину, и приобретённые изменения (симпатикотония, гиперкортизолизм, гиперандрогенизм, повышение концентрации свободных жирных кислот, уменьшение числа инсулиновых рецепторов при уремии) [1,9,90,105]. К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о возможном вкладе генетических механизмов в развитие инсулинорезистентности за счёт, в основном, полиморфизма генов, контролирующих работу глюкозотранспортиых белков [10,149]. Как показано в недавних исследованиях, наследование инсулинорезистентности может быть связано и с мутацией генов: субстрата инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, [33-адренорецепторов, туморнекротизирущего фактора-альфа, разобщающего протеина-1 [16]. Инсулинорезистентность приводит к ряду метаболических расстройств - нарушению поглощения глюкозы периферическими тканями, снижению окисления жирных кислот в скелетных мышцах и миокарде, торможению липогенеза и активизацию липолиза (вызывая высвобождение свободных жирных кислот в жировой ткани), стимуляции глюконеогенеза в печени, нарушения липидного метаболизма в печени и формирование дислипидемии, вследствие повышенного синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности в печени, повышению синтеза триглицеридов. Формируется высоко атерогенная, провоспалительная, оксидантная среда, которая включает в себя высокие уровни ремнантных липопротеидов, образование малых, плотных, окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), и низкие уровни ЛПВП, обеспечивающая возникновение и быстрое прогрессирование атеросклероза, тяжесть атеросклеротического поражения, в том числе коронарного русла [1,8,95].
Особенности клинической картины инфаркта миокарда без элевации сегмента STy больных с метаболическим синдромом
Клиническая картина заболевания проанализирована в основной и контрольной группах. Распределение больных по возрасту, полу, характеру предшествующей ИМБШТ патологии сердечно-сосудистой системы представлено в главе 2.
При анализе патологии сердечно-сосудистой системы, предшествующей развитию ИМБШТ, установлено, что только 11 больных ГБ в I группе и 13 пациентов ГБ во II группе указывали на развитие артериальной гипертензии в течение последних 5 лет. У большей части больных обеих исследуемых групп длительность ГБ составила 5 и более лет (46 больных в I группе и 38 - в группе контроля, р=0,09), а у 18 больных I группы и у 20 пациентов II группы анамнез ГБ был более 20 лет (р=0,69).
Длительность анамнеза ИБС также различалась в группах, причем различия были достоверны. У больных I группы отмечался более короткий анамнез ИБС. Больных с развитием стенокардии в срок до 5 лет выявлено почти в два раза больше по сравнению с аналогичной частотой в группе контроля (22 и 12 пациентов соответственно, р=0,04). Анализ двухмесячного периода, предшествующего развитию ИМ, позволил установить, что нестабильная стенокардия наблюдалась у 22 пациентов I группы (37,93%) и у 16 - контрольной (27,59%), р=0,24. Впервые развившаяся стенокардия с высокой степенью достоверности чаще выявлена у больных I группы по сравнению со II группой больных (12 и 3 пациента соответственно, р=0,01). Прогрессирующая стенокардия предшествовала развитию ИМ у 10 пациентов I группы (17,24%) и у 13 - второй (22,41%), р=0,48. У 4 больных I группы и у 14 - группы контроля ангинозных болевых приступов до развития ИМ не было (р=0,01).
Длительность периода дестабилизации стенокардии у пациентов I группы составила 11,86+14,29 дней, у больных группы контроля -13,63±15,27 (р=0,72). Анализ нестабильной стенокардии, предшествующей развитию ИМ, показал, что срок впервые возникшей стенокардии был больше у больных I группы по сравнению с группой контроля, однако различия не были статистически значимыми (7,5±5,14 и 3,33±3,21 суток; р-0,2).
Терапия, которую получали больные в течение 2 месяцев, предшествующих развитию ИМББТ, представлена в табл. 3.1.
50 Достоверных различий в числе больных, получавших бета-блокаторы, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитраты не установлено. Больные I группы достоверно чаще по сравнению с группой контроля получали статины (19 и 9 больных соответственно, р=0,03) и дигидропиридины (11 и 3 пациента соответственно, р=0,02). Последнее может быть объяснено большей частотой ГБ среди больных I группы. В единичных случаях больные получали антиаритмическую терапию кордароном по поводу пароксизмальной фибрилляции предсердий (2 пациента I группы, и один - Н-й). У 17 больных 1 группы и 21 - контрольной какая-либо терапия в период, предшествующий развитию ИМ, не проводилась (р=0,43).
У всех пациентов обеих групп ангинозный болевой синдром на фоне ИМБШТ имел типичный характер длительностью более 20 мин. Средняя продолжительность ангинозного болевого приступа составила 41,64±25,93 мин в 1-й и 55,52±22,72 мин во II группе исследуемых, р=0,003. Безболевых форм ИМ не отмечено ни у одного пациента. Большая часть исследуемых (48 больных 1-й и 53 - Н-й группы) поступили в стационар в первые 3 часа от развития ангинозного болевого синдрома (рисунок 3.1). На момент поступления в стационар ангинозный болевой синдром сохранялся у 8 больных 1-й и у 12 пациентов группы контроля. Состояние большей части больных в обеих группах при поступлении в стационар расценено как «состояние средней тяжести». Состояние 4 больных I группы и 7 больных группы контроля расценено как тяжелое. Тяжесть состояния в основном была обусловлена наличием признаков сердечной недостаточности. При оценке показателей объективного статуса при поступлении в группе больных I группы отмечено наличие ожирения П-Ш степени у 11 больных, что не наблюдалось в контрольной группе.
Установлены несколько более высокие уровни систолического и пульсового АД у больных I группы по сравнению с пациентами контрольной группы (143,66±25,18 мм рт ст и 140,17±21,09 мм рт ст; р=0,42; 58,36±17,16 мм рт ст и 55,34±21,09 мм рт ст, р=0,29). Только у одного больного I группы уровень систолического АД был менее 100 мм рт ст, а в группе контроля низкий уровень АД не зарегистрирован ни в одном случае. Уровень диастолического АД практически не различался в группах сравнения (АД диастолическое в I группе составило 85,29± 12,39 мм рт ст, в контрольной -84,83±10,88 мм рт ст; р=0,83). ЧСС при поступлении у больных I группы была 79,38± 17,47 ударов в мин., у пациентов группы контроля - 79,91± 16,83 ударов в мин.; р=0,87. Аускультативную картину, соответствующую застойным изменениям в легких, определяли у 4 больных 1-й и у 7 пациентов И-й группы (р=0,34). Остальные признаки, определяющие объективный статус, не различались в группах.
Терапия, получаемая больными инфарктом миокарда без элевации сегмента ST
Степень поражения коронарных артерий была различной. Частота окклюзии коронарных артерий у больных I группы составила 67,65%, у пациентов контрольной группы - 40%, р=0,03. Субокклюзии коронарных артерий (поражение 95% и более) выявлены у 7 больных 1-й и у 11 больных II группы (р=0,15). Стенозы 75% и 95% выявлены у 4 больных 1-й и у 6 пациентов Н-й группы (р=0,37). В ходе исследования установлено, что у больных обеих групп, имеющих однососудистое поражение, степень стенозирования коронарных артерий была высокой (90% и выше). Так, у единственного больного I группы с однососудистым поражением степень стеноза была равна 95%, а средняя степень стенозирования у больных II группы при однососудистом поражении составила 96,11±4,17%.
При анализе данных КГ у больных I группы в зависимости от наличия СД достоверно значимых различий в характере поражения коронарных артерий не выявлено. У пациентов без СД в I группе, по сравнению с пациентами группы контроля достоверно чаще встречали поражение в бассейне 3 коронарных артерий (14 и 12 больных соответственно, р=0,04), окклюзионное поражение (13 больных I группы и у 11 пациентов группы контроля, р=0,049), а также сочетание окклюзии и субокклюзий коронарных артерий (7 и 3 больных соответственно, р=0,03).
Всем больным при поступлении в стационар проводили медикаментозную терапию. Ацетилсалициловая кислота была назначена всем больным исследуемых групп в дозе 100 мг в сутки (при отсутствии назначения нагрузочной дозы на догоспитальном этапе в стационаре первая доза была нагрузочной и составила 500 мг). Первую дозу клопидогреля (300 мг) назначали при поступлении больного. В случае показаний к экстренной коронарографии и реваскуляризации нагрузочная доза клопидогреля была увеличена до 600 мг. Поддерживающая доза клопидогреля была стандартной и составила 75 мг в сутки.
При поступлении всем больным обеих исследуемых групп назначали внутривенную инфузию гепарина под контролем АЧТВ. Титрование дозы гепарина проводили в соответствии с номограммой (приложение 6). Инфузию гепарина проводили не менее 48 часов с последующим переводом больных на низкомолекулярные гепарины. Средняя продолжительность терапии антикоагулянтами в стационаре в I группе больных составила 6,33±3,04 дней, в группе контроля-7,16±2,81 дней.
Внутривенную инфузию нитратов получали все пациенты в течение первых суток, в последующем - при рецидивировавши ангинозных болей и/или при наличии признаков сердечной недостаточности. Нитраты per os после окончания внутривенной инфузии получали 33 пациента I группы и 31 больных II группы. Длительность терапии нитратами составила 6,78±6,64 дней в 1-й и 8,19±6,58 дней во II-й группе. Бета-блокаторы назначали в первые сутки всем пациентам обеих групп, за исключением 4 больных I группы и 7 пациентов группы контроля, имеющих противопоказания к их назначению. Наиболее часто используемым препаратом являлся метопролол в начальной дозе 12,5 мг с дальнейшей титрацией доз. Большая часть пациентов обеих групп получали ингибиторы АПФ (53 больных 1-й и 53 пациента П-й группы). Статины (симвастатин) получали 53 пациента I группы и 51 - группы контроля в дозе 20 мг в сутки. Реваскуляризацию миокарда в ближайшие часы после КГ выполнили 29 больным I группы и 23 пациентам группы контроля (р=0,38). Часть больных, которым по результатам КГ были определены показания к аорто-коронарному шунтированию, от оперативного вмешательства категорически отказались (5 больных I группы и 6 пациентов II группы). При выписке этим больным были даны соответствующие рекомендации. У 15 больных I группы и у 18 пациентов II группы выполнена полная реваскуляризация миокарда: чрезкожная ангиопластика со стентированием коронарных артерий выполнена 2 больным 1-й и 8 больным П-й группы, аорто-коронарное шунтирование - соответственно 13 и 10 больным. В обеих группах при стентировании коронарных артерий использовались преимущественно металлические стенты без лекарственного покрытия (у 13 пациентов I группы и 12 - второй). Стенты с лекарственным покрытием были использованы у 6 пациентов I группы (у 1 больного - с покрытием сиролимусом, у 5 - с паклитакселем) и у 2 пациентов контрольной группы (с покрытием сиролимусом в обоих случаях). Реваскуляризацию в бассейне синдром-зависимой артерии выполнили 14 больным I группы и 5 пациентам группы контроля. Каких-либо осложнений и/или нежелательных явлений во время оперативного вмешательства не отмечено ни в одной из исследуемых групп.
Кардиоваскулярные осложнения первых 30 дней инфаркта миокарда без элевации сегмента ST
Для разработки риск-стратификации повторного ОКС и внезапной смерти (комбинированная конечная точка) в течение 3 лет после перенесённого ИМБПБТ у больных с МС выделены следующие группы больных: группа IA - 25 больных I группы, у которых регистрировали комбинированную конечную точку (7 мужчин, 18 женщин, средний возраст 65,88±11,69 лет) и группа IB - 16 больных I группы без развития комбинированной конечной точки в указанные сроки (7 мужчин, 9 женщин, средний возраст 60,44±8,88 лет).
В IA и 1В группах проанализированы данные анамнеза заболевания и жизни, включая данные о наследственности, данные физикального исследования, результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполненных во время госпитализации и в последующем при динамическом наблюдении (всего проанализировано 169 признака). Выделены признаки с достоверно различной частотой встречаемости в выделенных группах.
В основу риск-стратификации было положено определение OR комбинированной конечной точки в соответствии с глоссарием кокрановского сотрудничества (http://www.cochrane.org/resources/glossary_ru.htm). Ранжирование степени риска развития комбинированной конечной точки проводили в зависимости от значения RR комбинированной конечной точки, который вычисляли в соответствии с формулами, представленными в разделе 5.3. Высокая степень риска обозначалась при величинах RR =3 и более, средняя - при RR =2-2,99 и низкая степень риска - при RR=1-1,99.
Одним из выделенных признаков с достоверно различной частотой встречаемости у больных с и без развития конечной точки в течение 3 лет после перенесенного ИМБПБТ был возраст 70 лет и старше. Так, среди больных с наличием конечной точки при 3-летнем наблюдении 11 имели указанный возрастной порог. В аналогичную возрастную группу входил лишь 1 пациент группы IB (р 0,01). OR развития конечной точки у наблюдаемых больных 70 и старше лет составил 11,79 (95% CI 1,34 - 103,52).
Длительность ГБ более 10 лет в анамнезе прослежена у 10 больных, которые при наблюдении имели конечную точку, и у 1 больного в группе без развития конечной точки (р=0,02). Таким образом, OR развития повторного ОКС и внезапной смерти у больных с указанным сроком ГБ был достоверно высоким: 10,0 (95% CI 1,13- 88,17).
У большей части больных, при проспективном наблюдении которых отмечались повторный ОКС или внезапная смерть, реваскуляризация миокарда не проводилась (92% больных). Среди пациентов, у которых рецидивов ОКС и внезапной смерти при 3-летнем наблюдении не произошло, реваскуляризация не проводилась у 62,5%. Данные различия в частоте встречаемости признака (реваскуляризация в анамнезе) в IA и IB группах были статистически значимы (р=0,02). У больных, которым реваскуляризация миокарда не проводилась, OR повторного ОКС и внезапной смерти составил 6,9 (95% CI 1,18 - 40,27). Наличие повышенного систолического АД при проспективном наблюдении (АДСНС1 150 мм рт ст при повторных измерениях) регистрировали у 52% больных в группе IA и только у 18,75% пациентов в группе IB (р=0,03). Определен достоверно высокий OR повторного ОКС и внезапной смерти у больных при наличии повышения АДСИС1 150 мм рт ст при повторных измерениях (OR= 4,69; 95% СІ 1,07 - 20,63). Мутационный генотип гена e-NOS (а/а или а/Ь) определялся у 60% пациентов в IA группе и у 25%) больных в группе IB (р=0,03). OR развития конечной точки у пациентов с МС, носителей мутационного генотипа, составил 4,5(95%С1 1,13-18,0). На рисунке 5.9 представлены OR развития повторного ОКС и внезапной смерти у больных с наличием отобранных признаков. В соответствии с градацией отобранных признаков по степени риска высокий риск повторного ОКС и внезапной смерти в течение 3 лет после перенесенного ИМБПБТ у больных с МС определен при наличии у пациентов: возраста 70 лет; длительности ГБ более 10 лет (табл. 5.5). К настоящему времени в литературе широко представлены данные исследований, посвященных различным аспектам МС. Предложены чёткие критерии диагностики МС, существенно расширены представления относительно особенностей патогенеза МС. Хорошо изучены вопросы эпидемиологии МС, влияния МС на смертность, заболеваемость ИБС.
Работы, посвященные проблеме ИМ у больных с МС, единичны и посвящены в основном вопросам общности патогенеза МС и ИБС, оценке результатов инвазивного и консервативного лечения больных. Особенности клинической картины и течения ИМБПБТ у больных с МС изучены не достаточно. Данные о роли генетических факторов в течении ИМБП8Т на фоне МС не представлены. Исследования, касающиеся вопросов ближайшего и отдалённого прогноза у больных ИМБПБТ и МС, так же немногочисленны, а группы пациентов с ИМ в этих исследованиях патогенетически неоднородны. До настоящего времени остаются иевыявленными предикторы рецидива ОКС, отсутствует риск-стратификация повторного ОКС и внезапной смерти у больных с МС, перенесших ИМБПБТ.
