Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 Кардиогенный шок у больных инфарктом миокарда 14
1.1.1 История изучения кардиогенного шока 14
1.1.2 Определение и диагностические критерии кардиогенного шока 17
1.1.3 Эпидемиология и факторы риска 18
1.1.4 Патофизиология кардиогенного шока 21
1.2 Синдром системной воспалительной реакции 24
1.2.1 История изучения ССВР 24
1.2.2 Эпидемиология ССВР 25
1.2.3 Патофизиология системного воспалительного ответа 26
1.2.4 Маркеры системного воспаления 35
1.3 Принципы лечения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 47
2.1 Клиническая характеристика исследованных пациентов 47
2.2 Методы исследования 54
2.2.1 Оценка тяжести состояния по шкале APACHE IV 54
2.2.2 Инвазивный мониторинг артериального давления 56
2.2.3 Инвазивный мониторинг давления в полостях сердца и лёгочной артерии 57
2.2.4 Определение сердечного индекса 58
2.2.5 Расчет показателей центральной гемодинамики 59
2.2.6 Определение содержания прокальцитонина в плазме крови 59
2.2.7 Определение содержания С-реактивного белка в плазме крови 60
2.2.8 Определение содержания интерлейкина-6 в плазме крови 61
2.2.9 Определение содержания фактора некроза опухоли-а в плазме крови 61
2.3 Статистический анализ данных 62
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 63
3.1 Клиническая характеристика групп больных в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком 63
3.2 Анализ выживаемости в исследуемых группах 67
3.3 Динамика клинических, гемодинамических показателей, маркеров системного воспаления в исследуемых группах 69
3.3.1 Динамика интегральной оценки тяжести состояния APACHE IV 69
в исследуемых группах 69
3.3.2 Изменение гемодинамических показателей в исследуемых группах .. 70
3.3.3 Динамика концентрации лактата артериальной крови в исследуемых группах 73
3.3.4 Динамика плазменной концентрации маркеров системного воспаления в исследуемых группах больных 74
3.4 Взаимосвязь клинических, гемодинамических и лабораторных показателей течения кардиогенного шока, маркеров ССВР 79
3.4.1 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе консервативной терапии 79
3.4.2 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе системной тромболитической терапии 82
3.4.3 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе чрескожного коронарного вмешательства 84
3.4.4 Корреляционные взаимосвязи клинических, гемодинамических, лабораторных показателей, маркеров ССВР в группе коронарного шунтирования 86
3.5 Оценка прогностического значения маркеров системного воспаления в зависимости от тактики лечения 88
3.5.1 Прогностическое значение концентрации интерлейкина-6 в исследуемых группах 89
3.5.2 Прогностическое значение плазменной концентрации фактора некроза опухолей-а в исследуемых группах 92
3.5.3 Прогностическое значение плазменной концентрации прокальцитонина в исследуемых группах 96
3.5.4 Прогностическое значение концентрации С-реактивного белка в исследуемых группах 99
3.6 Клинические примеры 101
3.6.1 Клинический пример №1 101
3.6.2 Клинический пример №2 103
3.6.3 Клинический пример №3 106
ГЛАВА 4 Обсуждение результатов 110
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Патофизиология кардиогенного шока
- Клиническая характеристика исследованных пациентов
- Изменение гемодинамических показателей в исследуемых группах
- Прогностическое значение плазменной концентрации фактора некроза опухолей-а в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Госпитальная летальность вследствие кардиогенного шока удерживает лидирующие позиции среди осложнений инфаркта миокарда и превышает 65% даже при использовании современных реперфузионных методик (Goldberg RJ и соавт., 2009 г.). Европейская статистика указывает на относительно постоянную частоту развития этого осложнения: в период с 1976 по 1990 гг. она составляла 7,6% с тенденцией к снижению с началом «реперфузионной эры», аналогичное исследование, проведённое в США, и охватившее период с 1979 по 2003 гг. указывает на частоту развития шока составившую в 1979г. 8,6 случаев, а в 2003 г. - 4,3 случая на 100 000 населения. За исследуемый период летальность снизилась с 84% до 43% (Fang J и соавт., 2006 г.).
В 2009г. опубликованы результаты Независимого Регистра Острых Коронарных Синдромов «РЕКОРД», указывающие на существенно более высокую частоту развития кардиогенного шока (КШ) в РФ: 13,9% и 1,3% у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом и без подъёма сегмента ST на ЭКГ соответственно (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2009 г.). Летальность в этой группе больных в России значительно превышает европейские показатели и, по данным различных авторов, колеблется в пределах 60-90% (Затейщиков Д.А., 2006 г.).
Исследование SHOCK доказало преимущества экстренного восстановления коронарного кровотока и применения методов вспомогательного кровообращения у подобных больных. В 2003 г. было выдвинуто и обосновано предположение о вкладе системной воспалительной реакции в тяжесть течения и прогрессирование кардиогенного шока: персистирующая тканевая гипоксия служит пусковым механизмом системного воспалительного ответа, оказывающего вначале компенсаторное, а затем повреждающее воздействие (Hochman JS, 2003 г.). В исследовании SHOCK у ряда пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР). Полученные данные, в совокупности с повышением плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, позволили дополнить концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодилятации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением (Kohsaka S и соавт., 2005 г.). По данным исследования SOAP, в отделениях интенсивной терапии выявление у пациента трёх и более критериев ССВР, в отсутствие инфекционного процесса, связано с повышением риска развития тяжёлого сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности и ассоциировано с повышением летальности (Sprung CL и соавт., 2006 г.).
По данным ряда авторов, у больных инфарктом миокарда после первичной ангиопластики повышение плазменных концентраций интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухолей-a (ФНО-a) и С-реактивного белка (СРБ) при посту-плении, через 24 и 72 часа от развития инфаркта миокарда (ИМ) ассоциировано с возрастанием риска развития кардиогенного шока и смерти в течение 90 суток (Theroux P, 2005г., Garcia Gonzalez P, 2007 г.), а повышение концентрации СРБ является независимым предиктором развития острой сердечной недостаточности, формирования аневризмы ЛЖ, а также ассоциировано с многососудистым поражением коронарного русла (Богова О.Т., Чукаева И.И., 2003, 2006 гг.). Отдельно подчёркивается роль системной воспалительной реакции в развитии и прогрессировании атеротромбоза (Баркаган З.С., 2006 г.).
Первые публикации, посвящённые прогностическому значению плазменных концентраций прокальцитонина у пациентов с кардиогенным шоком различной этиологии относятся к 1999 г.: повышение концентрации этого маркера ССВР к 12 часам шока может быть следствием эндотоксинемии, утяжеляющей течение заболевания (Brunkhorst FM и соавт., 1999 г.). Также зафиксировано статистически значимое повышение плазменных концентраций ИЛ-1Ra, ИЛ-6, ФНО-a в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в сравнении с неосложнённым течением ИМ (Debrunner M и соавт., 2008г.). У выживших больных с кардиогенным шоком отмечено снижение концентрации прокальцитонина в отличие от умерших в этой группе и пациентов с септическим шоком (Picariello С и соавт., 2010 г.).
Таким образом, прогностическая ценность и взаимосвязь с клиническим течением и гемодинамическими показателями изменения плазменной концентрации ИЛ-6, ФНО-a, СРБ, ПКТ у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, изучена лишь частично, количество исследований, посвящённых этой проблеме, ограничено.
Цель исследования
Оценить роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе кардиогенного шока, осложнившего течение инфаркта миокарда, проследить взаимосвязь тактики лечения и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, его влияние на клиническое течение и прогноз заболевания.
Задачи исследования
-
Определить частоту развития синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком.
-
Определить степень выраженности синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от тактики лечения инфаркта миокарда, осложнённого кардиогенным шоком.
-
Выявить взаимосвязь клинических, лабораторных, гемодинамических показателей течения кардиогенного шока и степени выраженности ССВР у больных инфарктом миокарда.
-
Определить чувствительность и специфичность основных лабораторных маркеров системного воспаления (интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a, С-реактивного белка и прокальцитонина) в прогнозировании течения кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда.
Степень научной новизны
Впервые показано, что лабораторные признаки развития системного воспалительного ответа определяются у всех больных кардиогенным шоком уже к 6 часу течения заболевания. Развитие синдрома системной воспалительной реакции у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, связано с более тяжёлым клиническим течением заболевания, нарушением гемодинамики и гомеостаза.
В группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, которым было выполнено раннее восстановление коронарного кровотока посредством чрескожного коронарного вмешательства в сочетании с применением методов вспомогательного кровообращения, системный воспалительный ответ менее выражен в сравнении с другими методами лечения. Также впервые показано прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6, ФНОa и ПКТ у больных ИМ, осложнённым развитием кардиогенного шока в первые 24 часа заболевания: эти маркеры системного воспаления позволяют судить об эффективности проводимой терапии и 30-дневной выживаемости в этой группе больных.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволяют использовать определение концентрации в плазме крови маркеров системного воспаления - прокальцитонина, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a для прогнозирования клинического течения и оценки эффективности терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком. Прогнозирование течения шока позволит проводить своевременную коррекцию терапии, а также определять дальнейшую тактику лечения этой группы больных.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации, 6 кардиологического отделения и 4 отделения анестезиологии и реанимации
ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах и состоит из 5 глав: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования и обсуждения полученных результатов, также сформулированы выводы и практические рекомендации. Работа содержит 34 таблицы, 27 рисунков, 3 клинических примера. Библиографический список включает в себя 25 отечественных и 182 иностранных источников.
Патофизиология кардиогенного шока
Основной причиной развития кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда является остро развившаяся дисфункция левого желудочка. Ещё в 70-е гг. XX в. посмертное исследование сердца таких больных [102] показало, что причиной шока является повреждение значительной массы миокарда. Однако меньший по объёму инфаркт у пациента с уже нарушенной функцией ЛЖ может стать пусковым механизмом кардиогенного шока. Также значительную роль в развитии шока могут играть механические осложнения инфаркта миокарда — остро возникшая митральная регургитация, разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка, инфаркт или ишемиче-ская дисфункция правого желудочка. Значимую роль могут играть конкурирующие состояния, такие как кровотечение или инфекция. По данным исследования и регистра SHOCK Trial Registry [122, 159], левожелудочковая недостаточность отмечалась в 79 %, механические осложнения в 12 %, а изолированное поражение правого желудочка сердца в 3 % случаев. Оставшиеся 7 % пришлись на долю выраженной патологии клапанного аппарата сердца, передозировки бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция, выраженной дилятационной кардиомиопатии или осложнений катетеризации сердца. Вне зависимости от причины шока, основным инициирующим фактором является неспособность сердца поддерживать сердечный выброс, необходимый для обеспечения достаточной тканевой перфузии.
В рамках классического представления о патогенезе кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, основным пусковым механизмом принято считать снижение коронарной и тканевой перфузии вследствие ишемии миокарда, неизбежно приводящее к усилению и прогрессированию ишемического повреждения сердца [116]. После достижения критической массы некротизированно-го, гибернирующего и оглушённого миокарда (в среднем она составляет 40% массы миокарда левого желудочка), сердечный выброс начинает снижаться. Коронарное перфузионное давление, находящееся в зависимости от диастоли-ческого давления в аорте и продолжительности диастолы, снижается вследствие гипотензии и компенсаторной тахикардии [113, 116]. Нарушение насосной функции сердца приводит к увеличению диастолического давления в левом желудочке и дальнейшему снижению коронарного кровотока, а возрастающие нагрузки на миокард увеличивают его потребность в кислороде и стимулируют выработку предсердного натрийуретического белка. Дисфункция левого желудочка и нарастающая диастолическая дисфункция а фоне ишемии повышают давление в левом предсердии, что в свою очередь приводит к застою в малом круге кровообращения с последующим развитием и нарастанием гипоксии. Вышеописанные факторы усиливают ишемию, а также нарушают функцию правого желудочка. Задержка жидкости и нарушение диастолического заполнения ЛЖ на фоне тахикардии могут усиливать застой в малом круге кровообращения и гипоксию. В ответ на снижение сердечного выброса включаются компенсаторные механизмы: симпатическая стимуляция с целью увеличения ЧСС и сократимости, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводящая к задержке жидкости и возрастанию преднагрузки [113]. Первоначальный компенсаторный эффект быстро превращается в дезадаптивный. Сосудистая реакция в ответ на падение сердечного выброса проявляется вазоконстрикцией, посредством которой непродолжительное время поддерживается системное артериальное и коронарное перфузионное давление. Повышение постнагрузки вследствие вазоконстрикции приводит к дальнейшей декомпенсации функции левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде [116] и прогрессированию дисфункции миокарда.
Анализ данных о патогенезе кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда, полученных в ходе многоцентровых исследований, показали что далеко не всегда течение заболевания укладывается в классическое представление. По результатам исследования SHOCK Trial [113, 137], средние значения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) не были повышены, а диапазон значений был достаточно широк. Это позволило поставить под сомнение универсальность механизма компенсаторной вазоконстрикции у больных с кардиогенным шоком [106, 137], а также предположить наличие дополнительных механизмов, играющих значимую роль в течении заболевания. В исследовании SHOCK у части пациентов отмечались лихорадка и лейкоцитоз наряду с низкими значениями ОПСС, указывающие на развитие синдрома системной воспалительной реакции. Это позволило дополнить классическую концепцию патогенеза кардиогенного шока гипотезой о патологической вазодиля-тации и прогрессирующей дисфункции миокарда, обусловленной системным воспалением.
Выброс цитокинов, обусловленный инфарктом миокарда, приводит к повышению активности индуцируемой NO-синтазы (iNOS), ведущей к вазодиля-тации и усиливающей гипотензию. Высокая концентрация оксида азота в плазме крови взаимосвязана с дисфункцией ЛЖ: при сочетании ряда условий, оксид азота, связываясь с супероксидом азота образует пероксинитрит - токсичный радикал, снижающий сократимость миокарда. Ряд исследований указывает на повышение уровней NO-синтазы и аргиназы в крови у больных с кардиогенным шоком, а уровень эндогенных ингибиторов NO коррелирует со степенью гемодинамических нарушений и летальностью. Концентрации в плазме крови циркулирующих медиаторов воспаления, включая интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-а также повышаются у при кардиогенном шоке, а высокая концентрация ИЛ-6 в плазме крови коррелирует с высокой летальностью [26, 162, 163].
Клиническая характеристика исследованных пациентов
Ингибиторы фосфодиэстеразы повышают сократимость миокарда и его потребность в кислороде, обладают более мощным вазодилятирующим эффектом, чем добутамин и должны использоваться в сочетании [38] с вазопрессорами. Также необходимо учитывать значительный проаритмогенный потенциал этого класса препаратов, особенно при продлённом использовании. Исследование OPTIME-CHF [45] выявило более высокую летальность у больных ИБС, осложнённой ХСН в группе милринона в сравнении с плацебо, что, в отсутствие крупных исследований, ставит под сомнение обоснованность применения этого класса препаратов у пациентов с кардиогенным шоком [171].
Левосимендан, являясь представителем группы сенситизаторов кальция имеет некоторое теоретическое преимущество у больных с кардиогенным шоком в сравнении с бета-адреномиметиками и ингибиторами фосфодиэстеразы, главным образом, за счёт обеспечения меньшей потребности миокарда в кислороде и меньшего проаритмогенного потенциала, а также существенно большей длительности действия от момента прекращения инфузии [30, 44, 98]. К негативным эффектам левосимендана относятся необходимость увеличения дозы вазопрессоров и объёмной инфузионной нагрузки. В настоящее время отсутствуют крупные многоцентровые исследования, оценивающие эффективность применение левосимендана в этой группе больных [70, 176].
Интерес к применению вазопрессина при кардиогенном шоке обусловлен его способностью к увеличению ОПСС, повышению чувствительности сосудов к норадреналину, что ведёт к усилению его вазопрессорного эффекта и делает целесообразным его применение при кардиогенном шоке, резистентном к введению норадреналина [153, 178].
Отдельные нерандомизированные одноцентовые исследования продемонстрировали эффективность применения L-N-монометил аргинина (L-NMMA), неселективного ингибитора нитрат-синтазы у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком, сохраняющимся несмотря на восстановленный коронарный кровоток [68]. Результаты этих исследований послужили основой для проведения крупного многоцентрового исследования TRIUMPH, ставившего задачей провести оценку влияния терапии L-NMMA на летальность. Исследование было остановлено досрочно из соображений безопасности пациентов и вследствие отсутствия влияния на летальность у пациентов с кардиогенными шоком. Тем не менее, был продемонстрирован биологи ческий эффект L-NMMA, обеспечивающий достоверное повышение артериального давления уже ко второму часу введения [82, 179, 191].
Своевременная коррекция метаболических нарушений, обусловленных повышенной продукцией и недостаточным выведением лактата, преобладанием анаэробного гликолиза также является предметом исследований. Несмотря на то, что лактат-ацидоз часто сопровождается гипергликемией и ведёт к дальнейшему прогрессированию дисфункции органов и систем, убедительных доказательств эффективности введения гидрокарбоната натри не получено.
Ряд исследований продемонстрировал положительное влияние терапии инсулином на прогноз заболевания у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, однако, применение глюкозо-инсулиновых смесей не доказало своей эффективности в отношении летальности в этой группе больных в отличие от сердечной послеоперационной сердечной недостаточности у кардиохирургических больных [144, 148, 181].
Эффективность фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком ниже в сравнении с нормотензив-ными пациентами. Системная ТЛТ остаётся методом выбора в случае, когда выполнение катетеризации сердца невозможно в течение ближайших 90 мин., а клиническая картина инфаркта и шока развилась не более 3 часов назад [2].
Антикоагулянтом выбора является нефракционированный гепарин, обеспечивающий большую управляемость эффекта, особенно, в случае возможноио инвазивного лечения [113, 165].
Клопидогрель не должен применяться до 4KB за исключением ситуаций, когда экстренное кардиохирургическое вмешательство не рассматривается в качестве метода выбора, а внутривенное введение блокаторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов должно быть прекращено за 4ч. до начала операции [46].
В отсутствие противопоказаний, сеанс внутриаортальной баллонной контрпульсации должен быть начат в максимально ранние сроки несмотря на отсутствие крупных многоцентровых исследований, дающих оценку эффективности ВАБК [65, 187, 193, 194]. Применение альтернативных методов механи ческой циркуляторной поддержки также изучено весьма ограничено и требует дополнительных исследований [59]. В настоящее время ряд устройств искусственного и вспомогательного кровообращения доказали свою эффективность в одноцентровых исследований и рекомендованы к применению в качестве "моста" к трансплантации сердца [43]. Этический аспект зависимости от устройства механической циркуляторной поддержки также остаётся предметом исследования и дискуссий [34,73, 74, 114, 139, 196].
Применение заместительной почечной терапии у больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком с почечной недостаточностью, в настоящее время изучено недостаточно, однако, опубликованные данные указывают на снижение степени нейрогормональной активации, менее выраженные колебания гемодинамики в сравнении с постоянной инфузией диуретиков -эффекты аналогичные таковым у пациентов с остро декомпенсированной сердечной недостаточностью [69, 166, 183, 166].
Многоцентровое исследование SHOCK доказало необходимость механической чрескожной реваскуляризации в группе больных инфарктом миокарда, осложнённым кардиогенным шоком в возрасте до 75 лет [1, 27, 81]. Агрессивный подход к лечению инфаркта миокарда в этой группе больных подтвержден многими в национальными и международными рекомендациями [5, 78, 114, 161, 182].
Операция коронарного шунтирования является методом выбора в случае, когда чрескожное коронарное вмешательство не сможет обеспечить необходимого объема реваскуляризации миокарда (трехсосудистое поражение, поражение ствола ЛКА) или инфаркт миокарда сопровождается значительными механическими осложнениями [66, 154, 175, 180].
Таким образом, современные принципы патогенетической терапии этого состояния ориентированы на максимально раннее, быстрое и полное восстановление кровотока в инфаркт-ответственной артерии, а затем и во всем коронарном русле, ограничение зоны некроза и нормализацию состояния зон гибернирующего и оглушенного миокарда [114, 141, 158].
Изменение гемодинамических показателей в исследуемых группах
Больной Ф., 51г. поступил в блок кардиореанимации 05.09.2006 г. в 16:30 с жалобами на давящие боли в грудной клетке. Из анамнеза известно, что пациент в течение 12 лет страдает гиперхолестеринемией, стенокардией напряжения, в 1994 г. перенес инфаркт миокарда неосложненного течения. Толерантность к физической нагрузке высокая, анамнестических данных в пользу ХСН нет. Повышения артериального давления ранее не отмечал, другие хронические заболевания в анамнезе отрицает. Курит около 20 сигарет в сутки. Постоянно принимает бета-адреноблокаторы. 11.04.2011 г. около 15:00 у пациента развился интенсивный приступ давящих болей в грудной клетке, сопровождавшийся вегетативной симптоматикой (слабость, потливость, головокружение), не купировавшийся двукратным сублингвальным приемом нитроглицерина, в связи с чем вызвал «скорую помощь». Прибывшая через 30 мин. бригада скрой медицинской помощи зафиксировала ЧСС=95 уд./мин., АД=90/60 мм рт.ст., на ЭКГ зарегистрированы синусовый ритм, полная блокада правой ножки пучка Гиса, патологический Q в отведениях II, III, aVF, V4-V6, элевация ST в I, aVL, Vi-V6. Терапия, проведенная на догоспитальном этапе, включала 250мг аспирина per os, 10мг морфина внутривенно с частичныу купированеим болевого синдрома, а также 5000ЕД нефракционированного гепарина внутривенно струйно. С диагнозом "ИБС: повторный передний инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий, кардиогенный шок" госпитализирован. При поступлении состояние пациента расценено как тяжелое. По данным объективного обследования пациент в сознании, кожные покровы бледные с землистым оттенком, цианоз губ, периферических отеков нет, отмечается набухание шейных вен; аускультативно в легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, хрипов нет, ЧД=18 в мин., тоны сердца приглушены, выслушиваются патологические III и IV тоны, ЧСС=100 в мин., АД=85/52 (САД=56) мм рт.ст., Sp02=84%. Электрокардиографическая картина аналогична таковой на догоспитальном этапе. В блоке кардиореанимации начаты оксигенотерапия, внутривенная инфузия дофамина в дозе 5мкг/кг/мин., инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ. Болевой синдром купирован морфином. По данным рентгенографии грудной клетки - интерстициальныи отек легких. Спустя 2 часа от развития инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, учитывая клиническую, электрокардиографическую картину, давность болевого синдрома, отсутствие противопоказаний, а также невозможность проведения коронароангио-графии в течение ближайших 120 мин., проведена системная тромболитическая терапия по 90-минутной схеме.
При поступлении обеспечен инвазивный мониторинг гемодинамики: СИ=4,3 л/мин/м2, ДЗЛА=26мм рт.ст., ИОПСС=2629,1 дин-с./см5-м2. По данным анализа КЩС артериальной крови, рН=7,29, рС02=32 мм рт.ст., НС03"=16 ммоль/л- признаки метаболического ацидоза, сЬас=3,6ммоль/л. Оценка по шкале APACHE IV составила 59 баллов. Концентрация ПКТ при поступлении составила 1,26 пг/мл, ИЛ-6=298 пг/мл, ФНО-а=11,9 пг/мл, СРБ=86,40 мг/л. На электрокардиограмме, зарегистрированной через 180 мин. после окончания ТЛТ, отмечено снижение элевации ST на 50 % в отведениях I, aVL, Vi-V6 в сравнении с исходной, формирование патологического Q, отрицательного зубца Т в отведениях V1-V3. ТЛТ расценена как эффективная. По данным ЭхоКГ, ФВЛЖ=36 %, митральная регургитация Пет. За время наблюдения в блоке кардиореанимации сохранялось тяжелое состояние. Отмечалась вначале олиго-, а впоследствии и анурия. Для стабилизации гемодинамики потребовалось прогрессивное увеличение дозы дофамина до 15 мкг/кг/мин., а затем начало инфузии адреналина в начальной дозе 0,15 мкг/кг/мин. Через 4 часа после развития кардиогенного шока начат сеанс внутриаортальной баллонной контрпульсации. Изменение основных гемодинамических показателей, оценки по APACHE IV, а также маркеров системного воспаления представлено на рис. 28. Несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось - для стабилизации гемодинамики наряду с ВАБК в режиме 1:1 требовалось прогрессивное увеличение доз внутривенной инфузии дофамина и адреналина. Через 12 часов от развития шока концентрация ПКТ составила 2,56 пг/мл, ИЛ-6=1298 пг/мл, ФНО-сс=20,28 пг/мл, СРБ=88,70 мг/л. С целью поддержания стабильного кислородного статуса, начата респираторная поддержка с дыхательным объемом 6 мл/кг, ПДКВ и возрастающей FiCs. У пациента нарастала выраженность метаболического ацидоза, отмечена тенденция к снижению сердечного индекса наряду со снижением ИОПСС. Через 12 часов от развития шока концентрация ПКТ составила 5,52 пг/мл, ИЛ-6=1228,40 пг/мл, ФНО-а=21,30 пг/мл, СРБ=108,60 мг/л. Концентрации провоспалительных цито-кинов, С-реактивного белка и прокальцитонина нарастали. 06.09.2006г. в 20:30 у пациента развилась фибрилляция желудочков, рефрактерная к неоднократной дефибрилляции и 06.09.2006г., реанимационные мероприятия, проводившиеся в полном объеме, в 21:10 констатирована биологическая смерть.
Больной В., 66л. доставлен бригадой скорой медицинской помощи в блок кардиореанимации, минуя приемное отделение, 24.02.2007 г. в 10:42 с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной. Повышения артериального давления, болей в грудной клетке, одышки, лимитирующей физическую нагрузку пациент ранее не отмечал. Курит более 20 сигарет в сутки. Постоянной медикаментозной терапии не получает. С 23.02.2007 г., впервые в жизни, стали возникать приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть, продолжительность и интенсивность которых увеличивались и 24.02.2007 г. к 6:00 достигли максимума. 24.02.2007 г., в 10:00, в связи с отсутствием улучшения состояния, вызвал «скорую помощь». Врачом БСМП гемодинамика была расценена как стабильная: ЧСС—72 уд./мин., АД—135/80 мм рт.ст., признаков сердечной недостаточности не определялось. На электрокардиограмме, зарегистрированной догоспитально, синусовый ритм с патологическим Q во II, III, aVF, V5-V6, элевация ST II, III, aVF, депрессия ST в отведениях I, aVL, V2-V4; в правых грудных отведениях сегмент ST изоэлектричен. Терапия на этапе скорой медицинской помощи включала аспирин, купирование болевого синдрома морфином, внутривенную инфузию нитроглицерина.
Прогностическое значение плазменной концентрации фактора некроза опухолей-а в исследуемых группах
В 2010 г. опубликованы результаты исследования Picariello et al. [168], изучавшего динамику прокальцитонина у пациентов с кардиогенным и септическим шоком. В исследование включено 24 больных инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком без клинико-лабораторньгх признаков инфекции, которым выполнялось 4KB, в качестве группы сравнения были приняты 24 пациента с септическим шоком. По данным авторов, у выживших пациентов с кардиогенным шоком отмечалось снижение концентрации прокальцитонина в плазме крови в отличие от контрольной группы, а также умерших вследствие кардиогенного шока [169, 170].
Первый этап проведенного нами исследования свидетельствует о повышении плазменных концентраций ИЛ-6, ПКТ, ФНО-сс и СРБ у пациентов с кардиогенным шоком уже в первые 6 часов заболевания, к этому времени межгрупповые различия не несли статистической значимости. Начиная с 12 часа отмечено менее выраженное нарастание плазменных концентраций маркеров системного воспаления в группе 3 (4KB) и максимально выраженное их нарастание в группе 2 (системная ТЛТ). Различия сохранялись до 48 часа наблюдения с последующей нивелировкой. В группе коронарного шунтирования (4-я) максимальные концентрации ИЛ-6, ПКТ, ФНО-а и СРБ достигнуты к 36-48 часам шока, что соотвтетсвует окончанию первых послеоперационных суток [49]. В проведенном нами исследовании отмечена статистически значимо более высокая концентрация СРБ у больных инфарктом миокарда, осложнившимся развитием кардиогенного шока, которым выполнялась операция коронарного шунтирования: на момент включения в исследования она составила в группе 4 171,6±16,37 нг/мл. в сравнении с 110,74±75,74 нг/мл. в группе 1, 36,43±86,55 нг/мл. в группе 2, 157,98±105,51 нг/мл. в группе 3. В ходе исследования не было получено данных, свидетельствующих о взаимосвязи плазменной концентрации СРБ с показателями центральной гемодинамики или тяжести состояния APACHE IV. Необходимо отметить, что все пациенты, подвергшиеся коронарному шунтированию имели многососудистое поражение коронарного русла (в сравнении с 62,5 % в группе 1, 58,8 % в группе 2, и 75 % в группе 3). На основании ряда работ И.И.Чукаевой [6, 29, 207] и соавт., нами было сделано предположение о взаимосвязи исходных концентраций СРБ и характера поражения коронарного русла в этой группе больных. Также важно отметить, что операция экстренного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения выполнялась пациентам, выполнение которым 4KB не представлялось технически возможным (п=5), но и пациентам с осложненной коронарной ангиопластикой (п=2). Это согласуется с результатами исследований A.Dibra et al., свидетельствующими о более высоком риске тромботических осложнений и неэффективности ТЛТ у больных инфарктом миокарда [33, 77].
В результате II этапа проведенного нами исследования были выявлены корреляционные взаимосвязи плазменных концентраций провоспалительных цитокинов и прокальцитонина с основными гемодинамическими и лабораторными показателями. Степень и характер взаимосвязей различались в группах с различной тактикой лечения.
Так в группе консервативной терапии отмечена статистически значимая прямая средняя корреляция ИЛ-6, ПКТ, ФНО-а с тяжестью состояния по шкале APACHE, кроме того, концентрация ФНО-а прямо коррелировала со значениями САД.
В группе системной ТЛТ прослеживается сходная взаимосвязь плазменных концентраций провоспалительных цитокинов, прокальцитонина и количества баллов APACHE, кроме того уровни ИЛ-6, ФНО-а и ПКТ статистически значимо обратно средне коррелировали с ИОПСС, а ИЛ-6 и ФНО-а прямо средне были взаимосвязаны с содержанием лактата в артериальной крови, а уровень ПКТ - обратно средне коррелировал с САД.
В группе 4KB плазменные концентрации ПКТ и ИЛ-6 сохраняли характер и силу связей с APACHE APS и ИОПСС, аналогичные с группами 1 и 2, в то время, как ФНО-а утратил силу и статистическую значимость взаимосвязей.
В группе коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения уровни ИЛ-6 и ПКТ сохраняли связь со степенью тяжести состояния APACHE APS в то время, как обратная средняя статистически значимая корреляция с ИОПСС сохранилась только у плазменной концентрации про-кальцитонина.
Таким образом, по мере возрастания агрессивности тактики лечения в исследуемых группах, отмечено снижение степени и количества взаимосвязей ге-модинамических нарушений и концентрации провоспалительных цитокинов и прокальцитонина в плазме крови.
В группе 4KB отмечена выраженность ССВР минимальна в сравнении с группами консервативной, системной тромболитической терапии м коронарного шунтирования, что может быть следствием раннего 4KB, обеспечивающего восстановление коронарного кровотока (время "шок-ЧКВ" составило 7,91 ±6,62 ч.) и применением ВАБК (время "шок-ВАБК" составило 8,17±6,46 ч.), обеспечивающими меньший период тканевой гипоксии и ишемического повреждения органов и тканей. Плазменная концентрация ФНО-а в группе 3 в сравнении с группами 1 и 4 была статистически значимо ниже на протяжении суток после 4KB. По литературным данным длительность персистирования ФНО-а является определяющим фактором развития полиорганной недостаточности у пациентов с ССВР [50, 51, 64, 186].
В группе экстренного коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения корреляционные связи прослеживаются недостаточно четко отчасти в связи с небольшим количеством пациентов (п=7), а также в связи с большим разбросом времени от развития шока до начала сеанса ВАБК (36,50±32,68 ч.) и до начала операции коронарного шунтирования (28,37±28,62 ч.), а также с объемом интенсивной терапии, проводившейся этой группе больных, являющейся стандартным комплексом лечебных мероприятий, рекомендованным к применению у пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию в условиях искусственного кровообращения, но не имеющим доказательной базы в отношении некардиохирургических пациентов - аналогичные данные получены в результате исследования и регистра SHOCK [202]. Данные ряда исследований указывают на закономерность транзиторного повышения прокальцитонина, ИЛ-6 и ФНО-а в первые послеоперационные сутки у пациентов без кар диогенного. шока, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам в условиях искусственного кровообращения [48, 49].
