Введение к работе
Актуальность темы
Частота выявления мультифокального атеросклероза (МФА) варьирует от 18 до 54% (Сalvet D., 2010; Бокерия Л.А., 2011). Среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать 90% (Kablak-Ziembicka A., 2004; Tanimoto S., 2005; Балахонова Т.В., 2009). Больные МФА являются наиболее сложной категорией пациентов как для диагностики, так и при выборе тактики адекватного хирургического и консервативного лечения (Бокерия Л.А., 2006; Авалиани В.М., 2007).
Теория мультифокальной ранимости атеросклеротических бляшек (АСБ), нашедшая подтверждение в результатах исследований, выполненных с применением разных методов, указывает на то, что структурные изменения в бляшке происходят под влиянием как местных процессов, так и внешних или системных факторов. Предполагается, что нестабильная атеротромботическая бляшка в одном артериальном бассейне посредством отдаленных эффектов медиаторов воспаления может активизировать внутрисосудистое воспаление эндотелия других бассейнов (van der Wal A. C., 1994).
Таким образом, одним из вероятных механизмов неблагоприятного влияния МФА на течение различных форм ИБС, в том числе и инфаркта миокарда (ИМ), может быть высокая интенсивность воспалительных реакций эндотелия на фоне большего количества нестабильных бляшек у больных с распространенным атеросклеротическим поражением некоронарных артериальных бассейнов, чем у пациентов с изолированным коронарным поражением (van der Meer I.M., 2003; Romano G., 2006).
Теория мультифокальной ранимости АСБ, вероятно, может определить новое направление выяснения причин развития повторных ИМ и других сосудистых катастроф, поиска предикторов их развития и соответственно оценки эффективности вмешательств по их предупреждению (Шевченко О.П., 2005).
Для пациентов с острым ИМ характерна системная воспалительная реакция, максимальные проявления которой наблюдаются в течение 1-й недели заболевания (Фуштей И.М., 2007). Основное значение этой реакции – защитное. Однако гиперэргический характер воспалительной реакции предопределяет существование в постинфарктном периоде в течение длительного времени вялотекущего воспалительного процесса. Учитывая известную патогенетическую роль процессов субклинического воспаления в развитии атеросклероза, можно предположить, что следовая воспалительная реакция, сохраняющаяся в постинфарктном периоде, ответственна за прогрессирование атеросклероза в коронарном и некоронарном сосудистых бассейнах, и определяет неблагоприятный прогноз у пациентов. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные, подтверждающие эту гипотезу.
Степень научной разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучении субклинического воспаления как фактора, вызывающего быстро прогрессирующий атеросклероз, внесли О.Л. Барбараш, P. Libby, P. M. Ridker, P. Davenport, и др. В работах ученых представлены данные о том, что медиаторы воспаления могут являться независимыми предикторами прогрессирования атеросклероза. В значительной части эти исследования проведены в общей популяции или в группах лиц с невысоким сердечно-сосудистым риском. Литературные данные показывают, что взаимосвязь степени прогрессирования атеросклероза некоронарных сосудистых бассейнов и процессов воспаления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, как самостоятельная тема не рассматривалась. Актуальность и недостаточная разработанность проблемы и обусловили выбор темы диссертационного исследования.
Цель исследования
Оценить прогностическую ценность маркеров неспецифической воспалительной реакции у пациентов с острым инфарктом миокарда для прогрессирования атеросклероза во внекоронарных сосудистых бассейнах
Задачи исследования
-
Оценить динамику частоты выявления и степени атеросклеротического поражения сосудов некоронарной локализации у пациентов с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST в течение 1 года после индексного события.
-
Оценить связь между клинико-анамнестическими факторами и степенью прогрессирования атерoсклеротического процесса в магистральных некоронарных артериях.
-
Выявить зависимость между степенью прогрессирования атеросклероза и развитием осложнений в течение 1 года после индексного события.
-
Оценить патогенетическую и прогностическую значимость изменений показателей неспецифической воспалительной реакции при прогрессировании атеросклероза у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Научная новизна
Впервые доказано, что у 95,3% пациентов после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST в течение года имеет место прогрессирование некоронарного атеросклероза, проявляющееся увеличением толщины комплекса интима-медия (КИМ) и/или повышением степени стенозов в брахиоцефальных артериях (БЦА) и артериях нижних конечностей (АНК). Выявлен комплекс клинико-анамнестических факторов, повышающих риск прогрессирования некоронарного атеросклероза. К наиболее важным маркерам прогрессирования атеросклероза отнесены: пожилой возраст, исходное наличие артериальной гипертензии (АГ) и стенозов в некоронарных сосудистых бассейнах, перенесенные ранее хирургические вмешательства на коронарных сосудах.
Сопоставление частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года после перенесенного ИМ с наличием и степенью прогрессирования некоронарного атеросклероза продемонстрировало их тесную связь. Показано, что у пациентов с наличием феномена прогрессирования в течение года выявлялось и более частое развитие ОНМК и ИМ.
Впервые доказано, что одним из важных механизмов, ответственных за прогрессирование некоронарного атеросклероза после перенесенного ИМ, является сохраняющаяся высокая активность неспецифической воспалительной реакции. При этом сопоставление динамики атеросклеротических изменений в некоронарных артериях с динамикой маркеров воспалительной реакции позволяет определять взаимосвязь развития сосудистых событий в постинфарктном периоде и величины воспалительного ответа. Так, наличие у пациентов на 10-14-е сутки заболевания высоких значений NT-proBNP и низких концентраций ИЛ-10 ассоциировалось с большей вероятностью развития феномена прогрессирования некоронарного атеросклероза.
Практическая значимость
Результаты исследования определяют необходимость скринингового выявления МФА у пациентов в госпитальном периоде ИМ путем проведения дуплексного сканирования БЦА и АНК и мониторирования этого феномена в течение постинфарктного периода. Выявление МФА в сочетании с такими факторами риска как АГ, нарушение углеводного и липидного обмена, наличие АКШ и ЧКВ в анамнезе, определяет высокую вероятность прогрессирования атеросклероза и диктует необходимость тщательного контроля АД, показателей липидного профиля и глюкозы крови. Оценка показателей ИЛ-10 и NT-proBNP на 10-14-е сутки ИМ позволяет выделить группы высокого риска прогрессирования некоронарного атеросклероза: значения ИЛ-10 ниже 1,00 пг/мл и концентрации NT-proBNP выше 21,13 фмоль/мл определяет высокую вероятность значимого прогрессирования атеросклероза через год после ИМ.
Методологической основой диссертационного исследования послужили труды зарубежных и отечественных авторов в области изучения прогностической ценности выявления МФА для течения инфаркта миокарда и отдаленного периода заболевания. Теоретической основой явилась разработанная российскими учеными О.П. Шевченко и О.Д. Мишневым теория о мультифокальной ранимости АСБ. В соответствии с целью работы и поставленными задачами была разработана программа исследований, в рамках которой применялись следующие методики.
-
Для оценки динамики частоты выявления и степени атеросклеротического поражения артерий некоронарной локализации проводилось дуплексное сканирование БЦА и АНК.
-
Для оценки неспецифической воспалительной реакции в сыворотке крови определялись значения маркеров воспаления и миокардиальной дисфункции.
-
Для обработки и интерпретации материала применялись методы статистической обработки полученных данных (ранговый анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, тест Манна-Уитни, тест согласованных пар Вилкоксона, регрессионный анализ).
Положения, выносимые на защиту
-
Феномен прогрессирования мультифокального атеросклероза регистрируется у 95,3% пациентов в течение года после перенесенного ИМ. Наиболее важными предикторами прогрессирования атеросклероза являются: возраст и артериальная гипертензия, наличие стенозов в брахиоцефальных артериях и артериях нижних конечностей, перенесенные ранее хирургические вмешательства на коронарных сосудах.
-
Частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение одного года после перенесенного ИМ выше у пациентов с наличием прогрессирования некоронарного атеросклероза.
-
Определение маркеров неспецифической воспалительной реакции на 10-14-е сутки ИМ позволяет повысить объективность и информативность оценки прогноза прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов после перенесенного ИМ.
Степень достоверности результатов проведенных исследований
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка больных (168 пациентов).
Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных.
Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATISTICA версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США), серийный номер 31415926535897 и SPSS 17, модуль Binary logistic regression.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены на III Всероссийской конференции «Неотложная кардиология-2010» (Москва, 2010); XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 статья – в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
